скрыть меню

Адаптированный перевод руководства по лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и двойной антиагрегантной терапии, касающейся инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (2017 г.)


страницы: 5-32

Н.П. Копица, д.мед.н., зав. отделом, Н.В. Титаренко, научный сотрудник, А.В. Кобец, младший научный сотрудник, отдел профилактики и лечения неотложных состояний острого инфаркта миокарда, ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой, Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков


Во всем мире ишемическая болезнь сердца является самой распространенной причиной смерти, и ее частота растет. Летальность пациентов с инфарктом миокарда остается значительной в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности. Несколько недавних исследований показали ее снижение в остром периоде при долговременном наблюдении после ИМСПST на фоне более широкого применения реперфузионной терапии, первичного чрескожного коронарного вмешательства, современной антитромботической терапии и вторичной профилактики.

В 2017 г. были проведены пересмотр и обновление руководства Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. В данной статье приведены изменения и инновации в тактике ведения этих пациентов, рекомендации по проведению чрескожного коронарного вмешательства и антиагрегантной терапии.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, сердечно-сосудистая смертность, двойная антиагрегантная терапия.

Пересмотр и обновление руководства по ведению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМСПST) проведены в 2017 году (предыдущее руководство Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) было выпущено в 2012 году) и базировались на доказательствах, полученных из хорошо спланированных клинических исследований (в тех случаях, когда это было возможно), и, при необходимости, на мнении экспертов. Класс (сила) рекомендации и уровень доказательств по конкретным вариантам ведения пациентов взвешивались и оценивались в соответствии с принятыми ранее шкалами (табл. 1 и 2).

 

 

Определение острого инфаркта миокарда

вверх

Термин острый инфаркт миокарда может быть использован, когда есть доказательства некроза миокарда в сочетании с клиническими признаками ишемии миокарда. Для практического удобства и определения стратегии немедленного лечения, если у пациента есть постоянный дискомфорт в грудной клетке или другие симптомы, указывающие на ишемию, и повышение сегмента ST по меньшей мере в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ), диагноз определяют как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) и проводят реперфузионную терапию.

Эпидемиология ИМСПST

вверх

Во всем мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди причин смерти. Однако в Европе наблюдается общая тенденция к сокращению смертности от ИБС за последние три десятилетия. ИБС приводит к почти 1,8 млн смертей в год, или к 20% от всех смертей в Европе, хотя этот показатель сильно варьирует между странами. Относительная частота ИМСПST растет, а частота инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST), соответственно, снижается. Существует устойчивая тенденция к тому, что ИМСПST относительно более распространен в молодом возрасте, чем у пожилых пациентов, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

В нескольких недавних исследованиях было подчеркнуто, что смертность в остром периоде снижается при долговременном наблюдении пациентов после ИМСПST параллельно с более широким использованием:

  • реперфузионной терапии;
  • первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ);
  • современной антитромботической терапии;
  • вторичной профилактики.

Тем не менее, смертность остается значительной; внутрибольничная смертность при неселективном выборе пациентов с ИМСПST в национальных регистрах европейских стран колеблется от 4 до 12%, одногодичная летальность среди пациентов с ИМСПST в регистрах ангиографии составляет приблизительно 10%.

Хотя ишемическая болезнь сердца развивается в среднем на 7-10 лет позже у женщин по сравнению с мужчинами, инфаркт миокарда (ИМ) остается главной причиной смерти у женщин. Острый коронарный синдром (ОКС) в возрасте до 60 лет развивается в три-четыре раза чаще у мужчин, чем у женщин, но после 75 лет женщины составляют большинство пациентов. В настоящее время в связи с результатами нескольких исследований, свидетельствующими о том, что худшие исходы связаны с более старшим возрастом и большим количеством сопутствующих заболеваний среди женщин с ИМ, ведутся дискуссии о том, действительно ли исходы хуже у женщин по сравнению с мужчинами. В некоторых исследованиях указывалось, что женщины, как правило, подвергаются меньшему количеству вмешательств, чем мужчины, и реже получают реперфузионную терапию. Задачей данного руководства является подчеркнуть тот факт, что женщины и мужчины получают равную пользу от реперфузионной стратегии и терапии ИМСПST и что независимо от пола пациенты должны получать аналогичное лечение.

Новое в рекомендациях 2017 года

вверх

Рисунки 1-3 иллюстрируют, что изменилось в рекомендациях ESC по острому ИМСПST 2017 г. по сравнению с рекомендациями 2012 г. (рис. 1); что нового содержат рекомендации ESC по острому ИМСПST 2017 г. (рис. 2); каковы новые/пересмотренные концепции в рекомендациях 2017 г. (рис. 3).

Рисунок 1. Что изменилось в рекомендациях ESC по острому ИМСПST 2017 г. по сравнению с рекомендациями 2012 г.
Рисунок 2. Что нового в рекомендациях ESC по острому ИМСПST 2017 г.

Рисунок 3. Новые/пересмотренные концепции в рекомендациях 2017 г.

Неотложная помощь

вверх

Первичный диагноз

Ведение пациентов с ИМСПST, включая диагностику и лечение, начинается от временной точки первого медицинского контакта (ПМК). Рекомендовано создание региональной реперфузионной стратегии для обеспечения максимальной эффективности. Должен быть установлен рабочий диагноз ИМСПST. Обычно он базируется на симптомах, связанных с ишемией миокарда (то есть персистирующая боль в грудной клетке), и признаками на ЭКГ в 12 отведениях. Пациентам с ИМСПST показана реперфузионная терапия.

ЭКГ критерии, подозрительные на продолжающуюся окклюзию коронарной артерии, следующие:

  • элевация сегмента ST > 2,5 мм в 2 или более смежных отведениях у мужчин младше 40 лет;
  • элевация сегмента ST > 2,0 мм в 2 или более смежных отведениях у мужчин 40 лет и старше;
  • элевация сегмента ST > 1,5 мм в отведениях V2-V3 и /или > 1,0 мм в других отведениях у женщин.

В то же время депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 позволяет заподозрить ишемию, особенно если терминальная часть зубца Т позитивная (эквивалентна элевации сегмента ST), и подтверждение сопутствующей элевации сегмента ST > 0,5 мм в отведениях V7-V9 свидетельствует об инфаркте миокарда задней стенки. Наличие зубца Q на ЭКГ не всегда влияет на решение о проведении реперфузионной стратегии.

Забор крови на сывороточные маркеры рутинно осуществляется в острой фазе, однако его проведение не должно задерживать применение реперфузионной терапии.

Таблица 3 содержит рекомендации для установления первичного диагноза. В таблице 4 приведены атипические электрокардиографические изменения, которые могут ускорить принятие решения о проведении ЧКВ у пациентов с продолжающимися симптомами ишемии миокарда.

 

 

Новым пунктом в рекомендациях является направление на ургентную ангиографию и, при необходимости, проведение ЧКВ у пациентов с симптомами ишемии при наличии блокады правой ножки пучка Гиса.

Таблица 5 содержит рекомендации относительно купирования болевого синдрома, одышки и тревожности.

 

Пересмотрены рекомендации по применению оксигенотерапии у пациентов с ИМСПST. Кислород показан при сатурации артериальной крови менее 90%, поскольку имеются доказательства повреждающего действия гипоксии при нео­сложненном ИМ.

Остановка сердца

Большое количество смертельных исходов развивается вскоре после начала ИМСПST вследствие фибрилляции желудочков. Поскольку такая аритмия часто встречается на ранней стадии, эти смерти обычно происходят на догоспитальном этапе.

Для пациентов, поступивших в стационар после остановки сердца и с элевацией сегмента ST на ЭКГ, первичное ЧКВ является вмешательством выбора (І, В). Ургентная ангиография показана в течение 2 часов после события.

Также ургентная ангиография (и ЧКВ, если необходимо) показана пациентам после успешной реанимации без элевации сегмента ST на ЭКГ, но с высокой вероятностью продолжающейся ишемии (ІІа, С).

На рисунке 4 приведены модели ведения пациентов (в зависимости от времени ишемии) и выбора реперфузионной стратегии; на рисунке 5 – логистика догоспитальной помощи.

Рисунок 4. Модели ведения пациентов (в зависимости от времени ишемии) и выбора реперфузионной стратегии

Рисунок 5. Логистика догоспитальной помощи

Таблица 6 содержит рекомендации по организации догоспитальной помощи; таблица 7 – определения терминов, касающихся реперфузионной терапии.

 

Время «0» – момент установки диагноза ИМСПST и временная точка для отсчета интервалов при выборе реперфузионной стратегии.

Диагностические критерии инфаркта миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)

вверх

  • Универсальные критерии инфаркта миокарда.
  • Необструктивное поражение коронарных артерий по данным ангиографии, определяемое как отсутствие стеноза коронарных артерий > 50% в любой потенциальной инфаркт-зависимой коронарной артерии.
  • Нет клинически явной специфической причины для ОКС (рис. 6).

Рисунок 6. Диагностические и лечебные мероприятия при MINOCA

Дифференциальный диагноз ИМСПST

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

  • острое расслоение аорты;
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • острый миокардит;
  • кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • острый панкреатит;
  • пневмоторакс.

Реперфузионная терапия

вверх

В таблице 8 приведены рекомендации по реперфузионной терапии.

 

В рекомендациях подчеркивается, что выбор стратегии ЧКВ предпочтительнее, чем выбор фибринолизиса, когда ожидаемая задержка от установления диагноза ИМСПST до ЧКВ ≤ 120 мин, а время от начала проявления болевого синдрома не более 12 часов.

Сокращено максимальное время задержки от установления диагноза ИМСПST до введения болюса фибринолитика, оно составляет 10 мин.

Время «от двери до баллона» устранено из рекомендаций.

Выделены классы доказательств при открытии инфаркт-зависимой артерии (ИЗА):

  • в промежуток 0-12 часов – ЧКВ-стратегия показана всем больным с симптомами ишемии и сохраняющейся элевацией сегмента ST (класс І);
  • в промежуток 12-48 часов – рутинная первичная ЧКВ-стратегия может быть рассмотрена у ряда пациентов (класс ІІа);
  • в промежуток свыше 48 часов – открытие ИЗА не показано у бессимптомных пациентов.

В таблице 9 приведены целевые временные интервалы при ведении пациента с ИМСПST.

В текущих рекомендациях изменен временной интервал проведения ангиографии после успешного фибринолизиса – он составляет 2-24 часа.

 

Таблица 10 содержит процедуральные аспекты первичного ЧКВ.

 

Преимущества радиального доступа основываются на результатах исследования MATRIX, в котором применение радиального доступа ассоциировалось с меньшим риском кровотечений из места пункции, сосудистых осложнений и необходимости в трансфузиях. Важным является тот факт, что отмечено значительное снижение летальности у пациентов при использовании радиального доступа по сравнению с феморальным.

Новые стенты (биолимус-элютинг-стенты с биодеградируемым полимером и эверолимус-элютинг стенты) превосходят металлические стенты и покрытые стенты первого поколения с точки зрения риска тромбоза стента, рецидива инфаркта миокарда и необходимости повторных вмешательств (исследования COMFORTABLE AMI, EXAMINATION, NORSTENT).

Рутинное использование металлических стентов ассоциируется с более частой необходимостью реваскуляризации ИЗА (исследование DANAMI 3-DEFER), поэтому их использование в настоящее время не рекомендуется.

Рутинная аспирация тромба не рекомендуется и, согласно данным исследований (TOTAL, TASTE), ассоциируется с повышением риска инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения. Аспирация тромба рекомендуется только при наличии крупного резидуального тромба.

Многососудистое поражение встречается примерно у 50% пациентов с ИМСПST. Не получено согласованных данных о преимуществах лечения всех стенозов при ИМСПST из крупных рандомизированных исследований. Результаты небольших исследований (PRAMІ, CvLPRIT, Compare-Acute, DANAMI-3–PRIMULTI) свидетельствуют об отсутствии разницы в летальности при стентировании только ИЗА или полной реваскуляризации, в то же время полная реваскуляризация снижала необходимость в повторных вмешательствах и частоту нефатальных инфарктов миокарда при многососудистом поражении в течение периода наблюдения. Оптимальное время реваскуляризации (немедленная или поэтапная) не исследовалось, однако считается, что лучше провести ее до выписки из стационара.

Таблица 11 содержит рекомендации относительно перипроцедурной и постпроцедурной антитромботической терапии у пациентов, перенесших первичное ЧКВ.

 

Пациенты, подвергшиеся ЧКВ, должны получить двойную антитромбоцитарную терапию в виде комбинации аспирина (ацетилсалициловой кислоты) и ингибитора P2Y12-рецепторов, а также парентеральный антикоагулянт.

В рекомендациях рассматривается возможность применения кангрелора – нового внутривенного обратимого ингибитора P2Y12-рецепторов с быстрым началом и окончанием действия. В трех исследованиях было показано, что кангрелор в сравнении с клопидогрелем снижал частоту перипроцедурных ишемических осложнений ценой повышения риска кровотечений. Несмотря на это, назначение кангрелора можно рассматривать у пациентов, которые не получали пероральные ингибиторы P2Y12-рецепторов во время ЧКВ, или у тех пациентов, которые не могут принимать препараты перорально.

В качестве антикоагулянта приоритетным является использование эноксапарина при ЧКВ. Для эноксапарина повысили класс рекомендаций с ІІb (можно рассматривать) до ІІа (следует рассматривать). Авторы опирались на результаты пересчета данных исследования АTOLL (n = 910), хотя дизайн и анализ результатов этого исследования вызывают ряд вопросов. В исследовании сравнивали введение эноксапарина внутривенно болюсом с инфузией нефракционированного гепарина (НФГ). Не отмечено значительного эффекта в частоте снижения первичной конечной точки: 30-дневной смертности, неудачной процедуры, ИМ или большого кровотечения, однако отмечено значительное снижение частоты вторичной конечной точки, включающей смерть, повторные ИМ или ОКС или ургентную реваскуляризацию. Не было отмечено увеличения частоты кровотечений вследствие использования эноксапарина. В мета-анализе 23 исследований с ЧКВ (30 699 пациентов, 33% с первичным ЧКВ) применение эноксапарина ассоциировалось со значительным снижением частоты смертности в сравнении с НФГ. Это влияние на смертность было связано со снижением количества больших кровотечений.

Повторим, что стандартным антикоагулянтом выбора при остром ИМСПST остается нефракцио­нированный гепарин.

Еще одним антикоагулянтом, одобренным к применению (изменен класс рекомендаций с І до ІІа), является бивалирудин. В исследовании MATRIX бивалирудин не влиял на снижение частоты первичной конечной точки (комбинация смерти, ИМ и инсульта) по сравнению с НФГ. Применение бивалирудина ассоциировалось с более низкой общей и кардиоваскулярной смертностью, меньшим количеством кровотечений и более частым тромбозом стента. Базируясь на приведенных данных, применение бивалирудина можно рассматривать при ИМСПST особенно у пациентов высокого геморрагического риска, а также у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

В таблице 12 приведена дозировка препаратов для антитромботической и антикоагулянтной терапии при первичном ЧКВ. Таблица 13 содержит дозы препаратов для антитромботической и антикоагулянтной терапии у пациентов, не получивших реперфузионную терапию. Таблица 14 содержит рекомендации относительно фибринолитической и фармакоинвазивной стратегии.

 

 

 

 

Впервые в рекомендациях предложено использование половинной дозы тенектеплазы для пациентов 75 лет и старше для снижения геморрагического риска (внутричерепных кровоизлияний) на основании данных исследования STREAM.

Таблица 15 содержит дозы фибринолитических препаратов, таблица 16 – рекомендации относительно проведения антитромботической терапии.

 

 

Клопидогрель является единственным препаратом – ингибитором P2Y12-рецепторов при проведении фибринолитической терапии и после фибринолизиса, однако, согласно мнению экспертов, допускается перевод пациента на тикагрелор через 48 часов после фибринолизиса у пациентов, перенесших ЧКВ.

Замена антитромбоцитарных препаратов

Рисунок 7 отражает возможные переходы от применения одних антитромбоцитарных препаратов к другим.

Рисунок 7. Переходы от одних антитромбоцитарных препаратов к другим

Замены антитромбоцитарных препаратов в острой фазе

Если нужно заменить клопидогрель на тикагрелор, то назначают нагрузочную дозу тикагрелора 180 мг независимо от времени приема и дозы клопидогреля.

Если нужно заменить тикагрелор на клопидогрель, нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг назначают через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора.

Замены антитромбоцитарных препаратов в хронической ситуации

Если нужно заменить клопидогрель на тикагрелор, то назначают дозу тикагрелора 90 мг через 24 часа после приема последней дозы клопидогреля.

Если нужно заменить тикагрелор на клопидогрель, нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг назначают через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора.

В таблице 17 отражены противопоказания к проведению фибринолитической терапии.

 

Аортокоронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование может быть рассмотрено, если ЧКВ ИЗА невозможно провести, у пациентов с продолжающейся ишемией и большой площадью миокарда под угрозой или с кардио­генным шоком. Аортокоронарное шунтирование показано пациентам с механическими осложнениями ИМ.

Ведение пациентов во время госпитализации и при выписке

вверх

В таблице 18 приведены рекомендации относительно ведения пациентов во время госпитализации и при выписке.

 

Специальные группы пациентов

вверх

Пациенты, получающие пероральные антикоагулянты

Пациенты, получающие пероральные антикоагулянты, имеют относительные противопоказания к проведению фибринолитической терапии и должны быть направлены на ЧКВ. Пациентам нужно назначить парентеральные антикоагулянты, независимо от времени приема последней дозы орального антикоагулянта. Назначения ингибиторов IIb-IIIa рецепторов следует избегать. Нагрузочные дозы аспирина должны быть назначены такие же, как и у всех пациентов с ИМСПST, а также должен быть назначен клопидогрель как препарат выбора из группы P2Y12-ингибиторов (нагрузочная доза 600 мг) перед или, по крайней мере, ко времени начала ЧКВ. Прасугрель и тикагрелор не рекомендованы. Хронический режим приема пероральных антикоагулянтов не рекомендуется прекращать при поступлении. Рекомендована гастропротекция с применением ингибиторов протонной помпы.

Поддерживающая терапия в постинфарктном периоде

вверх

Тройная терапия (пероральный антикоагулянт, аспирин и клопидогрель) должна быть назначена на срок до 6 месяцев (у пациентов высокого геморрагического риска тройная терапия может быть назначена на 1 месяц, двойная терапия (клопидогрель 75 мг плюс пероральный антикоагулянт) может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромбоцитарной терапии на 1 месяц у тех пациентов, у которых геморрагический риск превышает ишемический). Затем пероральный антикоагулянт плюс аспирин или клопидогрель назначают еще на 6 месяцев. После 1 года рекомендовано продолжить терапию одним препаратом – пероральным антикоагулянтом.

В таблице 19 представлены рекомендации по двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с показаниями к назначению пероральных антикоагулянтов. Рисунок 8 отражает продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты.

Рисунок 8. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты

 

Особые подгруппы пациентов

вверх

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов чаще бывает атипичная симптоматика, диагноз ИМ чаще пропускают или устанавливают позже. Пациенты пожилого возраста имеют повышенный риск кровотечений и других осложнений. Для них рекомендовано использование специфических стратегий, снижающих геморрагический риск, и правильное дозирование антитромботической терапии. Таблица 20 содержит рекомендации по лечению гипергликемии у пациентов с ИМ.

 

Ведение пациентов с почечной дисфункцией

Вид антитромботического препарата и его дозу у этой категории пациентов и количество контрастного препарата при коронароангиографии назначают, базируясь на почечной функции. Пациенты с острым коронарным синдромом и хронической болезнью почек чаще получают избыточные дозы антитромботических препаратов, способствующих повышению риска кровотечений. Важными шагами в снижении риска контраст-индуцированной нефропатии являются обеспечение надлежащей гидратации во время и после первичного ЧКВ и ограничение дозы контрастного вещества.

Рекомендованные дозы антитромботических препаратов в оказании неотложной помощи при инфаркте миокарда у пациентов с хронической болезнью почек:

  • аспирин – не требуется регулирования дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
  • клопидогрель – у пациентов с СКФ менее 15/мл/мин/1,73 м2 – нет доступной информации по его применению (не рекомендовано назначать);
  • тикагрелор – у пациентов с СКФ менее 15/мл/мин/1,73 м2 – нет доступной информации по его применению (не рекомендовано назначать);
  • эноксапарин – обычный режим дозирования у пациентов без почечной дисфункции:
    • у пациентов в возрасте менее 75 лет: 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов;
    • у пациентов 75 лет и старше: подкожные инъек­ции 0,75 мг/кг каждые 12 часов;
    • у пациентов с СКФ от 15 до 30 мл/мин/1,73 м2 подкожные инъекции в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки;
    • пациентам с СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 не рекомендован;
  • нефракционированный гепарин – не требуется регулирования дозы в зависимости от СКФ;
  • фондапаринукс – не рекомендован пациентам с СКФ менее 20 мл/мин/1,73 м2.

Оценка риска у пациентов с ИМСПST

вверх

Таблица 21 содержит показания для визуализации и стресс-тестов у пациентов с ИМСПST.

 

Длительная терапия пациентов с ИМСПST

вверх

Таблица 22 содержит рекомендации относительно поведенческих аспектов пациентов после ИМСПST.

 

Антитромботическая терапия

вверх

Таблица 23 содержит рекомендации относительно поддерживающей антитромботической терапии после ИМСПST.

 

Определение продолжительности антитромботической терапии

Использование шкалы PRECISE-DAPT для оценки риска геморрагических осложнений рекомендовано в острой ситуации, во время установки стента. Шкала включает уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, возраст, клиренс креатинина, наличие предшествующих кровотечений. При расчете определяется балльная оценка (от 1 до 100 баллов). При количестве баллов > 25 рекомендована короткая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) (3-6 месяцев), при количестве баллов < 25 – стандартная или продолжительная (12-24 месяца).

После 12 месяцев приема ДАТТ и при отсутствии геморрагических осложнений в течение года возможно повторно переоценить риски продолжения терапии, используя шкалу DAPT, которая включает возраст, курение, наличие сахарного диабета, исходный инфаркт миокарда, предшествующее ЧКВ, установку паклитаксел-элютинг стента, диаметр стента менее 3 мм, хроническую сердечную недостаточность или фракцию выброса левого желудочка менее 30%, стент шунта. При количестве баллов > 2 – рекомендовано продолжение ДАТТ, при количестве баллов < 2 –стандартная продолжительность терапии (12 месяцев).

Рисунок 9. Продолжительность двойной антитромботической терапии у пациентов с ИМСПST после ЧКВ, АКШ и без реперфузионной терапии

Рисунок 10. Шкала риска для принятия решения о длительности ДАТ

Рисунок 9 отражает алгоритм определения продолжительности двойной антитромботической терапии у пациентов с ИМСПST после ЧКВ, АКШ и без реперфузионной терапии. На рисунке 10 представлены шкалы PRECISE-DAPT и DAPT для принятия решения о длительности антитромбоцитарной терапии. Таблица 24 содержит рекомендации по рутинной терапии в острой, подострой фазе и при долговременном лечении.

 

Осложнения ИМСПST

вверх

Таблица 25 содержит рекомендации по лечению левожелудочковой дисфункции и острой сердечной недостаточности у больных с острым ИМ; таблица 26 – по лечению кардиогенного шока при ИМСПST; таблица 27 – по лечению фибрилляции предсердий; таблица 28 – по лечению желудочковых аритмий и нарушений проведения в острой фазе инфаркта миокарда; таблица 29 – по лечению желудочковых аритмий и оценке риска внезапной смерти в долгосрочной перспективе.

 

 

 

 

 

 

Аневризма левого желудочка

Ингибиторы АПФ/БРА и антагонисты альдостерона ослабляют процесс ремоделирования при трансмуральном ИМ и улучшают выживание, их следует назначать как можно быстрее после стабилизации гемодинамики. Если у пациентов развиваются симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности, они должны получать лечение в соответствии с протоколами по лечению сердечной недостаточности. Хирургическое лечение может быть рассмотрено у больных с большими аневризмами и рефрактерной сердечной недостаточностью или рецидивирующими желудочковыми аритмиями, при которых невозможно провести абляцию.

Перикардит

Болевой синдром при перикардите купируют высокими дозами аспирина или парацетамола. Аспирин рекомендуется как препарат первого выбора противовоспалительной терапии после ИМСПST в дозе 500-1000 мг каждые 6-8 часов в течение 1-2 недель, с уменьшением суммарной суточной дозы на 250-500 мг каждые 1-2 недели. Колхицин рекомендуется в качестве первой линии терапии как вспомогательное средство к терапии аспирином / нестероидными противовоспалительными препаратами (3 месяца) и также рекомендуется при рецидивирующих формах (6 месяцев). Следует избегать стероидов из-за риска истончения рубца с развитием аневризмы или разрыва. Пункция перикарда необходима при нарушении гемодинамики с признаками тампонады.

Инфаркт миокарда правого желудочка

Выявляется как триада признаков: гипотензия, чистые легочные поля и повышенное яремное венозное давление, при ЭКГ – элевация сегмента ST на ≥ 1 мВ в V1 и V4R. Допплеровская эхокардиография выявляет расширение правого желудочка, низкое давление в легочной артерии, расширенные печеночные вены и поражения стенки левого желудочка различной степени. Ранняя реперфузия с особым вниманием к восстановлению кровообращения в ветвях правой коронарной артерии является основным методом лечения. Нагрузка жидкостью, которая поддерживает давление наполнения правого желудочка, является ключевым моментом терапии для предотвращения или лечения гипотензии. При этом следует избегать диуретиков и сосудорасширяющих средств, поскольку они могут усилить гипотензию.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана может наблюдаться во время подострой фазы из-за расширения левого желудочка, дисфункции папиллярных мышц или разрыва верхушки папиллярной мышцы / сухожильных нитей сердца. Она проявляется как внезапное нарушение гемодинамики с острой одышкой, застоем крови в легких и появлением нового систолического шума в сердце. Первоначальный диагноз должен немедленно подтверждаться экстренной эхокардиографией. Отек легких и кардиогенный шок могут развиться очень быстро. Лечение основано на снижении постнагрузки сердца для уменьшения объема регургитации и застоя в легких, если позволяет артериальное давление. Внутривенный диуретик и поддержка вазопрессорными/инотропными средствами, а также использование внутриаортальной баллонной контрпульсации может стабилизировать состояние пациента при подготовке к ангиографии и операции. Проводится хирургическая коррекция или замена клапана.

Разрыв сердца

Разрыв свободной стенки левого желудочка может наблюдаться во время подострой фазы на фоне трансмурального инфаркта и может проявляться как внезапная боль и сердечно-сосудистая недостаточность с электромеханической диссоциа­цией. Развитие гемоперикарда и тампонады быстро становится фатальным. Диагноз подтверждается методом эхокардиографии. Распознавание под­острого разрыва свободной стенки из-за закупорки тромбом может предоставить время для пункции перикарда и немедленной операции.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки проявляется как быстрое клиническое ухудшение состояния с острой сердечной недостаточностью и грубым систолическим шумом сердца во время подострой фазы инфаркта. Диагноз подтверждается методом эхокардиографии, которая позволяет дифференцировать разрыв межжелудочковой перегородки и острую недостаточность митрального клапана, а также определить местонахождение и количественные характеристики разрыва. Дальнейший сброс крови слева направо может привести к появлению признаков и симптомов новой острой недостаточности правых отделов сердца. Внутриаортальная баллонная контрпульсация может стабилизировать состояние пациента при подготовке к ангиографии и операции. Внутривенные диуретики и вазодилататоры следует с осторожностью назначать пациентам с гипотонией. Требуется немедленное реконструктивное хирургическое вмешательство. Ранняя операция ассоциируется с высоким уровнем смертности и высоким риском повторного разрыва желудочка, а отложенная (во времени) операция позволяет легче осуществлять реконструкции перегородки в ткани после рубцевания, однако при этом имеется риск расширения разрыва, тампонады и смерти в период ожидания операции. Смертность остается высокой среди всех пациентов.

Тромб в левом желудочке

После выявления пристеночных тромбов пациент должен получать антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К с поддержанием международного нормализованного отношения (2,0-3,0) в период до 6 месяцев. Сочетание пероральных антикоагулянтов с двойной антитромбоцитарной терапией повышает риск кровотечений.

Оценка качества лечения

вверх

В таблице 30 приведены принципы оценки качества лечения.

 

Таким образом, рассмотрено пересмотренное и обновленное в 2017 году руководство по ведению пациентов с ИМСПST Европейского общества кардиологов, приведены изменения и инновации в рекомендациях по тактике ведения пациентов с ИМСПST для оптимизации тактики их лечения.

В данной статье нет конфликта интересов.

Список литературы

1. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the mana­gement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018, Jan 7; 39 (2): 119-177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2018, Jan 14; 39 (3): 213-260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.

Участие в написании статьи: Копица Н.П. – концепция и дизайн, редактирование статьи; Титаренко Н.В. – сбор и обработка материала, написание текста, редактирование статьи, Кобец А.В. – сбор и обработка материала, написание текста, редактирование статьи.

Адаптований переклад рекомендацій щодо лікування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST та подвійної антиагрегантної терапії, що стосується інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (2017 р.)

Н.П. Копиця, Н.В. Титаренко, А.В. Кобець
ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України», м. Харків

В усьому світі ішемічна хвороба серця є найпоширенішою причиною смерті, і її частота зростає. Також зростає відносна частота інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (ІМЗПST), а інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (ІМБПST), відповідно, знижується. Летальність пацієнтів з інфарктом міокарда залишається значною в структурі серцево-судинної та загальної смертності. Кілька нещодавніх досліджень показали зниження смертності у гострому періоді при довготривалому спостереженні після ІМЗПST на фоні більш широкого використання реперфузійної терапії, первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), сучасної антитромботичної терапії та вторинної профілактики.

У 2017 році було проведено перегляд та оновлення рекомендацій Європейського товариства кардіологів для пацієнтів з ІМЗПST. У статті наведено зміни та інновації у тактиці ведення таких пацієнтів, рекомендації із проведення ЧКВ та антиагрегантної терапії.

Ключові слова: інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, серцево-судинна смертність, подвійна антиагрегантна терапія.

Adapted translation of guidelines for the treatment of ST-elevation myocardial infarction and dual antiplatelet therapy for ST-elevation myocardial infarction (2017)

N.P. Kopitsa, N.V. Titarenko, A.V. Kobets GI
«L.T. Malaya Therapy national institute of the National Academy of Medical Science of Ukraine», Kharkiv, Ukraine

Coronary heart disease is the most common cause of death and its frequency increases. The relative frequency of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) also increases, and relative frequency of non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) decreases. The mortality of patients with myocardial infarction remains significant in the structure of cardiovascular and total mortality. Several recent studies have shown the reduction in acute phase of STEMI, by using of reperfusion therapy, primary percutaneous coronary intervention (PCI), antithrombotic therapy and secondary prevention.

In 2017, the European Society of Cardiology has revised new guidelines for the management of patients with STEMI. This review is shown summarized changes and innovations in the management of patients with STEMI, new recommendations for PCI and dual antiplatelet therapy.

Key words: ST-elevation myocardial infarction, cardiovascular mortality, dual antiplatelet therapy.

Поделиться с друзьями:

Партнеры