сховати меню

Сучасна стратегія лікування артеріальної гіпертензії тапрофілактики їїускладнень усвітлі нових європейських рекомендацій 2018 року

сторінки: 11-18

С.М. Коваль, д.м.н., професор, керівник відділу артеріальної гіпертензії та профілактики її ускладнень, І.О. Снігурська, к.м.н., старший науковий співробітник відділу артеріальної гіпертензії та профілактики її ускладнень, ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків


Нині артеріальна гіпертензія (АГ) залишається найпоширенішим неінфекційним захворюванням у світі незалежно від статусу країни чи рівня доходів її громадян [1-3]. Загальна поширеність АГ у 2015 році в дорослих становила близько 30-45% зі стандартизованим показником поширеності у світі 24та 20% у чоловіків і жінок відповідно [3, 4]. В осіб віком понад 60 років поширеність АГ перевищує 60% [3]. За прогнозами експертів, кількість хворих на АГ зростатиме й надалі, досягнувши у 2025 році близько 1,5 млрд осіб [5].

Нові рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства ­гіпертензії (ESH) були представлені у 2018 році на конгресі ESH у Барселоні (Іспанія). Їх автори констатують, що попри досягнутий прогрес у розробленні нових ефективних стратегій зміни способу життя та лікування АГ контроль рівня артеріального тиску (АТ) залишається незадовільним. Так, незважаючи на прогрес у діагностиці та лікуванні, за останні 30 років інвалідність унаслідок АГ зросла на 40% у порівнянні з показником 1990 року [6].

Зв’язок між рівнем АТ і ризиком розвитку подій показаний для будь-­якого віку та всіх етнічних груп [7-9]. Виявлено, що після 50 років рівень систолічного АТ (САТ) є кращим предиктором ускладнень, аніж рівень діастолічного АТ (ДАТ) [7, 10, 11]. Водночас високий ДАТ пов’язаний зі збільшенням серцево-­судинного ризику в осіб віком менш як 50 років. Підвищений пульсовий АТ має несприятливе прогностичне значення в людей середнього та старшого віку [12, 13].

Діагностика АГ

вгору

В оновлених європейських рекомендаціях була збережена класифікація офісного АТ і визначення ­ступеня АГ, які були приведені в попередніх рекомендаціях 2013 року (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація офісного АТ1 і визначення ступеня АГ2

Категорія

САТ, мм рт. ст.


ДАТ, мм рт. ст.

Оптимальний

<120

та

<80

Нормальний

120-129

та/або

80-84

Високий нормальний

130-139

та/або

85-89

АГ 1 ступеня

140-159

та/або

90-99

АГ 2 ступеня

160-179

та/або

100-109

АГ 3 ступеня

≥180

та/або

≥110

Ізольована систолічна гіпертензія

≥140

та

<90

Примітки. 1Категорія АТ визначається найвищим рівнем АТ (систолічного чи діастолічного) відповідно до показника, виміряного в положенні сидячи в клінічних умовах. 2Ізольована систолічна гіпертензія оцінюється за 1, 2 або 3 ступенем відповідно до значень САТ у зазначених діапазонах. Така сама класифікація використовується для будь-­якого віку починаючи з 16 років.

 

Експерти ESC/ESH вважають прийнятним для встановлення діагнозу АГ використання поряд з офісним вимірюванням АТ і позаофісних методів вимірювання – амбулаторного моніторування АТ (АМАТ) і домашнього вимірювання АТ (ДВАТ). У таблиці 2 представлені рівні АТ залежно від методик його вимірювання для діагностики АГ.

Таблиця 2. Рівні АТ для діагностики АГ при офісному вимірюванні АТ, АМАТ і ДВАТ

Методики вимірювання АТ

САТ, мм рт. ст.

ДАТ, мм рт. ст.

Офісний АТ*

>140

та/або

>90

АТ при АМАТ

  • Середній денний (або протягом періоду, коли пацієнт не спить)
  • Середній нічний (або під час сну)
  • Середньодобовий (протягом 24 год)

>135

>120

>130

та/або

та/або

та/або

>85

>70

>80

ДВАТ

>135

та/або

>85

Примітка. *Належить до звичайного офісного АТ, а не до вимірювання АТ без нагляду медперсоналу в офісі.

 

Важливою проблемою, на якій неодноразово наголошували експерти, є те, що АГ рідко має ізольований ­перебіг, а навпаки, часто існує поряд з іншими факторами серцево-­судинного ризику чи серцево-­судинними й нирковими захворюваннями. Саме ця кластеризація метаболічних факторів чинить мультиплікативний ефект на серцево-­судинний ризик [1, 2, 14].

Стратифікація серцево-­судинного ризику у хворих на АГ є важливим у тому числі й для визначення початку антигіпертензивної терапії. Унікальним і важливим аспектом оцінювання серцево-­судинного ризику у хворих на АГ є необхідність розглядати вплив асимптомних уражень органів-­мішеней, зумовлених гіпертензією (АУОМЗГ). У таблиці 3 представлені фактори, що впливають на серцево-­судинний ризик хворих на АГ, згідно з новими європейськими рекомендаціями.

Таблиця 3. Фактори, що впливають на серцево-­судинний ризик хворих на АГ (ESC/ESH, 2018)*

Демографічні характеристики та лабораторні параметри

Стать1 (чоловіки > жінки)

Вік1

Паління (натепер або в анамнезі)1

Загальний холестерин1 і холестерин ліпопротеїнів низької щільності

Сечова кислота

Цукровий діабет1

Надмірна маса тіла чи ожиріння

Передчасні серцево-­судинні захворювання в сім’ї (чоловіки <55 років, жінки <65 років)

Сімейний або батьківський анамнез раннього розвитку АГ

Ранній початок менопаузи

Малорухомий спосіб життя

Психосоціальні та соціально-­економічні фактори

Частота серцевих скорочень (у стані спокою >80/хв)

АУОМЗГ

Артеріальна жорсткість: • пульсовий тиск (у осіб похилого віку) >60 мм рт. ст. • каротидно-­феморальна швидкість поширення пульсової хвилі ≥10 м/с

ГЛШ на електрокардіограмі (індекс Соколова – Лайона >36 мм або R в aVL ≥11 мм; критерій тривалості Корнелла >2440 мм×мс або критерій вольтажу Корнелла >28 мм у чоловіків або ≥20 мм у жінок)

ГЛШ за даними ехокардіографії (ІММ ЛШ у чоловіків >50 г/м2,7, у жінок >47 г/м2,7 (зріст – у м2,7); індексація до ППТ може використовуватися в пацієнтів із нормальною масою тіла; ІММ ЛШ/ППТ г/м2 >115 у чоловіків і >5 у жінок)

Мікроальбумінурія (30-300 мг / 24 год) або підвищене співвідношення альбумін/креатинін (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) переважно в ранковій сечі

Помірне захворювання нирок із рШКФ >30-59 мл/хв/1,72 м2 (ППТ)

Потовщення стінки сонної артерії – товщина комплексу інтима-­медіа >0,9 мм (1) та/або наявність атероматозних бляшок при візуалізації (2)

Кісточково-­плечовий індекс <0,9

Встановлене серцево-­судинне захворювання чи захворювання нирок

Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт, геморагія, транзиторна ішемічна атака

Ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда, стенокардія, неваскуляризація міокарда

Серцева недостатність, у тому числі зі збереженою фракцією викиду

Тяжке захворювання нирок із рШКФ <30 мл/хв/1,72 м2 (ППТ)2 (3)

Виражена ретинопатія: геморагії чи ексудати, папілоедема (4)

Захворювання периферичних артерій

Фібриляція передсердь

Примітки. *Модифіковано авторами статті. В опублікованому ESC/ESH варіанті таблиці, напевно, з технічних причин допущені такі помилки: (1) «Потовщення стінки сонної артерії – товщина комплексу інтима-­медіа >0,9 мм» не наведено в розділі «АУОМЗГ»; (2) «Наявність атероматозних бляшок при візуалізації» помилково віднесена до розділу «Встановлене серцево-­судинне захворювання чи захворювання нирок»; (3) «Тяжке захворювання нирок із рШКФ <30 мл/хв/1,72 м2 (ППТ)» помилково віднесено до розділу «АУОМЗГ»; (4) «Виражена ретинопатія: геморагії чи ексудати, папілоедема» також помилково віднесено до розділу «АОУМЗГ».

1Серцево-­судинні фактори ризику включені до системи SCORE. 2Протеїнурія та зниження рШКФ є незалежними факторами ризику. АУОМЗГ – асимптомні ураження органів-мішеней, зумовлені гіпертензією; ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка; ІММ ЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка; ППТ – площа поверхні тіла; рШКФ – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації.

 

Аналізуючи підходи до стратифікації ризику хворих на АГ у нових європейських рекомендаціях, необхідно особливо підкреслити прогресивність виділення стадій АГ, на відміну від рекомендацій 2013 року. У таблиці 4 представлена класифікація стадій АГ залежно від рівня АТ, наявності серцево-­судинних факторів ризику, зумовлених гіпертензією уражень органів або супутніх захворювань.

Таблиця 4. Класифікація стадій АГ залежно від рівня АТ, наявності серцево-­судинних факторів ризику, зумовлених гіпертензією уражень органів-­мішеней або супутніх захворювань (ESC/ESH, 2018)

Стадія АГ

Інші ФР, АУОМЗГ або захворювання

Ступінь підвищення АТ, мм рт. ст.

Високий нормальний САТ 130-139 ДАТ 85-89

1 ступінь САТ 140-159 ДАТ 90-99

2 ступінь САТ 160-179 ДАТ 100-109

3 ступінь САТ ≥180 ДАТ ≥110

I стадія (неускладнена)

ФР відсутні

Низький ризик

Низький ризик

Помірний ризик

Високий ризик

1 або 2 ФР

Низький ризик

Помірний ризик

Помірний-­високий ризик

Високий ризик

≥3 ФР

Низький-­помірний ризик

Помірний-­високий ризик

Високий ризик

Високий ризик

II стадія (асимптомне захворювання)

АУОМЗГ, ХХН, ЦД без уражень органів-­мішеней

Помірний-­високий ризик

Високий ризик

Високий ризик

Високий – дуже високий ризик

III стадія (симптомне захворювання)

Симптомне серцево-­судинне захворювання, ХХН ≥4, ЦД з ураженням органів-­мішеней

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Примітки. ФР – фактори ризику; ХХН – хронічна хвороба нирок; ЦД – цукровий діабет.

 

На жаль, оновлені європейські рекомендації не відповідають на запитання, які саме показники (рівні АТ або загального серцево-­судинного ризику) мають враховуватися під час прийняття рішення про початок антигіпертензивного лікування. Експерти вважають, що це рішення не має ґрунтуватися винятково на рівні серцево-­судинного ризику, оскільки навіть у пацієнтів із найвищим ризиком (наприклад, при встановленому серцево-­судинному захворюванні), коли початковий АТ <140/90 мм рт. ст., проявляються мінімальні переваги ­антигіпертензивного лікування, які є найбільш очевидними у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з АТ, що знаходиться у верхньому діапазоні високого нормального рівня [15].

Лікування АГ

вгору

У таблиці 5 представлені порогові рівні офісного АТ для призначення антигіпертензивної терапії.

Таблиця 5. Підсумкові порогові рівні офісного АТ для призначення лікування

Вікова група

Порогові рівні офісного САТ для призначення лікування, мм рт. ст.

Порогові рівні офісного ДАТ для призначення лікування, мм рт. ст.

АГ

+ ЦД

+ ХХН

+ ІХС

+ Інсульт/ТІА

18-65 років

>140

>140

>140

>140*

>140*

>90

65-79 років

>140

>140

>140

>140*

>140*

>90

≥80 років

>160

>160

>160

>160

>160

>90

Порогові рівні офісного ДАТ для призначення лікування, мм рт. ст.

>90

>90

>90

>90

>90

 

Примітки. *Слід розглянути лікування у хворих високого та дуже високого ризику з високим нормальним рівнем АТ (САТ – 130-140 мм рт. ст.). ТІА – транзиторна ішемічна атака.

 

Зміни способу життя

Як показують численні дослідження, дотримання здорового способу життя може запобігти чи затримати початок маніфестації гіпертензії, а також зменшити ступінь серцево-­судинного ризику [16, 17]. У разі ефективної зміни способу життя в деяких пацієнтів з АГ 1 ступеня можна запобігти чи затримати призначення медикаментозної терапії. Проте слід пам’ятати, що ці заходи не повинні затримувати початок медикаментозної терапії у хворих на АГ з АУОМЗГ або високим серцево-­судинним ризиком.

Експерти рекомендують такі зміни способу життя: обмеження споживання солі, алкоголю, відмова від паління, збільшення в раціоні кількості овочів та фруктів, зниження маси тіла та підтримка ідеальної маси тіла, регулярна фізична активність [16]. Дотримання цих рекомендацій, за даними досліджень, сприяє зниженню рівня АТ.

Головним недоліком модифікації способу життя є низька прихильність до змін із часом [18, 19].

Медикаментозна терапія

Для оптимального контролю рівня АТ, окрім модифікації способу життя, більшість пацієнтів потребує медикаментозної терапії.

Розпочинати антигіпертензивне лікування негайно потрібно пацієнтам з АГ 2 або 3 ступеня незалежно від рівня серцево-­судинного ризику одночасно з ініціацією зміни способу життя (рівень доказовості ІА) [20, 21]. У хворих на АГ 1 ступеня з високим ризиком або діагностованим АУОМЗГ медикаментозне лікування також має розпочинатися негайно одночасно зі зміною способу життя (рівень доказовості ІА) [22, 23]. Що стосується хворих на АГ 1 ступеня з низьким і помірним ризиком без діагностованого АУОМЗГ, то в них антигіпертензивну терапію рекомендовано розпочинати через 3-6 міс після впровадження змін способу життя, якщо не вдалося досягти цільового рівня АТ (рівень доказовості ІА) [22, 23].

Літнім пацієнтам (віком понад 80 років), яких можна вважати відносно здоровими, рекомендовано призначати антигіпертензивну терапію та заходи для зміни способу життя за умови, що САТ >160 мм рт. ст. [24-26]. Відносно здоровим пацієнтам 65-80 років з АГ 1 ступеня (САТ – 140-159 мм рт. ст.) призначення антигіпертензивної терапії та модифікація способу життя рекомендовані за умови, що лікування добре переноситься [23]. Призначення антигіпертензивного лікування може розглядатися в осіб дуже похилого віку зі старечою астенією, якщо терапія добре переноситься [27]. Не рекомендується відміняти антигіпертензивну терапію тільки на підставі віку пацієнта (80 років і більше), якщо лікування добре переноситься [28].

Хворим із високим нормальним АТ (130-139/85-89 мм рт. ст.) рекомендована модифікація способу життя [16, 17]. Розглядати призначення медикаментозної терапії можна у хворих дуже високого серцево-­судинного ризику, зумовленого встановленими серцево-­судинними захворюваннями, особливо ІХС [29].

Нова стратегія антигіпертензивної терапії

вгору

У європейських рекомендаціях 2018 року встановлені більш жорсткі критерії зниження АТ. На першому етапі метою антигіпертензивної терапії має бути зниження АТ до рівнів <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів. За умови, що лікування добре переноситься, для більшості пацієнтів АТ можна знизити й до 130/80 мм рт. ст. або й менше, крім осіб похилого віку. У хворих віком понад 65 років САТ має бути 130-140 мм рт. ст., а ДАТ <80 мм рт. ст. Не є доцільним у процесі лікування зниження САТ <120 мм рт. ст. (табл. 6).

Таблиця 6. Цільові рівні офісного АТ у хворих на АГ

Рекомендація

Клас рекомендації

Рівень доказів

Першою метою лікування є зниження АТ <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів. За умови доброї переносимості лікування надалі в більшості пацієнтів значення АТ мають бути знижені до 130/80 мм рт. ст. або менше [20, 21]

І

А

У більшості хворих віком до 65 років, які приймають антигіпертензивні препарати, рекомендується знизити рівень САТ до 120-129 мм рт. ст.* [20, 27, 30]

І

А

У пацієнтів похилого віку (понад 65 років), які отримують антигіпертензивні препарати, рекомендується знижувати САТ до рівня 130-139 мм рт. ст. [20, 31, 32]

І

А

Ретельний моніторинг побічних ефектів

І

С

Такий цільовий рівень АТ рекомендується для всіх хворих із будь-яким початковим рівнем серцево-судинного ризику та для хворих зі встановленим серцево-судинним захворюванням і без такого [20, 21]

І

А

Для всіх хворих на АГ, незалежно від рівня ризику та коморбідних станів, доречним є цільовий рівень ДАТ <80 мм рт. ст. [31, 33]

ІІа

В

Примітка. *Для цього цільового рівня АТ у пацієнтів із низьким ризиком докази відсутні.

 

Експерти ESC/ESH у нових рекомендаціях радять як базисну антигіпертензивну терапію ті самі основні класи лікарських засобів, що й у попередніх рекомендаціях: блокатори ренін-­ангіотензинової системи – РАС (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), тіазидні/тіазидо-подібні діуретики (в тому числі хлорталідон та індапамід), β-­адреноблокатори (ББ).

Серед інших антигіпертензивних препаратів експерти відзначають α-­блокатори, котрі можуть використовуватися за наявності конкретних показань (наприклад, для лікування симптомної гіпертрофії передміхурової залози). Антигіпертензивні препарати інших класів, окрім наведених вище, більше не рекомендуються для тривалого лікування АГ, а можуть бути призначені лише як додаткова терапія в рідкісних випадках резистентної АГ за неефективності базисної терапії.

У європейських рекомендаціях 2018 року запропонована нова стратегія медикаментозного лікування АГ. Необхідність її розроблення зумовлена неефективністю контролю АТ. Як показують дослідження, прихильність до лікування зберігають приблизно 40% хворих на АГ, і лише у близько 35% із них АТ контролюється <140/90 мм рт. ст. [3].

Під час підготовки рекомендацій були проаналізовані причини, які могли б пояснити неефективність попередньої стратегії щодо досягнення ефективного контролю АТ.

У ході аналізу ефективності фармакологічної терапії в рандомізованих клінічних дослідженнях встановлено, що контроль АТ може бути досягнутий у більшості пацієнтів і резистентними до лікування є не більш ніж 5-10% із них. Було показано, що неефективна медикаментозна терапія не є джерелом проблеми неефективного контролю АТ.

Отримані докази дають змогу припустити, що ­лікарська чи терапевтична інерція призводить до субоптимального контролю АТ, при цьому багато пацієнтів залишаються на монотерапії та/або ­субоптимальних дозах, незважаючи на недостатній контроль АТ [3, 34].

На сьогодні накопичено чимало доказів того, що прихильність пацієнта до лікування є дуже важливим чинником для досягнення адекватного контролю АТ. Дослідження, в яких використовували аналіз сечі або крові на наявність або відсутність ліків, показали, що прихильність до лікування є низькою. Це підтверджується дослідженням у загальній популяції, в якій прихильність до терапії, котру оцінювали на підставі рецептурного поповнення, в половини пацієнтів становила <50% [35]. Також у різних дослідженнях показано, що низька прихильність до лікування так само пов’язана зі збільшенням серцево-­судинного ризику [36].

Ще однією причиною недосягнення контролю АТ можна вважати недостатнє застосування комбінованої терапії. Вже давно доведено, що більшості пацієнтів для зниження АТ необхідні комбінації препаратів із різним механізмом дії. Тобто здебільшого монотерапії ­недостатньо. Так, майже всі пацієнти в рандомізованих контрольованих дослідженнях потребували комбінації ліків для контролю АТ [37]. Експерти виявили, що на прихильність пацієнтів до лікування також негативно впливає складний режим терапії, зокрема кількість пігулок, призначених для прийому. Встановлено, що частота неприхильності становила <10% при лікуванні однією таблеткою, збільшувалася до ~20% при лікуванні двома, ~40% – трьома таблетками й дуже високий рівень часткової або повної неприхильності був у хворих, які отримували п’ять або більше таблеток [38].

Проаналізувавши можливі причини неефективності попередніх стратегій щодо контролю АТ, експерти визначили в нових рекомендаціях, що найефективнішою доказовою стратегією терапії для покращення контролю АТ у хворих на АГ є така, що передбачає:

  • комбіноване лікування в більшості па­­цієн­­­­-тів, особливо в контексті нижчих цільових рівнів АТ;
  • використання для покращання прихильності до лікування фіксованих комбінацій в одній таблетці для більшості пацієнтів;
  • застосування як початкової терапії такого алгоритму лікування, що є простим і прагматичним, – призначення фіксованої комбінації в одній таблетці всім пацієнтам, окрім тих, у яких рівень АТ знаходиться в діапазоні високого нормального рівня, та хворих похилого віку зі старечою астенією.

З огляду на накопичені до останнього часу дані щодо ефективності й безпечності різних груп антигіпертензивних препаратів і найоптимальніших схем їх комбінацій, європейські експерти запропонували основну стратегію медикаментозного лікування неускладненої АГ, що представлена на рисунку у вигляді алгоритму покрокового призначення.

Рис. Основна стратегія медикаментозного лікування неускладненої АГ

На першому кроці, при ініціації терапії, пропонується застосування фіксованої комбінації одного з блокаторів РАС (ІАПФ або БРА) та БКК або діуретику в одній таблетці.

На другому кроці, якщо АТ не контролюється комбінацією двох лікарських засобів, рекомендовано призначення трикомпонентної фіксованої комбінації в одній таблетці, що включає блокатор РАС, БКК і діуретик.

На третьому кроці, при лікуванні резистентної до трикомпонентної терапії АГ, експерти пропонують додавання спіронолактону чи антигіпертензивних препаратів інших класів (інший діуретик, α- чи β-­блокатор). У такому випадку вважається доцільним розглянути питання про направлення хворого до спеціалізованого центру для подальшого обстеження з метою виявлення можливих причин резистентності АГ.

Що стосується ББ, то їх призначення можна розглядати на будь-­якому кроці лікування за наявності специфічних показань для їх застосування: ІХС, хронічна серцева недостатність, після інфаркту міокарда, при фібриляції передсердь для контролю частоти серцевих скорочень, у молодих жінок дітородного віку чи тих, що планують вагітність, із діагностованою АГ.

Використання монотерапії є доцільним у таких пацієнтів: із низьким рівнем серцево-­судинного ризику, в яких діагностовано АГ 1 ступеня (САТ <150 мм рт. ст.); із дуже високим серцево-­судинним ризиком і нормальним високим АТ; дуже похилого віку зі старечою астенією.

Наведена стратегія є досить універсальною. Проте для найбільш ефективного й безпечного її використання в повсякденній лікарській практиці варто зробити певні акценти на окремих антигіпертензивних препаратах, які будуть корисними як на початковому етапі терапії, так і при довготривалому лікуванні хворих на АГ із різними варіантами клінічного перебігу захворювання.

Блокатори РАС

Без сумніву, обираючи з блокаторів РАС, насамперед треба призначати ІАПФ. Нині показано, що препарати ІАПФ загалом зіставні за антигіпертензивною дією [39-41]. Утім, найбільша доказова база щодо позитивного впливу на прогноз АГ накопичена для еналаприлу, периндоприлу та раміприлу [30, 42]. Висвітлюючи проб­лему адекватної блокади РАС, слід особливо підкреслити перспективність БРА.

По-­перше, терапія БРА показана за непереносимості ІАПФ або появи побічних ефектів унаслідок їх прийому [43]. Водночас переносимість БРА за частотою побічних ефектів подібна до такої плацебо [44].

По-­друге, необхідно ретельно моніторувати ефективність ІАПФ, і за ознак відсутності їх адекватного анти­гіпертензивного ефекту важливим є своєчасний початок застосування БРА.

При виборі окремих препаратів із групи БРА доцільно враховувати наявні дані щодо їх зіставної ефективності та впливу на кінцеві точки у хворих при тривалому застосуванні. Покращення прогнозу АГ в достатній кількості продемонстровано при застосуванні різних БРА – лосартану, валсартану, олмесартану [45-52].

Зважаючи як на дані літератури, так і на результати власних спостережень, слід особливо наголосити на клініко-­патогенетичних перевагах олмесартану. Це, зокрема, такі: наявність, на відміну від інших БРА, більш вираженого антигіпертензивного ефекту (за рахунок подвійного зв’язування з АТ1-рецептором ангіотензину ІІ); висока ефективність щодо запобігання чи регресу уражень органів-­мішеней (гіпертрофії лівого шлуночка, мікроальбумінурії) [51, 52] навіть у порівнянні з анти­гіпертензивними препаратами інших груп [48-50].

БКК

Ці препарати, поряд з іншими антигіпертензивними, здатні зменшити ризик основних серцево-­судинних подій і смертності [20, 39]. Найбільш ефективними та безпечними для тривалого прийому є дигідропіридинові похідні тривалої дії, зокрема амлодипін, який використовувався в багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях [16].

Варто підкреслити істотні переваги БКК третього покоління лерканідипіну, що відрізняється від інших препаратів групи своєю мембраноконтрольованою фармакокінетикою. Для лерканідипіну характерна висока ліпофільність, що дає йому змогу при накопиченні в мембранах гладком’язових клітин і постійному вивільненні проявляти високу антигіпертензивну ефективність протягом доби. У разі застосування лерканідипіну завдяки його меншому впливу на проникність судин дуже рідко виникає такий небажаний побічний ефект, властивий іншим БКК, як набряк щиколоток [53, 54]. У клінічних дослідженнях продемонстровані здатність знижувати ризик інсульту, уповільнювати розвиток уражень органів-­мішеней (зниження мікроальбумінурії), сприятливий вплив на метаболічні показники, що дає змогу використову­­­вати препарат у хворих із коморбідною патоло­гією [54-58].

β-­блокатори

Препарати класу ББ не зазначені в наведених кроках, але виділені окремо й рекомендуються для застосування при цілій низці патологічних станів і захворювань, які перебігають на тлі АГ. Безумовно, перевагу слід віддавати кардіоселективним ББ без внутрішньої симпатоміметичної активності, передусім бісопрололу та метопрололу.

Однак європейські експерти особливо виділяють ББ із вазодилатуючою активністю: небіволол, лабеталол, целіпролол, карведилол. Вражають наведені в рекомендаціях переваги небівололу, до яких належить більш сприятливий ефект на центральний АТ, жорсткість аорти, дисфункцію ендотелію в порівнянні з іншими ББ. Небіволол має сприятливіший профіль щодо побічних ефектів, аніж класичні ББ, у тому числі чинить менш негативний вплив на сексуальну функцію, не впливає на ризик розвитку нових випадків цукрового діабету [59, 60].

Висновки

вгору

Стратегія медикаментозного лікування АГ, представлена в рекомендаціях ESC/ESH 2018 року (рис.), сприятиме підвищенню ефективності контролю АТ, профілактиці життєво небезпечних ускладнень цього захворювання та покращанню прогнозу хворих. Ця стратегія може бути використана в більшості хворих з АУОМЗГ, при цереброваскулярній патології, цукровому діабеті та захворюванні периферичних артерій.

Аналізуючи представлену стратегію лікування АГ, особливу увагу треба зосередити на першому кроці медикаментозної терапії, а саме на ініціації двох­компонентної терапії у вигляді фіксованої комбінації. Європейські експерти вказують на те, що препаратами першочергового вибору є блокатор РАС (ІАПФ чи БРА) в комбінації з БКК тривалої дії або діуретиком.

У загальній клінічній практиці важливо зробити диференційований правильний вибір цих препаратів для двохкомпонентної терапії в кожного хворого. У зв’язку із цим особливо треба підкреслити значну перспективність фіксованої комбінації БРА з БКК дигідропіридинового ряду тривалої дії. Переваги цієї комбінацій забезпечуються насамперед мінімальною кількістю побічних ефектів і хорошою відповіддю пацієнтів на терапію навіть у разі тривалого її застосування. Зазначена фіксована комбінація БРА з БКК має бути терапією першого вибору в дуже великої кількості хворих, у яких перебіг АГ відбувається на тлі прогностично несприятливих метаболічних чинників, як-­от дисліпідемія, ранні порушення вуглеводного обміну (інсулінорезистентність, порушення толерантності до глюкози, гіперглікемія натще), абдомінальне ожиріння, гіперурикемія, подагра та ін. Однією з ефективних і безпечних комбінацій БРА з БКК дигідропіридинового ряду тривалої дії, яка зареєстрована в Україні, є фіксована комбінація валсартану й амлодипіну. Перспективність широкого використання цієї фіксованої комбінації підкріплена ­великою ­доказовою базою, накопиченою щодо валсартану та амлодипіну [1, 21]. На сьогодні наявні беззаперечні докази органопротекторних властивостей БРА і, зокрема, валсартану: зменшення індексу маси міокарда лівого шлуночка серця, зменшення ступеня альбумінурії в пацієнтів з АГ, у тому числі при супутньому цукровому діабеті. Доведена здатність валсартану ­зменшувати ризик ­розвитку рестенозу та повторних втручань у хворих після транслюмінальної ангіопластики, а також знижувати ризик нових випадків фібриляції передсердь. Є докази позитивного впливу валсартану на сексуальну функцію в чоловіків і жінок. Також давно доведена здатність БКК амлодипіну зменшувати темпи прогресування атеросклерозу, покращувати еластичні властивості аорти й інших судин, сприяти зворотному розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та позитивно впливати на стан церебральних і коронарних артерій. Завдяки вищевикладеним властивостям валсартану й амлодипіну ця комбінація є прекрасним вибором для лікування хворих АГ із метаболічним синдромом, ЦД, ІХС, ХХН. Таким чином, застосування зазначеної фіксованої комбінації сприяє не тільки швидкому досягненню цільових рівнів АТ у більшості пацієнтів при відсутності несприятливих побічних метаболічних ефектів, а й гальмуванню розвитку і прогресування зумовлених АГ уражень органів-­мішеней, що дозволяє вчасно попередити виникнення тяжких серцево-­судинних і ниркових ускладнень [1].

Фіксовані двохкомпонентні комбінації антигіпертензивних препаратів для тривалої терапії АГ, доступні в Україні, представлено в таблиці 7.

Таблиця 7. Фіксовані двокомпонентні комбінації для тривалої терапії АГ

БРА + БКК

ІАПФ + АК

Валсартан + амлодипін Олмесартан + амлодипін

Лізиноприл + амлодипін Периндоприл + амлодипін Раміприл + амлодипін Еналаприл + лерканідипін

БРА + діуретики

ІАПФ + діуретики

Лозартан + ГХТ Олмесартан + ГХТ Валсартан + ГХТ Телмісартан + ГХТ Азилсартан + хлорталідон

Еналаприл + ГХТ (індапамід) Зофенаприл + ГХТЛізиноприл + ГХТ Периндоприл + індапамід Раміприл + ГХТ

Примітки: ГХТ – гідрохлортіазид.

 

На наш погляд, саме широке застосування у більшості хворих фіксованої комбінації блокатора РАС і БКК може підвищити ефективність контролю АГ у цілому в популяції.

Підсумовуючи вищевикладене, необхідно відмітити, що нова стратегія медикаментозного лікування АГ, представлена в рекомендаціях ESC/ESH 2018 року, сприятиме підвищенню ефективності контролю АТ і профілактиці життєво небезпечних ускладнень цього захворювання та покращенню прогнозу у хворих.

Наразі важливим завданням для наших лікарів є впровадження основних положень оновлених європейських рекомендацій із лікування АГ у практику охорони здоров’я в Україні.

Література

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, 2018; 39: 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.

2. Рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) і Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension, ESH) з лікування артеріальної гіпертензії 2018 р. / Переклад О. Сіренко // Артериальная гипертензия, 2018; 5 (61): 58-156.

3. Chow C. K., Teo K. K., Rangarajan S., et al. PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-­income countries. JAMA, 2013; 310: 959-968.

4. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-­based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet, 2017; 389: 37-55.

5. Kearney P. M., Whelton M., Reynolds K., Muntner P., Whelton P. K., He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005; 365: 217-223.

6. Forouzanfar M. H., Liu P., Roth G. A., et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA, 2017; 317: 165-182.

7. Vishram J. K., Borglykke A., Andreasen A. H., et al. MORGAM Project. Impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressures for stroke risk: the MOnica, Risk, ­Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) project. Hypertension, 2012; 60: 1117-1123.

8. Brown D. W., Giles W. H., Greenlund K. J. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am. J. Hypertens, 2007; 20: 338-341.

9. Lawes C. M., Rodgers A., Bennett D. A., et al. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J. Hypertens. 2003; 21: 707-716.

10. Franklin S. S., Khan S. A., Wong N. D., Larson M. G., Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation, 1999; 100: 354-360.

11. Williams B., Lindholm L. H., Sever P. Systolic pressure is all that matters. Lancet, 2008; 371: 2219-2221.

12. Domanski M., Mitchell G., Pfeffer M., Neaton J. D., Norman J., Svendsen K., Grimm R., Cohen J., Stamler J., MRFIT Research Group. Pulse pressure and cardiovascular disease-­related mortality: follow-­up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 2002; 287: 2677-2683.

13. Franklin S. S., Lopez V. A., Wong N. D., et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation, 2009; 119: 243-250.

14. Berry J. D., Dyer A., Cai X., et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 321-329.

15. Brunstrom M., Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-­analysis. JAMA Intern. Med. 2018; 178: 28-36.

16. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34: 2159-2219.

17. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J. 2016; 37: 2315-2381.

18. Stevens V. J., Obarzanek E., Cook N. R., et al. Trials for the Hypertension Prevention Research G. Long-­term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 1-11.

19. Whelton P. K., Appel L. J., Espeland M. A., et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of non pharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA, 1998; 279: 839-846.

20. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-­analysis. Lancet, 2016; 387: 957-967.

21. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-­analyses, and metaregression analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2014; 32: 2285-229.

22. Sundstrom J., Arima H., Jackson R., et al. Blood Pressure-­Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-­analysis. Ann. Intern. Med. 2015; 162: 184-191.

23. Lonn E. M., Bosch J., Lopez-­Jaramillo P., et al. HOPE-3 Investigators. Blood-­pressure lowering in intermediate-­risk persons without cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 2009-2020.

24. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J. Hypertens. 2009; 27: 923-934.

25. Beckett N. S., Peters R., Fletcher A. E., et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887-1898.

26. Mancia G., Laurent S., Agabiti-­Rosei E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009; 27: 2121-2158.

27. Williamson J. D., Supiano M. A., Applegate W. B., et al. SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA, 2016; 315: 2673-2682.

28. Beckett N., Peters R., Leonetti G., et al. HYVET Study Group. Subgroup and per-­protocol analyses from the Hypertension in the Very Elderly Trial. J. Hypertens. 2014; 32: 1478-1487.

29. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood-­pressure-­lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with high-­normal and normal blood pressure: overview and meta-­analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2017; 35: 2150-2160.

30. Patel A., ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S., Chalmers J., Neal B., Woodward M., Billot L., Harrap S., Poulter N., Marre M., Cooper M., Glasziou P., Grobbee D. E., Hamet P., Heller S., Liu L. S., Mancia G., Mogensen C. E., Pan C. Y., Rodgers A., Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007; 370: 829-840.

31. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood-­pressure-­lowering treatment on outcome incidence in hypertension: 10. Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-­analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2017; 35: 922-944.

32. Odden M. C., McClure L.A., Sawaya B. P., et al. Achieved blood pressure and outcomes in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial. Hypertension, 2016; 67: 63-69.

33. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. Less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-­analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016; 34: 613-622.

34. Wang Y. R., Alexander G. C., Stafford R. S. Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and the United States. Arch. Intern. Med. 2007; 167: 141-147.

35. Corrao G., Parodi A., Nicotra F., Zambon A., Merlino L., Cesana G., Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J. Hypertens. 2011; 29: 610-618.

36. Tiffe T., Wagner M., Rucker V., et al. Control of cardiovascular risk factors and its determinants in the general population – findings from the STAAB cohort study. BMC Cardiovasc. Disord. 2017; 17: 276.

37. Mensah G. A., Bakris G. Treatment and control of high blood pressure in adults. Cardiol. Clin. 2010; 28: 609-622.

38. Gupta P., Patel P., Strauch B., et al. Biochemical screening for nonadherence is associated with blood pressure reduction and improvement in adherence. Hypertension, 2017; 70: 1042-1048.

39. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure-­lowering on outcome incidence in hypertension: 5. Head-­to-­head comparisons of various classes of antihypertensive drugs – overview and meta-­analyses. J. Hypertens. 2015; 33: 1321-1341.

40. Volpe M., Mancia G., Trimarco B. Angiotensin II receptor blockers and myocardial infarction: deeds and misdeeds. J. Hypertens. 2005; 23: 2113-2118.

41. Reboldi G., Angeli F., Cavallini C., Gentile G., Mancia G., Verdecchia P. Comparison between angiotensin-­converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-­analysis. J. Hypertens. 2008; 26: 1282-1289.

42. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R., et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required plus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-­Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-­Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895-906.

43. Kronish I. M., Woodward M., Sergie Z., Ogedegbe G., Falzon L., Mann D. M. Metaanalysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation, 2011; 123: 1611-1621.

44. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood-­pressure-­lowering treatment in hypertension: 9. Discontinuations for adverse events attributed to different classes of antihypertensive drugs: meta-­analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016; 34: 1921-1932.

45. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D., et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 861-869.

46. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M., et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimes based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004; 363: 2022-2031.

47. Menne J., Ritz E., Ruilope L. M., et al. The Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) Observational Follow-­Up Study: Benefits of RAS Blockade With Olmesartan Treatment Are Sustained After Study Discontinuation. J. Am. Heart Assoc. 2014; 3: 1-13.

48. Paz M. A., de-­La-­Sierra A., Saez D. M., et al. Treatment efficacy of anti-­hypertensive drugs in monotherapy or combination ATOM systematic review and meta-­analysis of randomized clinical trials according to PRISMA statement. Medicine, 2016; 95: 30.

49. Volpe M., Gallo G., Toccet G. Is early and fast blood pressure control important in hypertension management? Int. J. Cardiol. 2017). https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.12.026.

50. Redon J., Pichler G. Comparative study of the efficacy of olmesartan/amlodipine vs. perindopril/amlodipine in peripheral blood pressure after missed dose in type 2 diabetes. Journal of Hypertension, 2016; 34: 359-367.

51. Sole R. C., Lucas C. T., Rivera L. U., et al. Olmesartan plus amlodipine compared to valsartan plus amlodipine reduce more left ventricular hypertrophy and arterial stiffness in mild to moderate hypertensive patients. Journal of Hypertension, 2015; 33. e-­Supplement 1, e323.

52. Daikuhara H., Fukunaga K., Ohshima T. Difference in the effects of switching from candesartan to olmesartan or telmisartan to olmesartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: the COTO study. Drug. Des. Devel. Ther. 2014 Feb; 8: 219-26.

53. Burnier M., Pruijm M., Wuerzner G. Treatment of essential hypertension with calcium channel blockers: what is the place the lercanidipine. Expert Opinion Drug Metabol. Toxicol. 2009; 5: 8: 981-987.

54. Romito R., Pancini M., Francesco P. F., et al. Comparative effect of lercanidipine, felodipine and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patient with mild and moderate arterial hypertension. The Lercanidine in Adults (LEAD) study. JCN, 2003; 4: 5: 249-253.

55. Zancetti A., Bond G., Henning M., et al. Emerging data on calcium channel blockers: the COHORT study. Clin. Cardiol. 2003; 26: Supple 2, II: 17-20.

56. Agrawal R., Marx A., Haller Y. Efficiency and safety of lercanidipine versus hydrochlorothiazide as add on to enalapril in diabetic population with uncontrolled hypertension. J. Hypertens. 2006; 24 (1): 185-192.

57. Peng M. I., Jiang X. J., Dong H., et al. Lercanidipine improve renal function in patients with atherosclerotic renal artery stenosis undergoing renal artery intervention. Curr. Med. Res. Opin. 2015; 31 (1): 177-82.

58. Qrtiz M., Calcino G., Solvay Pharmaceuticals, et al. Inferred mortality differences between dihydropyridine antihypertensives. Hypertension, 2009; 53: 1116.

59. Bakris G. L., Fonseca V., Katholi R. E., et al. GEMINI Investigators. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA, 2004; 292: 2227-2236.

60. Ayers K., Byrne L. M., DeMatteo A., Brown N. J. Differential effects of nebivolol and metop­rolol on insulin sensitivity and plasminogen activator inhibitor in the metabolic syndrome. Hypertension, 2012; 59: 893-898.

Поділитися з друзями:

Партнери