Новости диабетологии

По материалам Международного конгресса Европейской ассоциации по изучению диабета, г. Стокгольм, Швеция, 14-18 сентября 2015 г.

pages: 14-18

EASD_154_-300x112.jpg

Европейская ассоциация по изучению диабета

С 14 по 18 сентября в Стокгольме традиционно состоялся Меж­ду­народный конгресс EASD (European Association for the Study of Dia­be­tes – Европейской ассоциации по изучению диабета).

Столица Швеции встретила своих гостей не только хорошей погодой и необычной архитектурой, но и большим количеством новой, современной и актуальной информации, касающейся различных аспектов диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (СД).

Ни для кого не секрет, что масштабы и скорость распространения СД в мире опережают все имеющиеся прогнозы. По данным Международной диабетической федерации, «за последние два десятилетия количество людей, страдающих СД, во всем мире резко возросло – с 30 до 246 миллионов». Для сравнения: численность населения Украины около 40 млн, всей Австралии – 22 млн, США – 320 млн человек. СД стал неинфекционной эпидемией XXI века, которая уносит жизнь 1 человека каждые 10 секунд, калечит миллионы жизней ежегодно.

Врачи и фармацевты во всем мире внимательно следят за всеми новыми исследованиями и разработками в сфере эндокринологии, которые помогут спасти сотни тысяч семей, миллионы жизней и миллиарды судеб. Более 15 000 неравнодушных медицинских работников посетили в этом году Международный конгресс в Стокгольме.

Фармацевтическая компания «Такеда» – один из мировых лидеров индустрии с высокой социальной ответственностью, в основе деятельности которой лежит стремление к улучшению здоровья пациентов по всему миру путем внедрения ведущих инноваций в области медицины. В связи с этим «Такеда» не могла обойти вниманием такое значимое событие в мире диабетологии. В ходе Конгресса компанией было проведено множество мероприятий: это и сателлитные симпозиумы, и лекции экспертов, и дискуссионные встречи, на которых врачи могли задать любые интересующие их вопросы ведущим специалистам из разных стран и получить компетентные исчерпывающие ответы.

Первым мероприятием, проведенным еще до начала Конгресса, 13 сентября, была экспертная встреча «Present and Future of Diabetes Care» («Настоящее и будущее помощи пациентам с сахарным диабетом»), на которой были представлены доклады профессоров David Owens (г. Кардифф, Уэльс, Великобритания), Daniel Einhorn (г. Сан-Диего, Калифорния, США), Sanjay Rajagopalan (г. Балтимор, Мэриленд, США), Vivian Fonseca (г. Новый Орлеан, Луизиана, США). В ходе своих лекций профессора осветили изменения, внесенные в рекомендации ADA/EASD (ADA – American Diabetes Association, Американская диабетическая ассоциация) в 2015 году. Несмотря на множество проводимых исследований и наблюдений, метформин остается препаратом первой линии в терапии СД 2 типа и входит в рекомендуемые схемы на любом этапе лечения пациентов с данной патологией. Это связано с доказанной эффективностью метформина (снижение содержания гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1,5-2,0% от исходного уровня), наличием дополнительных преимуществ в виде снижения массы тела, нормализации липидного профиля, снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и высоким профилем безопасности.

Кроме того, внимание слушателей было привлечено к незаслуженно забытому и не часто используемому украинскими врачами препарату из группы тиазолидиндионов (ТЗД) – пиоглитазону. Лектор напомнил, что высокая эффективность пиоглитазона в достижении гликемического контроля была продемонстрирована во многих плацебо-контролируемых исследованиях: назначение пиоглитазона в дозе 15 или 30 мг/сутки в сочетании с модификацией образа жизни позволяло существенно снизить уровень HbA1c – на 0,92 и 1,05% соответственно.

Помимо влияния на углеводный обмен ТЗД обладают рядом дополнительных негипогликемических эффектов, в частности, воздействуют на липидный профиль крови. Пиоглитазон способствует повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и снижению концентрации триглицеридов, а также увеличивает содержание более крупных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих менее выраженным атерогенным эффектом.

Немаловажным для практикующих врачей является влияние сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистую систему. В докладах были кратко приведены результаты трех значимых клинических исследований.

Одним из весомых исследований, изучавшим влияние пиоглитазона на риск возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), было многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование PROactive (The PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events). В исследование включались пациенты с СД 2 типа (длительность более 8 лет) и ССЗ. 5238 пациентов были рандомизированы в группы приема пиоглитазона (доза титровалась до максимально переносимой или до 45 мг/сутки) или плацебо в дополнение к имеющейся сахароснижающей терапии и сердечно-сосудистым препаратам. Первичной конечной точкой был комбинированный показатель смертности от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, острый коронарный синдром (ОКС), хирургическое вмешательство на коронарных артериях или артериях нижних конечностей и ампутация.

В исследовании были получены внушительные результаты: снижение на 47% риска повторных инсультов, на 37% – случаев острого коронарного синдрома и на 28% – повторного инфаркта миокарда у пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе.

В исследовании PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sono­gra­phic Coronary Obstruction Prospective Eva­lua­tion) изучалось влияние пиоглитазона и глимепирида на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов СД 2 типа. Результаты исследования показали способность терапии пиоглитазоном (по сравнению с глимепиридом) замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов с СД 2 типа в течение 18 мес. лечения. Степень прогрессирования оценивалась по объему атеросклеротических бляшек в коронарных артериях в процессе лечения (по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования). В группе глимепирида отмечалось увеличение объема бляшек в среднем на 0,64%, в то время как в группе пиоглитазона – уменьшение на 0,062% (р = 0,02).

В двойном слепом рандомизированном исследовании CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone) также изучался вопрос влияния пиоглитазона на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Оценивалась возможность снижения прогрессирования толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, который, как известно, является независимым фактором риска развития кардиоваскулярных осложнений. В исследовании участвовали 462 пациента с СД 2 типа, компенсируемым диетой или препаратами сульфонилмочевины, или метформином, или их комбинациней (средний возраст 60 лет, средний уровень HbA1c 7,4%). Пациенты получали пиоглитазон в дозе 15-45 мг/сутки или глимепирид в дозе 1-4 мг/сутки. Длительность наблюдения составила 72 нед. По окончании периода исследования у пациентов, получавших пиоглитазон, показатель ТИМ уменьшился на 0,001 мм, у пациентов на фоне приема глимепирида этот показатель увеличился на 0,012 мм (р = 0,02).

Таким образом, пиоглитазон, помимо уверенного и длительного сахароснижающего действия, имеет приемлемый уровень безопасности, а также оказывает положительный эффект на липидный профиль крови и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

После прочитанных лекций были организованы сессии вопросов и ответов для практикующих докторов. Профессора David Owens (г. Кардифф, Уэльс, Великобритания), Daniel Einhorn (г. Сан-Диего, Калифорния, США), Sanjay Rajagopalan (г. Балтимор, Мэриленд, США), Vivian Fonseca (г. Новый Орлеан, Луизиана, США) постарались максимально полно ответить на вопросы докторов, касающиеся современных подходов к терапии СД, эффективности и безопасности применения различных классов сахаро­снижающих препаратов, методов контроля гликемии и АД у пациентов с данной патологией.

14 сентября вместе с открытием Конгресса начал свою работу стенд компании «Такеда». Основная часть представляла собой огромный пазл с лозунгом «Каждый кусочек имеет значение». Здесь участники Конгресса могли посмотреть видеоматериалы, подготовленные профессором Kausik Ray (Imperial College NHS Trust, г. Лондон, Великобритания), касающиеся результатов исследования EXAMINE (EXamination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome), ознакомиться с наиболее актуальными статьями по результатам проведенных клинических исследований. На стенде также была выделена зона Медицинская информация, где врачи могли задать интересующие вопросы, заполнить электронные запросы относительно эффективности и безопасности, касающиеся препаратов компании «Такеда». Для удобства посетителей стенд был оборудован сенсорными экранами с образовательными программами и красочными доступными презентациями, затрагивающими самые актуальные и современные аспекты в диабетологии.

14 сентября прошел сателлитный симпозиум «Должен ли контроль диабета быть более приоритетным у пациентов с ОКС в анамнезе?», в котором принимали участие профессор Jean-Claude Tardif (Исследовательский центр Монреальского института сердца, г. Квебек, Канада), профессор Faiez Zannad (Институт сердца и сосудов, отделение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, г. Нант, Франция), профессор Jorgen Rungby (Клиника Гентофте, Дания), профессор Stephen Nicholls (Институт SAHMRI и Университет Аделаиды, Австралия).

Профессор Jean-Claude Tardif (г. Квебек, Канада) в своем докладе показал, что у пациентов с СД в 2-4 раза чаще развиваются ССЗ, чем в популяции лиц без СД. Более 70% пациентов с СД умирают от ССЗ. В данной популяции отмечается повышенный риск развития ОКС, кроме того, риск смерти, повторного ИМ и других осложнений (кровотечения, сердечная недостаточность) выше после перенесенного ОКС. Профессор отметил наличие специальных международных рекомендаций относительно лечения ИМ без и с подъемом сегмента ST, а также отдельные рекомендации по гликемическому контролю у пациентов с ССЗ, однако совместных рекомендаций по длительному ведению пациентов с СД после ОКС в мире нет. Поддержание строгого гликемического контроля и контроля АД остается единственным методом профилактики сердечно-сосудистых осложнений у данной категории пациентов.

Профессор Jorgen Rungby (Клиника Ген­тоф­те, Дания) остановился на результатах хорошо всем известных исследований, в которых были получены доказательства необходимости контроля гликемии для предотвращения сосудистых катастроф у пациентов с СД.

Изучению влияния гипергликемии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа было посвящено несколько крупных исследований: UKPDS, ACCORD, VADT, ADVANCE. В каждом из них сравнивались эффекты различных стратегий интенсивной и стандартной сахаро­снижающей терапии у пациентов с СД 2 типа.

В исследование UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study), проведенное 10 лет назад в Великобритании, включали исключительно пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, которых рандомизировали на 2 группы: группу стандартного контроля гликемии при помощи только диетотерапии и группу медикаментозной сахароснижающей терапии с использованием глибенкламида или инсулина. Было продемонстрировано, что снижение уровня HbA1c до 7% достоверно уменьшает риск развития микрососудистых осложнений диабета на 25%. В то же время связь между уровнем HbA1c и частотой развития ИМ в данном исследовании хоть и была установлена, но оказалась менее выраженной.

Исследователи определили, что повышение уровня HbA1c на 1% сопряжено с увеличением риска развития ИМ на 14%, инсульта – на 12%, сердечно-сосудистой недостаточности – на 16%, ампутаций конечностей в связи с нарушением периферического кровообращения – на 43%.

Таким образом, исследование UKPDS показало, что путем контроля гликемии можно снизить риск развития только микрососудистых осложнений СД, то есть вопрос профилактики макроваскулярной патологии остался открытым.

С целью изучения этого вопроса было инициировано крупное исследование ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes), включившее более 10 тыс. пациентов с предполагаемым сроком наблюдения 5 лет. Целью терапии в группе интенсивного контроля гликемии было достижение уровня HbA1c < 6%. Лечение пациентов в группе интенсивного контроля гликемии было достаточно агрессивным. В результате лечения у пациентов в группе интенсивной терапии был достигнут очень хороший контроль гликемии – уровень HbA1c в среднем составил 6,4%. Однако достижение такого эффективного контроля гликемии в исследовании ACCORD привело к неожиданному результату в виде увеличения уровня общей смертности в группе интенсивного контроля на 22%, в связи с чем испытание было прекращено на год раньше запланированного срока.

Именно поэтому после оглашения разочаровывающих результатов исследования ACCORD внимание медицинской общественности было приковано к двум другим исследованиям, завершившимся практически одновременно, – VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) и ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation). Исследование VADT, результаты которого были представлены в 2008 г. на Конгрессе Американской диабетической ассоциации, также ставило перед собой цель изучить влияние интенсивной сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. В исследовании участвовал 1791 пациент из 20 клинических центров США, срок наблюдения составил 6 лет. Согласно результатам исследования VADT, частота развития сердечно-сосудистых осложнений в группе интенсивной терапии была больше и составила 29,3 против 25,9% в группе стандартного лечения. Эта разница в частоте развития осложнений не достигла достоверности.

Исследование ADVANCЕ стало самым крупномасштабным проектом в области эндокринологии за всю историю изучения СД. Оно отличалось не только большим количеством участвовавших в нем пациентов (более 11 тыс. человек), но и жесткими конечными точками, такими как кардиоваскулярная заболеваемость и смертность.

В отличие от исследования ACCORD, характер снижения HbA1c в первые 6 мес. лечения был постепенный, прогрессивный, без критичного падения кривой. В группе интенсивной сахароснижающей терапии исследования ADVANCE суммарный риск микро- и макрососудистых осложнений был достоверно ниже на 10% по сравнению с группой стандартной сахароснижающей терапии. При этом более значительный эффект наблюдался в отношении риска развития микрососудистых осложнений: риск развития нефропатии снизился на 21%, макроальбуминурии – на 30%. Это представляется особенно важным, если учесть, что макроальбуминурия является самым неблагоприятным признаком развития и прогрессирования почечных осложнений у пациентов с СД.

Таким образом, крупные клинические исследования ACCORD, ADVANCE, VADT обратили внимание специалистов на необходимость безопасного достижения строгих целевых значений гликемии и целесообразность индивидуализации этих целей в зависимости от возраста пациента, длительности диабета, ожидаемой продолжительности жизни, рисков развития гипогликемий и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

В своей лекции докладчик остановился на результатах исследования SAVOR-TIMI-53 (The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus), в которое было включено 16 492 больных СД 2 типа, перенесших сердечно-сосудистые события либо имевших высокий кардиоваскулярный риск. Больные получали терапию саксаглиптином или плацебо в течение 2,1 года. Первичная конечная точка, включавшая суммарно сердечно-сосудистую смертность, ИМ или ишемический инсульт, была зарегистрирована у 7,3% больных, получавших саксаглиптин, и у 7,2% – в группе плацебо. Вторичная конечная точка, включавшая суммарно сердечно-сосудистую смертность, ИМ, инсульт и госпитализацию вследствие нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации или сердечной недостаточности, зарегистрирована у 12,8% больных в группе саксаглиптина и у 12,4% – в группе плацебо. Несколько чаще наблюдалась госпитализация в связи с сердечной недостаточностью в группе больных, получавших саксаглиптин (3,5 против 2,8%).

Авторами исследования был сделан вывод, что при добавлении к стандартной терапии у больных СД 2 типа саксаглиптин не снижал и не увеличивал частоту первичной суммарной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смертность, ИМ и ишемический инсульт, хотя наблюдалось некоторое увеличение частоты госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью.

Масштабное исследование TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) по изучению кардиоваскулярной безопасности ингибитора дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4) ситаглиптина проводилось в 673 медицинских центрах 38 стран мира. Оно включило более 14 000 пациентов старше 50 лет с СД 2 типа и ССЗ, при этом уровень HbA1c у них составлял от 6,5 до 8% на фоне приема других сахароснижающих средств (метформин, пиоглитазон, производные сульфонилмочевины, инсулин).

Было показано, что ситаглиптин не повышает и не снижает риск развития сердечно-сосудистых событий. Так, частота комбинированной первичной конечной точки, включавшей основные серьезные сердечно-сосудистые события, составила 11,4% в группе ситаглиптина и 11,6% в группе плацебо. Общая смертность составила 7,5% в группе ситаглиптина и 7,3% в группе плацебо (р = 0,88).

Целью исследования EXAMINE (EXamination of cArdiovascular outcoMes with alogliptIN versus standard of carE) было показать, что при добавлении к базовой терапии алоглиптина у больных СД 2 типа, недавно перенесших ОКС, количество больших сердечно-сосудистых событий было не больше, чем при использовании плацебо. В двойное слепое исследование были включены больные СД 2 типа после перенесенного (в течение 15-90 дней до момента включения в исследование) инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, которым к стандартной антигипергликемической и сердечно-сосудистой терапии путем рандомизации добавляли алоглиптин либо плацебо. Первичная суммарная конечная точка включала сердечно-сосудистую смертность, нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт. Для определения вторичной конечной точки анализировали суммарно сердечно-сосудистую смертность, наличие ИМ, ишемического инсульта или ургентной реваскуляризации в связи с нестабильной стенокардией. В исследование было включено 5380 больных, которые получали терапию в течение 40 месяцев. Первичная конечная точка зарегистрирована у 11,3% больных, получавших терапию алоглиптином, и у 11,8% больных, получавших терапию плацебо. Уровень HbA1c был значительно ниже в группе больных, получавших алоглиптин (р < 0,05).

Оптимальная схема лечения СД 2 типа должна соответствовать таким критериям:

  • эффективный и безопасный контроль гликемии;
  • низкий риск развития гипогликемии и прибавки массы тела;
  • отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистые исходы;
  • замедление утраты функции β-клеток поджелудочной железы;
  • приемлемая стоимость.

С учетом комплекса вышеперечисленных факторов препараты с инкретиновым эффектом (иДПП-4) представляются оптимальным выбором для второй и третьей линии терапии СД 2 типа.

15 и 16 сентября около 200 человек приняли участие в экспертных сессиях, которые дали возможность врачам со всего мира провести оживленные дискуссии с международными экспертами по двум актуальным темам: «Состояние сердечно-сосудистой системы при приеме DPP-4 ингибиторов: что мы знаем» (профессор Kausik Ray, Университет Святого Георгия, г. Лондон, Великобритания, и профессор John Buse, Медицинский институт, г. Чапел-Хилл, Северная Каролина, США) и «Какова тактика ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа после перенесенного острого коронарного синдрома» (профессор Antonio Ceriello, Институт биомедицинских исследований, г. Барселона, Испания).

Подытожив результаты проведенного мероприятия, эксперты и практикующие специалисты пришли к следующим выводам: метформин по-прежнему занимает лидирующие позиции в лечении пациентов с СД и является препаратом первой линии для пациентов данной категории во всех международных клинических рекомендациях. Однако медицина и фармация не стоят на месте, постоянно появляются новые классы препаратов. Одним из таких перспективных гипогликемизирующих средств является алоглиптин (ингибитор ДПП-4), который не только эффективно контролирует гликемический профиль пациентов, но и имеет низкий риск побочных эффектов.

Конгресс завершился. Участники покидали Стокгольм с грустью, но с массой впечатлений, багажом знаний и чувством удовлетворения. Они вспоминали продуктивную и доброжелательную обстановку форума, множество инновационных и технологических предложений, которые сделали пребывание на Конгрессе удобным и запоминающимся. Практикующие врачи отметили, что эксперты были открыты для общения, искренне старались делиться с участниками своим опытом, давали практические советы. Если каждый доктор, посетивший Конгресс, оставил в своей душе и памяти хоть толику полученной информации, гликемический контроль у пациентов с СД улучшится, показатели давления станут стабильными, количество осложнений снизится и жизнь этих людей будет дольше и качественней. Ведь именно ради этого днем и ночью трудятся медицинские работники…

До новых встреч на Международном конгрессе EASD 12-16 сентября в г. Мюнхен (Германия)!

Материалы предоставлены компанией «Такеда»

Подготовила Юлия Сульская, к. мед. н., медицинский советник компании «Такеда»

Our journal in
social networks:

Issues Of 2015 Year

Contents Of Issue 4 (37), 2015

  1. В.В. Безруков, Л.П. Купраш, Е.В. Купраш и др.

  2. О.А. Яковлева, С.А. Семенчук, Е.В. Пивторак и др.

  3. А.Н. Беловол, И.И. Князькова, А.И. Цыганков

Contents Of Issue 3 (36), 2015

  1. О.М. Радченко

  2. С.С. Боєв, М.Я. Доценко, І.О. Шехунова та ін.

  3. О.О. Клекот, О.О. Яковлева

  4. Л.І. Казак, М.І. Загородний, А.М. Дорошенко та ін.

  5. Н.В. Бездетко

  6. К.А. Посохова, О.М. Олещук, Л.М. Матюк

Contents Of Issue 1 (34), 2015

  1. В.В. Бугаенко, И.П. Голикова, М.Ю. Шеремет и др.

  2. В.І. Задорожна, О.В. Матвєєва, І.В. Демчишина та ін.

  3. О.М. Заліська, О.Б. Піняжко, Н.М. Максимович та ін.

  4. Л.І. Казак, А.М. Дорошенко, В.Ю. Дяченко та ін.