сховати меню
Розділи: Огляд

Современные возможности лечения ожирения и метаболического синдрома препаратом на основе пищевых волокон


сторінки: 44-50

Н.Б. Губергриц, д.м.н., профессор, Н.В. Беляева, д.м.н., А.Е. Клочков, П.Г. Фоменко, Л.А. Ярошенко, Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман


Тело – багаж, который несешь всю жизнь.
Чем он тяжелее, тем короче путешествие.
Арнольд Глазгоу

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, ожирение – это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме, приводящее к снижению качества и уменьшению общей продолжительности жизни за счет частого развития тяжелых сопутствующих заболеваний [4]. Ожирение признано неинфекционной пандемией современности из-за высокой и нарастающей распространенности в мире.

Учитывая ассоциацию ожирения с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца, дислипидемией, инсулинорезистентностью (ИР), сахарным диабетом (СД) 2 типа, которые являются компонентами метаболического синдрома (МС), тромбогеморрагической готовностью, у пациентов с ожирением резко повышен риск кардиоваскулярной смерти по сравнению с людьми со сниженной или нормальной массой тела.

Липидный спектр у больных как с ожирением, так и с ожирением в составе МС характеризуется повышением уровня триглицеридов, снижением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), увеличением количества мелких частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Дислипидемия при МС имеет высокий атерогенный потенциал, что усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний на фоне МС.

Причинами развития приобретенной ИР можно считать быстрое истощение инсулиновой ­секреции β-клеток поджелудочной железы при ­повышенных требованиях к их функции, глюкозо- и ­липотоксичность [1]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) четко ассоциирована с ожирением, ИР, АГ и дислипидемией и в настоящее время рассматривается как печеночная манифестация МС.

Выделяют ряд механизмов влияния кишечной микрофлоры на развитие ожирения: избыточная микробная ферментация компонентов химуса, в результате которой в тонкой кишке всасывается больше нутриентов, что и способствует увеличению массы тела; воздействие активных микробных метаболитов на гены, регулирующие расход и аккумуляцию энергии [5]. Кроме того, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) участвует в нарушении моторики тонкой кишки при ожирении и в патогенезе неалкогольного стеатогепатита.

Следует учитывать, что СИБР, потенцируя процесс эндотоксемии, усиливает оксидативный стресс, приводящий к трансформации стеатоза печени в стеатогепатит. Важным моментом при этом является активация Тoll-подобных рецепторов кишечника, что может оказывать также существенное влияние на развитие функциональных заболеваний кишечника, включая хронический запор [6].

Следовательно, применение про- и пребиотиков с целью влияния на метаболизм холестерина и желчных кислот патогенетически обосновано. Показана возможность коррекции нарушенной микроэкологии кишечника со снижением уровня холестерина ЛПНП при использовании ­гидрофильных волокон из внешней оболочки семян подорожника (препарат Мукофальк) в комбинации с симвастатином [21].

Лечение ожирения

вверх

Прежде всего врачу вместе с пациентом важно найти мотивацию для похудания. Достижение идеальной массы тела для пациентов с ожирением в подавляющей части случаев нереально. Уменьшение массы тела на 10-15% от исходной уже дает выраженный терапевтический эффект за счет снижения объема висцерального жира и ИР. Такое похудание возможно приблизительно за 6-12 мес [3].

Для похудания предложено множество диет: низко­калорийная низкожировая, диета с использованием заменителей, низкоуглеводные диеты (например, диета Аткинса), диеты с низким углеводным индексом, диета по Монтиньяку, средиземно­морская, азиатская диеты, диеты «Зона», Перрикона, Орниша, Конли, арктическая, макробиотическая, диеты «Необработанная пища», «Следящие за весом» и др. Как облегчить переносимость дието­терапии и тем самым улучшить комплайенс? Это очень важно для достижения результата. Уверенно можно сказать, что вполне реально облегчить некоторый дискомфорт при соблюдении диеты с помощью препарата Мукофальк. Рассмотрим возможности препарата Мукофальк в лечении ожирения и коморбидной патологии.

Мукофальк является препаратом растительного происхождения, состоящим из оболочки семян Plantago ovata (подорожник овальный, подорожник индийский). Семена Plantago ovata отличаются от семян других видов подорожника, имеющих темно-бурый цвет, своей окраской – они телесно-розового оттенка с пурпурной полоской в рубчике. В отличие от других видов подорожника, подорожник овальный произрастает в засушливых районах региона Средиземного моря, Индии и Пакистана, поэтому именно данный вид подорожника содержит максимальную концент­рацию слизей, которые предохраняют семена растения от высыхания, играют роль запасных веществ, а также способствуют распространению и закреп­лению семян в почве. Слизи сконцент­рированы в основном в оболочке семян, которая и используется в качестве лекарственного препарата. Семена быстро и сильно ослизняются, на чем основано их медицинское применение. Таким образом, высокое содержание слизей в составе семян подорожника овального позволяет отнести его к группе мягких пищевых волокон (ПВ), что имеет принципиальное значение в случае назначения препарата при ряде заболеваний, когда, например, использование грубых ПВ не рекомендуется или противопоказано.

ПВ Мукофалька состоят из трех фракций [17], каждая из которых обеспечивает лечебный эффект при различных видах нарушения функций кишечника (табл.).

Таблица. Основные эффекты различных фракций псиллиума

Фракция

Механизм действия

Клинический эффект

І. Неферментируемая фракция

Нормализация моторики кишечника

Слабительное действие

ІІ. Гель-формирующая фракция

Формирует матрикс, связывающий воду, желчные кислоты и токсины

Антидиарейное, гиполипидемическое, слабительное, противовоспалительное действие

ІІІ. Быстроферментируемая кишечными бактериями фракция

Рост бифидо- и лактобактерий

Пребиотическое, противовоспалительное действие

 

Чрезвычайно важно, что III фракция псиллиума распадается до короткоцепочечных жирных кислот, которые оказывают прямой противовоспалительный эффект. Они не только позитивно влияют на функциональное состояние кишечного эпителия, регулируя пролиферацию и дифференциацию клеток, но и оказывают модулирующее воздействие на общий и местный иммунитет, имеют десенсибилизирующие свойства [12, 16, 26]. Таким образом, Мукофальк обладает комплексным механизмом действия на кишечник и весь организм. За счет сочетания разных типов ПВ Мукофальк оказывает разнообразные терапевтические эффекты.

Гель-формирующая фракция не только позволяет отнести псиллиум к группе мягких ПВ, в которую входят слизи и камеди, но именно эта фракция ответственна за наибольшее число клинических эффектов Мукофалька. При разведении псиллиума в воде, в отличие от грубых ПВ, за счет гель-формирующей фракции образуется мягкая желе­образная масса, обеспечивающая в том числе противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника. Поэтому применение псиллиума показано как раз в тех случаях, когда использование грубых ПВ не рекомендуется или противопоказано из-за их раздражающего действия. Также гель-формирующая фракция ответственна за слабительное, антидиарейное, гиполипидемическое свойства препарата Мукофальк.

Из физиологии пищеварительной системы хорошо известно, что чувство насыщения во многом зависит от степени растяжения и скорости опорожнения желудка. Установлено, что человек более ориентирован на потребление постоянного весового и объемного количества пищи, чем склонен придерживаться определенного суточного потреб­ления калорий. Таким образом, построение диеты на достаточных по объему и, соответственно, удовлетворяющих пациента порциях пищи, но с меньшим содержанием калорий способно повысить длительную переносимость такой диеты. Известно, что в 1 г жира содержится 9 ккал, в 1 г белков и углеводов – по 4 ккал, в 1 г ПВ – 1,5-2,5 ккал; вода не содержит калорий. Упоминание воды не является случайным, поскольку в пище с высоким содержанием воды энергетическая емкость значительно снижена, и в ряде последних клинических исследований как раз оценивались эффективность и переносимость диет на основе продуктов с высоким содержанием воды, в первую очередь овощей и фруктов, при ожирении. Отметим, что один из механизмов действия Мукофалька как раз и состоит в связывании воды с помощью гидроколлоидов в гели и вискозные растворы, а его калорийность значительно ниже таковой овощей и фруктов.

Рис. 1. Изменение массы тела в течение года у женщин с ожирением (Ello Martin J.A. et al., 2007) [13]

В исследовании J. A. Ello Martin и соавт. (2007) [13] у женщин с ожирением сравнивалась эффективность двух диетических режимов. Одна группа получила совет ограничить потребление жирной пищи (RF), тогда как вторая – уменьшить потреб­ление жирной пищи и одновременно увеличить потребление пищи с высоким содержанием воды за счет овощей и фруктов (RF + FV). Во второй группе пациентки потребляли пищу с меньшей энергетической плотностью. В результате, хотя обе группы показали достоверное снижение массы тела (р<0,0001), вторая группа (RF + FV) продемонстрировала более выраженное и статистически значимое снижение веса, чем первая (6,4±0,9 vs 7,9±0,9 кг; р=0,002). Пациентки второй группы (RF + FV) также сообщали о менее выраженном чувстве голода, чем участницы первой группы (р=0,003) (рис. 1).

Большое клиническое исследование под названием PREMIER [25], в котором приняли участие 658 человек, оценивало влияние энергетической емкости диеты на массу тела. Исследование проводилось в течение 6 мес. Пациенты с предрасположенностью к гипертензии и пациенты с АГ и избыточной массой тела были случайным образом рандомизированы в одну из трех групп: участники 1-й получала стандартные рекомендации для пациентов с АГ (снижение массы тела, уменьшение потребления натрия, увеличение физической ­активности) и участвовали в 18 консультационных сессиях; 2-й – стандартные рекомендации для пациентов с АГ и специальную диету при гипертонии (DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension) и также участвовали в 18 консультационных ­сессиях; в 3-й группе предоставлялась только одна консультация по применению стандартных рекомендаций для пациентов с АГ. Все участники вели пищевой дневник.

Каждая группа продемонстрировала значительное уменьшение потребления энергии, энергетической емкости пищи и снижение веса. Наиболее выраженное снижение потребления энергии и веса тела было отмечено в 1-й и 2-й группах. При этом 2-я группа (стандартные рекомендации и DASH) показала самое значительное снижение энергетической емкости пищи с одновременным увеличением объема потребляемой пищи.

Дополнительный анализ путем объединения всех групп с целью выявить взаимосвязь между энергетической емкостью пищи и снижением массы тела показал, что пациенты с наибольшим снижением энергетической емкости пищи (верхний тертиль – Z) достигли большего снижения массы тела (-5,9 кг), чем пациенты в среднем (-4,0 кг) и нижнем (-2,4 кг) тертилях (рис. 2).

Рис. 2. Влияние энергетической емкости пищи на объем потребляемой пищи (а), количество потребляемой энергии (б) и вес (в) (Ledikwe J.H. et al., 2007) [25]

Пациенты в верхнем (Z) и среднем (Y) тертилях увеличили объем потребляемой пищи на 300 и 80 г/день соответственно, но уменьшили потреб­ление энергии на 500 и 250 ккал в день соответственно. Наоборот, в нижнем тертиле (X) наблюдалось уменьшение объема потребляемой пищи на 100 г в день с незначительным изменением в суточном потреблении энергии. Таким образом, участники, потреблявшие пищу с наименьшей энергетической емкостью, продемонстрировали наибольшее снижение потребления энергии и массы тела. Одновременно в этой группе наблюдалось увеличение объема потребляемой пищи, что повышало приверженность к данному типу диеты, поскольку достигался лучший контроль чувства голода. Кроме того, диета с наименьшей энергетической емкостью отличалась лучшим качеством: увеличилось потребление ПВ, минералов и витаминов, в первую очередь за счет потребления овощей и фруктов.

Основные стратегии уменьшения энергетической емкости пищи с целью снижения массы тела можно суммировать следующим образом:

  • увеличение в рационе количества пищи с высоким содержанием воды оказывает наибольшее влияние, при этом прием воды отдельно от пищи не оказывает эффекта, важна вода именно в составе пищи;
  • вторым по значимости является уменьшение количества потребляемого жира;
  • уменьшение количества простых сахаров и замена их на сложные углеводы является третьей линией в коррекции диеты.

Особенности жиров, которые заставляют ограничить их потребление при лечении ожирения, хорошо известны: наибольшая энергетическая плотность – 9 ккал/г; на депонирование жиров требуется меньше энергии, чем на накопление углеводов; пища, богатая жирами, вызывает менее активный посталиментарный термогенез; еда с высоким содержанием жиров вкуснее обезжиренной (вкус во многом обусловлен жирорастворимыми ароматическими молекулами); в отличие от богатой клетчаткой пищей, продукты, насыщенные жирами, не требуют долгого пережевывания, что также приводит к перееданию.

Что касается пищи с высоким содержанием воды, то в первую очередь предполагается увеличение потребления овощей и фруктов, молочных продуктов. Однако наряду с пищевыми продуктами могут широко применяться и пищевые модификаторы, использование которых позволяет существенно улучшить переносимость диеты и/или оптимизировать порядок ее назначения. Пищевой модификатор помогает достичь чувства насыщения при меньшем потреблении калорий, то есть аналогичен по действию пище с высоким содержанием воды. Не всегда пациент в силу ряда причин способен изменить свой рацион в нужной степени только за счет овощей и фруктов, поэтому наряду с изменениями рациона в качестве дополнительных средств применяются пищевые модификаторы. При выборе пищевого модификатора необходимо руководствоваться правилом: меньшее содержание калорий при большем объеме. Однако, безусловно, важны также органолептические свойства пищевого модификатора и удобство приема.

Мукофальк в данном случае является оптимальным ПВ для использования в качестве пищевого модификатора в программах снижения веса, в первую очередь за счет высокой водосвязывающей способности: одна доза Мукофалька (1 пакетик-саше) связывает 150 мл воды.

Доказано, что псиллиум при ожирении действует комплексно: благодаря своей вязкости и гелеобразующим свойствам растворимые ПВ замедляют транзит по пищеварительному каналу, удлиняют состояние насыщения, улучшают чувствительность тканей к инсулину и стабилизируют уровень глюкозы. Они также стимулируют продукцию ­анорексигенных пептидов (глюкагоноподобный пептид, пептид YY и др.) в энтероцитах, что приводит к уменьшению приема пищи [14].

Е. А. Маевская и соавт. (2016) [7] продемонстрировали, что у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и функциональным запором на фоне увеличения физической нагрузки и добавления к диете псиллиума отмечается более выраженное снижение массы тела (рис. 3).

Рис. 3. Снижение массы тела от исходной в течение 6 мес у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и функциональными запорами (Маевская Е.А. и соавт., 2016) [7]

Включение препарата Мукофальк в схему лечения пациентов с ожирением улучшает эффект снижения избыточной массы тела. Кроме того, дието­терапии с включением Мукофалька свойствен эффект снижения уровня холестерина и его атерогенной фракции ЛПНП, если они исходно повышены (рис. 4).

Рис. 4. У пациентов с ожирением включение препарата Мукофальк в схему терапии улучшает эффект снижения избыточной массы тела, способствует снижению уровня холестерина и его атерогенной фракции ЛПНП, если они исходно повышены (Гинзбург М.М., 2010) [2]

Схема применения препарата Мукофальк в составе диеты для снижения массы тела состоит в приеме 2-3 саше в день (6-10 г псиллиума в день). Псиллиум можно принимать длительно. Препарат рекомендуется принимать за 15-30 мин до приема пищи или во время еды, предпочтительно в виде геля (настоять раствор до образования желе), поскольку эффективность определяется комплексом воды, связанной с ПВ, и самими ПВ.

Важным компонентом лечения ожирения являются физические нагрузки. Они должны быть строго индивидуализированными, проводиться с учетом возраста, физических возможностей, наличия сопутствующей патологии. Кроме того, что физическая активность способствует потере веса, она улучшает состояние сердечно-сосудистой сис­темы, особенно у людей, страдающих ожирением и сопутствующей патологией. Регулярные занятия аэробикой могут снизить уровень липидов, артериальное давление и риск развития остеопороза, а у пациентов с СД 2 типа – улучшить чувствительность к инсулину, уменьшить абдоминальное ожирение и облегчить гликемический контроль. Больным с умеренным ожирением показаны ходьба, плавание, теннис, гимнастика, водные процедуры. Повышение физической активности необходимо проводить постепенно: от 30 мин трижды в неделю до 45 мин 5 раз в неделю. Физическая активность, как и субкалорийное питание, должны соблюдаться постоянно [4].

Медикаментозная терапия применяется при недостаточной эффективности диеты и физических нагрузок. Определенную эффективность ­продемонстрировали: орлистат – ингибитор ­липазы в пищеварительном тракте; сибутрамин – центральный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; препараты, снижающие потребление пищи (фепранон, дезопимон, мазиндол); при наличии депрессии – бупропион, флуоксетин.

При неэффективности всех указанных выше мероприятий, психотерапии проводят бариатрические оперативные вмешательства.

Лечение коморбидных заболеваний

вверх

Преимущество Мукофалька состоит не только в облегчении переносимости диетотерапии, но и в терапевтическом влиянии на коморбидную патологию: гипер- и дислипидемию, СД, НАЖБП, запоры, дисбиоз кишечника. При ­приеме Мукофалька образующаяся в тонкой кишке гель-формирующая фракция связывает желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивается их экскреция с калом, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня холестерина в крови.

Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и секвестранты желчных кислот могут использоваться одновременно с ­Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемического влияния, поскольку все они имеют различные механизмы действия. Эффективность гиполипидемического действия оболочки семян подорожника Plantago ovata была доказана в целом ряде (более 50) рандомизированных клинических исследований, где псиллиум назначался как в форме лекарственных препаратов (прежде всего Мукофальк), так и в виде обогащенных хлопьев для завтрака (мюсли). В среднем уровень холестерина снижался примерно на 10-15%.

В одном из исследований 26 мужчин с легкой или умеренной гиперлипидемией получали псиллиум 3 р/день, что привело к снижению уровня общего холестерина в среднем на 14,8%, а уровня ЛПНП – на 20,2%. Соотношение ЛПНП и ЛПВП улучшилось в среднем на 14,8% по сравнению с исходными значениями [10].

Гиполипидемическое действие псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерывах между приемами пищи [19]. Рекомендованная доза для снижения уровня холестерина составляет 10 г псиллиума в день во время еды (что соответствует 3 пакетикам Мукофалька в день).

Мукофальк – единственный лекарственный препарат, восполняющий дефицит ПВ, – достоверно снижает уровень холестерина в крови (холестерина ЛПНП) как минимум на 10-15% и может быть эффективно использован для длительной профилактической терапии, особенно у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринемией.

В 1998 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) подтвердило, что ПВ, такие как псиллиум ­(оболочка семян подорожника Plantago ovata), могут достоверно снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и совместно с Американской кардиологической ассоциацией рекомендовало назначение псиллиума в качестве компонента лечебно-диетических мероприятий при легкой и умеренной гиперхолестеринемии. В 2003 г. это мнение было подтверждено и Европейским медицинским агентством (ЕМА). Показано, что эффект псиллиума в отношении снижения ЛПНП носит дозозависимый характер: при дозе псиллиума 10 г/сут уровень ЛПНП уменьшается на 1 ммоль/л.

Псиллиум адсорбирует сахара в тонкой кишке, что способствует уменьшению ­продукции глюкозы, оказывает пребиотическое действие. ­Мукофальк уменьшает рост грамотрицательной флоры, продукцию ею эндотоксина и поступление последнего в воротную вену, что способствует снижению продукции фактора некроза опухоли-α и ИР. Назначение 10 г псиллиума в день (3 пакетика Мукофалька) в течение 8 нед приводило к достоверному снижению уровня глюкозы в крови на 11% по сравнению с плацебо [9].

Прием псиллиума уменьшает степень увеличения массы тела и повышает чувствительность к инсулину при СД 2 типа и ожирении [15]. По данным метаанализа 35 исследований, прием псиллиума обеспечивает достоверное снижение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у пациентов с риском СД 2 типа и у больных, получающих лечение по поводу СД 2 типа, но не влияет на эти показатели у лиц с эугликемией (рис. 5) [24].

Рис. 5. Результаты метаанализа R.D. Gibb и соавт. (2015) [24]

Патогенетическое обоснование эффективности псиллиума в лечении НАЖБП состоит в том, что он обладает гиполипидемическими свойствами, ­способностью снижать ИР и гипергликемию, а также является мощным пребиотиком, а СИБР в настоящее время считают одним из основных механизмов патогенеза НАЖБП, о чем уже говорилось выше. Важно, что псиллиум обладает не только пребиотическими, но и сорбционными свойствами в отношении микроорганизмов [8]. Прием псиллиума уменьшает липогенез в печени вследствие уменьшения количества инсулина в крови [9].

В случае стеатоза печени при условии соблюдения диетических рекомендаций и адекватной физической нагрузки назначения Мукофалька достаточно для достижения удовлетворительного результата лечения. Слабительное действие ПВ хорошо известно и доказано в целом ряде исследований. Однако, в отличие от других ПВ, Мукофальк, помимо увеличения объема стула в результате осмотического действия, оказывает размягчающее и смазывающее действие на содержимое кишечника за счет гель-формирующей фракции псиллиума, что облегчает пропульсию кишечного содержимого и вносит вклад в слабительный эффект препарата [18].

Показано также, что псиллиум обладает прямым стимулирующим действием на моторику кишечника через влияние на мускариновые и серотониновые рецепторы 4 типа (прокинетическое влияние), что вносит дополнительный вклад в слабительный эффект псиллиума, а это особенно важно при лечении гипотонических запоров [23].

Схема применения препарата Мукофальк при запоре: 3-6 саше (10-20 г псиллиума) в день на 2-3 приема. Длительность курса лечения – от 1 мес и неограниченно долго. Препарат принимают независимо от приема пищи.

Мукофальк – натуральный пребиотик, поскольку относится к группе ПВ, которые, ­наверное, ­являются первыми и самыми древнейшими пре­биотиками в человеческой истории. Надо отметить, что в процессе эволюции моторная функция и микро­флора кишечника адаптировались к определенной нагрузке ПВ, которые являются необходимыми для нормального функционирования кишечника и метаболизма. Как показывает современная медицинская практика, недостаточный уровень потребления ПВ является одним из факторов риска ряда заболеваний и состояний (дивертикулярная болезнь толстой кишки, нарушения липидного и углеводного обменов, ожирение, колоректальный рак, запор).

За счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивает скорое наступление бифидогенного эффекта. Гель-формирующая фракция псиллиума, которая представляет собой высокоразветвленный арабиноксилановый олигосахарид и потому является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное воздействие на более дистальные части толстой кишки, таким образом расширяя зону действия псиллиума. Степень полимеризации, характер связей и структура полисахарида выступают основными факторами, определяющими метаболические эффекты пребио­тика на микрофлору кишечника. Соответственно, каждый тип пребиотиков характеризуется своим собственным профилем воздействия на определенные штаммы кишечной микрофлоры, спектром синтезируемых короткоцепочечных жирных кислот и топичностью действия [20].

В заключение напомним о давно ставшем крылатой фразой напутствии Ильи Ильфа и Евгения Петрова: «Не делайте из еды культа!».

Список литературы находится в редакции.

Поділитися з друзями:

Партнери