скрыть меню

Влияние статинов на антиагрегационный эффект клопидогреля у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа после перенесенного острого коронарного синдрома


страницы: 28-33

С.А. Серик, д.м.н., Т.Г. Оврах, к.м.н., ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины»


На протяжении последних нескольких десятилетий во всем мире отмечается значительный рост распространенности мочекаменной болезни (МКБ), при этом мочевые камни в основном представлены смешанными неорганическими соединениями с преобладанием солей кальция (оксалаты, фосфаты, карбонаты), тогда как мочекислые и магнийсодержащие конкременты обнаруживают несколько реже. Целью лечения МКБ на современном этапе развития медицины является не только элиминация конкремента, но и нивелирование причин, способствовавших его образованию, в том числе метаболических нарушений.

Единственным известным патогенетическим методом лечения в данной ситуации является применение цитратной терапии как для лечения, так и для метафилактики заболевания: введение цитрата дает возможность повлиять на основные механизмы литогенеза, позволяя добиться растворения смешанных и уратных конкрементов, а также предотвратить дальнейший рост оксалатных камней.

Цитрат: что, как и почему?

вверх

Цитрат – это соль, образующаяся при соединении лимонной кислоты с каким-либо основанием. Органические соли хорошо растворяются в воде, что обусловливает их высокую био­усвояемость. Цитрат участвует в цикле Кребса (цикл распада органических молекул, позволяющий высвобождать из этих молекул энергию, необходимую для работы тела). Цитрат натрия и калия способен образовывать растворимые комплексы с кальцием и препятствовать образованию кристаллов в моче, оказывая, таким образом, двойное ингибирующее действие (Marangella М., 2017). Его подщелачивающий эффект имеет большое значение при избытке мочевой кислоты и цистиновых конкрементах. Изменение физико-химического состава мочи под воздействием цитрата уменьшает интенсивность процессов кристаллизации в моче, увеличивает растворимость сформировавшихся конкрементов, способствует ингибированию камнеобразования посредством снижения концентрации литогенных веществ, нормализации рН и падения агрегационной активности мочи (Marangella М., 2017).

Доказательная база: мнение экспертов Кокрановского сообщества

вверх

Эффективность цитратной терапии в лечении МКБ анализировалась различными ­учеными, а также экспертами такой авторитетной международной организации, как Кокрановское ­сообщество. R. Phillips и соавт. (2015) опубликовали систематический обзор результатов 7 исследований (n=477), подчеркнув, что в 6 исследованиях результативность цитрата калия сравнивалась с таковой плацебо или с отсутствием медикаментозной терапии. В одном исследовании результативность цитрата натрия/магния сравнивалась с плацебо. Эксперты убедительно доказали, что по сравнению с контролем цит­ратная терапия способствовала достоверному уменьшению размеров конкрементов (4 исследования, n=160; отношение рисков (ОР) 2,35; 95% ДИ 1,36-4,05), препятствовала образованию новых конкрементов (7 исследований; n=324; ОР 0,26; 95% ДИ 0,10-0,68). К преимуществам цит­ратной терапии представители Кокрановского сообщества отнесли остановку кристаллизации и уменьшение размеров конкрементов (4 исследования; n=160; ОР 1,97; 95% ДИ 1,19-3,26). Авторы сис­тематического обзора подчеркнули хорошую переносимость цитратной терапии: частота побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта не превышала частоту таковых в группе плацебо. Потребность в назначении повторного лечения в группе цитратной терапии была значительно меньше по сравнению с контролем (2 исследования; n=157; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06-0,89). «Цитратные соли помогают предотвратить формирование конкрементов и останавливают рост камней у пациентов с резидуальными конкрементами», – констатируют эксперты.

Результаты клинических исследований: лучше один раз увидеть

вверх

Эффективность цитратной терапии в лечении МКБ доказывают результаты различных исследований, однако наиболее яркое ­подтверждение целесообразности ее назначения можно найти в сообщении М. Barbera и соавт. (2016), представленном на 20-м Национальном конгрессе SIEUN. ­Итальянские врачи рекомендовали 59-летнему мужчине, у ­которого при проведении компьютерной томографии (КТ) без контрастирования обнаружены конкременты в правой (размером 30×20 мм, плотностью 400 HU) и левой (40×30 мм, 500 HU) почках (рис., А), длительный прием цит­рата для ощелачивания мочи.

rft19_12_4144_r.jpg

Рис. Эффективность 7-месячной цитратной терапии в лечении уролитиаза (Barbera M. et al., 2016)

Спустя 4 месяца лечения медики не только констатировали изменение рН мочи, но и отметили исчезновение конкремента в правой почке и значительное уменьшение в размерах литолита в левой почке (рис., В). Через 7 месяцев на контрольных КТ-сканах ни в одной почке не выявлено ни одного конкремента (рис., С). Итальянские специалисты отметили хорошую переносимость цитратной терапии: несмотря на наличие значимой сопутствующей патологии (сахарного диабета, ишемической болезни сердца), прием цитрата не сопровождался появлением нежелательных явлений.

Подобные данные представлены в недавно опуб­ликованном ретроспективном исследовании, выполненном под руководством А. Elsawy (2019). Согласно дизайну исследования, пациентам с рентген-негативными конкрементами в почках (n=212) на протяжении 6 месяцев проводили цитратную терапию, а также рекомендовали соблюдать диету и употреблять большое количество жидкости (до 3 л/сут). Первичным критерием оценки являлась площадь поверхности конкрементов. На момент включения в исследование средняя площадь поверхности мочевых камней составляла 1,3 см2 ­(0,16-11,84). При проведении КТ спустя 3 месяца у 53,2% пациентов конкременты в почках не обнаружены, 35,7% больных признаны частично ответившими на лечение (литолиты выявлены, но их площадь значительно уменьшилась). Спустя 6 месяцев лечения эффективность цитратной терапии значительно возросла: конкременты отсутствовали у 83% пациентов. По данным А. Elsawy, уже через 3 месяца отмечен достоверный положительный ответ на цитратную терапию, выразившийся полным растворением камней у более чем половины пациентов (р=0,001). Также зафиксировано снижение плотности конкрементов (р=0,03) и стабильное поддержание высокого рН мочи (р=0,01). Через 6 месяцев терапии все эти позитивные сдвиги еще более усилились и стали расцениваться как ключевые независимые факторы высокой потенциальной эффективности цитратной терапии в растворении конкрементов.

Метафилактика: предупреждая рецидивы камнеобразования

вверх

Как показывают результаты метаанализа 4 исследований (n=374), 12-месячной цитратной терапии по силам предотвратить рецидив МКБ у больных, перенесших литотрипсию. М. Carvalho и соавт. (2017) зафиксировали значительное достоверное снижение риска рецидива нефролитиаза у больных, перенесших ударно-волновую литотрипсию и на протяжении 1 года принимавших цитратную смесь (ОР 0,21; 95% ДИ 0,13-0,31).

Не менее интересны результаты систематического обзора, выполненного Е. Monti и соавт. (2016), в котором ученые показали ­безоговорочное ­превосходстве цитратной терапии над фитотерапией в профилактике МКБ. Проанализировав результаты 16 исследований, в которых эффективность фитотерапии сравнивалась с применением цитрата или плацебо, эксперты убедительно доказали, что цитратная терапия намного ­превосходит лекарственные травы в уменьшении размеров конкрементов. Уже спустя 3 месяца лечения средние размеры конкрементов у пациентов, ­принимавших цит­ратную терапию, были значительно меньше, чем у больных, получавших фитопрепараты (р<0,0001). Цитратная терапия позволяла увеличить скорость экскреции уратов с мочой на 42,32 мг/сут (95% ДИ 19,44-65,19; р=0,0003) по сравнению со средствами на основе лекарственных трав.

БЛЕМАРЕН – эффективный цитратный препарат

вверх

Оптимальным цитратным препаратом является БЛЕМАРЕН («Эспарма ГБМХ», Германия). Это буферная система, содержащая безводную лимонную кислоту, безводный тринатрия цит­рат и калия гидрокарбонат, при растворении которых образуется калия/натрия гидроцитрат и углекислый газ. Воздействуя на все ключевые механизмы растворения камней, комплексно восстанавливая работу буферной системы почек, БЛЕМАРЕН растворяет уратные камни и прекращает рост оксалатных конкрементов. При этом повышается уровень цитрата в моче, смещается рН мочи до нейтральных или слабощелочных значений, что предотвращает крис­таллизацию солей и образование камней. Помимо этого, БЛЕМАРЕН способствует разрыхлению существующих литолитов, изменяя их кристаллическую структуру, уменьшая плотность, вес, размер, создавая благоприятные условия для проведения ударно-волновой литотрипсии, а также повышая ее эффективность и безопасность. Цитратная терапия с применением препарата БЛЕМАРЕН ­полностью соответствует действующим рекомендациям ­Европейской ассоциации урологов по лечению уролитиаза (Türk С. et al., 2015) и является обязательной при лечении и метафилактике МКБ в Европе, что отражено во всех протоколах лечения. Тем более что БЛЕМАРЕН хорошо переносится даже при длительном лечении.

Цитратная терапия препаратом БЛЕМАРЕН – залог эффективного лечения и безоперативного растворения конкрементов при уратном и смешанном нефролитиазе, устойчивого замедления роста литолитов при оксалатном уролитиазе.

Литература

1. Marangella M. Use of citrate in patients with nephrolithiasis. G Ital Nefrol. 2017 Aug 1; 34 (4): 51-60.

2. Phillips R. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 6; (10): CD010057. doi: 10.1002/14651858.CD010057.pub2.

3. Barbera М. The importance of potassium citrate and potassium bicarbonate in the treatment of uric acid renal stones. Archivio Italiano di Urologia e ­Andrologia 2016; 88: 4.

4. Elsawy A.A. Can We Predict the Outcome of Oral Dissolution Therapy for ­Radiolucent Renal Calculi? A Prospective Study. J Urol. 2019 Feb; 201 (2): 350-357. doi: 10.1016/j.juro.2018.09.027.

5. Carvalho M. Effect of potassium citrate supplement on stone recurrence before or after lithotripsy: systematic review and meta-analysis. Urolithiasis. 2017 Oct; 45 (5): 449-455. doi: 10.1007/s00240-016-0950-1. Epub 2016 Dec 3.

6. Monti E. Herbal medicines for urinary stone treatment. A systematic review. Arch Ital Urol Androl. 2016 Mar 31; 88 (1): 38-46. doi: 10.4081/aiua.2016.1.38.

7. Компендиум. 2019. https://compendium.com.ua/dec/274753/

8. Türk С. Urolithiasis. 2015. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2019 Год

Содержание выпуска 1-2 (50-51), 2019

  1. С.М. Коваль, І.О. Снігурська

  2. Ю.С. Рудик, В.А. Чернишов

  3. С.А. Серик, Т.Г. Оврах

  4. І.І. Топчій

  5. О.В. Колеснікова, О.Є. Запровальна, Т.А. Лавренко

  6. А.В. Ягенський, І.М. Січкарук

  7. Ю.С. Рудик

  8. Н.Б. Губергриц, Н.В. Беляева, А.Е. Клочков, П.Г. Фоменко, Л.А. Ярошенко

  9. А.С. Исаева

  10. О.В. Петюніна, О.Є. Березін, М.П. Копиця

  11. Ю.С. Рудик, В.А. Чернишов