Розділи: Погляд фахівця |

Безпека клінічних випробувань і медичного використання психотропних лікарських засобів

О.К. Напрєєнко, Державний фармакологічний центр МОЗ України, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

О.К. НапрєєнкоВисокий рівень медичної допомоги психічно хворим досягається забезпеченням психіатричної служби сучасною нормативно-правовою базою та розробкою і впровадженням передових лікувально-діагностичних, профілактичних і реабілітаційних технологій. Останні є найбільш результативними за умови оптимального співвідношення терапевтичної ефективності та ризиків застосування лікарських засобів [5, 6, 14-20].
Отже, безпека клінічних випробувань (KB) і медичного використання психотропних лікувальних методик є обов’язковою вимогою та актуальною проблемою [1, 9, 10].
Стосовно безпеки психіатричної допомоги слід говорити про безпеку громадянських прав і соціального функціонування душевно хворих, незавдання шкоди психічному та соматичному стану пацієнтів або добровольців, залучених до KB, а також про безпеку професійної діяльності медичного персоналу психіатричних установ.

Правова безпека
Стаття 4 Закону України «Про психіатричну допомогу» (далі – Закон) [4] наголошує: «Психіатрична допомога надається на основі принципів законності, гуманності, додержання прав людини і громадянина, добровільності, доступності та відповідності сучасному рівню наукових знань, необхідності й достатності заходів лікування з мінімальними соціально-правовими обмеженнями». Це найбільш важливе положення, що принципово відрізняє систему психіатричної допомоги в демократичному суспільстві від такої в тоталітарній державі. В основу цього Закону закладена презумпція психічного здоров’я і гарантії безпеки кожної людини та її громадянські права, гарантовані державою, в тому числі за наявності в особи психічного розладу.
У ст. 5 Закону вказано, що органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування відповідно до їхніх повноважень повинні створювати належні безпечні умови для надання психіатричної допомоги та реалізації прав, свобод і законних інтересів осіб, які страждають на психічні розлади. Саме такі умови роботи з хворими, у тому числі з тими, які беруть участь у KB, мають забезпечити керівники медичних закладів і клінічних баз Державного фармакологічного центру (ДФЦ) МОЗ України, в яких проводяться дослідження.
Важливим при проведенні KB є оформлення угоди про конфіденційність, що передбачає підписання двома сторонами документа, який містить гарантію конфіденційності інформації, наданої однією стороною другій стороні. Отримувач інформації повинен виконувати положення цього договору протягом зазначеного в документі часу або до того моменту, коли ця інформація стане загальновідомою. Така угода укладається до передачі спонсором дослідникам і консультантам інформації про новий препарат [13].
При проведенні випробувань психотропних засобів слід дотримуватися конфіденційності в контексті ст. 6 Закону: «Медичні працівники, інші фахівці, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, та особи, яким у зв’язку з навчанням або виконанням професійних, службових, громадських чи інших обов’язків стало відомо про наявність у особи психічного розладу, про факти звернення за психіатричною допомогою та лікування у психіатричному закладі чи перебування в психоневрологічних закладах для соціального захисту або спеціального навчання, а також інші відомості про стан психічного здоров’я особи, її приватне життя, не можуть розголошувати ці відомості, крім випадків, передбачених частинами третьою, четвертою та п’ятою цієї статті. <...>
Право на одержання й використання конфіденційних відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання їй психіатричної допомоги має сама особа чи її законний представник. <...>
Допускається передача відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання їй психіатричної допомоги без згоди особи або її законного представника для:
1) організації надання особі, яка страждає на тяжкий психічний розлад, психіатричної допомоги;
2) провадження дізнання, попереднього слідства або судового розгляду за письмовим запитом особи, яка проводить дізнання, слідчого, прокурора та суду.
У листку непрацездатності, що видається особі, яка страждає на психічний розлад, діагноз психічного розладу вписується за згодою цієї особи, а у разі її незгоди – лише причина непрацездатності (захворювання, травма або інша причина)».
Слід уточнити, що згідно зі ст. 1 Закону, тяжким психічним розладом є розлад психічної діяльності (затьмарення свідомості, порушення сприйняття, мислення, волі, інтелекту чи пам’яті), який позбавляє особу здатності адекватно оцінювати навколишню дійсність, свій психічний стан і поведінку.
Отже, до основних принципів безпеки особистості, якій надається психіатрична допомога, закладених у чинних законодавчих документах, належать: збереження автономності особистості; приватність та конфіденційність, кількість та час надання інформації; добровільність усвідомленої (інформованої) згоди [4].
При проведенні KB обстежуваний повинен знати, що в будь-який момент він може вибути з дослідження за власним бажанням, без будь-яких санкцій по відношенню до себе. Досліджуваний ще до початку експериментів дає згоду на доступ до його документації аудиторам, які будуть перевіряти достовірність отриманих результатів. При цьому конфіденційність наданих їм відомостей забезпечується законодавством.
Важливо, що хворому своєчасно гарантується ознайомлення з новою інформацією, здатною вплинути на його бажання брати участь в експерименті. Крім того, пацієнту надають відомості про людину, з якою він може зв’язатися у разі завдання йому шкоди в результаті участі у випробуванні.
Обстежуваний повинен знати причини, за яких його участь в експерименті може бути припинено, про тривалість дослідження та приблизну кількість осіб, залучених до випробування.
Якщо з якихось причин випробовуваний не здатен зрозуміти суті згоди (наприклад, неповнолітній або пацієнт із вираженим слабоумством), він повинен бути поінформований про дослідження у відповідності зі своєю здатністю до розуміння, за наявності згоди його законних представників. Такі особи тільки зі згоди їхніх законних представників можуть включатися в непов’язане з лікуванням дослідження, якщо: 1) мета дослідження не може бути досягнута за участю суб’єктів, які здатні дати свою згоду особисто; 2) очікувані ризики і теоретично можливий негативний вплив на здоров’я суб’єкта зведено до мінімуму, а дослідження не суперечить законодавству.
При вирішенні питання щодо участі пацієнтів із психічними захворюваннями у KB дослідник має зробити висновок, чи є хворий компетентним або розумово здатним приймати такі рішення. Цей висновок базується на тестуванні когнітивних здібностей пацієнта. Проте навіть психічно хворий з установленою деменцією або шизофренією може бути компетентним щодо свого здоров’я, якщо він здатен зрозуміти інформацію, яку повідомляє лікар про його здоров’я, проаналізувати та усвідомити ризик участі в KB, довести й пояснити іншим особам, чому він обирає саме те чи інше рішення.
Якщо лікарі визнають хворого нездатним приймати рішення щодо стану свого здоров’я, тоді за нього приймає рішення його законний представник, призначений відповідно до чинного законодавства.
Якщо пацієнту надана адекватна інформація, процес отримання згоди може бути не більше ніж «ритуалом», оскільки ця інформація не може бути сприйнята й обдумана ним. Аби цього уникнути, дослідник робить відповідні кроки з метою визначення, чи зрозуміла хворому повідомлена йому інформація, і якщо вона недостатньо зрозуміла, дослідник має її доповнити, наскільки це необхідно, або надати у формі, більш доступній для пацієнта.
Згідно із Законом «забороняється без згоди особи або без згоди її законного представника та лікаря-психіатра, який надає психіатричну допомогу, публічно демонструвати особу, що страждає на психічний розлад, фотографувати її чи робити кінозйомку, звукозапис та прослуховувати співбесіди особи з медичними працівниками чи іншими фахівцями при наданні їй психіатричної допомоги». На це положення слід зважати при проведенні конференцій і тренінгів, що передують KB, на яких прийнято демонструвати відеозаписи психіатричних інтерв’ю, процедур експериментально-психологічних досліджень тощо.
«Документи, що містять дані про стан психічного здоров’я особи та надання їй психіатричної допомоги, повинні зберігатися з додержанням умов, що гарантують конфіденційність цих відомостей. Вилучення оригіналів цих документів може здійснюватися лише у випадках, встановлених законом».
Під час здійснення KB психотропних засобів інколи виникає ситуація, наведена в ст. 18 Закону: «Особі, яку було госпіталізовано до психіатричного закладу добровільно, або її законному представникові може бути відмовлено у виписці цієї особи з психіатричного закладу, якщо комісією лікарів-психіатрів будуть встановлені підстави госпіталізації в примусовому порядку, передбачені статтею 14 цього Закону». Тут ідеться про випадки, коли обстеження або лікування хворого можливе лише в стаціонарних умовах через тяжкість його психічного розладу, внаслідок чого пацієнт вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню небезпеку для нього чи оточуючих, або психічно хвора особа неспроможна самостійно задовольняти свої основні життєві потреби на рівні, що забезпечує її життєдіяльність. Природно, що в такій ситуації обстежуваний або його законний представник може висунути вимогу виключити його з KB. Ця вимога повинна бути задоволена.
Відповідно до ст. 25 Закону особи, яким надається психіатрична допомога, мають право на: отримання інформації про свої права, пов’язані з медичним втручанням; відмову від надання психіатричної допомоги, за винятком випадків її надання в примусовому порядку; утримання в психіатричному закладі лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування; попередню згоду або відмову в будь-який час від застосування нових методів діагностики й терапії та лікарських засобів чи від залучення до навчального процесу; безпеку надання психіатричної допомоги; альтернативний, за власним бажанням, психіатричний огляд із залученням до участі в роботі комісії лікарів-психіатрів будь-якого фахівця, за погодженням із цим спеціалістом. Окрім того, пацієнти під час перебування в психіатричному закладі мають право на: інформування будь-якої особи за своїм вибором про надання цим пацієнтам психіатричної допомоги; звернення безпосередньо до керівника або завідувача відділення психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, виписки з психіатричного закладу.
У ст. 26 Закону сказано про те, що «право на одержання зазначеної інформації щодо неповнолітнього віком до 15 років та особи, визнаної у встановленому Законом порядку недієздатною, мають їхні законні представники. Особа при наданні їй психіатричної допомоги або її законний представник має право на ознайомлення з історією хвороби та іншими (первинними медичними – Уточнення автора статті) документами, а також на отримання в письмовому вигляді будь-яких рішень щодо надання їй психіатричної допомоги. У випадках, коли повна інформація про стан психічного здоров’я особи може завдати шкоди її здоров’ю або призвести до безпосередньої небезпеки для інших осіб, лікар-психіатр або комісія лікарів-психіатрів можуть таку інформацію обмежити. У цьому разі лікар-психіатр або комісія лікарів-психіатрів інформує законного представника особи, враховуючи особисті інтереси особи, якій надається психіатрична допомога. Про надану інформацію або її обмеження робиться запис у медичній документації».
Ст. 27 Закону, присвячена безпеці персоналу психіатричних установ, указує на те, що лікар-психіатр, інші працівники, які беруть участь у наданні допомоги душевно хворим, мають право на конфіденційність відомостей про своє місце проживання, склад сім’ї, номер домашнього телефону тощо. При проведенні KB у світі практикують одночасне обов’язкове страхування професійної відповідальності медичних працівників, громадянської відповідальності виробників лікарських засобів, контрактних дослідницьких організацій, а також життя і здоров’я пацієнтів (добровольців), які беруть участь у дослідженні [7].
Важливою біоетичною проблемою є проведення KB у дітей. Останні можуть брати запрошені до участі у випробуваннях тільки у разі отримання інформованої згоди батьків або законних представників після того, як їм викладено зміст, значення, користь і ризик дослідження. Не допускається здійснення KB лікарських засобів на сиротах, які знаходяться в будинках дитини та школах-інтернатах, дітях зі спеціальних психіатричних або неврологічних установ, із соціально неблагополучних сімей, дітях-інвалідах. Неповнолітні діти старше 15 років можуть самостійно дати письмову згоду на участь у KB відповідно до їхньої спроможності усвідомлено оцінити користь і ризик дослідження. Етична комісія під час прийняття рішення про участь у випробуванні дитини, якою опікується держава або прийомні батьки, може додатково залучати адвоката [2].
Згідно з прийнятим Європейським парламентом новим регламентом «Лікарські засоби для використання в педіатрії: імплементація належної клінічної практики у проведенні клінічних випробувань», до фармацевтичних компаній ставиться вимога водночас із поданням заявки на отримання дозволу на маркетинг препарату, призначеного дітям, надавати узгоджений з Педіатричним комітетом план досліджень.

Незавдання шкоди психічному та соматичному стану хворих (добровольців, залучених до KB)
Учасники Першої науково-практичної конференції «Клінічні випробування лікарських засобів в Україні» (Київ, 2-3 листопада 2006 р.) [6], організованої та проведеної ДФЦ МОЗ України, звернули увагу на проблему етичності KB з плацебо-контролем при терапії психозів. «Чисті» плацебо-контрольовані випробування більш допустимі у сфері «малої» психіатрії. При гострій шизофренії, глибокій депресії та ін., коли доступна ефективна стандартна терапія (так званий активний контроль), здійснення плацебо-контрольованого дослідження рекомендується у випадках: короткотривалого KB; достатньої терапевтичної ефективності в гострому періоді хвороби дозволеного протоколом іншого (невипробовуваного) препарату, наприклад лоразепаму (діазепаму, гідазепаму); наявності в протоколі чітко визначених критеріїв виключення з KB, що стосуються виявлення у хворого ознак загострення продуктивної симптоматики, поглиблення депресії, суїцидальних тенденцій і т.ін. Висловлена думка про те, що при подальшій розробці проблеми безпеки KB слід розглянути питання щодо права інвестигейтора за нагальної необхідності змінювати зазначену в протоколі дозу досліджуваного препарату, що суттєво скоротить кількість аргументованих претензій пацієнтів та їхніх родичів щодо неефективності лікування і зменшить можливість ускладнень хвороби. Запропоновано надати право інвестигейтору не вносити в первинну медичну документацію пацієнта його дійсного (тяжкого) психіатричного діагнозу. З метою оптимізації соціально-психологічної адаптації душевно хворих у практичного лікаря-психіатра таке право існує.
Особливої уваги потребує співвідношення терапевтичної ефективності та безпеки практичного використання нейролептиків [11]. Основними ускладненнями психофармакотерапії антипсихотиками, що становлять загрозу для життя, є: злоякісний нейролептичний синдром; агранулоцитоз, що призводить до сепсису; цукровий діабет, який викликає кетоацидоз, ангіо- і нейропатії; ожиріння та пов’язані з ним ризики (ішемічної хвороби серця, цукрового діабету, підвищеної частоти онкопатології, смертності від захворювань, втрати працездатності та інших соціальних функцій і т.ін.); міокардити, зміни на ЕКГ інтервалу QT, атерогенез та пригнічення дихального центру, що небезпечні розвитком серцевої недостатності, фатальними аритміями, так званою раптовою серцевою смертю.
Є два альтернативних рішення цієї проблеми:
1) припинення прийому препарату, з яким асоціюється побічна дія;
2) індивідуальний підхід до його призначення, при цьому обов’язковою умовою є систематичний, регламентований спеціальними документами контроль за відповідними показниками функціонування організму.
Стандартні заходи щодо виявлення та профілактики пов’язаних із загрозою для життя ускладнень терапії антипсихотиками наведені в таблиці.
Великої уваги з погляду безпеки для хворого потребують широко використовувані трициклічні антидепресанти (ТЦА) [12]. Сучасні дослідження підтверджують їхній найбільший сумарний безпосередній терапевтичний ефект і водночас пов’язують із ТЦА значну кількість і вираженість побічних дій, що пояснюються неселективністю механізмів дії цих препаратів: антихолінергічним, антигістамінним, антагонізмом до a-адренорецепторів, кардіотоксичністю та іншими впливами. За частотою виявлення ці дії можна розташувати таким чином.
Побічні дії ТЦА:
• сухість у роті;
• сонливість у денний час;
• закрепи;
• загальна слабкість, головокружіння, головний біль;
• послаблення пам’яті та когнітивних процесів;
• анорексія, нудота та інші диспепсичні явища;
• тремор, нечіткість зору;
• затримка еякуляції;
• шкірні алергічні реакції;
• збільшення маси тіла;
• ажитація, безсоння;
• ортостатична гіпотензія;
• синусова тахікардія, аритмія, затримка провідності міокарда;
• діарея або нестійкий стул;
• дизартрія, парестезії.
Сучасні селективні антидепресанти теж зумовлюють побічні дії фармакотерапії, хоча останні менш виражені та стійкі й виникають рідше.
Найтиповіші побічні ефекти деяких селективних антидепресантів:
• флувоксамін – нудота, сонливість у денний час, закрепи, анорексія;
• сертралін – нудота, безсоння, діарея;
• пароксетин – нудота, підвищена втомлюваність, сонливість у денний час, головокружіння, гіпергідроз;
• тіанептин – сухість у роті, безсоння, сонливість у денний час;
• міртазепін – посилення апетиту, збільшення маси тіла, сухість у роті;
• циталопрам – головний біль, нудота, порушення еякуляції, діарея;
• есциталопрам має схожі з циталопрамом несприятливі ефекти.
Хворі на депресії, що протікають на екзогенно-органічному фоні, становлять групу ризику щодо виникнення ускладнень депресивного розладу (суїцидальна поведінка, приєднання психосоматичних розладів тощо), а також побічних ефектів традиційної біологічної терапії. Нерідко цим пацієнтам протипоказане альтернативне лікування, наприклад електросудомна терапія (ЕСТ). У цих хворих частіше, ніж у пацієнтів без супутньої органічної патології, спостерігається терапевтична резистентність. При цьому використання адекватних, тобто достатньо високих, доз антидепресантів часто є неможливим у зв’язку з особливою вираженістю побічних ефектів, що призводить до відмови від їх прийому та до затяжного перебігу депресії. Постійне застосування невиправдано (відносно вираженості депресії) низьких доз препаратів формує вторинну резистентність до терапії.
Вищенаведене вказує на необхідність ретельного зваження співвідношення ефективність/безпека й при клінічному використанні антидепресантів.
У цьому контексті доцільно також указати на побічні ефекти карбамазепіну при лікуванні депресії. Насамперед це головокружіння, диплопія, загальна слабкість, підвищена втомлюваність і атаксія. Подібні дані існують і щодо дії вальпроату натрію (депакіну) при біполярному афективному розладі та використання ламотриджину (ламікталу), у тому числі при монотерапії біполярної депресії.
Слід звернути увагу на взаємодію цих препаратів і можливі небажані наслідки їх інтеракції. Так, при синергічній дії антидепресантів і солей літію в деяких випадках виникають судоми (наприклад, при дозі амітриптиліну 300 мг/добу та літію – 900 мг/добу), а також симптоми кардіотоксичного ефекту та гіпотиреоїдизму (при тривалому, більше 6 міс, застосуванні ТЦА з літієм). Наводяться дані щодо появи ознак нейротоксичного ефекту у вигляді тремору, мнестичних порушень, підвищеного відволікання уваги, дезорганізації мислення, навіть за нормальної концентрації літію в крові та середніх доз амітриптиліну.
Нерідко у хворих, які приймають літій з кломіпроміном, спостерігається серотоніновий синдром – міоклонус, тремтіння, дискоординація рухів, субфебрильна температура тіла.
В осіб, які вживають інгібітори зворотного захоплення серотоніну в комбінації з літієм, інколи виникають такі нейротоксичні ознаки, як атаксія, розлади свідомості та судоми.
Комплексне використання антидепресантів і карбамазепіну приблизно в 50% випадків призводить до зниження вмісту трициклічного антидепресанту в крові та зменшення його протидепресивної дії. При комбінації інгібіторів зворотного захоплення серотоніну з карбамазепіном, навіть за терапевтичних їх концентрацій у крові, в деяких випадках розвиваються стани, схожі на вищевказаний серотоніновий синдром, а в інших хворих – ознаки карбамазепінової токсичності (дизартрія, нечіткість зору, диплопія, тремор, запаморочення).
Комбінація антидепресантів з нейролептиками може призводити до взаємного потенціювання дії і водночас до виникнення токсичних реакцій внаслідок підвищення концентрації як антидепресанту, так і нейролептику в крові. При цьому з’являються симптоми вегетативного дисбалансу та екстрапірамідних розладів, аж до розвитку нейролептичного синдрому (розлад свідомості, ригідність м’язів, дискінезія, дистонія, тремор, акатизія, гіпертермія), делірію, анурії, судом.
Здебільшого політерапія літієм і карбамазепіном переноситься добре. Однак у пацієнтів групи ризику (з органічними ураженнями мозку, ознаками нейротоксичної дії літію) нерідко виникають побічні ефекти навіть за середніх концентрацій препаратів у крові.
При одночасному використанні солей літію та нейролептиків (особливо літію з галоперидолом) спостерігаються випадки нейролептичного синдрому (10% з них мають незворотний характер) або деліріозний стан.
Слід підкреслити, що селективні антидепресанти та атипові антипсихотики в подібних терапевтичних комбінаціях мають значно кращі показники інтеракції.
На особливу увагу заслуговує питання ефективності та безпеки застосування психотропних лікарських засобів при лікуванні пацієнтів із внутрішніми хворобами за наявності в них проблем психіатричного характеру та при психосоматичних розладах [11]. Таким особам притаманне специфічне реагування як на нейротропні, так і на соматотропні препарати. При цьому слід зважати на необхідність поліпрагмазії, більш часті та інтенсивні побічні дії медикаментів і вираженість ускладнень унаслідок їх застосування, а також на показники інтеракції цих двох груп ліків. Узагальнюючи існуючі рекомендації та власний досвід щодо цієї проблеми, можна запропонувати такі вимоги до зазначеної комплексної фармакотерапії [11, 12].

Вимоги до психофармакотерапії соматичних (психосоматичних) розладів:
1) широкий спектр психотропної активності: ефективний вплив на тривожні, депресивні, іпохондричні, астенічні, алгічні розлади;
2) мінімальна негативна дія на соматичні функції;
3) виражені соматотропні (терапевтичний вплив на супутню соматичну патологію) та соматовегетативні ефекти;
4) мінімальна поведінкова токсичність (незначна вираженість або відсутність седативних ефектів – сонливості в денний час, порушення уваги тощо).
У разі резистентних до фармакотерапії форм психічних розладів патогенетично виправданим уважають застосування в комплексній терапії таких методів, як гемосорбція, плазмаферез, ЕСТ, інсулінокоматозна терапія, краніоцеребральна гіпотермія [8]. При використанні цих методик виникає ризик розвитку ускладнень, тому їх слід застосовувати як додаткові та за умов неефективності інших лікувальних заходів. Разом із тим використання таких методів з чітким урахуванням показань і протипоказань (наведені нижче), а також дотриманням технології їх застосування суттєво знижує ймовірність ускладнень і дає змогу досягти бажаного лікувального ефекту.
Гемосорбція призначається хворим на шизофренію з депресією, люцидною кататонією та галюцинаторно-маячною симптоматикою при гострому перебігу захворювання. При фебрильній (гіпертоксичній) шизофренії цей метод використовується як обов’язковий етап комплексної терапії, що дозволяє запобігти серйозним ускладненням хвороби та летальним випадкам. Гемосорбція протипоказана при нестійкій центральній гемодинаміці зі схильністю до колапсу, тромбогеморагічному синдромі, гіповолемії, серцево-судинній недостатності та загрозах кровотечі (ерозивний гастрит, виразка шлунка, виразковий коліт, відповідна патологія матки тощо). Під час проведення цього виду лікування і після нього можуть виникати ускладнення, пов’язані з технічними недоліками апаратури й особливостями сорбенту (тромбування системи, наявність підшкірних гематом у місці пункції та ін.), невдалою передопераційною підготовкою та післяопераційним веденням хворого (значне зниження артеріального тиску, тахікардія, колапс тощо).
Плазмаферез допомагає здолати резистентність до психофармакотерапіі, затяжні та хронічні екстрапірамідні прояви, фебрильні напади шизофренії, парафренні стани, затяжні ендогенні депресії, деякі форми неврозоподібних розладів. Відносними протипоказаннями є виражена легенево-серцева недостатність, гострий запальний процес, виражене психомоторне збудження, значні порушення в системі згортання крові та фібринолізу, підвищена чутливість до медикаментів та трансфузійних препаратів, виражена гіповолемія, гіпертермія (>39 оС), гіпогаммаглобулінемія (<15%), гіпокоагуляційні ознаки, зменшення кількості тромбоцитів <30x109/л та рівня фібриногену <5,7 мкмоль/л, гіпокаліємія, гематокрит >60%. Цей метод заборонений при активному сифілісі та за наявності антитіл до ВІЛ.
Електросудомна терапія показана хворим на тяжкі депресивні розлади з ажитацією та швидко зростаючими ознаками фізичного виснаження, з нав’язливими суїцидальними думками, що створюють загрозу для життя; кататонічну шизофренію з онейроїдним або фебрильним синдромами, яка має тенденцію до безперервного перебігу та створює загрозу для життя хворого; депресивні форми шизоафектного розладу. Абсолютними протипоказаннями є тяжкі захворювання серцево-судинної системи (виражені зміни міокарда, коронарні тромбози, аневризми судин головного мозку та аорти, декомпенсовані вади серця, стенокардія, виражені форми атеросклерозу та хронічної коронарної недостатності, порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба II та III стадій), пухлини головного мозку, захворювання легень, усі гострі та хронічні інфекції, гнійні захворювання, значне підвищення температури тіла, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання печінки, нирок, цукровий діабет, гіпотиреоз, глаукома, відшарування сітківки ока, вагітність, тяжкі органічні ураження центральної нервової системи, захворювання нервової системи в стадії загострення, міастенія. ЕСТ не можна проводити дітям. Серед побічних ефектів та ускладнень ЕСТ слід виділити: головний біль, тривогу, короткочасну ретроградну амнезію, психомоторне збудження, ейфорію, нудоту, серцеві аритмії, падіння артеріального тиску, а також переломи кісток, вивихи суглобів, порушення цілісності зубів.
Застарілим, але подекуди використовуваним методом є інсулінокоматозна терапія (ІКТ). Традиційне показання для неї – шизофренія з нападоподібним перебігом у гострому або підгострому стані з тривалістю процесу 1-2 роки, крім кататонічної шизофренії, шизофренії з резистентністю до психотропної терапії. Абсолютними протипоказаннями до ІКТ є: інфекційні хвороби, тяжкі захворювання печінки й нирок з порушенням їхніх функцій, захворювання надниркової залози, цукровий діабет та схильність до гіперінсулінемії, панкреатит, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки в стадії загострення, тиреотоксикоз, злоякісні новоутворення, аортальні та мітральні вади серця в стадії декомпенсації, коронарокардіосклероз, гіпертонічна хвороба II та III стадій, органічні захворювання головного та спинного мозку, вагітність. ІКТ не проводиться в осіб старше 50 років. Ускладнення ІКТ: затяжна (більш ніж 30 хв) кома, порушення серцево-судинної системи, порушення з боку органів дихання, судомні стани, психомоторне збудження, повторні (після закінчення процедури) гіпоглікемії.
Краніоцеребральна гіпотермія (КЦГ) показана при кататонічній, фебрильній шизофренії, терапевтично резистентній її формі, резистентній депресії та в деяких випадках – при невротичних розладах і розладах особистості. Протипоказаннями для КЦГ є гостра респіраторна інфекція, загострення хронічних інфекційних і соматичних захворювань, вагітність. Серед побічних дій КЦГ слід відзначити сонливість, запаморочення, нудоту та короткочасне підвищення температури тіла.
Окрім вищерозглянутих, так би мовити, традиційних, причин небезпеки лікарських засобів, звертають увагу й на зростаючу роль таких чинників, як поширення недостатньо вивчених генеричних препаратів, несумлінна реклама фармацевтичних засобів і біологічних добавок, помилки медичних працівників при застосуванні ліків, самолікування хворих тощо [2].
З метою аналізу випадків ускладнень фармакотерапії, контролю за її безпекою і мінімізації шкідливих наслідків використання лікарських препаратів у складі ДФЦ МОЗ України функціонує відділ фармакологічного нагляду, а на місцях – мережа його регіональних відділень. За ствердженням керівника цього відділу професора О.П. Вікторова, основними шляхами вдосконалення такої діяльності є: приведення певних положень Закону України «Про ліки» та відповідних підзаконних актів у відповідність до міжнародних вимог; налагодження підготовки висококваліфікованих кадрів для здійснення більш ефективного контролю за терапевтичною дією та безпекою медикаментів; уведення до штатної структури кожної установи-виробника лікарських засобів уповноваженої особи, яка відповідатиме за збір та аналіз даних щодо побічних дій препаратів власного виробництва та інформування про них регуляторних органів; активне залучення до цієї справи працівників аптечних закладів як джерела інформації; систематичне обговорення цих питань широким медичним загалом. Безпосереднє відношення до вирішення зазначеної проблеми має створення сучасної законодавчої бази медичного страхування [2].

Висновки
Важливим компонентом високоефективної медичної допомоги психічно хворим є безпека клінічних випробувань психотропних лікарських засобів та їх медичного застосування. Підвищення рівня безпеки фармакотерапії та інших методів лікування, що становлять ризик для здоров’я і соціального функціонування осіб, яким надається психіатрична допомога, можливе шляхом удосконалення нормативно-правової бази відповідних видів дослідницької та практичної роботи, а також належної лікувально-профілактичної діяльності, що враховує прогнозовані негативні ефекти стосовно психічного і фізичного здоров’я та соціального функціонування хворих при використанні різних медичних технологій.

Література
1. Вікторов О.П. Сучасні підходи до вивчення та контролю побічної дії ліків // Фарм. журнал. – 1995. – № 6. – С. 6-12.
2. Вікторов О.П. Ліки: що там в упаковці? // Ваше здоров’я. Медична газета України. – № 14 (891), 13 квітня 2007 p. – C. 4.
3. Денисова М., Шадрин О. Биоэтические проблемы проведения клинических исследований у детей // Вісник фармакології та фармації. – 2006. – № 12. – С. 27-30.
4. Закон України «Про психіатричну допомогу», № 1489-111 // Офіційний вісник Верховної Ради України. – К., 22 лютого 2000 р.
5. Клинические испытания лекарств / Под ред. В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой, Ю.Б. Белоусова, В.Н. Коваленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Морион, 2006. – 456 с.
6. Клинические испытания лекарственных средств в Украине: Материалы первой науч.-практ. конф. – Киев, 2-3 ноября 2006 г. – Морион, 2006. – 112 с.
7. Косенко Н. Страхование профессиональной ответственности врачей, принимающих участие в клинических испытаниях // Вісник фармакології та фармації. – 2006. – № 12. – С. 38-40.
8. Методи лікування, що становлять підвищений ризик для здоров’я особи, та їх застосування при наданні психіатричної допомоги: Метод. реком. / Волошин П.В. та ін. – Харків, 2001. – 18 с.
9. Наказ МОЗ України від 19.12.2000 р. № 347 «Про затвердження Інструкції про здійснення нагляду за побічними реакціями/діями лікарських засобів».
10. Наказ МОЗ України від 08.02.2001 р. № 51 «Про організацію направлення інформації про побічні дії лікарських засобів».
11. Напреенко А.К. Психосоматические расстройства: подходы к фармакотерапии // Международный медицинский журнал. – 2002. – Т. 8, № 4. – С. 40-45.
12. Напрєєнко О. Сучасна фармакотерапія депресій // Вісник фармакології та фармації. – 2004. – № 10. – С. 21-28.
13. Напрєєнко О., Усенко В., Спіріна І. та ін. Нормативно-правова база клінічних випробувань психотропних препаратів в Україні // Вісник фармакології та фармації. – 2006. – № 12. – С. 19-26.
14. Фармацевтический сектор: правила проведения клинических исследований в Европейском Союзе. – К.: Морион, 2005. – 56 с.
15. Alain Spriet, Therese Dupin – Spriet. Good Practice of clinical drug trials. Karger, France, 1997. – 271 p.
16. CPMP/ICH/135/95 (E6) Note for guidance on good clinical practice, 1997 (CPMP/ICH/135/95 (E6) Руководящие указания по надлежащей клинической практике, 1997).
17. World Health Organization (WHO). Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. Annex 3 of the use of essential drugs. Sixth report of the WHO Expert Committee. – Geneva: World Health Organization, 1995. – P. 97-137.
18. World Health Organization (WHO). Operational guidelines for ethics committees that review biomedical research. World Health Organization, Geneva, 2000.
19. World Medical Association, Declaration of Helsinki: Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964. Amended by the 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975; the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983; the 41st World Medical Assembly, Hong Kong, September 1989; and the 48th General Assembly Somerset West, Republic of South Africa, October 1996.
20. World Medical Association declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. – WMA, 2004.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип