сховати меню

Українська школа профілактики. Фактори ризику неінфекційних захворювань: від наукових досліджень до клініки

сторінки: 70-73

12 жовтня 2017 р. в місті Полтава пройшов науковий симпозіум «Українська школа профілактики. Фактори ризику неінфекційних захворювань: від наукових досліджень до клініки», організований Громадською організацією «Українська асоціація профілактичної медицини»

 

На початку роботи конференції з привітанням до учасників форуму звернулися ректор Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», заслужений лікар України, професор, доктор медичних наук Ждан В’ячеслав Миколайович та Президент ГО «Українська асоціація профілактичної медицини» доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна.

 

Доповідь директора ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» доктора медичних наук, професора Фадєєнко Г.Д. була присвячена актуальним питанням ролі печінки в розвитку метаболічних розладів, що потребують активної профілактики. Галина Дмитрівна наголосила, що печінка відіграє провідну роль не тільки в регуляції різних видів обміну речовин (білковому, вуглеводному, ліпідному), а також у розвитку та прогресуванні багатьох метаболічних станів, які асоційовані з розвитком інсулінорезистентності: ожиріння, ЦД 2 типу, а також артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, дисліпідемії, захворювання нирок. Один із патогенетичних механізмів, який пов’язує печінку з метаболічними захворюваннями, – змінений кишковий мікробіом.

Порушення колонізаційної резистентності вважається одним із найімовірніших пускових чинників різних захворювань, і насамперед печінки, оскільки після всмоктування в кишечнику весь ферментований набір антигенів, гаптенів, поживних і біологічно активних речовин надходить саме в печінку. У пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки порушення складу нормальної кишкової мікрофлори виявляються практично в 100% випадків, причому тяжкість клінічних проявів патології нерідко прямо пов’язана з вираженістю змін мікробіоти кишечника. Кишкова мікробіота і печінка є основними органами, при взаємодії яких здійснюються процеси детоксикації організму. Встановлено важливу роль мікробіоти в запобіганні інфекційним і неінфекційним ускладненням хвороб печінки. Крім того, є дані про більш фундаментальну роль мікробіоти в етіології неалкогольної жирової хвороби печінки і неалкогольного стеатогепатиту.

Для запобігання розвитку метаболічних захворювань печінки і їх лікування важливим є комплексний підхід, що включає, крім уже добре відомих і загальноприйнятих заходів, відновлення нормального балансу мікробіоти кишечника. Питання про необхідність призначення і вибір гепатопротекторів вирішується в кожному випадку індивідуально – залежно від рівня біохімічних маркерів пошкодження печінки, ступеня фіброзу та супутньої патології. Можливості впливу на кишкову мікрофлору сьогодні активно вивчаються, але поки є досить обмеженими. Більшість досліджень присвячено дієтологічній корекції, впливу пре- і пробіотиків. Великі надії покладаються на методи генної терапії.

 

У своїй доповіді «Профілактика кардіометаболічних ускладнень у хворих неалкогольною жировою хворобою печінки в поєднанні з субклінічним гіпотиреозом» заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» доктор медичних наук Колеснікова О.В. акцентувала увагу на тому, що триває пошук нових факторів, які впливають на розвиток кардіометаболічних змін у пацієнтів із НАЖХП (неалкогольною жировою хворобою печінки). Незалежними факторами визнані вік, жіноча стать, ЦД-2, наявність АГ, генетична схильність – зв’язок із генотипом TM6SF2 і PNPLA3. Цікавим є факт, що НАЖХП все частіше трапляється у популяції в міру зниження функції щитоподібної залози. Показано, що субклінічний гіпотиреоз виявляється у хворих на НАЖХП удвічі частіше, ніж у пацієнтів без нього, а рівень вільного Т4 розглядається як альтернативний фактор ризику розвитку та прогресування НАЖХП.

Незважаючи на те, що не знайдено оптимального препарату як для профілактики, так і для лікування НАЖХП, отримані докази того, що втрата ваги, яка призводить до поліпшення якості життя пацієнтів, запобігає розвитку кардіометаболічних змін у пацієнтів НАЖХП. Найбільш високі темпи резолюції неалкогольного стеатогепатиту і фіброзу печінки зумовлені втратою ваги не більше 10% протягом 1 року спостереження.

Важливо усвідомлювати, що НАЖХП натепер належить до епідемій, що насуваються, і за прогнозами експертів посяде до 2020 р. провідне місце за кількістю трансплантацій печінки. Ключовою для клінічної практики є зміна способу життя пацієнтів. Перспективними методами лікування вважаються вплив на ядерні рецептори (FXR, PPARs), GLP-1, а пріоритетною залишається корекція кардіометаболічних змін у пацієнтів із НАЖХП з метою профілактики розвитку ранніх кардіоваскулярних подій.

Повідомлення доктора медичних наук, завіду­вача відділу клінічної фармакології та фармако­генетики неінфекційних захворювань ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Рудика Ю.С. було присвячено новим Національним рекомендаціям із діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності. Юрій Степанович відзначив, що серцева недостатність (СН) залишається однією з найбільш актуальних проблем кардіології, оскільки її поширеність серед пацієнтів із кардіоваскулярною патологією продовжує збільшуватися. Тому у 2017 році вийшли нові Національні рекомендації з діагностики та лікування хронічної СН (ХСН). У порівнянні з попереднім відповідним документом у Національних рекомендаціях 2017 року більше деталізовані аспекти технології ведення пацієнтів із ХСН – від моніторингу ефективності та безпеки конкретних лікувальних підходів до практичних питань, що стосуються модифікації способу життя і самоспостереження пацієнтів із ХСН. У порівнянні з попередніми рекомендаціями більше уваги приділяється високотехнологічним апаратним методам лікування таких пацієнтів, узагальнені поточні знання щодо клінічних підходів, здатних знижувати ризик розвитку СН у кардіологічних пацієнтів різного профілю.

У доповіді доктора медичних наук, завідувача відділу профілактики і лікування невідкладних станів ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Копиці М.П. приділено увагу високій частоті (близько 30 тисяч випадків) раптової серцевої смерті (РСС) в Україні. У переважній більшості (80-85%) РСС асоційована з ішемічною хворобою серця, причому більше половини випадків пов’язано з гострим інфарктом міокарда. Знизити частоту фатальних ускладнень у осіб з інфарктом міокарда дає змогу рання реваскуляризація міокарда у вигляді системної тромболітичної терапії та ангіопластики/стентування коронарних артерій. Навіть у осіб зі зниженою скоротливою функцією міокарда, які належать до групи високого аритмогенного ризику, частота РСС зменшується майже втричі після проведення реваскуляризації. У відділі профілактики і лікування невідкладних станів проведені дослідження, що дали змогу виявити найбільш вразливих пацієнтів. Такими є хворі з важкою вегетативною дисфункцією, зниженою фракцією викиду лівого шлуночка і підвищенням вмісту сучасного біомаркера ST2. Крім проведення реваскуляризаційних процедур, цій категорії пацієнтів рекомендується також комплекс медикаментозних засобів та ім­план­тація кардіовертера-дефібрилятора.

Проблемам оптимізації ініціальної терапії артеріальної гіпертензії з акцентом на фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів приділив увагу доктор медичних наук, професор, завідувач відділу артеріальної гіпертонії ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Коваль С.М. Він зауважив, що артеріальна гіпертензія залишається на сьогоднішній день одним із найбільш поширених серцево-судинних захворювань у світі. Саме артеріальна гіпертензія є головною причиною цілої низки тяжких патологій, які й зумовлюють передчасну смертність населення. Це мозковий інсульт, інфаркт міокарда, порушення ритму серця, серцева недостатність, ураження нирок.

У зв’язку з цим особливу увагу привертають проблеми адекватної терапії артеріальної гіпертензії і, особ­ливо, початкової (ініціальної) терапії цих хворих. З урахуванням поліфакторного характеру артеріальної гіпертензії найбільш оптимальною вважається ініціація терапії хворих із комбінації антигіпертензивних препаратів. За останніми Європейськими рекомендаціями, комбінована терапія повинна включати інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, тіазидоподібний діуретик та дигідропіридиновий антагоніст кальцію. При цьому найбільш доцільно, щоб це була фіксована комбінація вказаних препаратів. Саме раннє призначення фіксованої комбінації антигіпертензивних препаратів сприяє значному підвищенню прихильності хворих до лікування, що і зумовлює його високу ефективність та профілактику тяжких ускладнень артеріальної гіпертензії.

Контролю артеріального тиску фіксованим комбінованим гіпотензивним препаратом як ключовому фактору профілактики серцево-судинних ускладнень присвятив повідомлення доктор медичних наук, завідувач відділу популя­ційних досліджень ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Несен А.О., відзначивши, що зниження артеріального тиску належить до вторинної, а іноді і до третинної профілактики серцево-судинних захворювань. Призначення трикомпонентної гіпотензивної терапії не є чимось новим у практичній медицині, оскільки до цього в практиці застосовувалися такі препарати, як Адельфан, Норматенс, Кристепін та інші, які містили три складові. Однак призначення цих препаратів має залишитися в минулому, оскільки вони при тривалому прийомі мали негативні побічні ефекти у пацієнтів. Критерієм призначення комбінованої гіпотензивної терапії, безумовно, є високий рівень артеріального тиску і наявність високого і дуже високого кардіоваскулярного ризику. Стратифікація кардіоваскулярного ризику базується на виявленні факторів ризику у пацієнта із серцевою патологією, визначенні рівня артеріального тиску і наявності супутньої патології, такої як ожиріння, ішемічна хвороба нирок, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок.

Метою лікування пацієнта з високими показниками артеріального тиску є не тільки досягнення цільових рівнів артеріального тиску, а й максимальне зниження кардіоваскулярного ризику, що досягається корекцією всіх факторів ризику, які можливо модифікувати, профілактикою та уповільненням темпу прогресування та/або зменшення безсимптомного ураження органів-мішеней. Також доповідач навів три клінічних випадки призначення комбінованої гіпотензивної терапії у пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику.

Профілактиці кардіоваскулярних ускладнень у хворих на хронічну хворобу нирок та корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну була присвячена доповідь доктора медичних наук, професора, завідувача відділу нефрології ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Топчія І.І. Доповідач відзначив, що кількість хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) у всьому світі вже наближається до 500 млн, і основною причиною термінальної стадії ХХН у більшості розвинених країн сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Його поширеність у світі досягла епідемічних розмірів. До 2040 року передбачається збільшення кількості таких хворих до 642 млн чоловік, і, згідно з даними Американської діабетичної асоціації, у 40% хворих на ЦД розвивається діабетична нефропатія (ДН). Разом із тим відомо також, що пацієнти з ХХН частіше вмирають від серцево-судинних причин. Традиційні фактори ризику кардіоваскулярних подій, такі як високий рівень артеріального тиску (АТ) і дисліпідемія, зберігають свою значущість і при ХХН, однак при вивченні серцево-судинних факторів ризику враховують три нові ознаки: зміни вмісту фосфору, відхилення у вмісті фактора росту фібробластів 23 (FGF23) і білка α-Klotho (Klotho) та наявність судинного кальцинозу.

Доповідач навів власні дані, згідно з якими базова терапія хворих на ДН із застосуванням інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію приводила до зниження рівня FGF23 у крові, а лікування із застосуванням нікотинової кислоти сприяло достовірному зменшенню вмісту фосфору в крові. Тривалі гіпофосфатемічні ефекти нікотинової кислоти у хворих із 3 стадією ХХН пояснюються блокуванням активного перенесення фосфатів у кишечнику похідними нікотинової кислоти рекрекеритролом і нікотинамідом, який індукував неспроможність ниркових котранспортерів фосфорнокислого натрію (Npt2a і NPt2c). За підсумками дослідження передбачається, що профілактика кардіоваскулярних ускладнень у осіб із порушеннями в системі FGF23 / Klotho повинна включати корекцію вмісту фосфатів.

У доповіді доктора медичних наук, завідувачки відділу кардіопульмонології ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Крахмалової О.О. було відображено сучасні погляди на ведення пацієнтів із легеневою гіпертензією (ЛГ) згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства (ERS) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2015 р. Так, на особливу увагу заслуговують пацієнти із захворюваннями лівих відділів серця, що ускладнюються синдромом ЛГ. Підвищення середнього тиску в легеневій артерії вище 25 мм рт. ст. є ознакою ЛГ. Факторами ризику виникнення ЛГ при СН є наявність метаболічного синдрому, вік, жіноча стать. Немає жодних генетичних взаємозв’язків між розвитком ЛГ та СН. Тяжкість ЛГ зростає пропорційно тяжкості СН, проте не досягає критичних значень, як при ідіопатичній та тромбоемболічній легеневій гіпертензії. Серед методів інструментальної діагностики ЛГ при СН перше місце посідає ехокардіографічне дослідження, що дає змогу розрахувати систолічний та середній тиск у легеневій артерії, рівень судинного опору, визначити прогностичні несприятливі гемодинамічні ознаки.

Що стосується лікування синдрому ЛГ, то згідно з рекомендаціями 2015 р. на сьогодні немає жодних доказів щодо використання ЛАГ-специфічних препаратів (блокатори ендотелінових рецепторів, інгібітору фосфодіестерази-5, простациклінів) у пацієнтів із ЛГ на тлі СН внаслідок відсутності достатньої кількості багатоцентрових клінічних досліджень. Експерти ERS та ESC стверджують, що основною метою лікування синдрому ЛГ при СН є оптимізація лікування захворювання, що призвело до розвитку ЛГ (ішемічної хвороби серця, вади серця тощо), проведення агресивної терапії СН зі зменшеною систолічною функцією ЛШ, своєчасна корекція вад серця, використання неспецифічних вазодилататорів, контроль волюмічного стану хворого. Взагалі, є гостра необхідність подальшого вивчення стратегії лікування ЛГ різних груп шляхом проведення масштабних клінічних випробувань.

Закриваючи симпозіум, Президент ГО «Україн­ська асоціація профілактичної медицини» доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна наголосила, що проведений науковий форум викликав велику зацікавленість у лікарів практичної медицини. Сьогодні перед вченими стоять завдання поширювати знання про профілактику захворювань, розробляти стратегії первинної профілактики, стратегії виявлення факторів ризику найбільш поширених неінфекційних захворювань, впроваджувати їх у медичну практику для ефективного використання з метою зниження ризику показників загальної смертності, принаймні в Україні.

Матеріал підготувала Т.А. Лавренко, науковий співробітник відділу науково-організаційної роботи та медичної інформації з бібліотекою ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України»

Поділитися з друзями:

Партнери