скрыть меню

Рациональная статинотерапия: точка зрения

страницы: 5-12

В.И. Волков, д.мед.н., профессор, отдел атеросклероза и ишемической болезни сердца, А.С. Исаева, д.мед.н., заведующая отделом комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний, ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков

Внедрение статинов в широкую клиническую практику началось после того, как в 1994 г. на научной сессии Американской ассоциации сердца (American Heart Association) были доложены результаты скандинавского исследования 4S (Scandinavian Survival Study) [15]. Впервые в плацебо-контролируемом исследовании у лиц с верифицированной ишемической болезнью сердца (ИБС) и повышенным уровнем холестерина (пациенты с очень высоким сердечно-сосудистым риском) было показано, что симвастатин в умеренной дозе (20-40 мг) снижал риск общей смертности на 30%, коронарный риск – на 42%, риск основных коронарных событий – на 34%, необходимость в коронарной реваскуляризации – на 37%. Эти выдающиеся клинические результаты были получены на фоне умеренного снижения содержания общего холестерина – на 25%, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – на 35% и повышения содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) на 8%.

Близкие к этим результаты были воспроизведены несколько позже в большом количестве исследований (CARE, GREASE, LIPID, ALLEFT-LLT, PROSPER, ASCOT-LLA, CARDS, WOSCOPS, HPS и др.) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты основных плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых клинических испытаний с применением статинов, охватывающих 422 000 человеко-лет

Клиническое исследование

Статин, доза (мг)

Снижение уровня ХС ЛПНП, %

Снижение частоты коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда, %

4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994)

Симвастатин, 20-40

-35

-34

LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, 1998)

Правастатин, 40

-25

-24

CARE (Cholesterol and Recurrent Events, 1996)

Правастатин, 40

-32

-24

HPS (Heart Protection Study, 2002)

Симвастатин, 40

-32

-27

ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to prevent Heart Attack Trial, 1996)

Флувастатин, 40

-32

-35

ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, 2002)

Правастатин, 40

-17

-9

PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk, 2002)

Правастатин, 40

-27

-19

ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm, 2003)

Аторвастатин, 40

-35

-39

LIPS (Lescol Intervention Prevention Study, 2002)

Правастатин, 40

-27

-31

CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, 2005)

Аторвастатин, 40

-31

-35

WOSCOPS (West Scotland Coronary Prevention Study, 2001)

Правастатин, 40

-26

-31

AFCAPS/TexCAPS (Air Force / Texas Atherosclerosis Prevention Study, 1998)

Ловастатин, 20-40

-25

-40

В среднем

 

-29,9

-29,2

 

Так же, как и в исследовании 4S, эти результаты были достигнуты на фоне умеренного снижения ХС ЛПНП (в среднем на 30%) при использовании умеренных и низких доз статинов (симвастатин 20-40 мг, правастатин 40 мг, аторвастатин 10 мг).

По своим масштабам и значению выделяется исследование HPS (Heart Protection Study, 2002 г.) – «Защита сердца». В нем участвовало более 20 тыс. больных с верифицированной ИБС и ее эквивалентами [20].

Применение симвастатина в дозе 40 мг в сутки по сравнению с плацебо снижало риск возникновения сердечно-сосудистой смертности на 17%, основных коронарных событий (инфаркт миокарда или смерть от ИБС) – на 27%, необходимость реваскуляризации миокарда – на 30%, инсульта – на 25%.

Симвастатин способствовал снижению частоты всех проявлений ИБС на 24% независимо от исходного уровня холестерина. Достигнутый уровень ХС ЛПНП был равен 2,3 ммоль/л. Исследование продолжалось 5,5 лет. Ежедневный прием 40 мг симвастатина не вызывал статистически значимых побочных реакций. Это исследование, так же как исследование 4S, было причислено экспертами к разряду эпохальных [3].

Это было начало эпохи успешной борьбы с атеросклерозом при помощи нового класса препаратов – статинов.

В дальнейшем в многоцентровых клинических исследованиях было проведено изучение влияния аторвастатина в высокой дозе (80 мг) на клинические проявления и состояние коронарных артерий по сравнению с плацебо (MIRACLE (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering)) [21], с правастатином в дозе 40 мг (REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering); PROVE-IT (PRavastatin OratorVastatin Evaluation and Infection Therapy)) [16, 17] или с аторвастатином в низкой дозе (10 мг) (TNT (Treating to New Target)) [22] и симвастатином в низкой дозе (20 мг) (IDEAL (Incremental Decreases End points through Aggressive Lipid)) [18].

Об аторвастатине до этих исследований было известно, что он активно снижает ХС ЛПНП, но его влияние на клинические результаты изучено не было. Во время этих исследований использовались максимальные разрешенные к применению у человека дозы – 80 мг. Разъяснений по поводу того, почему выбрана именно эта доза, не было.

В исследовании MIRACLE оценивалась гипотеза о том, что ранняя агрессивная терапия аторвастатином при остром коронарном синдроме (ОКС; нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда без зубца Q) по сравнению с плацебо может снизить риск смерти и ранних рецидивов ишемических событий.

В течение всего периода исследования (16 недель) аторвастатин достоверно снижал только суммарный риск осложнений, входящих в состав комбинированной конечной точки, главным образом за счет ургентных госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии. При этом отсутствовали достоверные различия в риске развития смерти, острого инфаркта миокарда и остановки сердца. Следует отметить, что не было выявлено связи между клиническими исходами и степенью гиполипидемического эффекта аторвастатина. Исследование MIRACLE показало безопасность раннего назначения статинов при ОКС, однако его результаты оказались недостаточно убедительными. Исследование было кратковременным; эффективность аторвастатина в дозе 80 мг не сравнивалась с эффективностью в других дозах; стоимость лечения оказалась очень высокой.

В исследовании REVERSAL у больных с коронарным атеросклерозом и повышенным уровнем ХС ЛПНП агрессивная гиполипидемическая терапия (аторвастатин 80 мг) ассоциировалась со статистически достоверным снижением объема атеросклеротической бляшки по сравнению с более умеренной гиполипидемической терапией (правастатин в дозе 40 мг). Первичной конечной точкой был объем атеросклеротической бляшки, выявленной при внутрисосудистом ультразвуковом сканировании. Исследование не предусматривало анализ клинических событий и смертности.

В исследовании A to Z (Aggrastat to Zocor) при ранней агрессивной терапии симвастатином (в дозе 40 мг в первые 30 дней с переходом затем на дозу 80 мг) у пациентов с ОКС повторные сердечные атаки, инсульты, смерть и повторные госпитализации имели место у 14,4% больных по сравнению с 16,7% у тех, кто получал симвастатин в дозе 20 мг. Эта разница была статистически недостоверной. Однако статистически достоверно чаще в группе получавших более высокие дозы симвастатина развивалась застойная сердечная недостаточность и миопатии.

Наибольшее влияние в пользу интенсивного лечения (аторвастатин в дозе 80 мг) по сравнению с умеренным (правастатин в дозе 40 мг) при ОКС имело место в исследовании PROVE-IT [16]. Снижение ХС ЛПНП до 1,6 ммоль/л при интенсивном лечении способствовало предупреждению большего количества сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) по сравнению с обычным режимом липидснижающей терапии. За время наблюдений средние уровни ХС ЛПНП снижались в группе аторвастатина до 1,6 ммоль/л (62 мг/дл), в группе правастатина – до 2,46 ммоль/л (95 мг/дл). Но, как и ожидалось, в группе леченных аторвастатином чаще встречались побочные эффекты: в 3 раза чаще, чем в группе леченных правастатином, имело место 3-кратное, по сравнению с нормой, повышение активности печеночных ферментов; 3,3% пациентов были вынуждены прекратить прием аторвастатина в высоких дозах из-за миалгии или же повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК). Кроме того, в группе интенсивной терапии существенно ухудшался углеводный обмен.

Следовательно, несмотря на хорошую переносимость аторвастатина в дозе 80 мг, для того чтобы учитывать риск осложнений при назначении статинов в высоких дозах, необходимо тщательное мониторирование состояния пациентов. Особенно это касается функционального состояния печени и мышечной системы.

Кроме побочных эффектов при назначении статинов в высоких дозах и высокой частоты выбывания участников из исследования (23% в исследовании REVERSAL [17]), зарубежными специалистами поднимается крайне важный – экономический вопрос.

В своей статье «Intensive statin therapy – а sea-change in cardiovascular prevention» («Интенсивная терапия статинами – много изменений в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний») профессор Э. Топполь, известный специалист в области атеросклероза, отметил, что для многих американцев, которые уже получают необходимое лечение по поводу других заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), прием статинов в высокой дозе увеличивает стоимость лечения и создает проблему, трудно преодолимую даже для здравоохранения США. Комментируя результаты исследования PROVE-IT, известный российский кардиолог Н.А. Грацианский подчеркнул, что широкое применение аторвастатина в дозе 80 мг у всех больных, перенесших ОКС, нереально.

Преимущества результатов интенсивной терапии по сравнению с низкоинтенсивной при хронической ИБС менее убедительны, чем при ОКС.

В исследовании SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) сравнивалась эффективность симвастатина в дозе 20 и 80 мг. У больных, перенесших инфаркт миокарда, применение высокой дозы симвастатина (80 мг/сут) по сравнению с невысокой (20 мг/сут) привело только к несущественному дальнейшему снижению ХС ЛПНП и не повлияло на частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, подтвердилось, что увеличение дозы симвастатина до 80 мг/сут повышает риск миопатии (Научная сессия Американской ассоциации сердца, 2008).

На основании этого и других наблюдений FDA1 рекомендовало ограничить использование симвастатина в дозе 80 мг из-за повышенного риска повреждения мышц. Симвастатин в дозе 80 мг разрешено применять только у пациентов, которые принимают эту дозу в течение 12 месяцев без признаков миопатии. Симвастатин в дозе 80 мг не должны принимать новые пациенты, включая тех, которые уже принимают препарат в низких дозах. Эти рекомендации были уточнены при обновлении инструкции по применению симвастатина.

1 Food and Drug Administration – Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств, США.

Позже (август 2012 года) MHRA2 привело обоснования для ограничения дозы симвастатина для тех пациентов, которые принимают амлодипин, дилтиазем, верапамил и амиодарон. В сочетании с этими препаратами, метаболизирующимися, как и симвастатин, посредством цитохрома 450, во избежание миопатии максимальная доза препарата не должна превышать 20 мг.

2 Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency – Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения, Великобритания.

В исследовании TNT [22] изучалась гипотеза о том, что снижение ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л у больных ИБС с невысоким его исходным уровнем (менее 3,4 ммоль/л) под влиянием аторвастатина в дозе 80 мг позволит получить лучший клинический результат по сравнению с аналогичной группой пациентов, получавших по 10 мг препарата. Длительность наблюдения и лечения составляла 5 лет. Уровни ХС ЛПНП у больных, рандомизированных для получения аторвастатина в дозе 80 и 10 мг, составили 2,0 и 2,6 ммоль/л соответственно. Основной показатель эффективности лечения – частота первичных событий (смерть от ИБС, нефатальный и не связанный с инвазивными процедурами инфаркт миокарда, оживление после остановки сердца, фатальный и нефатальный инсульты) – составил 8,7% у пациентов, получавших аторвастатин в дозе 80 мг, и 10,9% – у получавших аторвастатин в дозе 10 мг. Хотя разница и была статистически достоверной, но она составляла всего 2,1% (при восьмикратном увеличении дозы аторвастатина).

Подводя итоги этого исследования, можно сказать, что у данной категории больных (стабильная ИБС) в течение 5 лет были получены хорошие результаты при назначении 10 мг аторвастатина и несколько лучшие – при 80 мг.

Известный зарубежный кардиолог B. Pitt (2005), комментируя результаты этого исследования, подчеркнул, что для того чтобы рекомендовать снижение уровней ХС ЛПНП у больных стабильной стенокардией, наблюдаемое в TNT (2,0 ммоль/л), требуется дальнейшее подтверждение такого подхода. Как известно, пока такого подтверждения не получено.

В исследовании IDEAL [19] высокие дозы аторвастатина (80 мг) сравнивались с низкой дозой симвастатина (20 мг/сут). В исследование, которое продолжалось 5 лет, были включены 8888 больных, ранее перенесших инфаркт миокарда. Среднее содержание ХС ЛПНП в группе аторвастатина было 2,1 ммоль/л, а в группе симвастатина – 2,69 ммоль/л. Достоверной разницы по частоте возникновения основных коронарных событий (смертность от ИБС, нефатальный инфаркт, остановка сердца с последующей реанимацией) между группами не было. Многие авторы указывают на то, что в исследовании IDEAL, так же как в исследовании TNT, достигнут определенный предел, после которого снижение уровня ХС ЛПНП не приводит к дальнейшему уменьшению частоты важнейших коронарных событий.

В 2011 году были опубликованы результаты сравнительного исследовании SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin), в котором признан паритет по гиполипидемическому эффекту и влиянию на атеросклеротические бляшки коронарных артерий между высшими суточными дозами аторвастатина (80 мг) и розувастатина (40 мг). На этом закончился цикл сравнительных исследований эффективности аторвастатина в высоких дозах с эффективностью других статинов в различных, преимущественно низких, дозах.

Таким образом, исходя из результатов этих исследований, можно считать, что терапия аторвастатином в высоких дозах ассоциировалась с уменьшением риска важных сердечно-сосудистых событий, но также и с увеличением вызываемых статинами побочных эффектов и уменьшением приверженности к лечению ними (большее количество отказников в группах интенсивной терапии) [19, 22].

По поводу побочных эффектов следует уточнить, что все они являются неопасными и проходящими. Развитие самого опасного из них – рабдомиолиза – наблюдается у одного из 1 000 000 пациентов. Рабдомиолиз можно предупредить и диагностировать, а после отмены статинов состояние нормализуется в короткие сроки [11]. Тем не менее, необходим контроль за ферментами печени (активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) и состоянием мышечной системы (активность КФК).

Обобщенные результаты приведенных исследований легли в основу Европейских рекомендаций по лечению дислипидемии 2011, 2012 и 2016 годов, которыми руководствуются большинство стран Европы, в том числе и Украина [14]. В соответствии с этими рекомендациями все пациенты с очень высоким риском должны получать агрессивную гиполипидемическую терапию статинами до достижения целевого уровня содержания ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л с использованием максимально переносимых доз статинов. Следует отметить, что такие жесткие целевые уровни ХС ЛПНП, как правило, впервые принимались в США (2001 г. – ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л; 2004 г. – < 1,8 ммоль/л), а вслед за США – в Европе. Статус американских рекомендаций по лечению дислипидемий был ориентиром для многих стран мира и являлся самым «продвинутым» по целевому уровню ХС ЛПНП [7].

Вот почему важной и неожиданной новостью вышедших в 2013 году американских рекомендаций стал отказ от целевых уровней ХС ЛПНП. Эксперты не посчитали целесообразным титрование дозы статинов до целевых уровней по следующим причинам:

1. Экспертный совет не нашел веских доказательств по данным рандомизированных контролируемых исследований в пользу снижения содержания ХС ЛПНП до определенного уровня, в том числе и до уровня 1,8 ммоль/л и ниже.

2. Неизвестно, какое дополнительное снижение риска клинических событий будет достигнуто при достижении такого целевого уровня.

Практически по тем же соображениям не была поддержана и концепция «чем ниже – тем лучше».

Важным отличием американских рекомендаций являются уточнения, касающиеся умеренных доз статинов и их места в первичной и вторичной профилактике ИБС. Подтверждение эффективности статинов в умеренных дозах (снижение ХС ЛПНП на 30-50%) и определение их места в клинической практике, по-видимому, положительно повлияло на более широкое внедрение этих доз статинов в условиях реальной жизни в разных странах. Именно в этом диапазоне снижения ХС ЛПНП при использовании умеренных доз статинов получены выдающиеся клинические результаты у пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска в исследованиях 4S и HPS.

Несмотря на триумфальный старт статинов в истории медикаментозного лечения атеросклероза, их авторитет в различных странах мира неоднозначен. В странах, где добились успехов в борьбе с клиническими проявлениями атеросклероза (США, Великобритания, Франция, Финляндия, Чехия, Польша и др. [7]), статины используют как одну из самых распространенных лекарственных форм для борьбы с этими заболеваниями. В других странах, в том числе и в Украине, эти стратегически важные препараты используются явно недостаточно. По приблизительным подсчетам, статины в Украине принимают около 290 тыс. человек, что составляет 4% от всех нуждающихся (8 млн), и эта цифра держится на протяжении 20 лет на одном и том же уровне [3, 5]. Чем же можно объяснить это катастрофически низкое использование статинов в стране с самыми худшими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Европе?

Частота назначения статинов в больших городах Украины достигает 75-79% [8] – показатели, сравнимые с таковыми в европейских странах. Трудно себе представить, чтобы в клиниках менее крупных городов и районных центров во время пребывания в стационаре и при выписке не назначались статины. Но как долго пациенты находятся на этом назначенном лечении? Ответить на этот вопрос никто не может, поскольку такой статистики нет.

Известно, что после выписки из стационара большинство пациентов прекращает принимать статины через 1-2, реже – через 3 месяца. А если кто и продолжает принимать, то, как правило, в низких, неадекватных дозах, хотя имеющиеся данные убедительно свидетельствуют: польза от статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений достигается только при условии длительного лечения.

Назначают ли статины врачи в амбулаторных условиях? По-видимому, назначают. Но важно, в каких дозах и на какой срок. В соответствии с Европейскими рекомендациями, все пациенты с очень высоким риском должны получать максимально высокие дозы: 40/80 мг аторвастатина или 20/40 мг розувастатина до достижения целевого уровня ХС ЛПНП (< 1,8 ммоль/л). При назначении лечения в обязательном порядке нужны следующие результаты анализов: липидный спектр крови, активность АЛТ, АСТ и КФК. Через 6 недель – контрольное исследование. Если эффект недостаточный, назначается большая доза и повторное контрольное исследование через 4-6 недель после приема измененной дозы. И так – до достижения целевого уровня. Это, как правило, 2-3 контрольных исследования. Тот же подход применяется через 4-6 недель после выписки и у пациентов (особенно после ОКС), которым лечение было начато в стационаре. В амбулаторных условиях, как в крупных городах, так и в районных центрах, бесплатных лабораторий для выполнения таких исследований нет. Средняя стоимость этих услуг в платных лабораториях – от 400 до 500 грн. Многие ли пациенты при таких условиях охотно будут выполнять рекомендуемые исследования и продолжать соответствующее лечение? В этом состоит причина и приема в низких дозах, и прерывистых курсов, и прекращения лечения.

Кроме продолжительности лечения, очень важен подбор правильных доз статинов. Особого внимания требует подход к высоким дозам. С одной стороны, пациенты, выписавшиеся из стационара после ОКС и принимавшие правильно назначенные высокие дозы статинов, самостоятельно или по совету врача без оснований меняют режим лечения и переходят на низкие, неэффективные дозы. С другой стороны, настойчивые рекомендации относительно высоких доз статинов для всех пациентов с ИБС, несомненно, по многим причинам отрицательно сказываются на приверженности к лечению [2]. Поэтому назначение интенсивной терапии должно быть тщательно продуманным, с учетом клинической ситуации (ОКС, агрессивное течение болезни, уровень общего ХС > 8,0 ммоль/л, ХС ЛПНП > 6,0 ммоль/л) и финансовых возможностей пациента (возможность покупать препарат в течение длительного времени).

Распространенное мнение, что за рубежом статины в большинстве случаев принимают в высоких дозах, является ошибочным. В 2015 г. было закончено масштабное исследование EUROASPIRE IV (European Society of Cardiology survey on the life­style, risk factor and therapeutic management of coro­nary patients), в котором изучали образ жизни, факторы риска и стратегии статинотерапии у пациентов с ИБС из 24 стран Европы и США. С целью вторичной профилактики статины принимали 87% нуждающихся больных (пациенты очень высокого риска), и только у 21% уровни ХС ЛПНП поддерживались на уровне < 1,8 ммоль/л; у 58% пациентов – на уровне 2,5 ммоль/л. Во многих европейских странах, а также в США высокие дозы статинов (аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг) используются менее чем у 5% нуждающихся. Объясняется это сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией [10].

Согласно этим данным, подавляющее большинство пациентов в Европе и США принимают статины в режиме умеренной интенсивности и имеют хороший результат. А мы с жесткими рекомендациями высоких доз и достижения целевого уровня < 1,8 ммоль уже 20 лет топчемся на месте. У большинства больных с хроническим течением ИБС умеренные или промежуточные дозы позволяют снижать ХС ЛПНП на 35-50%. Этой стратегии, согласно доказательной медицине и опыту зарубежных стран (EUROASPIRE IV), целесообразно придерживаться в практической деятельности и в нашей стране.

Европейские рекомендации, базирующиеся на результатах трайлов, не должны быть догмой и по разным причинам не могут быть реализованы по всем пунктам одинаково во всех странах Европы и особенно – в Украине (разное состояние системы здравоохранения, социально-экономическое положение пациентов и т. д.) [1, 2, 4, 6].

Поэтому для расширения возможностей подбора адекватных доз и режимов лечения наряду с Европейскими рекомендациями целесообразно пользоваться и другими стратегиями коррекции дислипидемий [13] (табл. 2).

Таблица 2. Современные стратегии коррекции дислипидемий

Лечение до цели (treat-to-target) (NCEP III, Европейские рекомендации, 2016) – это подбор препарата под клиническим и лабораторным контролем для больных ОКС и ИБС с выраженными нарушениями липидного обмена (содержание общего ХС > 10,0 ммоль/л и ХС ЛПНП > 8 ммоль/л)

 

Стратегия «выстрели и забудь» (fire-and-forget, Американские рекомендации, 2013) – при назначении лечения в амбулаторных условиях пациентам с хронической ИБС можно ориентироваться на второй вариант, основной принцип которого заключается в отказе от целевых уровней и необходимости мониторирования с целью контроля за эффективностью лечения и побочными эффектами

 

Индивидуальный подход (tailored treatment; tailored – англ. сшитый на заказ; R.A. Hayword et al., 2011) – подбор по усмотрению врача адекватной дозы статина

 

 

Опыт стран, добившихся успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Велико­британия, США, Финляндия, Франция, Чехия и др.), показывает, что проблема приверженности к лечению статинами тесно связана не только с пациентом и врачом, но и с организа­цией общественного здравоохранения, с возможностью контроля и поддержки финансирования. В Украине этой организацией, естественно, является Министерство здравоохранения. Сейчас трудно сказать, повлияет ли на обсуждаемую проблему программа «Доступные лекарства». Скорее всего, нет. Совершенно ясно другое – необходимо наладить систему контроля за лечением статинами на амбулаторном этапе. Это этап, на котором уточняются дозы для дальнейшего лечения после выписки пациентов из стационара, в том числе и после ОКС, и подбора стартовых доз для вновь начинающих лечение в амбулаторных условиях. И для тех, и для других, кроме осмотра клинициста, требуются указанные выше лабораторные исследования.

В рамках проводящейся медицинской реформы целесообразно создать учреждения (липидные центры или липидные пункты) со специально обученным персоналом (2-3 человека), способным контролировать эффективность лечения (липидный профиль) и побочные эффекты (активность ферментов печени АЛТ и АСТ и фермента КФК для оценки состояния мышечной системы). Другого пути у нас нет.

Cложившуюся ситуацию со статинами нужно исправлять общими усилиями. Министерству здравоохранения Украины желательно обратить особое внимание на эту проблему как на стратегически важную для борьбы со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку у сегодняшнего участкового врача нет технической возможности контролировать эффективность и безопасность лечения статинами.

Выводы

1) Для повышения приверженности к лечению статинами необходимо обеспечить пациентам возможность лабораторного контроля над эффективностью и побочными эффектами (липидный профиль, активность ферментов печени – АЛТ, АСТ, а также фермента, отвечающего за состояние мышечной системы, – КФК).

2) Следуя опыту стран, добившихся хороших результатов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (EUROASPIRE IV), необходимо более дифференцировано подходить к подбору адекватных доз статинов:

  • высокие дозы назначать преимущественно пациентам с ОКС и ИБС с выраженным нарушением липидного обмена (содержание общего холестерина > 10,0 ммоль/л, ХС ЛПНП > 8,0 ммоль/л);
  • пациентам с хроническим течением ИБС целесообразно чаще назначать умеренные и промежуточные дозы, способные снизить ХС ЛПНП на 30-50% и больше, что достаточно для хороших клинических результатов.

3) Для подбора адекватных доз статинов целесо­образно использовать возможности трех современных стратегий коррекции дислипидемий (treat-to-target – лечение до цели, fire-and-forget – «выстрели и забудь», tailored treatment – индивидуальный подход к подбору дозы).

4) Следует повысить ответственность лечащих врачей за неназначение статинов и необоснованные нарушения режима статинотерапии (необоснованное снижение дозировки статинов).

Список литературы

1. Гиляревский С.Р., Кузьменко И.М., Гольшмид И.М. и др. Непотерянное время в профилактике развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний: отдаленные результаты применения статинов с целью первичной профилактики // Атеротромбоз. – 2016. – № 2. – С. 5-12.

2. Лукина Ю.В., Полянская Ю.Н., Толпыгина С.Н. и др. Изучение приверженности лечению статинами у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и соответствия гиполипидемической терапии клиническим рекомендациям (по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС) // Профил. мед. – 2014. – № 4. – С. 39-43.

3. Лутай М.И. Эффективность статинотерапии: доказательная медицина и реальная клиническая практика. // Здоров’я України. – 2016. – № 23.

4. Рудык Ю.С. Статины с позиции доказательной медицины. // Рациональная фармакология. – 2006. – № 1. – С. 62-68.

5. Сиренко Ю.Н., Лутай М.И., Целуйко В.И. и др. Много­ком­по­нентный препарат Триномия: успешное внедрение глобальных инновационных стратегий в кардиологическую практику. // Здоров’я України. – 2017. – № 2.

6. Сиренко Ю.Н. Кто виноват и что делать? Или статины как эффек­тивный инструмент сердечно-сосудистой профилактики. Актуальное интервью. // Здоров’я України. – 2014. – № 3.

7. Сусеков А.В. Обзор последних международных исследований по лечению дислипидемий. Интернет-ру. Сессия-2012.

8. Шумаков А.В. Новые возможности липидоснижающей терапии в лечении ишемической болезни сердца. // Участковый врач. – 2015. – № 3. – С. 14-15.

9. A-Z Trial Investigations. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin. strategy in patients with acute coronary syndromes phaze Z of the A to Z Trial // JAMA. – 2004. – Vol. 292. – P. 1307-1316.

10. Banach M., Mickhailidis D., Malbata A. et al. Гиполипидемическая терапия статинов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. (Дискуссия мировых экспертов). // Здоров’я України. Тематический номер «Кардиология, ревматология, кардиохирургия». – 2016. – № 3 (46).

11. Collins R., Reith C., Emberson J. et al. Статины в повседневной практике: размер пользы и цена нерешительности. // Lancet. – 2016. – Nov 19. – 388 (10 059); 2532-2561. Опубликовано онлайн 08.09.2016. Перевод Молчанова Дмитрия.

12. Hague W.E., Simes J., Kirby A et al. LIPID study investigators. Long-term effectiveness and safety of pravastatin in patients with coronary heart disease: 16 years of follow-up of the LIPID study // Circulation. – 2016. – Vol. 133, № 19. – P. 1851-1860.

13. Krumholz H.R., Zulman D. et al. Tailored treatment with statins for primary prevention of Cardiovascular disease may be more effective than the current «Treat to Target». // Ann intern med. – 2010. – Vol. 152. – P. 69-77.

14. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).

15. Heart Protection Study collaborative group. Effects of cholesterol lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease on other high-risk conditions // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 757-767.

16. Lotli A., Schweiger. M.J., Giugliano G.R. et al. on behalf of the TIMI 22 Investigators. Disclosures high-dose atorvastatin does negatively influence clinical outcomes among clopidogrel treated acute coronary syndrome patients – a Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) Analysis // Am. Heart. J. 2008. – Vol. 155 (5). – P. 954-958.

17. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial // Jama. 2004. – Vol. 291. – P. 1071-1080.

18. Ong H.T., Cheah J.S. High-dose statins and the IDEAL study // JAMA. – 2006. – Vol. 295, № 21 – P. 2476-2477.

19. Pederson T.R., Faergeman O., Kastelein I.I. et al. High-dose Atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infaction: the IDEAL study, a randomized controlled triel // Jama. – 2005. – Vol. 294 (19). – P. 24-45.

20. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group/ Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary-heart-disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 1383-1389.

21. Schwartz G.G., Olson A.G., Ezekowitz M.D. et al. Myocardial ischemia Reduction with Agressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigator. Effect of Atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a Randomized controlled trail // Diabetologia. – 2005. – Vol. 48 (12) – P. 2482-2485.

22. Waters D.D., Guyton J.R., Herrington D.M. et al. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering low-density lipoprotein cholesterol levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical benefit? // Am. J. Cardial. – 2004. – Vol. 93. – P. 54-58.

Поделиться с друзьями:

Партнеры