Розділи: Погляд фахівця |

Доказова медицина: клініко-фармакологічний аспект

В.Т. Чумак, І.С. Чекман, О.В. Шумейко, Н.О. Горчакова, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Доказова медицина – це нова ідеологія охорони здоров’я, новий стиль діяльності. Науковці і досвідчені медики світу визнають доказову медицину за основу подальшого пошуку нових та удосконалення відомих форм медичного забезпечення населення з одночасною перебудовою медичної галузі.
Будь-який новий напрямок у медичній науці та практиці має ґрунтуватися на відповідних положеннях, об’єктивність яких не повинна викликати жодних сумнівів. Створення, вивчення і впровадження у клінічну практику лікарських засобів з урахуванням положень доказової медицини сприяє формуванню основних принципів сучасної фармакотерапії, таких як ефективність, раціональність, контрольованість, індивідуальність та безпечність [1].
Складовими лікарського мистецтва є обсяг знань, необхідних для розуміння причин і патофізіологічних механізмів захворювання, клінічний досвід, інтуїція та набір якостей, які в сукупності становлять так зване клінічне мислення. Клінічна епідеміологія вивчає закономірності поширення будь-якого захворювання, здійснює прогнозування для певного хворого на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках. Для уникнення неправильних висновків лікар повинен покладатися на результати досліджень, які ґрунтуються на суворих наукових принципах і методах, що сприяють мінімізації систематичних і випадкових помилок у медичній практиці.
Наприкінці 1990-х років в англомовній медицині сформувалася нова галузь знань – клінічна епідеміологія. Канадські вчені з Університету Мак-Мастера (Торонто, провінція Онтаріо) вперше намагалися розглянути лікувальне мистецтво з погляду суворих наукових принципів, які справляють великий вплив на стиль медичної практики і світогляд лікарів. Головним постулатом клінічної епідеміології є те, що кожне клінічне рішення має базуватися на достеменно доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву Evidence-Based Medicine (далі – ЕВМ). Офіційно вважається, що термін «ЕВМ» був запропонований у 1990 р. канадськими вченими на чолі з D. Sackett, а на сторінках журналу Journal Club він з’явився 1991 р. Опублікована 1997 р. праця D. Sackett під назвою «Evidence-Based medicine: How to practice and teach EBM» стала першою подібною монографією. В ній було окреслено проблеми правильного формулювання клінічних питань і пошуку доказів [2, 3]. У 1998 р. кардіологи Канади, США, Великої Британії видали монографію «Evidence-Based Cardiology».
При спробах тлумачення терміна «ЕВМ» основні труднощі викликало словосполучення evidence-based, яке намагалися перекладати як «емпірична, прикладна, науково обґрунтована, раціональна, аналітична, оптимальна, інформаційна» тощо. У дослівному перекладі «ЕВМ» – це «медицина, заснована на фактах» чи, що більш точно відображає значення терміна, «науково обґрунтована медична практика», «науково-доказова медицина» або «доказова медицина».
Що ж таке доказова медицина? Доказова медицина (EBM) – це розділ медицини, заснований на об’єктивних, науково обґрунтованих фактах, які передбачають пошук, порівняння, узагальнення і широке поширення отриманих доказів для використання їх в інтересах хворого (Evidence-Based Medicine Working Group, 1993) [4].
Міжнародна система EBM розвивається в геометричній прогресії: з часу її становлення на початку 1990-х років і дотепер кількість центрів, публікацій (монографій, статей) та форумів, присвячених цій проблемі, обчислюється сотнями. При провідних університетах і наукових організаціях різних країн світу зростає число центрів з окремих проблем (здоров’я дітей, первинної допомоги, загальної практики, психічного здоров’я та ін.). Загальним для всього напрямку є використання принципу доказовості на будь-якому рівні прийняття рішень – від державної програми до призначення індивідуальної терапії хворому.
У фармакотерапії під доказами розуміють результати клінічних випробувань лікування різних захворювань, рівні доказовості яких розрізняються ступенем контролю над факторами перешкод і зменшуються в такому порядку: багатоцентрове рандомізоване дослідження з подвійним сліпим контролем, рандомізоване контрольоване, нерандомізоване контрольоване, нерандомізоване з історичним контролем, когортне, випадок-контроль, перехресне, результати спостережень, опис випадків [5-7].
У 1948 р. англійськими лікарями були оприлюднені результати першого клінічного випробування ефективності стрептоміцину при туберкульозі. Одну групу хворих лікували стрептоміцином, іншу – за стандартними на той час схемами фармакотерапії. Розподіл пацієнтів за групами проводили згідно з таблицею випадкових чисел. Принцип рандомізації (від англ. random – випадковий) – «випадково відібраних груп» – став золотим стандартом медицини. Найбільш прийнятним і достовірним є багатоцентрове рандомізоване дослідження з принципом подвійного сліпого контролю.
У ході проведення рандомізованого дослідження ефективності лікарського засобу при певному захворюванні групи хворих (щонайменше дві) розподіляють випадковим методом. Цим досягається практична ідентичність груп учасників за кількісними та якісними показниками. Аналізують і оцінюють ефективність певного виду медичного втручання. Нерандомізовані дослідження передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань [8].
Когортні дослідження передбачають формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах. Спостереження можуть тривати роками (вплив куріння на розвиток раку легень). Для когортних досліджень інформацію можна отримати з великих баз даних лікувальних установ, але висновки при цьому завжди будуть менш обґрунтованими, ніж при рандомізованих.
Поперечні (або одномоментні) дослідження проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів. Обстеження та збирання інформації про пацієнта (чи групу пацієнтів) проводять одноразово. Це дає можливість установити картину захворювання в одного хворого (чи групи хворих), уточнити симптоматику, визначити окремі прояви і ступінь тяжкості хвороби. Кінцевим результатом є опис захворювання в окремого пацієнта, а в сукупності варіантів – це дослідження зв’язку деяких ознак з варіантом перебігу хвороби.
Дослідження типу «випадок-контроль» виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефекту. Далі підбирають контрольну групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками – віком, статтю, супутніми патологіями. Розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих та небажаних впливів. Проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів [9, 10].
Опис випадку чи серії випадків – це короткі повідомлення про успішне лікування чи прояви загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації. Цінність методу полягає в отриманні оперативного повідомлення щодо ускладнення лікування, виникнення побічної дії тощо, адже чекати роками відповідної більш достовірної інформації часто недоцільно.
Натепер у науковій літературі під терміном «ЕВМ» різні автори розуміють [11-13]:
1. Сумлінне, точне й осмислене використання результатів найбільш доказових з наявних клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних хворих.
2. Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого лікування, заснованого на найнадійніших і доступних інформаційних джерелах клінічної епідеміології.
3. Збирання, інтерпретацію та інтеграцію об’єктивних, з використанням сучасних приладів клінічних даних, отриманих у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при проведенні випробувань.
4. Технологію пошуку й аналізу отриманих даних, узагальнення результатів клінічних спостережень за допомогою сучасних статистичних методів, а також використання медичної інформації, що дозволяє приймати оптимальні рішення щодо проведення фармакотерапії конкретного захворювання.
5. Процес безперервного самокерованого навчання як медичного персоналу, так і хворого, що дозволяє інтегрувати найнадійніші серед наявних факторів клінічної епідеміології з індивідуальним досвідом лікаря.
6. Набір еволюційних принципів діагностики та лікування, стратегій і тактик у фармакотерапії.
7. Нову парадигму клінічної медицини, яка відрізняється від колишньої меншим впливом суб’єктивного фактора на вибір критеріїв діагностики й терапії, що потребує від лікаря критичної оцінки поглядів різних експертів і результатів клінічних досліджень з метою оптимізації фармакотерапії.
8. Інформаційну технологію вибору оптимальних варіантів медичної діяльності, узагальнення набутого досвіду в медицині, впорядкування системи збору, збереження, обробки, аналізу й подання наукової медичної інформації.
9. Медицину, в якій відповіді на питання діагностики, фармакотерапії, профілактики, прогнозу визначаються не тільки досвідом лікаря і характером захворювання в конкретного хворого, але й найбільш достовірною інформацією, одержаною з якісних клінічних досліджень і систематичних оглядів у медичних часописах.
10. Нову програму клінічної медицини з використанням в інтересах хворого достовірної медичної інформації, що містить сучасні критерії діагностики та терапії з урахуванням застосованих статистичних методів обробки результатів узагальнених досліджень не тільки певного клінічного випадку, але й захворюваності в популяції.
11. Використання досягнень медичної науки, збір, інтерпретацію та інтеграцію отриманих результатів клінічних досліджень із сучасною технологією пошуку, узагальнення і застосування медичної (статистично обробленої) інформації з метою більш широкого впровадження науково обґрунтованих методів дослідження в медичну практику.
Застосування принципів ЕВМ у практичній діяльності зумовлене непередбаченою клінічною ефективністю не тільки нових медикаментів, а й препаратів, що використовуються тривалий час, але не піддавалися ретельній перевірці через складність методичних підходів.
Незважаючи на сучасний високий рівень фахової обізнаності лікарів, жоден клініцист не має достатнього досвіду, який дозволяв би йому вільно орієнтуватися в усьому розмаїтті клінічних ситуацій і призначенні необхідних медикаментів при певному захворюванні та варіантах його перебігу [1, 14]. Покладатися ж на думки фахівців, авторитетні керівництва і довідники не завжди надійно через так званий ефект запізнювання, зумовлений тим, що перспективні методи впроваджуються у практику дуже повільно і досвід експертів накопичується через досить тривалий час (5-10 років) після доведення їхньої ефективності. Дані в підручниках, керівництвах і довідниках застарівають ще до їх публікації, а вік досвідченого лікаря-консультанта (точніше, час після закінчення ним навчання) негативно корелює з прогнозом захворювань, з приводу яких він призначає лікування або здійснює консультацію. Характерно, що ці висновки були отримані за допомогою основного статистичного інструмента ЕВМ – метааналізу [15].
Вимагати від практикуючого лікаря, щоб він сам шукав, оцінював і узагальнював необхідну інформацію про результати досліджень щодо ефективності фармакотерапії, котра міститься у 2 млн статтях, які публікують щорічно в понад 40 тис. біомедичних часописів, неможливо. Вирішення проблеми полягає в залученні експертів, що узагальнюють результати клінічних спостережень у вигляді рекомендацій, систематизованих оглядів і реферативних аналітичних видань з актуальних проблем медицини. Саме такі функції беруть на себе центри ЕВМ [16-18].
Технологічний процес створення нормативних стандартів для оцінки отриманих результатів ефективності лікування хворих включає підготовку протоколу дослідження і отримання об’єктивної інформації з проблеми ЕВМ. Клінічні випробування мають бути науково обґрунтованими, чітко визначеними й деталізованими. Їх проводять згідно з установленим протоколом дослідження, заздалегідь схваленим незалежними рецензійною радою і етичним комітетом. Велике значення має те, на яких клінічних базах проведено дослідження, а також методологія пошуку: ключові слова або словосполучення, автори, джерела баз Інтернету (MedLine, Cochrane Library, Adonis тощо). Однак навіть при найретельнішому і найбільш кваліфікованому пошуку необхідну інформацію щодо проведених клінічних випробувань не завжди вдається віднайти (наприклад, через неякісне індексування або небажання компаній-спонсорів публікувати негативні результати). У такому разі комп’ютерний відбір потрібно доповнювати ручним пошуком даних, відсутніх в електронних базах, аналізом бібліографічних посилань у вже знайдених джерелах, запитами до фірм-виробників і т.п. [17].
Узагальненню результатів передує етап ретельної «фільтрації» відібраних за формальними ознаками публікацій, більшість з яких виявляються непридатними для подальшого аналізу через недостатність висвітлення проблеми та неповноту осмислення отриманих результатів або неможливість зіставлення чи порівняння очікуваних параметрів, тобто виявляються якісні розходження кінцевих результатів. Результати узагальненої інформації з використанням статистичного підходу («фільтрації» інформаційного пошуку) дозволяють визначати доцільність чи шкідливість фармакотерапевтичних заходів при певній патології та відмовитися від малоефективних, а часом і шкідливих методів надання медикаментозної допомоги. Так, наприклад, з 1854 знайдених і ретельно розглянутих публікацій за 1966-1996 рр. щодо використання теофіліну при гострих нападах астми в дітей і підлітків тільки 6 статей методологічно відповідали необхідним вимогам. Проте їх виявилося достатньо для клінічної та статистичної значущості твердження, що застосування теофіліну в цій ситуації радше шкідливе, ніж корисне [18, 19].
«Відфільтровану» інформацію необхідно представити стандартним чином у вигляді структурованих рефератів, що включають: мету дослідження, тип випробування, характеристику клінічної бази, опис хворих, види лікування, критерії оцінки клінічних випадків, основні результати (переважно у вигляді таблиць) і висновки. Необхідність стандартизації цього етапу випливає із загальновідомої істини «усе пізнається в порівнянні», яке краще проводити «за інших рівних умов». З рефератів формується систематизований огляд із певної проблеми, що і є основною продукцією центру ЕВМ, яка допомагає у прийнятті конкретних клінічних рішень [20, 21].
Кількісне узагальнення одержаних у цифровому або графічному вигляді результатів проводять за допомогою створеного для ЕВМ статистичного підходу – метааналізу, що являє собою методологію об’єднання різнорідних і виконаних різними науковцями досліджень з однієї проблеми і призначений для підвищення достовірності оцінок однойменних результатів. Ідея метааналізу проста: при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали та зростає достовірність розходжень, що забезпечує більшу надійність при прийнятті клінічного рішення в конкретній ситуації. При цьому надто важливо, щоб кількісні дані були статистично однорідні, для чого метааналіз має у своєму розпорядженні відповідні критерії перевірки. Існує кілька різновидів метааналізу: звичайний, кумулятивний (нагромадження в часі, що демонструє крива накопичення оцінок у процесі появи нових доказів), проспективний (клінічні дослідження визначені певним планом проведення з позитивним чи негативним результатом), для індивідуальних даних і деякі інші, призначені для різних типів клінічних випробувань [22, 23].
Клінічна епідеміологія розробляє наукові основи лікарської практики – правила прийняття практичних рішень на основі головного постулату: кожне клінічне рішення базується на чітко доведених наукових фактах. На відміну від фундаментальних медико-біологічних наук, клінічну медицину цікавлять дослідження тільки на живих людях, а не на піддослідних тваринах, культурах тканин чи клітинних мембранах. Клінічне дослідження не є чистим експериментом, оскільки об’єктом вивчення виступає пацієнт, вільний у визначенні своїх учинків, а експериментатор – це лікар з особистим професійним досвідом, переконаннями та подеколи помилковими судженнями. Тому в клінічних дослідженнях завжди закладена небезпека помилок (упередженості), уникнути яких можна дотримуючися чітких наукових принципів. Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження повною мірою відповідають науковим принципам [12, 24, 25].
При рандомізованому дослідженні обов’язково передбачається наявність експериментальної (досліджуваної) та контрольної груп. Хворих розподіляють за групами випадковим чином (рандомізація), стежачи при цьому, аби групи не розрізнялися за параметрами, що впливають на результат лікування. Лікар-дослідник, а тим паче сам пацієнт не знає, одержує хворий плацебо чи ліки (подвійний сліпий метод). За всіма хворими спостерігають протягом певного, часто досить тривалого відрізка часу (проспективне дослідження), після закінчення якого порівнюють частоту виникнення клінічно важливих кінцевих точок, таких як одужання, смерть чи ускладнення, в експериментальній або контрольній групах. У багатьох випадках для проведення подібних випробувань залучаються тисячі й десятки тисяч хворих у різних наукових центрах і країнах. Це і є мультицентровими дослідженнями [14, 26-28].
Відповідно до сучасних стандартів, жоден новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаний без обов’язкової ретельної перевірки в ході рандомізованих контрольованих досліджень. Новими є науково обґрунтовані підходи до пошуку джерел інформації та її критичного осмислення. Поширення інформаційних технологій – електронних баз даних і надрукованих статей у часописах, мультимедійних навчальних програм на компакт-дисках і в Інтернеті дає можливість лікарям отримувати найсучаснішу оперативну інформацію. Відповідно виникає необхідність визначити можливості таких технологій і з’ясувати їхнє місце, роль і взаємозв’язок із традиційними друкованими виданнями [16, 29, 30]. Науково обґрунтована медична практика і клінічна епідеміологія навчають лікаря мистецтву критичного аналізу інформації та вмінню співвідносити результати дослідження з конкретною клінічною ситуацією. Для сучасного лікаря навички критичної оцінки настільки ж важливі й необхідні, як, наприклад, уміння аускультувати хворого. Багато провідних медичних університетів прийшли до усвідомлення, що клінічна епідеміологія має бути введена до обов’язкового навчального курсу як одна з фундаментальних дисциплін. Приміром, Британська королівська колегія лікарів загальної практики включила до програми іспиту розділ з критичної оцінки наукової публікації [28, 31, 32]. Медичне навчання, що ґрунтується на розумінні деталей патологічного процесу в конкретного хворого, пропонує об’єктивні дані щодо ефективності та сутності терапії. Отже, знаючи механізми захворювання, можна передбачити його перебіг і обрати найефективніше лікування.
Однак клінічні прогнози, засновані на знанні патології,– це лише гіпотези, які повинні витримати перевірку в ході клінічних досліджень. Річ у тім, що механізми розвитку хвороб зрозумілі тільки частково і на результат впливає багато інших факторів (генетичних, екологічних, соціальних). Численні приклади переконують у тому, що чинники, які теоретично повинні забезпечувати лікувальний ефект, насправді не спрацьовують. Наприклад, добре відомо, що пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда, нерідко раптово помирають. Механізм раптової смерті при цьому теж відомий – шлуночкові порушення ритму серця. Логічним виглядає припущення, що усунувши або зменшивши шлуночкові аритмії за допомогою антиаритмічних засобів, можна знизити ризик раптової смерті. Багато лікарів, дотримуючися подібної логіки й анітрохи не сумніваючись у користі цього лікування, призначали таким пацієнтам антиаритмічну терапію. Так тривало доти, доки рандомізоване контрольоване дослідження CAST не показало, що антиаритмічні препарати не тільки не знижують ризик раптової смерті, але, навпаки, збільшують його [19, 33].
Клінічна епідеміологія розробила критерії оцінки наукового рівня публікацій. Наукові дослідження можна розподілити на дві категорії: одні проводяться для висування гіпотез, інші – для їхньої перевірки. Для перевірки гіпотез більш доцільні рандомізовані контрольовані дослідження [34, 35]. Інші необхідні насамперед для висування гіпотез, і саме з цих позицій варто ставитися до їхніх результатів. Це не означає неповноцінності одних досліджень порівняно з іншими, вони просто слугують різним цілям. Нормальний розвиток наукового процесу припускає спочатку висування, а потім перевірку гіпотези. Важливо вміти відрізняти пілотне дослідження, що висуває гіпотези, від дослідження, яке претендує на остаточне вирішення проблеми. Часом автори схильні переоцінювати результати своєї роботи, тому справою читача є оцінити ступінь її наукової доказовості, вирішити, чи відповідає дизайн дослідження поставленим завданням (так звана внутрішня обґрунтованість) [36].
Припустімо, що отримані в дослідженнях експериментальні результати містять велике число змінних, які за своїми характеристиками ніяк не пов’язані між собою. Якщо такі дані чисто механічно піддати обробці для виявлення взаємозв’язку між змінними, то за теорією ймовірності кожна двадцята кореляція виявиться статистично достовірною з рівнем статистичної значущості р<0,05! Дуже часто в наукових статтях зустрічається поєднання випадково виявлених взаємозв’язків з упередженим поданням тільки «цікавих» фактів. Для уникнення випадкових взаємозв’язків досліджувані параметри, індекси або ознаки, які формулюються в ході аналізу даних однієї групи пацієнтів, необхідно обов’язково перевіряти на іншій групі. На сучасному етапі розвитку експериментальної медицини науковці не надають суттєвого значення результатам чи індексам, що отримані та перевірені на одній і тій самій групі хворих або не перевірені зовсім [37, 38].
Не менш важливим завданням при критичній оцінці публікації є визначення, якою мірою її результати можна поширити на конкретну клінічну ситуацію (так звана зовнішня обґрунтованість, або узагальненість дослідження) [39, 40]. Лікарі схильні до розширеного трактування результатів публікацій. Не завжди правомірно переносити на людину результати, одержані на експериментальних тваринах, а результати обстеження вузько обмеженої групи хворих – на загал пацієнтів, які відрізняються за віком або ступенем тяжкості захворювання, або ж поширювати дані про ефективність конкретного препарату на всю лікарську групу. Наприклад, твердження типу «гіпохолестеринемічні препарати знижують смертність» експериментально обґрунтоване дослідженнями, але безглузде з погляду клінічної практики, тому що доведене тільки для певних категорій хворих на атеросклероз і невеликої групи препаратів (статинів, фібратів, сорбентів) [7, 41, 42].
Отже, традиційно в процесі прийняття клінічних рішень лікар висуває власну інтерпретацію механізмів захворювання й керується особистим досвідом. Часто виникають ситуації, коли ні знань, ні досвіду не вистачає, тоді лікар вдається до допомоги досвідченіших колег або експертів у цьому питанні чи звертається до медичної літератури.
Медицина – це галузь, яка постійно зазнає змін. Слід дотримуватися стандартних застережень з безпеки, але оскільки кожне нове дослідження і клінічний досвід розширюють наші знання, зміни в лікуванні та застосуванні медикаментів стають необхідними. Лікарі повинні перевіряти інформацію щодо призначеного препарату для уточнення рекомендованих дози, методу і тривалості фармакотерапії, а також протипоказань. Наприклад, ноотропний, нейрометаболітний захист мозку широко застосовується в країнах, де відсутні дані клінічної нейроепідеміології. Ноотропи – це препарати різних фармакологічних груп з недоведеною ефективністю за «твердими» кінцевими точками. Захистити мозок одним препаратом неможливо, оскільки механізм ушкодження при інсульті багатогранний. Селективного медикаментозного впливу на ішемічну ділянку мозку не розроблено, відтак блокада апоптозу, вільнорадикальної агресії і т.ін. – це вплив на фізіологічні процеси в організмі в цілому (тобто заподіяння шкоди). Тому ноотропи в багатьох країнах світу не розглядають клінічно, але проводять експериментальні дослідження. Таким чином, виникає нагальна потреба у проведенні нейросудинних, нейроімунологічних, фармакогенетичних, кардіоневрологічних та інших епідеміологічних досліджень [43-45].
З погляду науково обґрунтованої медичної практики інформацію, використану для прийняття клінічних рішень, можна поділити на:
• первинну (дані оригінальних досліджень, опубліковані в рецензованих [реег-reviewed] наукових журналах) і вторинну (оглядові й редакційні статті, підручники, думки експертів);
• пряму (отриману в ході клінічних робіт) і непряму (отриману в експерименті);
• сильну і слабку (залежно від дизайну дослідження – залучення однієї чи багатьох ключових особливостей організації досліджень і критеріїв оцінювання результатів) [4, 46, 47].
Науково обґрунтована медична практика віддає пріоритет первинній, прямій і сильній інформації як основі для прийняття клінічних рішень.
Річ у тім, що інформація, надрукована в підручниках, швидко застаріває, а думки експертів часто суперечливі. Іноді думка, один раз висловлена авторитетним експертом, переходить з одного керівництва до іншого, незважаючи на очевидні суперечні факти. Як приклад можна навести рекомендацію з профілактичного введення лідокаїну при гострому інфаркті міокарда. У 1974 р. з’явилася публікація, відповідно до якої профілактичне введення лідокаїну в перші дві доби гострого інфаркту міокарда значно зменшувало ризик фібриляції шлуночків, хоча й не впливало на смертність [48]. На підставі цих даних автори відомого керівницва «Хвороби серця» за редакцією Е. Браунвальда стали рекомендувати рутинне профілактичне введення лідокаїну. (Цікаво, що в тексті третього видання керівництва 1988 р. згадувалося про відсутність позитивного впливу лідокаїну на зниження смертності.) Ця думка стала практично загальноприйнятою і поширювалася в переважній більшості оглядів і монографій аж до початку 1990-х років. І це незважаючи на те, що до 1990 р. були опубліковані результати 12 рандомізованих контрольованих досліджень, які свідчили, що профілактичне введення лідокаїну при інфаркті міокарда призводило до зростання смертності. Лише в четвертому виданні «Хвороб серця» (1992) автори визнали тактику рутинного введення лідокаїну помилковою і навіть шкідливою [49, 50].
Упровадження принципів науково обґрунтованої медичної практики може реалізуватися двома шляхами [51, 52]:
1. Традиційний підхід: у разі «нестандартної» клінічної ситуації лікар звертається за порадою до старших колег і залишає хворого з досить невизначеними переліком діагностичних процедур, схем лікування та прогнозом на майбутнє.
2. Науково обґрунтований підхід: лікар ставить собі запитання, що йому відомо про етіологію, патогенез, диференційну діагностику, принципи фармакотерапії та прогноз для життя, і розуміє, що не знає відповіді. Тоді він іде до бібліотеки, де здійснює запит у базі даних MEDLINE, чи робить те саме самостійно за допомогою персонального комп’ютера, підключеного до Інтернету [53, 54]. При ключових словах (назва захворювання, метод лікування і діагностики, прогноз) лікар одержує вибірку з певної кількості рефератів, отримує необхідну інформацію стосовно ведення хворого, а пацієнт залишає клініку з чітким уявленням про своє майбутнє. Лікар відчуває задоволення від своєї роботи.
Потрібно враховувати, що принаймні 80% медичних публікацій у світі видається англійською мовою, лікар не має змоги засвоїти колосальний обсяг нової інформації (щорічно з приводу лікувальної практики публікується приблизно 4 млн статей, і лікарю необхідно розглянути близько 100 статей щодня) [19, 28, 53]. Важливим є вміння критично оцінювати вірогідність і можливість застосування на практиці отриманих результатів. Оптимальне рішення – залучення експертів, які на принципах доказової медицини підготують інформаційний продукт для практичних лікарів у вигляді клінічних рекомендацій, систематичних оглядів, літературних дайджестів з найактуальніших проблем охорони здоров’я. Така діяльність розвивається в кількох напрямках:
1. Розробка науково-доказових клінічних рекомендацій з найбільш важливих медичних проблем [13, 42, 54, 55]. Ініціаторами клінічних рекомендацій (guidelines) виступають професійні лікарські асоціації або урядові організації, які створюють експертні групи. Завдання експертної групи – вивчення всієї доступної літератури з певного питання, критична оцінка інформації та формулювання чітких рекомендацій. Так, «Международный журнал медицинской практики» регулярно публікує клінічні рекомендації з найважливіших питань практичної медицини, підготовлені Американською колегією лікарів (American College of Physicians) [4, 11, 21].
2. Формування бази даних систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень. Уперше в світі 1979 р. відомий англійський епідеміолог Арчибальд Кокран обґрунтував необхідність використання в медичній практиці лише тих даних, що отримані в процесі правильно організованих і перевірених часом наукових досліджень. А. Кокран запропонував створювати медичні огляди на основі систематизованого збору й аналізу фактів та регулярно поповнювати їх новими даними. Кокранівське співробітництво (Cochrane Collaboration) є міжнародною співдружністю вчених, мета якої – виявлення, систематизація та узагальнення результатів усіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень. Систематизовані огляди центрів Кокранівської асоціації дають порівняльну оцінку ефективності та безпеки лікарських засобів щодо окремих нозологічних одиниць, але, як правило, не містять конкретних рекомендацій. Інформація поширюється серед споживачів медичних послуг, членів їхніх сімей та інших зацікавлених осіб шляхом взаємного обміну даних через Інтернет і засоби масової інформації [53, 54]. База даних постійно оновлюється, з’являються нові тематичні розділи. За допомогою метааналізу вчені підсумовують результати різних досліджень з певної проблеми. Результатом є об’єктивне, статистично обґрунтоване висвітлення інформації, оцінка ступеня корисності різних лікувальних, діагностичних і профілактичних втручань. Прикладом таких зусиль у національному масштабі є Велика Британія, де всі лікарні, поліклініки й медичні центри отримують доступ до інформаційних ресурсів Кокранівської бібліотеки – електронної бази даних систематичних оглядів, що публікуються Кокранівською асоціацією [3, 4, 14].
3. Створення міжнародних журналів медичної практики (журнальних клубів) і реферативних дайджестів. Американська колегія лікарів у 1991 р. випустила перший номер ACP Journal Club. З 1996 р. виходить дочірнє американсько-британське видання – журнал Evidence-Based Medicine. Міжнародні журнали медичної практики публікують реферативні огляди провідних медичних видань. Відібрані статті представляють у вигляді структурованих резюме, які містять ті самі розділи, що й оригінальні публікації (мета, методи, найважливіші результати і практичні висновки). Потім статтю направляють експерту в певній галузі медицини, який коментує основні результати, допомагаючи читачеві розібратись у їхніх сильних і слабких рисах, та визначає, наскільки результати є корисними на практиці.
Систематичні огляди узагальнюють велику кількість наукових даних і пояснюють причини розходження результатів різних досліджень [56, 57]. Метааналіз є різновидом систематичного огляду, в якому для об’єднання та узагальнення результатів кількох оригінальних досліджень послуговуються статистичними методами. Систематичні огляди застосовують у медицині як джерело інформації для прийняття клінічних рішень, планування майбутніх досліджень і розробки політики охорони здоров’я, тим самим підсилюючи зв’язок між найбільш обґрунтованими результатами досліджень і оптимальною медичною допомогою [15, 16, 33].
Оглядові статті – це різновид синтезу інформації. Клінічні рекомендації, економічні аналізи й аналізи алгоритмів прийняття клінічних рішень уключають результати систематичних оглядів. Науково обґрунтовані клінічні рекомендації базуються на систематичних оглядах, відповідним чином адаптованих до місцевих умов та особливостей. В економічних аналізах порівнюються вартість і ефективність різних лікувальних заходів; відомості про ефективність, розглянуті в таких аналізах, найчастіше отримують із систематичних оглядів оригінальних досліджень. В аналізах алгоритмів прийняття клінічних рішень кількісно оцінюють як вірогідність, так і значущість очікуваних клінічних ситуацій при прийнятті того чи іншого рішення [56-58].
Усі огляди відносять до ретроспективних досліджень, яким властиві систематичні та випадкові помилки. Традиційні огляди літератури відрізняються від систематичних якістю застосованих наукових методів [26, 31, 39, 59].

Порівняльна характеристика систематичних оглядів та оглядів літератури

Систематичний огляд проводять для отримання відповіді на доволі вузьке клінічне питання. Але при формулюванні клінічних питань мають бути обов’язково визначені чотири параметри: 1) популяція і клінічна база (наприклад, амбулаторні хворі літнього віку); 2) певне захворювання (приміром, артеріальна гіпертензія); 3) метод дослідження чи лікування (наприклад, медикаментозна терапія); 4) один чи більше клінічний наслідок (приміром, серцево-судинна і цереброваскулярна патологія або летальність). Якщо результати огляду не можна визначити з назви роботи, резюме і вступу, не описані методи його проведення, то, швидше за все, йдеться про огляд літератури. Огляд літератури присвячений певній загальній проблемі, без ії глибокого аналізу. Вони необхідні для отримання широкого уявлення з теми, допускають аналогії, об’єднання дослідження в двох незалежних галузях. Зв’язок між клінічними рекомендаціями і фактами дуже слабкий, неповний і заснований на упередженому цитуванні оригінальних джерел [59, 60]. Ознайомлення з оглядовими статтями дозволяє лікарям залишатися на рівні сучасних знань. Високоякісні систематичні огляди допомагають визначити досягнення в певній галузі і довідуватися про всі науково доведені факти [13, 35, 36, 39, 40, 60, 61].
Систематичні огляди допомагають виявити протиріччя між результатами різних досліджень. Метааналіз дає більш точний, різнобічний і переконливий висновок [61, 62]. Прикладом цього слугує огляд, що підкреслив сприятливий вплив обмеження білків у раціоні харчування на прогресування нефропатії діабетичної та іншої етіології. Систематичний огляд кількох досліджень чітко демонструє, для яких підгруп хворих ця закономірність справджується [4, 28, 31, 60, 61].
Характеристика систематичних оглядів:
1. У систематичних оглядах збирають, критично оцінюють і узагальнюють результати первинних досліджень з визначеної теми чи проблеми.
2. У процесі підготовки систематичних оглядів використовують підходи, які зменшують можливість виникнення помилок при проведенні фармакотерапії.
3. Систематичні огляди є аналітико-синтетичними статтями; до них відносять також економічні аналізи, клінічні рекомендації, аналізи алгоритмів прийняття клінічних рішень.
4. Систематичні огляди допомагають лікарям постійно набувати знань щодо нових наукових розробок, сучасних інформаційних повідомлень з приводу фармакотерапії та напрямів лікування різних нозологічних одиниць, незважаючи на велику кількість медичних публікацій.
5. Систематичні огляди дають змогу обґрунтувати клінічні та фармакотерапевтичні рішення, хоча така література не дозволяє приймати рішення і не замінює клінічного досвіду.
Прийняття рішення з проблеми охорони здоров’я – це складний процес, при якому інформації відводять лише певну роль. Навіть якщо усунені всі бар’єри на шляху використання систематичних оглядів, то при всій важливості інформаційного ресурсу це виявляється недостатнім для складного процесу прийняття рішення. Необхідні подальші зусилля для дослідження, як саме взаємодіють різні джерела інформації, як їх використовують різні особистості в конкретних ситуаціях. Дуже важливо, щоб систематичні огляди обов’язково надавали інформацію про методи їх підготовки, про спонсорів. Окрім того, огляди повинні надаватись у доступній і привабливій формі, яка дозволяє споживачу робити висновки, чи є інформація достовірною та актуальною [3, 36, 61].
Труднощі на шляху використання систематичних оглядів постають не тільки перед споживачем медичних послуг і керівниками охорони здоров’я, але також перед лікарями й дослідниками. Багато часу й зусиль буде витрачено даремно, якщо кожна з цих груп окремо і незалежно одна від одної розроблятиме стратегію подолання загальних перепон. Пошук відповідей на запитання, які турбують керівників охорони здоров’я і споживачів медичних послуг, потребує ефективної взаємодії всіх осіб, відповідальних за прийняття рішення, визначення прогалин у медичних наукових дослідженнях та виявлення користі чи шкідливості втручань.
Активне впровадження в медичну практику нових технологій лікування і глибокий аналіз ефективності та безпечності фармакотерапії – важливі характеристики сучасної доказової медицини. Результатами є забезпечення належної якості життя, суттєве збільшення його тривалості та зниження смертності в усіх країнах світу. На сучасному етапі розвитку науки саме доказова медицина дозволяє лікарю ефективно застосовувати як діагностичні, так і лікувальні технології.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип