Вірусний гепатит В у дорослих

сторінки: 35-52

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Содержание статьи:


Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.06.2016 р. № 613

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих» за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблений відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.

Цей уніфікований клінічний протокол розроблено на основі адаптованих клінічних настанов, які ґрунтуються на доказах і у яких наведено найкращу практику надання медичної допомоги пацієнтам із вірусним гепатитом В (ВГВ). В уніфікованому клінічному протоколі висвітлено питання профілактики та фактори ризику розвитку ВГВ, наведено алгоритм лабораторної діагностики та обґрунтованого виставлення діагнозу ВГВ.

Викладені в уніфікованому клінічному протоколі підходи з надання медичної допомоги при ВГВ ґрунтуються на положеннях:

«Вірусний гепатит В. Позиція Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)», адаптовано з настанови ВООЗ «Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection, WHO 2015»;

«Вірусний гепатит В (хронічний)», адаптовано з настанови Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення (NICE) «Hepatitis B (chronic). Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. NICE 2013», у якій наведено найкращу практику надання медичної допомоги пацієнтам з вірусним гепатитом В.

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Вірусний гепатит В

вверх

1.2. Код за МКХ-10:

вверх

B16 Гострий гепатит В.

B18.0 Хронічний гепатит В з дельта-антигеном.

B18.1 Хронічний гепатит В без дельта-антигену.

1.3. Для кого призначений протокол

вверх

Протокол призначений для керівників закладів охорони здоров’я та їх заступників, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів приймальної палати (відділення), лікарів-терапевтів, лікарів-інфекціоністів, лікарів-акушерів-гінекологів, лікарів-гастроентерологів, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо­спеціалізованої) медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В.

1.4. Мета протоколу

вверх

Мета протоколу:

  • забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтам на основі доказів ефективності медичних втручань;
  • забезпечити організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В на всіх етапах надання медичної допомоги;
  • встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування дорослих пацієнтів (від 18 років) із вірусним гепатитом В відповідно до положень адаптованої клінічної настанови, розробленої на підставі наявних фактичних даних;
  • обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладів охорони здоров’я для надання медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із вірусним гепатитом В (наявність фахівців, обладнання та ресурсів);
  • визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладах охорони здоров’я.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

Вірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі збудників є важливою проблемою сучасної медичної науки і практичної охорони здоров’я усіх країн світу. Це зумовлено значним поширенням, високим рівнем захворюваності, вираженим поліморфізмом клінічних проявів, численністю шляхів та факторів передачі збудників, а також надзвичайно несприятливими наслідками, до яких можуть призвести гепатити, – формуванням хронічних уражень печінки, зокрема цирозу і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).

Вважається, що в усьому світі 2 млрд осіб мають ознаки інфекції ВГВ (в минулому або нині) і 240 млн є постійними носіями поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg). Майже половина світового населення живе в районах з високою ендемічністю за ВГВ. Інфекція вірусом гепатиту В може бути як HBeAg-позитивною, так і HBeAg-негативною. Поширеність HBeAg-негативної форми росте впродовж останнього десятиліття в результаті старіння населення з інфекцією ВГВ; вона є причиною більшості випадків інфікування у деяких регіонах, зокрема в Європі.

За оцінками, у світі близько 650 000 осіб помирають щороку від ускладнень хронічного гепатиту В (ХГВ). Загалом, на ВГВ припадає близько 45% випадків ГЦК і 30% цирозу; ці частки набагато вищі в країнах з низьким або середнім доходом на душу населення. ГЦК є однією з трьох основних причин смерті чоловіків, особ­ливо в Південно-Східній Азії. В Азії і в більшості інших регіонів захворюваність на ГЦК і цироз печінки є низькою серед осіб віком до 35-40 років, але потім підвищується. Проте в Африці, сільській місцевості західної Аляски і Aмазонки захворюваність на ГЦК є також високою у інфікованих дітей та молодих дорослих чоловіків. ВГВ також завдає значного економічного тягаря з точки зору втрачених через хворобу печінки років життя в умовах високого рівня доходів, а також у країнах з низьким або середнім доходом на душу населення і спричинює 5-10% трансплантацій печінки.

За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні посідають домінуюче місце в структурі інфекційної патології разом із грипом та гострими інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Вірусні гепатити є у 50-100 разів більш заразними, ніж вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

У 2013 році в Україні Державним закладом «Центр медичної статистики Мiнiстерства охорони здоров’я України» (http://medstat.gov.ua/ukr/about.html) було зареєстровано 20 346 пацієнтів із ХГВ (у тому числі 3245 із уперше встановленим діагнозом); в 2014 році було зареєстровано 19 459 і 3084 пацієнта відповідно. У 2013 році був зареєстрований 1701 пацієнт із гострим вірусним гепатитом В, в 2014 році цей показник дорівнював 1324 (показники за 2014 рік надано та розраховано на кількість населення без урахування тимчасово окупованих територій Автономної Республіки Крим та м. Севастополя; до даних включено відомості щодо підконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей).

1.9. Епідемічна інформація

вверх

Вірус гепатиту В (HВV) складається з ліпідної оболонки та нуклеокапсиду. Нуклеокапсид містить вірусну ДНК та ДНК-полімеразу, яка є зворотною транскриптазою, як у ретровірусів. Ліпідна оболонка містить білки, що беруть участь у прикріпленні до клітин-мішеней та проникненні всередину них.

Цей вірус є гепатотропним. Ураження печінки відбувається імуноопосередковано – імунна система людини знищує інфіковані гепатоцити. Також вірус є онкогенним, із найбільш високим ризиком розвитку ГЦК.

Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хронічний ВГВ та вірусоносії. У людей HВV поширюється при контакті через шкіру або слизові оболонки з інфікованою кров’ю та з різними рідинами організму, у тому числі зі слиною, менструальними, вагінальними виділеннями і спермою. Статевий шлях передачі HВV частіше виявляється у нещеплених гомосексуалістів і гетеросексуалів або у осіб, які є працівниками секс-індустрії. Інфікування в дорослому віці призводить до розвитку ХГВ менше ніж у 5% випадків. Передача HВV може також відбуватися внаслідок:

  • випадкового потрапляння незначної кількості крові або рідини під час медичних, хірургічних та стоматологічних процедур;
  • користування бритвами осіб, інфікованих через кров;
  • використання нестерильних шприців та голок;
  • споживання ін’єкційних наркотиків;
  • процедур татуювання, пірсингу й голковколювання.

Перинатальна передача є основним шляхом інфікування HВV у багатьох частинах світу і є важливим чинником у підтримці резервуару інфекції в деяких регіонах світу. За відсутності профілактики велика кількість матерів із HВV, особливо HBeAg-серопозитивних, передають інфекцію своїм немовлятам на момент народження або незабаром після народження.

Горизонтальна передача, у тому числі побутова, внутрішньосімейна і особливо від дитини до дитини теж важлива. Принаймні 50% інфекцій у дітей не можуть вважатися такими, що передані від матері до дитини.

Гострий ВГВ – вперше виявлена інфекція HВV (за умови, що з моменту інфікування пройшло не більше 6 місяців), яка може бути або не бути жовтяничною/симптоматичною. Діагноз ґрунтується на виявленні антитіл до HBsAg та імуноглобулінів класу M (IgM) – антитіл до ядерного антигену HВV (анти-НВс).

Хронічний гепатит В – діагностується на підставі збереження HBsAg упродовж більше 6 місяців незалежно від наявності ДНК HBV у крові та/або клінічних проявів.

Прихована інфекція HВV – визначається як стійка наявність ДНК HBV у печінці осіб, в яких HBsAg не виявляється в крові.

ІІ. Загальна частина

вверх

ВГВ є висококонтагіозною інфекцією. Поширенню хвороби сприяє те, що в частині випадків вона має безсимптомний перебіг.

Щодо профілактики поширення HВV слід наголосити на застосуванні вакцини проти ВГВ і громадянській позиції, при якій кожна особа розглядається як потенційно інфікована.

До факторів ризику належать всі ті випадки, коли не виключено контакт із кров’ю та іншими рідинами організму інфікованої людини. Клінічна картина ВГВ може проявитися через декілька тижнів/місяців після інфікування. При цьому можуть відзначатися як загальні симптоми (втомленість, знижений апетит, нудота, субфебрильна температура), так і специфічні (блювання, абдомінальний біль, біль у правому підребер’ї, жовтяниця, темний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгія, головний біль).

Майстерність лікаря полягає в тому, щоб запідоз­рити хворобу, співвіднести пацієнта із групами ризику і своєчасно направити на обстеження. Лабораторна діагностика є основним методом діагностики ВГВ; вона спрямована на з’ясування серологічної картини крові (визначення наявності антигенів вірусу і антитіл до цих антигенів), ідентифікації ДНК HBV у крові пацієнта і визначення ступеня ураження печінки. На підставі клінічної картини, даних лабораторної діагностики та з урахуванням вподобань пацієнта обирається стратегія ведення – моніторинг + лікування чи тільки моніторинг.

У лікуванні використовуються аналоги нуклео­зидів та інтерферони (в тому числі пегільовані). Кожний з препаратів має свої переваги та недоліки. Препаратами вибору є аналоги нуклеозидів.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ВГВ. Додаток 1 до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих» має на меті полегшити санітарно-просвітницьку складову роботи лікарів. Спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу при ВГВ в Україні надають лікарі-інфекціоністи, лікарі-гастроентерологи.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із ВГВ у кожному закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) будуть розроблятися та впроваджуватися локальні протоколи медичної допомоги, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, визначається відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров’я закладу місцевого самоврядування.

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Первинна медична допомога

вверх

3.1.1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено ефективність профілактичного щеплення дітей раннього віку (починаючи з народ­ження) в зниженні захворюваності і поширеності ВГВ у більшості ендемічних регіонів протягом кількох останніх десятиліть.

Щеплення дітей і, зокрема, щеплення проти гепатиту В упродовж 24 годин після народження на 90-95% ефективне для запобігання інфікуванню вірусом гепатиту В, а також для зменшення передачі вірусу гепатиту В, якщо надалі буде введено принаймні ще дві дози вакцини. ВООЗ рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти гепатиту В; першу дозу слід вводити якомога швидше після народження.

Доведено, що спосіб життя (вживання алкоголю, уподобання в харчуванні) впливає на перебіг хвороби й ефективність лікування.

Міжнародні настанови рекомендують, щоб групи високого ризику проходили скринінг на наявність HBsAg.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Проведення щеплення дітей відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні. Рекомендація зробити щеплення проти вірусного гепатиту В представникам груп, яким показані:

  • щеплення за станом здоров’я;
  • рекомендовані щеплення;
  • щеплення після алло/аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Раз на рік лікар оцінює пацієнта щодо належності його до групи ризику (див. пункт 4.2).

Б) Бажані

Проведення санітарно-просвітницької роботи з громадою щодо вірусного гепатиту В.

Надання друкованої інформації для пацієнта «Вірусний гепатит В» (див. Додаток 1).

3.1.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікарі центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) співпрацюють із лікарями-інфекціоністами, лікарями-гастроентерологами в частині наступності діагностично-лікувального процесу.

Перед направленням до лікаря-спеціаліста пацієнт обстежується відповідно до Додатка 2; лікар заповнює форму № 027/о і видає пацієнту.

Пацієнти з ВГВ відповідно до клінічної картини і даних анамнезу обстежуються щодо супутньої патології.

3.1.3. Діагностика

Обґрунтування

Доведено, що ефективний вплив на ведення пацієнтів і своєчасне прийняття рішення щодо необхідності лікування забезпечується рутинним обстеженням HBsAg-позитивних пацієнтів. Це обстеження включає (див. пункт 4.4):

  • виявлення серологічних маркерів інфекції;
  • з’ясування рівня вірусного навантаження;
  • оцінку стану печінки.
Дії лікаря

А) Обов’язкові

Пацієнт з групи ризику обстежується відповідно до Додатка 2. Після отримання даних обстеження пацієнт направляється на консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.

3.1.4. Лікування

Обґрунтування

Лікування ВГВ призначається лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікар співпрацює з лікуючим фахівцем: інформує щодо поточного стану пацієнта, супутньої патології, наявності/відсутності побічних реакцій на призначене лікування.

3.1.5. Моніторинг

Обґрунтування

Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, за якої необхідне лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Доказова база для визначення оптимальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікар сприяє своєчасному виконанню пацієнтом призначень лікуючого фахівця – лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.

3.2. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вверх

3.2.1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено ефективність профілактичного щеплення дітей раннього віку (починаючи з народження) для зниження захворюваності і поширеності ВГВ у більшості ендемічних регіонів протягом кількох останніх десятиліть.

Щеплення дітей і, зокрема, щеплення проти гепатиту В упродовж 24 годин після народження на 90-95% ефективне для запобігання інфікуванню вірусом гепатиту В, а також для зменшення передачі вірусу гепатиту В, якщо надалі буде введено принаймні ще дві дози вакцини. ВООЗ рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти гепатиту В; першу дозу слід ввести якомога швидше після народження.

Доведено, що спосіб життя (вживання алкоголю, вподобання в харчуванні, зайняття спортом) впливає на перебіг хвороби і ефективність лікування.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Проведення щеплення новонароджених відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні. Рекомендація зробити щеплення проти вірусного гепатиту В представникам груп, яким показані:

  • щеплення за станом здоров’я;
  • рекомендовані щеплення;
  • щеплення після алло/аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Пацієнти, які відповідають критеріям, зазначеним у пункті 4.5, обстежуються на HBsAg.

Б) Бажані

Проведення санітарно-просвітницької роботи з пацієнтами щодо вірусного гепатиту В.

Надання друкованої інформації для пацієнта «Вірусний гепатит В» (див. Додаток 1).

3.2.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікарі співпрацюють із лікарями ЦПМСД у частині наступності діагностично-лікувального процесу.

Пацієнт, направлений ЦПМСД на консультацію, обстежується з урахуванням даних, зазначених у формі 027/о. Обсяг обстеження визначає лікуючий фахівець відповідно до пункту 4.4. Лікуючий фахівець виставляє діагноз відповідно до пункту 4.6.

Пацієнту, направленому ЦПМСД на консультацію, на руки видається форма 028/о.

Ведення пацієнта з ВГВ здійснює лікар-інфекціоніст або лікар-гастроентеролог. Пацієнти з ВГВ обстежуються щодо супутньої патології відповідно до клінічної картини і даних анамнезу.

3.2.3. Діагностика

Обґрунтування

Доведено, що ефективний вплив на ведення пацієнтів і своєчасне прийняття рішення щодо необхідності лікування забезпечується рутинним обстеженням HBsAg-позитивних пацієнтів. Це обстеження включає (див. пункт 4.4):

  • виявлення серологічних маркерів інфекції;
  • з’ясування рівня вірусного навантаження;
  • оцінку стану печінки.
Дії лікаря

А) Обов’язкові

При виявленні пацієнта з HBsAg у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, він обстежується відповідно до Додатка 2. Після отримання даних обстеження пацієнт направляється на консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.

Лікар обстежує пацієнта та проводить диференційну діагностику з урахуванням наявних даних обстеження та відповідно до пункту 4.4. Діагноз виставляється відповідно до пункту 4.6.

3.2.4. Лікування

Обґрунтування

Сучасні стратегії ведення пацієнтів включають стратегію моніторингу стану тих, кому лікування не рекомендоване, і стратегію лікування тих, кому лікування показане (пункти 4.7.1 і 4.7.2).

На сьогодні доведено ефективність аналогів нуклеозидів та інтерферонів (в тому числі пегільованих) в лікуванні вірусного гепатиту В. Аналоги нуклеозидів є препаратами вибору. Інтерферони призначаються тим, кому аналоги нуклеозидів протипоказані або у кого лікування виявилося неефективним. Серед інтерферонів препаратами вибору є пегільовані інтерферони.

Лікування призначається лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікар-інфекціоніст або лікар-гастроентеролог зазначає в первинній медичній документації стратегію ведення пацієнта, показання/протипоказання до лікування. Пацієнт інформується щодо стану його здоров’я і наявності показань до лікування; обговорюються ризики лікування та шанси на одужання. Разом з пацієнтом приймається зважене рішення щодо подальшого ведення: стратегія лікування + моніторинг або стратегія моніторингу.

У разі обрання стратегії моніторингу лікар призначає види обстеження і вказує строки їх виконання. При спілкуванні з пацієнтом слід наголосити, що перебіг хвороби динамічний і у будь-який момент може виникнути клінічна ситуація, коли лікування буде показане; своєчасне обстеження дає змогу якомога раніше приймати клінічні рішення, а отже сприяє кращому прогнозу.

У разі обрання стратегії лікування лікар призначає обстеження перед лікуванням, схему лікування та строки і обсяг необхідного моніторингу (див. пункти 4.7-4.9, додатки 3-4).

При спілкуванні з пацієнтом слід наголосити на необхідності своєчасних обстежень та візитів, які дадуть змогу проводити корекцію лікування відповідно до клінічного перебігу хвороби з поправкою на терапевтичну відповідь.

Під час кожного амбулаторного візиту оцінюється поточний стан здоров’я пацієнта: динаміка клінічної картини, інформація щодо побічних реакцій на лікарські засоби. Лікар відповідно до клінічної ситуації оцінює необхідність проведення додаткового обстеження, виходячи із зазначення мети обстеження в первинній медичній документації. Пацієнту призначаються обстеження, проводиться корекція лікування і обговорюється дата наступного візиту до лікаря.

Пацієнт з ускладненнями (див. пункт 4.10) направляється в інфекційне відділення.

Лікування ускладнень ВГВ проводиться згідно зі встановленим діагнозом.

Через три місяці від початку противірусного лікування визначається рівень ДНК HBV (кількісно). При інтерпретації даних обстеження зазначається інформація щодо ефективності чи неефективності лікування. При цьому первинна неефективність лікування діагностується, якщо рівень ДНК HBV зменшився (від рівня ДНК HBV на початок лікування) менше ніж на 1 log10 МО/мл.

3.2.5. Моніторинг

Обґрунтування

Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Доказова база для визначення оптимальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.

Дії лікаря

А) Обов’язкові

Лікар-інфекціоніст або лікар-гастроентеролог призначає обсяг і строки моніторингу відповідно до тяжкості хвороби, супутніх хвороб і стратегії ведення пацієнта.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Профілактика вірусного гепатиту В

вверх

Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а в разі інфікування – на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в забезпеченні обізнаності населення щодо проблеми ВГВ та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає запобігання контактам із рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): треба практикувати безпечний (захищений) секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви – презервативи); користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму, не допускати забруднення ними навколишнього середовища та користуватися засобами індивідуального захисту.

Особам, які мали (або не виключають) контакт із рідинами організму іншої людини, звертатися до сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим скоріше можна буде прийняти рішення стосовно лікування.

Для запобігання передачі ВГВ від матері до дитини найбільш важливою стратегією є надання першої дози вакцини проти гепатиту B якомога швидше після народження, переважно впродовж 24 годин, і подальше своєчасне введення принаймні ще двох наступних доз вакцини. HBsAg-позитивним вагітним із вірусним навантаженням 2 × 105 МО/мл та більше показане призначення тенофовіру дизопроксилу, телбівудину або ламівудину у третьому триместрі вагітності.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишнє середо­вище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя.

Суть вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати природу своєї хвороби (етіо­логія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і, як сумлінний член суспільства, дотримуватися безпечної по відношенню до інших людей поведінки, пам’ятаючи, що саме вона може інфікувати іншого.

Інфіковані особи не повинні брати участі у програмах донорства (крові, органів, сперми тощо). Всі особи, які мають контакт з біологічними рідинами, повинні бути обстежені та щеплені проти ВГВ.

Щеплення дорослих осіб, що належать до груп епідеміологічного та клінічного ризиків, регламентовано чинним Календарем профілактичних щеплень в Україні.

Інфіковані HBV породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем, а також своє­часне щеплення проти ВГВ.

Ризику передачі HBV від інфікованої матері до її новонародженої дитини при грудному вигодовуванні немає, якщо дитині проводиться щеплення проти ВГВ.

Зміна способу життя (зменшення або відмова від вживання алкоголю, нормалізація маси тіла, відмова від куріння) сприяє поліпшенню стану здоров’я пацієнта.

4.2. Групи ризику щодо захворювання на ВГВ

вверх

До групи ризику входять особи, які піддаються впливу факторів, що підвищують ризик інфікування HBV. Враховуючи це, визначають такі групи ризику:

1. Реципієнти крові/тканин.

2. Пацієнти на гемодіалізі.

3. Медичні працівники, діяльність яких передбачає проведення процедур, пов’язаних із ризиком інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій у разі поранення гострими інструментами або потрапляння на слизові оболонки крові, що інфікована ВГВ.

4. Пацієнти з підвищеною активністю аланінамінотрансферази (АЛТ) нез’ясованої етіології.

5. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.

6. Особи, які є ВІЛ-позитивними.

7. Особи, які перебували в закладах позбавлення волі впродовж останніх 6 міс., в’язні.

8. Особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГВ є поширеним, а інфекційний контроль є низьким.

9. Особи, у яких є татуювання або пірсинг.

10. Особи, які мали статевого партнера / побутові контакти з особою, яка інфікована ВГВ.

11. Чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками.

12. Працівники комерційного сексу.

13. Транссексуали.

Ці пацієнти інформуються лікарем про їхню належність до групи високого ризику інфікування HBV. Їм має бути запропоноване проведення відповідного обстеження і, при необхідності, щеплення.

4.3. Етіологія і патогенез вірусного гепатиту В

вверх

Виділяють такі антигени вірусу: HBsAg (поверхневий антиген вірусу гепатиту В), HBcAg (ядерний антиген вірусу гепатиту В) і HBeAg (антиген е, білок ядра вірусу; його виявлення свідчить про високу вірусну активність – прим. ред.). При цьому виділяють 9 генотипів вірусу (від А до I).

Механізми передачі вірусу включають: черезшкірний і слизово-контактний (контакт з інфікованою кров’ю, слиною, менструальними і вагінальними виділеннями, спермою та іншими рідинами організму). Ризик розвитку ХГВ при інфікуванні в дорослому віці – менше ніж 5%.

Після інфікування в організмі розвивається патологічний стан, в якому виділяють такі фази: імунотолерантна, імуноактивна, імунного контролю, уникнення імунної відповіді, реактивації (табл. 1).

Таблиця 1. Фази хронічного гепатиту В

Фаза

Серологічний статус HBeAg

Характеристика

Показання до лікування

Імунотолерантна

HBeAg-позитивний

Етап, який спостерігається у багатьох HBeAg-позитивних дітей і молодих дорослих, особливо серед тих, хто інфікований в перинатальному віці або в період раннього дитинства.

Мінімальна тяжкість хвороби, підтверджена гістологічно.

Вона, як правило, зберігається в молодому віці і може тривати 10-30 років після перинатального інфікування.

Як правило, виявляється сироватковий HBeAg, рівні ДНК HBV високі (зазвичай > 200 000 МО/мл) і активність AЛТ може бути стійко нормальною або мінімально підвищеною. Наявне мінімальне запалення печінки, немає або повільне прогресування фіброзу і низька спонтанна втрата HBeAg

Лікування, як правило, не показане, але моніторинг потрібен

Імуноактивна

(HBeAg-позитивний хронічний гепатит)

HBeAg-позитивний; можуть бути анти-HBe

Підвищена або періодично підвищена активність АЛТ.

Високий рівень реплікації вірусу або рівень, що коливається (ДНК HBV > 2 000 МО/мл).

Гістологічно визначається некрозапальна активність.

Сероконверсія щодо HBeAg (поява анти-HBe) можлива з нормалізацією активності АЛТ, яка приводить до фази «імунного контролю».

Можуть бути симптоми гепатиту, але є більш тяжкий гістологічно підтверджений гепатит і фіброз. Ця фаза може тривати від декількох тижнів до декількох років. Показники сероконверсії вищі в тих, у кого підвищений рівень сироваткової амінотрансферази, і у інфікованих вірусами генотипів D, A, F і В

Лікування може бути показане

Неактивний ХГВ або фаза «імунного контролю»

HBeAg-негативний, анти-HBe позитивний

Стійка нормальна активність АЛТ.

Низький або такий, що не визначається тест-системами, рівень ДНК HBV (ДНК HBV < 2 000 МО/мл).

Ризик цирозу і ГЦК знижений.

Слідує за успішною сероконверсією (від HBeAg-позитивного стану до появи анти-HBe). Після того як HBeAg зникає, прояви хвороби можуть зменшитися з мінімальним прогресуванням фіброзу і поверненням сироваткових рівнів АЛТ до нормальних з низькими або такими, що не визначаються тест-системами, рівнями ДНК HBV (< 2 000 МО/мл). Сероконверсія HBeAg у молодому віці до настання серйозної хвороби печінки дає хороший прогноз – зменшення ризику цирозу і раку печінки. Проте у деяких осіб може з’явитися активна вірусна реплікація

Лікування взагалі не показане, але необхідний моніторинг щодо реактивації і ГЦК

«Уникнення імунної відповіді»

(HBeAg-негативний ХГВ)

HBeAg-негативний із/без HBsAg-позитивності

Аномальна активність АЛТ (постійно або періодично).

Рівень реплікації вірусу гепатиту В від помірного до високого (ДНК HBV > 20 000 МО/мл).

Особи старшого віку, особливо з ризиком прогресування хвороби (фіброз/цироз).

Виявляється приблизно у 5-15% HBeAg-негативних, анти-HBe-позитивних осіб у неактивному стані (носії). HBeAg не визначається (і виявляється анти-HBe). Являє собою більш пізню фазу хвороби, як правило, у літніх осіб, і має різний перебіг з аномальними або змінними показниками активності АЛТ і вмісту ДНК HBV, некрозапальними змінами і більш швидким прогресуванням цирозу (річний показник 8-20%).

Лікування може бути показане

«Реактивація» або «загострення хронічного гепатиту»

HBeAg-позитивний або негативний

Може виникнути спонтанно або бути наслідком імуносупресії внаслідок хіміо- або імуносупресивної терапії, ВІЛ-інфекції або трансплантації, розвитку противірусної резистентності або відміни противірусної терапії.

Аномальна активність АЛТ.

Від помірних до високих рівнів реплікації вірусу гепатиту В.

Може виникати серореверсія до HBeAg-позитивного, якщо попередньо HBeAg був негативним.

Високий ризик декомпенсації при наявності цирозу.

Прихована інфекція HBV може також бути реактивована в результаті тривалої хіміо- або імуносупресивної терапії. Особи з прихованою інфекцією можуть також бути важливим джерелом нових інфекцій при переливанні крові у ВГВ-ендемічних країнах із низьким і середнім доходом на душу населення, де HBsAg використовується як єдиний маркер інфекції в популяції донорів. У осіб, в яких зникає HBsAg, і які є негативними щодо ДНК HBV, але анти-НВс-позитивними, може відбутися реактивація, якщо вони будуть отримувати потужні імунодепресанти

Лікування показане

 

4.4. Діагностика та визначення стадії ВГВ

вверх

Приводом для проведення діагностичного пошуку можуть бути:

  • фактори ризику розвитку ВГВ;
  • клінічна картина, що вписується в клінічну картину ВГВ;
  • позитивність за HBsAg.

У разі виявлення HBsAg усім пацієнтам проводиться комплекс первинної діагностики (див. Додаток 2).

Метою діагностики є: а) підтвердження факту інфікування HBV; б) визначення ступеня ураження печінки; прийняття зваженого рішення щодо стратегії та тактики ведення пацієнта.

Пацієнт інформується лікарем, який проводить оцінку даних тестів, про те, що діагностичні методи дають хибнопозитивні і хибнонегативні результати. При цьому пацієнту роз’яснюється, що саме це означає для нього. Супутня патологія (стани) можуть впливати на показники діагностичних тестів: зловживання алкоголем може призводити до підвищення активності аспартатамінотрансферази (АСТ); малярія або ВІЛ можуть бути причиною тромбоцитопенії; вживання наркотиків або лікарських фітопрепаратів може бути причиною підвищених значень неінвазивного тесту діагностики стану печінки (APRI); гострий гепатит або загострення хронічного, застійна серцева недостатність або недавно спожита їжа та інші чинники можуть стати причиною завищених показників щільності печінки.

Через низьке прогностичне позитивне значення тесту APRI, як і інших неінвазивних методів діагностики фіброзу/цирозу печінки (наприклад, FIB-4, FibroTest, FibroScan), багато випадків цирозу можуть бути пропущені при використанні лише неінвазивних методів діагностики. Тому важливо, щоб неінвазивні методи діагностики використовувалися разом з клінічними критеріями та іншими методами діагностики (наприклад, визначення активності АЛТ, рівня вірусного навантаження) для виявлення тих, хто потребує лікування.

Діагностика ВГВ починається з лабораторної діагностики (див. пункт 4.4.4).

У ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, пацієнти направляються лікарями первинної медичної допомоги з результатами проведеної первинної діагностики (див. Додаток 2). Лікарі-спеціалісти (інфекціоністи, гастроентерологи) проводять подальше обстеження пацієнта з урахуванням даних уже проведених видів обстеження.

1) Скарги

При гострому гепатиті скарги можуть з’являтися через декілька місяців після інфікування HBV. Пацієнт може скаржитися на втомленість, головний біль, знижений апетит, нудоту, блювання, абдомінальний біль, біль в правому підребер’ї, субфебрильну температуру, жовтяницю, темний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгію, висипку. У інших пацієнтів симптоми можуть бути відсутніми.

Більшість пацієнтів із ХГВ асимптоматичні. Може відзначатися неспецифічна симптоматика: втомленість, легкий біль в правому підребер’ї. У пацієнтів із тяжким перебігом або у пацієнтів із цирозом можуть відзначатися жовтяниця, зірчасті гемангіоми, долонна еритема, спленомегалія, гінекомастія, печінковий запах з рота. У пацієнтів із цирозом можуть спостерігатися асцит, периферичні набряки, енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі. Окрім цього, можуть бути позапечінкові прояви: вузликовий періартеріїт, нефропатія (в тому числі мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, кріоглобулінемія (тип ІІ).

2) Анамнез

При зборі анамнезу з’ясовується, чи належить пацієнт до групи ризику за ВГВ, а також чи має обтяжений сімейний анамнез щодо тяжких уражень печінки різної етіології.

3) Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні увага акцентується насамперед на клінічних симптомах цирозу печінки з метою його виключення: іктеричності склер та наявності жовтяниці, зірчастих ангіом, долонної еритеми, гінекомастії, гепатомегалії та спленомегалії, болючості в проекції печінки, асциту, периферичних набряків та ін.

4) Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика ВГВ починається з визначення HBsAg. Усі пацієнти з позитивним результатом тесту на HBsAg обстежуються на наявність HBeAg, антитіл (IgM, IgG або сумарні: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBс); кількісно визначається ДНК HBV (в МО/л), оцінюється стан печінки (див. пункт 4.4.5). Пацієнти, позитивні за HBsAg, обстежуються на вірусний гепатит D (анти-HDV загальні), вірусний гепатит С (анти-ВГС IgG), вірусний гепатит А (анти-ВГА IgG), ВІЛ (анти-ВІЛ загальні).

Для лабораторної діагностики ВГВ використовують дані загального аналізу крові (ЗАК) (включаючи кількість тромбоцитів), біохімічні показники крові (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, загальний білірубін, γ-глутамілтрансфераза, альбуміни; розрахунок протромбінового часу та міжнародного нормалізованого співвідношення).

Верхньою межею норми для активності АЛТ слід вважати верхню межу норми, прийняту в тій лабораторії, де виконувалося тестування. Стійким нормальним (або підвищеним) рівнем АЛТ слід вважати результат на основі даних трьох визначень активності АЛТ нижче/вище верхньої межі норми, отриманих через довільні інтервали впродовж 6-12 місяців або через попередньо визначені інтервали впродовж 12-місячного періоду. У тих випадках, коли неможливо провести тестування на рівень ДНК HBV (кількісний метод), а активність АЛТ підвищена, виключаються такі стани: порушення толерантності до глюкози, дисліпідемія, жировий гепатоз.

Залежно від даних лабораторної діагностики виділяють такі стани:

1. Гострий ВГВ: позитивність за HBsAg, негативність за загальними антитілами до HBsAg; позитивність за антитілами (IgM) до HBсAg; якісний аналіз на ДНК HBV позитивний; активність АЛТ може бути в нормі або підвищена.

2. Одужання від ВГВ: негативність за HBsAg, позитивність за загальними антитілами до HBsAg, позитивність за загальними антитілами до HBсAg, антитіла (IgM) до HBсAg не виявляються, якісний аналіз на ДНК HBV негативний; АЛТ в нормі.

3. ХГВ, HBeAg-позитивний: персистенція HBsAg упродовж > 6 міс., загальні антитіла до HBsAg не виявляються, позитивність за загальними антитілами до HBсAg, антитіла класу IgM до HBсAg у більшості хворих не виявляються (одночасна наявність антитіл класу IgG та IgM можлива лише при високій активності інфекційного процесу), позитивність за HBeAg, загальні антитіла до HBeAg не виявляються; ДНК HBV > 20 000 МО/мл, активність АЛТ постійно чи періо­дично підвищена, дані обстеження, які свідчать про наявність некрозапальної активності та/або вираженого фіброзу.

4. ХГВ, HBeAg-негативний: позитивність за HBsAg упродовж > 6 міс., HBeAg не виявляється, позитивність за загальними антитілами до HBeAg, ДНК HBV 2 000-20 000 МО/мл, активність АЛТ постійно чи періодично підвищена; дані обстеження, які свідчать про наявність некрозапальної активності та/або вираженого фіброзу.

5. Неактивний носій: позитивність за HBsAg упродовж > 6 міс., загальні антитіла до HBsAg не виявляються, позитивність за загальними антитілами до HBсAg, HBeAg не виявляється, позитивність за загальними антитілами до HBeAg, ДНК HBV < 2 000МО/мл, активність АЛТ постійно нормальна або не перевищує двох верхніх норм, дані про некрозапальну активність та/або виражений фіброз відсутні.

У осіб із ХГВ позитивний результат на HBeAg зазвичай вказує на наявність активної реплікації ВГВ і високої інфекційності.

У пацієнтів при відсутності HBsAg та наявності анти-HBс IgG (або сумарних антитіл) рекомендовано проводити додаткове обстеження.

5) Оцінка стану печінки

Оцінка стану печінки проводиться одним чи кіль­кома неінвазивними методами: розрахунком індексу APRI (див. Додаток 3), лабораторними дослідженнями (у вигляді комплексів типу FibroTest, ультра­звукової діагностики, визначення активності АЛТ, АСТ, γ-глутамілтрансферази, вмісту альбумінів, глобулінів, загального білірубіну, α-фетопротеїну, протромбінового часу), одним із видів еластографічного обстеження печінки (транзи­торна еластометрія, RT-еластографія). Вибір методу оцінки стану печінки ґрунтується на конкретній клінічній ситуації, супутній патології, результатах попереднього обстеження, ресурсних можливостях ЗОЗ та з урахуванням вподобань пацієнта.

У сумнівних випадках (коли неможливо визначити клінічну тактику ведення пацієнта) консиліум приймає рішення про доцільність проведення біопсії. При цьому враховується позиція пацієнта; лікарі інформують пацієнта про діагностичні можливості біопсії та імовірні ризики діагностичного методу. Для оцінки біопсії використовується шкала METAVIR (табл. 2).

Таблиця 2. Шкала оцінки біопсії печінки METAVIR

Стадія Метавір

F0

F1

F2

F3

F4

Визначення

Немає фіброзу

Портальний фіброз без перегородок

Портальний фіброз із перегородками

Численні перегородки без цирозу

Цироз

 

6) Диференційний діагноз ВГВ

Диференційну діагностику ВГВ проводять з вірусними гепатитами А, С, Е; аутоімунним гепатитом, алкогольним гепатитом, ВІЛ-інфекцією, гемохроматозом, хворобою Вільсона, дефіцитом α1-антитрипсину; медикаментозним гепатитом та ін. Упродовж 18 днів після щеплення проти гепатиту В у крові пацієнта може визначатися HBsAg.

4.5. Скринінг на ВГВ

вверх

Скринінгу на ВГВ – визначення HBsAg – підлягають пацієнти з груп ризику (див. пункт 4.2); донори крові, органів та тканин; вагітні жінки; особи, які потребують імуносупресивного лікування; пацієнти з підвищеною активністю АЛТ та АСТ невідомого походження, а також з ультразвуковими ознаками уражень печінки.

У разі виявлення HBsAg всім пацієнтам проводиться комплекс первинної діагностики (див. Додаток 2).

4.6. Лікування

вверх

4.6.1. Лікування показане:

  • усім хворим на ХГВ та цироз печінки (за клініко-лабораторними та/або інструментальними ознаками), незалежно від активності АЛТ, наявності/відсутності HBeAg чи рівнів ДНК HBV;
  • дорослим (від 18 років) із ХГВ незалежно від HBeAg-статусу, у яких наявні всі такі умови:
    • відсутні клінічні ознаки цирозу;
    • вік до 30 років (включно);
    • стійко підвищена активність АЛТ;
    • рівень ДНК HBV > 20 000 МО/мл;
  • особам із позапечінковими проявами ВГВ, у тому числі гломерулонефритом або васкулітом.
Лікування розглядається для:

1) осіб із вмістом ДНК HBV > 2000 МО/л та стійко підвищеною активністю АЛТ та помірно чи надмірно вираженим запально-некротичним процесом та/або стадіями фіброзу F2-F3 (METAVIR) за результатами біопсії чи діагностики неінвазивними методами. При цьому, якщо вміст ДНК HBV > 2000 МО/л і спостерігається помірно чи надмірно виражений запально-некротичний процес, навіть при нормальній активності АЛТ, лікування показане;

2) HBeAg-позитивних пацієнтів у фазі імунної толерантності, від 30 років, з ГЦК в сімейному анамнезі;

3) пацієнтів з активним – за результатами біопсії – ХГВ (незалежно від HBeAg-статусу) зі стійко нормальною активністю АЛТ та вмістом ДНК HBV > 20000 МО/мл.

4.6.2. Лікування не рекомендується для таких груп:

1) особам без клініко-лабораторних та інструментальних ознак цирозу, незалежно від статусу HBeAg чи віку, для яких наявні обидві умови:

  • стійка нормальна активність АЛТ;
  • рівень ДНК HBV < 2 000 МО/мл.

2) HBeAg-позитивним особам віком ≤ 30 років зі стійкою нормальною активністю АЛТ.

4.6.3. Моніторинг для тих, кому лікування не рекомендоване

Постійний моніторинг рекомендований тим, кому лікування не рекомендується (див. пункт 4.6.2). Моніторинг проводиться з метою раннього виявлення тих, кому буде показане лікування. До них належать:

  • особи без клініко-лабораторних та інструментальних ознак цирозу віком ≤ 30 років із рівнем ДНК HBV > 20 000 МО/мл, але стійко нормальною активністю АЛТ;
  • HBeAg-негативні особи без клініко-лабораторних та інструментальних ознак цирозу віком ≤ 30 років із рівнем ДНК HBV 2 000-20 000 МО/мл або які мають періодично підвищену активність АЛТ;
  • особи без клініко-лабораторних та інструментальних ознак цирозу віком ≤ 30 років із постійно нормальною активністю АЛТ, незалежно від статусу HBeAg, за умови, що тестування на ДНК HBV недоступне.

4.6.4. Лікування при гострому ВГВ

Немає потреби в проведенні противірусного лікування при неускладненому клінічному перебігу гострого ВГВ, оскільки у > 95% імунокомпетентних дорослих вірус спонтанно зникає. Проте якщо є загроза хронізації (затяжна, понад 60 днів, персистенція HBeAg) противірусна терапія проводиться лише нуклеоз(т)идними аналогами (НА). Одужання супроводжується кліренсом HBsAg та сероконверсією (поява анти-HBs), як правило, впродовж 3 місяців. Лікування НА також розглядається для пацієнтів із фульмінантним або тяжким перебігом гострого ВГВ. При фульмінантному ВГВ може розглядатися лікування тенофовіру дизопроксилом. Тривалість лікування визначається лікуючим фахівцем залежно від клінічної ситуації і становить щонайменше 3 місяці після досягнення сероконверсії (зникнення HBsAg і появи анти-HBs); або щонайменше 12 місяців після досягнення сероконверсії (зникнення HBeAg і поява анти- HBe) при збереженні HBsAg.

4.6.5. Лікування при хронічному ВГВ

Метою противірусного лікування є зменшення некрозапальних змін у печінці та ступеня її фіброзу, які призводять до прогресування хвороби, цирозу печінки, декомпенсованого цирозу і печінкової недостатності, ГЦК та смерті.

Для лікування ВГВ використовують НА та пегільовані інтерферони (пег-ІФН).

Аналоги нуклеозидів – препарати першої лінії – є сильними інгібіторами реплікації ДНК HBV; лікування цими препаратами є довготривалим і може тривати довічно. До переваг НА належать: зручність уведення (один раз на день перорально), низький рівень побічних реакцій, добра переносимість і мінімальна потреба у моніторингу токсичності; деякі з цих препаратів можуть застосовувати особи із супутньою патологією (наприклад, ВІЛ, туберкульоз) або вагітні.

Позитивні сторони застосування пег-ІФН: обмежена тривалість лікування (курс), відсутність резистентності і, можливо, більш висока швидкість втрати HBsAg. Недоліки використання пег-ІФН: помірний противірусний ефект, потребує парентерального введення, незручні у використанні, гірше переносяться і потребують ретельного моніторингу; не можуть застосовуватися у вагітних жінок та пацієнтів із декомпенсованою функцією печінки.

Спочатку слід розглянути можливість лікування пег-ІФН. Найбільшої ефективності від лікування пег-ІФН слід очікувати у хворих із високою активністю АЛТ (більше 2-5 верхніх меж норми) та/або високою гістологічною активністю, відсутністю значного фіброзу або цирозу печінки, низьким вірусним навантаженням, низьким рівнем HBsAg (до 20 000 МО/мл) та переважно генотипом A та В ВГВ.

Також лікування пег-ІФН слід розглядати (якщо інтерферони не протипоказані) в таких випадках:

а) лікування НА протипоказане або неефективне;

б) доступні методи визначення вірусного навантаження ДНК HBV і його генотипування;

в) доступний інтерферон;

г) супутнє інфікування вірусом гепатиту D.

Перед початком лікування оцінюється тяжкість хвороби печінки; рівень вірусної реплікації; наявність супутніх хвороб; пацієнт інформується щодо зменшення передачі ВГВ іншим, щодо впливу способу життя на перебіг хвороби і успіх лікування; оцінюються фактори ризику дисфункції нирок і початкова функція нирок; пацієнт консультується лікуючим фахівцем щодо показань до терапії, в тому числі щодо можливої користі і побічних ефектів, готовності до довготривалого лікування і необхідності візитів до лікаря для подальшого моніторингу під час і поза лікуванням; про важливість повного дотримання лікування для його ефективності, зменшення ризику медикаментозної резистентності й фінансових наслідків.

У кожного пацієнта до початку противірусного лікування розглядається визначення вихідної функції нирок і оцінка вихідного ризику дисфункції нирок.

Оцінка вихідної функції нирок включає: визначення рівня креатиніну в сироватці крові і визначення розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) відповідно до додатка 4.

Фактори високого ризику дисфункції нирок включають: декомпенсований цироз печінки, кліренс креатиніну < 50 мл/хв, літній вік, індекс маси тіла (ІМТ) < 18,5 кг/м2 (або маса тіла < 50 кг), погано контрольована гіпертензія, протеїнурія, неконтрольований діабет, активний гломерулонефрит, трансплантація солідних органів, супутнє застосування нефротоксичних ліків або збільшення дози інгібітору протеази для лікування ВІЛ.

При призначенні НА дорослим пацієнтам (від 18 років) препаратом першої лінії є НА з високим бар’єром резистентності (тенофовіру дизопроксил). НА з низьким бар’єром резистентності (ламівудин, телбівудин) можуть призвести до лікарської резистентності і не рекомендовані до застосування.

У осіб із підтвердженою або підозрюваною противірусною резистентністю (тобто історією попередньої експозиції або первинної відсутності відповіді) до ламівудину або телбівудину призначається лікування тенофовіру дизопроксилом.

Лікування пег-ІФН

Мета лікування пег-ІФН полягає в досягенні стійкої вірусологічної відповіді (досягення рівня ДНК HBV < 2000 МО/мл упродовж 12 місяців після лікування). Бажаним результатом лікування є стійка HBeAg-сероконверсія в поєднанні з нормалізацією активності АЛТ і рівень ДНК HBV < 2000 МО/мл. Оптимальним результатом лікування вважається стан, при якому ДНК HBV у сироватці крові не визначається впродовж подальшого періоду спостереження (методом полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу).

Лікування пег-ІФН не призначається пацієнтам із позапечінковими проявами ВГВ, аутоімунними захворюваннями, пацієнтам із трансплантованою ниркою, вагітним жінкам та пацієнтам із декомпенсацією печінкової функції.

Пацієнткам, для яких розглядається лікування пег-ІФН, проводиться тест на вагітність (β-хоріонічний гонадотропін людини); при негативному результаті тесту можливе лікування пег-ІФН. При спілкуванні з пацієнткою наголошують на необхідності дотримуватися контрацепції під час всього курсу лікування. У разі настання вагітності впродовж курсу лікування пег-ІФН схема лікування переглядається.

Курс лікування пег-ІФН становить 48 тижнів незалежно від HBeAg-статусу пацієнта.

Упродовж першого місяця лікування стан пацієнта щотижня оцінюється на предмет наявності побічних реакцій; щотижня перевіряється техніка виконання ін’єкцій пег-ІФН.

Після закінчення курсу лікування пацієнта кожні 6 місяців оглядає лікуючий фахівець (інфекціоніст, гастроентеролог). У разі, коли HBsAg не визначається, пацієнта оглядає лікуючий фахівець (інфекціоніст, гастроентеролог) кожні 12 місяців. Якщо у пацієнта при двох послідовних оглядах визначається анти-HBs, такий пацієнт не потребує подальшого нагляду і знімається з обліку.

При лікуванні пацієнта пег-ІФН проводять такі обстеження:

HBeAg-позитивні

ЗАК, вміст білірубіну, альбуміну, активність АЛТ, вміст сечовини, креатиніну, тиреотропного гормону (ТТГ) – до початку лікування, на 2, 4, 12, 24, 36 та 48-му тижнях з метою виявлення побічних реакцій.

HBsAg та анти-HBs визначаються на 24 і 48-му тижні від початку лікування та на 24 і 48-му тижні після закінчення лікування. Також HBsAg визначається на початку лікування.

На 12-му тижні лікування проводиться обстеження на HBsAg (за можливості – кількісне визначення) та ДНК HBV. У разі, якщо вміст ДНК HBV ≥ 20 000 МО/мл та/або не зменшився вміст HBsAg у порівнянні з вихідним рівнем, вирішується питання про припинення лікування пег-ІФН.

Також HBsAg та ДНК HBV визначаються на 24-му тижні від початку лікування. Якщо на 24-му тижні вміст HBsAg > 20000 МО/мл та/або не досягнуто зниження вмісту ДНК HBV більше ніж на 2 log10 МО/мл, то вирішується питання про припинення лікування пег-ІФН.

HBeAg-негативні

Перед початком лікування проводять обстеження: ЗАК, вміст білірубіну, альбуміну, активність АЛТ, вміст сечовини, креатиніну, згортальна функція крові, ДНК HBV (кількісно), співвідношення білок/креатинін.

ЗАК, активність АЛТ – щомісячно впродовж року; вміст ТТГ – кожні 3 місяці впродовж року.

ДНК HBV (кількісно) визначається на 12, 24 і 48-му тижнях від початку лікування та на 24 і 48-му тижнях після закінчення лікування. У разі, якщо ДНК HBV не виявлено, визначається HBsAg (кожні 12 місяців). У випадку, коли не визначається HBsAg, пацієнт обстежується на наявність анти-HBs.

Якщо на 12-му тижні не досягнуто зниження HBsAg і/або не досягнуто зниження ДНК HBV більше ніж на 2 log10 МО/мл, вирішується питання про припинення лікування пег-ІФН.

Також HBsAg та ДНК HBV визначаються на 24-му тижні від початку лікування.

Неефективність лікування

Первинна неефективність противірусної терапії НА визначається як відсутність зниження рівня ДНК HBV на ≥ 1 log10 МО/мл упродовж 3 місяців після початку лікування. Вторинна неефективність противірусного лікування визначається при збільшенні рівнів ДНК HBV на ≥ 1 log10 МО/мл від попереднього визначення у осіб із початковим противірусним ефектом лікування (зниження в сироватці ДНК HBV ≥ 1 log10 МО/мл).

Підвищення рівня АЛТ при неефективності лікування НА, як правило, відбувається пізно і є відносно поганим прогностичним маркером розвитку резистентності.

Припинення лікування

Усі особи з цирозом потребують довічного лікування НА і не повинні припиняти противірусну терапію через ризик реактивації, яка може призвести до серйозних уражень печінки.

Припинення лікування НА може розглядатися виключно у: осіб без клінічних проявів цирозу, які можуть бути довгий час під ретельним спостереженням з приводу реактивації, і якщо є докази втрати HBeAg та сероконверсії до анти-HBe (у осіб, які спочатку були HBeAg-позитивними), і після завершення принаймні одного додаткового року лікування, і у зв’язку зі стійко нормальним рівнем АЛТ та стійкими рівнями ДНК HBV, що не визначаються тест-системами (де тестування доступно).

Там, де тестування ДНК HBV не доступно: припинення лікування НА може розглядатися у людей, які мають докази стійкої втрати HBsAg і після завершення принаймні одного року лікування, незалежно від статусу HBeAg.

Повторне лікування

Рецидив може виникнути після завершення лікування НА. Повторне лікування призначається, якщо є послідовні ознаки реактивації (HBsAg або HBeAg стає позитивним, активність АЛТ підвищується або починає знову визначатися ДНК HBV).

4.7. Аспекти ведення пацієнтів із супутньою патологією

вверх

4.7.1. Супутня ВІЛ-інфекція

Препаратом вибору для лікування дорослих із ВІЛ (включаючи хворих на туберкульоз) є фіксована комбінація: тенофовіру дизопроксил + емтрицитабін + ефавіренц.

У пацієнтів із ХГВ та супутньою ВІЛ-інфекцією антиретровірусне лікування ХГВ починається незалежно від рівня CD4. У пацієнтів із ВІЛ та рівнем CD4 ≤ 500 клітин/мм3 антиретровірусне лікування ВІЛ починається незалежно від стадії ураження печінки.

4.8. Моніторинг

вверх

4.8.1. Моніторинг прогресування хвороби та відповідь на лікування у осіб із ХГВ до, під час і після лікування

Щороку в усіх пацієнтів із ХГВ (до лікування, під час лікування, після лікування) визначають: активність АЛТ і АСТ, рівні HBsAg, HBeAg і ДНК HBV (де тестування на ДНК HBV доступне). Для тих, у кого спочатку не було діагностовано цироз, щороку проводиться тест APRI (або FibroScan там, де це можливо) на предмет наявності цирозу печінки. Під час кожного візиту (для осіб, які проходять лікування) лікуючий фахівець оцінює ступінь дотримання пацієнтом лікування.

Вторинна неефективність лікування діагностується у разі підвищення рівня ДНК HBV більше ніж на 1 log10 МО/мл у порівнянні з найнижчим задокументованим рівнем після діагностики ефективності лікування.

В умовах, коли аналіз на ДНК HBV недоступний, неефективність лікування та лікарська резистентність можуть бути діагностовані на підставі таких ознак: прийом противірусних препаратів із низьким бар’єром резистентності разом із підтвердженим або підозрюваним неналежним дотриманням лікування і такими лабораторними даними, як підвищення активності сироваткових амінотрансфераз і/або доказами прогресування хвороби печінки.

Моніторинг прогресування хвороби раз на шість місяців проводиться особам, які ще не відповідають критеріям для противірусного лікування і які періодично мають аномальну активність АЛТ або показники вмісту ДНК HBV (коливаються між 2000 і 20 000 МО/мл; де тестування на ДНК HBV доступне), і в осіб із ВІЛ-коінфекцією.

У осіб, які лікуються, або після відміни лікування: моніторинг упродовж лікування (принаймні кожні 3 місяці впродовж першого року) показаний особам із пізніми стадіями хвороби (компенсований або декомпенсований цироз); упродовж першого року лікування для оцінки відповіді на лікування та дотримання його режиму; якщо дотримання лікування є проблемою; у осіб із ВІЛ-коінфекцією та після припинення лікування.

4.8.2. Моніторинг токсичності тенофовіру дизопроксилу

У осіб, які проходять лікування тенофовіру дизопроксилом, щороку проводиться моніторинг функції нирок.

Якщо ШКФ становить < 50 мл/хв/1,73 м2 або у пацієнтів із факторами ризику дисфункції нирок (зокрема довготривалим діабетом, неконтрольованою артеріальною гіпертензією або тяжкою остеопенією/остеопорозом) розглядається зниження дози тенофовіру дизопроксилу. Застосування тенофовіру дизопроксилу уникають при одночасному/недавньому прийомі інших нефротоксичних препаратів через підвищений ризик ниркових побічних реакцій.

Під час лікування розглядається питання корекції інтервалу дозування тенофовіру дизопроксилу і здійснюється моніторинг функції нирок, якщо кліренс креатиніну падає < 50 мл/хв або в разі прогресивного зниження функції нирок, коли жодна інша причина не була визначена.

Моніторинг під час лікування НА залежно від клінічної ситуації може включати: діагностичні тест-смужки для аналізу сечі на протеїнурію і глюкозурію (при відсутності діабету або якщо рівень глюкози в крові добре контролюється), визначення вмісту білка в сироватці, ШКФ, фосфатів сироватки, співвідношення білка / креатиніну в сечі (або фракційної екскреції фосфату, за наявності). У людей із нормальною функцією нирок мінімальний пакет моніторингу може включати щорічне тестування сечі і вимірювання креатиніну для визначення ШКФ, якщо це можливо.

Частота моніторингу під час лікування НА:

а) пацієнти з високим ризиком ниркової токсичності: кожні 6 місяців або у разі погіршення; у пацієнтів із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв здійснюється більш ретельний моніторинг функції нирок;

б) пацієнти з низьким ризиком ниркової токсичності: моніторинг функції нирок кожні 12 місяців, якщо немає ознак погіршення.

Якщо мінеральна щільність кісткової тканини низька (або підозрюється через виявлений перелом), то пацієнт обстежується на наявність остеопорозу.

4.8.3. Моніторинг гепатоцелюлярної карциноми

Кожні 6 місяців проводиться ультразвукове обстеження черевної порожнини (печінки зокрема) і визначення вмісту α-фетопротеїну у: пацієнтів із цирозом печінки, незалежно від віку чи інших факторів ризику; пацієнтів із ГЦК в сімейному анамнезі; пацієнтів віком понад 40 років без клінічних ознак цирозу (або на основі показника APRI ≤ 2) і рівня ДНК HBV > 2000 МО/мл (якщо доступне тестування на ДНК HBV).

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкціям для медичного застосування лікарського засобу, затвердженим Міністерством охорони здоров’я України. Електронна адреса Державного реєстру лікарських засобів України: http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомога

вверх

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-терапевти дільничні, середній медичний персонал.

Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

вверх

Кадрові ресурси: лікарі приймальної палати (відділення), лікарі-терапевти, лікарі-інфекціоністи, лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-гастроентерологи, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні вторинної медичної допомоги дорослим пацієнтам (від 18 років) із ВГВ.

Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

  • аналоги нуклеозидів: тенофовіру дизопроксил, ламівудин, телбівудин;
  • пегільовані інтерферони.

VІІІ. Додатки

вверх

до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Додаток 1

вверх

Інформація для пацієнта
Вірусний гепатит В

Що таке вірусний гепатит В?

Гепатит В – хвороба печінки, причиною якої є вірус гепатиту В (ВГВ). Цей вірус порушує функціонування печінки. Невеликий відсоток інфікованих цим вірусом не можуть звільнитися від нього і стають хронічно інфікованими. Такі особи мають більший ризик смерті від цирозу чи раку (гепатоцелюлярної карциноми) печінки.

Профілактика

Основою профілактики вірусного гепатиту В є щеплення. За рекомендаціями ВООЗ, всі діти грудного віку повинні отримувати щеплення проти гепатиту В якомога скоріше після народження, бажано впродовж 24 годин. Схеми щеплення проти вірусного гепатиту В наводяться в чинному Календарі профілактичних щеплень України та в інструкціях до вакцин проти гепатиту В.

Після проведення повної серії щеплення проти гепатиту В більше ніж у 95% дітей грудного віку, дітей інших вікових груп та підлітків з’являються захисні рівні антитіл. Захист зберігається щонайменше 20 років, а можливо, і довічно.

Вакцина проти гепатиту В має надійну репутацію в плані безпечності та ефективності. Починаючи з 1982 року було використано більше 1 000 000 000 доз. Станом на липень 2012 року 183 країни проводили щеплення дітей грудного віку в рамках своїх націо­нальних календарів щеплень; 79% дітей отримали щеплення проти гепатиту В. Окрім того, станом на липень 2012 року, в 94 країнах світу проводиться щеплення проти гепатиту В при народженні. Ефективність запобігання розвитку хронічної інфекції у цієї вакцини становить близько 95%.

Як проявляється вірусний гепатит В?

На стадії гострої інфекції більшість осіб не мають будь-якої симптоматики. Проте у деяких симптоми, що можуть з’явитися впродовж кількох тижнів від дня інфікування, тривають кілька тижнів: жовте забарвлення шкіри та білків очей (жовтяниця), темний колір сечі, надмірна втома, нудота, блювання та біль у ділянці живота, артралгії.

Як хвороба впливає на людей?

Потенційно ця хвороба загрожує життю людини і може вплинути на Ваш фізичний та емоційний стан. Хвороба може погіршити якість Вашого життя.

Імовірність того, що гостра інфекція гепатиту В стане хронічною (ХГВ), залежить від віку, в якому віці людина інфікується. З найбільшою імовірністю інфекція розвивається у дітей, які інфікувалися до 5 років життя:

  • ХГВ розвивається у 90% дітей, інфікованих упродовж першого півріччя життя;
  • ХГВ розвивається у 20-60% дітей, інфікованих у віці від 6 місяців до 5 років.

Серед дорослих:

  • ХГВ розвивається у < 5% тих, хто був інфікований в дорослому віці й не мав іншої хронічної хвороби;
  • 15-25% дорослих, у яких ХГВ розвинувся в дитинстві, помирають від пов’язаного з гепатитом В раку (гепатоцелюлярної карциноми) чи цирозу печінки.

Як передається вірус гепатиту В?

Вірус гепатиту В передається з кров’ю чи біологічними рідинами від інфікованої людини – так само, як і вірус гепатиту С чи вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). Але контагіозність (заразність) вірусу гепатиту В у 50-100 разів більша, ніж у ВІЛ.

У всьому світі більшість випадків інфікування відбувається при передачі вірусу від матері до дитини, від дитини до дитини (особливо в сім’ї) та при повторному використанні нестерильних голок і шприців.

Випадки, коли кров інфікованої вірусом гепатиту В особи може потрапити в організм іншої особи, включають такі:

  • передавання від матері до дитини в момент народження;
  • передавання від дитини до дитини;
  • переливання препаратів крові;
  • отримання медичної або стоматологічної допомоги в країнах, де поширений гепатит В, а інфекційний контроль є неякісним;
  • спільне використання будь-якого обладнання при споживанні ін’єкційних або інгаляційних наркотиків;
  • спільне використання таких речей, як леза для гоління, зубні щітки або речі, що можуть подряпати шкіру;
  • пірсинг, татуювання або косметичні ін’єкційні процедури (наприклад, ін’єкції ботоксу), якщо обладнання для цього використовується повторно;
  • під час незахищеного (без презервативу) статевого контакту;
  • контакт з кров’ю на роботі, наприклад, поранення голкою, порізи, прибирання крові, робота на місці надзвичайих подій із наявністю крові.

Як НЕ передається вірус гепатиту В?

Вірус гепатиту В НЕ ПЕРЕДАЄТЬСЯ через столовий посуд, через забруднені продукти харчування чи воду, під час грудного вигодовування, через обійми, поцілунки, через стискання рук, кашель, чхання, через користування басейнами чи аналогічними об’єктами.

Природній перебіг вірусного гепатиту В

Вірусний гепатит В часто має безсимптомний характер, але те, що симптоми не проявляються, не є показником серйозності хвороби, оскільки стан пацієнта може різко погіршитися.

У тих, хто не отримує лікування, вірусний гепатит В може прогресувати до фіброзу чи цирозу печінки або до раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми). Прогресування хвороби залежить від рівнів збудника в крові (характеризується рівнем вірусу в крові), стану активності імунної системи, супутніх хвороб та способу життя людини.

У 8-20% осіб, які не отримують противірусного лікування, впродовж п’яти років розвивається цироз печінки. Серед пацієнтів з цирозом, які й далі не отримують противірусного лікування, за п’ять років виживає близько 15%.

Вірусний гепатит В за ознакою наявності в крові е-антигену поділяється на HBeAg-позитивний та HBeAg-негативний. Наявність HBeAg в крові асоціюється з більшими темпами розмноження вірусу, а отже така людина є більш заразною.

Нині при хронічному гепатиті В одужання є відносно рідкісною подією. Пацієнти й особи, які здійснюють догляд, потребують інформації та підтримки у сприйнятті цієї хвороби як довічного стану.

Гепатоцелюлярна карцинома, яка часто уражає людей працездатного віку, майже завжди призводить до смерті. У країнах, що розвиваються, більшість осіб із гепатоцелюлярною карциномою помирають через декілька місяців після встановлення діагнозу. В країнах з великим рівнем доходу хірургія та хіміотерапія можуть сприяти продовженню життя на декілька років.

У клінічній практиці для оцінки прогресування хвороби та відповіді на лікування використовуються деякі лабораторно-інструментальні методи: визначення рівня активності ферменту аланінамінотрансферази (АЛТ); ультразвукове обстеження печінки; біопсія печінки (дослідження частинки печінки); визначення рівня вірусу в крові, наявності HBeAg, антитіл до HBeAg, HBsAg та антитіл до HBsAg тощо.

Як обстежитися?

За клінічними проявами неможливо визначити, який вірус є причиною хвороби, тому потрібно зробити лабораторне обстеження.

Є такі типи тестів. Перший тип тесту (тест на антитіла до ВГВ) визначає, чи мали Ви коли-небудь вірусну інфекцію. Деякі люди позбавляються вірусу природнім шляхом, без медичної допомоги. Другий тип (полімеразна ланцюгова реакція – ПЛР) вказує, чи наявний вірус на цей момент у Вашому організмі (тобто чи інфіковані Ви гепатитом В). Ці види обстеження використовуються для того, щоб визначити, гострий чи хронічний у Вас вірусний гепатит, оскільки від цього залежить рішення щодо призначення противірусного лікування.

Конфіденційне тестування доступне у сімейних лікарів та в інших місцях. Результати цього тесту не будуть передані третім особам без Вашого дозволу. Сімейні лікарі лише передадуть інформацію про позитивні тести страховій компанії, якщо Ви подали заяву на страхування і дали свою згоду на передачу медичної інформації. Негативні результати не будуть розголошуватися.

Чи загрожує це моїй родині та друзям? Чи слід мені розповісти їм про це?

Підтримка родини і друзів має вирішальне значення, тому варто сказати їм про Ваш діагноз і про те, якими можуть бути результати й побічні ефекти лікування. Ви не можете інфікувати членів Вашої сім’ї і друзів при повсякденній діяльності через спільне використання посуду, обійми та поцілунки.

Аби не інфікувати інших:

  • не використовуйте спільно такі предмети побуту, як зубні щітки або бритви;
  • обробляйте будь-які плями крові слабким розчином хлорки;
  • не використовуйте спільно будь-яке приладдя для вживання ліків (наприклад, трубки, голки, шприци тощо).

Під час статевих контактів користуйтеся презервативами.

Як це вплине на мою роботу і кар’єрні перспективи?

Багато осіб із гепатитом В почуваються досить добре, щоб працювати, але Вам, можливо, доведеться внести деякі корективи у Вашу повсякденність, якщо у Вас є надмірна втомлюваність або інші симптоми.

Як правило, Ви не зобов’язані повідомляти своєму роботодавцю, що у Вас вірусний гепатит В (якщо Ви не медичний працівник, який бере участь у процедурах, що можуть включати контакт із кров’ю, наприклад, деяких операціях). Проте побічні ефекти від лікування можуть означати, що Ви відчуваєте себе погано і не в змозі працювати впродовж певного періоду часу. Може бути корисно розказати, що Ви перебуваєте на лікуванні. Наприклад, Вас можуть підтримати, змінивши робочі години або фізичну діяльність, що пов’язана з Вашою роботою впродовж періоду лікування.

Оцінка Вашого стану потребуватиме певного обсягу обстежень. Залежно від клінічної ситуації медична допомога може включати аналізи крові (як наприклад, тест на печінкові проби); клінічне обстеження; дискусії щодо способу життя, інших хвороб та ліків, які Ви отримуєте; ультразвукове обстеження тощо. В окремих випадках може використовуватися біопсія печінки – забір невеликого шматочка печінки для лабораторного аналізу. Це робиться під місцевою анестезією, але не обов’язково, до початку лікування.

Лікування при вірусному гепатиті В

Після завершення оцінки Вашого стану лікар обговорить з Вами лікування. Мета лікування – якомога довше затримати час розвитку цирозу, зменшити ризик розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми) та подовжити Ваше життя. Лікування полягає в модифікації способу життя та призначенні противірусних лікарських засобів (таблетки та/або ін’єкції).

Лікування може супроводжуватися появою побічних ефектів, які можна зменшити при хорошому догляді та підтримці. Ваша клініка допоможе Вам знайти підтримку, що є частиною Вашого лікування. Лікування не може бути однаковим для всіх і залежить від інших хвороб або ускладнень, які можуть бути у Вас.

Із метою забезпечення ефективності й безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій щодо застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкцій для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Спосіб життя

Є багато речей, що стосуються способу життя, які можуть полегшити життя з гепатитом В.

Не вживайте алкоголь. Алкоголь і гепатит В можуть призвести до ураження печінки, а їх поєднання робить цей процес набагато швидшим. Існує спеціальна професійна підтримка, що допоможе Вам зменшити або припинити споживання алкоголю.

Збалансована дієта є життєво важливою. Зменшіть споживання надмірно жирних та солодких продуктів, стежте, щоб у раціоні харчування постійно була клітковина в достатній кількості. Втрата надмірної маси тіла допоможе знизити навантаження на печінку. Проте втрата маси тіла може бути побічним ефектом лікування, тому можуть бути необхідні харчові добавки. Професійна допомога в плануванні здорової збалансованої дієти стане вам у нагоді.

Якщо у вас поганий апетит, намагайтеся їсти малими порціями, але частіше.

Регулярні помірні фізичні вправи зменшують стрес або депресію, тонізують, допомагають зміцнити імунну систему.

Якщо у вас гепатит В – припиніть курити. Відмова від куріння знижує ризик захворіти на рак. Для припинення куріння можна звернутися за допомогою до Вашого сімейного лікаря.

Уникайте токсичних речовин: випаровувань від фарб, розчинників, клеїв, побутової хімії; не вживайте продуктів харчування, які містять хімічні домішки.

Обговоріть з Вашим лікарем питання користі щеплень проти гепатиту А. Інші інфекції печінки, особливо якщо у вас вже є гепатит В, спричиняють набагато більше навантаження на печінку і можуть уповільнити або зупинити відновлення при всіх типах гепатиту. Ви також повинні переконатися, що отримуєте сезонне щеплення проти грипу як додаткову міру обережності, коли імунна система може бути ослаблена.

Існує дуже мало доказів користі застосування додаткових лікарських засобів, але багато пацієнтів вважають їх корисними у подоланні багатьох різних симптомів, пов’язаних з цією хворобою. Перш ніж почати їх вживання, необхідно отримати професійну консультацію.

Вагітні та новонароджені

Багато жінок не знають, що вони інфіковані, оскільки люди з гепатитом часто не мають симптомів. Під час допологового обстеження всі вагітні обстежуються на гепатит В.

Вагітна жінка з гепатитом В може легко інфікувати свою дитину. Немовлята й маленькі діти можуть також інфікуватися гепатитом В при тісному контакті з членами сім’ї або іншими особами, які можуть бути інфіковані. Якщо дитина інфікується в ранньому віці, то ризик розвитку у неї хронічного гепатиту В становить більше ніж 90%.

Запобігти розвитку у дитини хронічного гепатиту В можна шляхом щеплення проти гепатиту В, починаючи з перших годин життя.

Яку підтримку я можу отримати?

Існують різні спеціалізовані служби, що здійснюють консультування, підтримку осіб із гепатитом В, адвокації (діяльність з представництва та захисту інтересів – прим. ред.) для допомоги у прийнятті рішень.

Гепатит В може змусити людей відчувати себе ізольованими, а тому емоційна підтримка є дуже важливою. Пацієнти повинні сподіватися на:

  • підтримку багатопрофільних служб, що забезпечують належну комунікацію з пацієнтом;
  • якісні інформаційні послуги;
  • залучення пацієнта на всіх стадіях допомоги та лікування;
  • плавний перехід до паліативної допомоги, якщо це необхідно;
  • регулярну оцінку потреб пацієнта.

Додаток 2

вверх

Алгоритм первинного обстеження

Алгоритм первинного обстеження

Додаток 3

вверх

Визначення ступеня фіброзу за методом APRI

Цей тест є неінвазивним методом діагностики; він був валідований для діагностики як фіброзу (стадія F2 і більш тяжкі), так і цирозу. В Україні цей тест використовується з єдиною «точкою відсічки» (пороговим значенням) для виявлення дорослих пацієнтів із цирозом (METAVIR F4), тобто тих, хто потребує противірусного лікування.

У дорослих (при значеннях > 2) тест дає змогу виявляти третину осіб із цирозом печінки. Використовується «точка відсічки» (порогове значення) 2,0; оскільки низьке порогове значення призводить до неприйнятно великої кількості хибнопозитивних результатів тестування. Також, імовірно, дорослі з цирозом печінки, не виявлені за допомогою тесту APRI при використанні «точки відсічки» (порогового значення) 2,0, будуть виявлені як такі, хто потребує противірусного лікування, завдяки іншим критеріям (наприклад, стійкий аномальний рівень АСТ, а також докази триваючої реплікації ВГВ (вміст ДНК вірусу > 20 000 МО/мл).

APRI розраховується за такою формулою:

rft16-4_3554_d3, де

АСТ – аспартатамінотрансфераза (в МО/л);

ВМН АСТ – верхня межа норми АСТ у конкретній лабораторії (в МО/л);

Тр – тромбоцити.

Приклад розрахунку:

У пацієнта активність АСТ = 82 МО/л (у лабораторії, в якій проводилося обстеження, ВМН АСТ становить 40 МО/л), а кількість тромбоцитів у загальному аналізі крові дорівнює 90 × 109/л.

При цьому APRI буде становити: (82 × 100)/(40 × 90) = 2,28 Отримане значення > 2, що свідчить про наявність цирозу.

Додаток 4

вверх

Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації нирок

Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) визначається або за формулою Кокрофта – Голта, або за формулою MDRD.

Формула Кокрофта – Голта:

рШКФ = (140 – вік у роках) × (m у кг) × 0,85 (для жінок) : (72 × креатинін у мг%),

де m – маса тіла.

Так, наприклад, рШКФ при концентрації креатиніну 125 мкмоль/л (1 мкмоль/л = 0,0113 мг%) буде становити:

А) Для чоловіка віком 47 років і вагою 83 кг: 75,9 мл/хв/1,73 м2.

Б) Для жінки віком 47 років і вагою 83 кг: 64,5 мл/хв/1,73 м2.

Формула MDRD:

рШКФ = 175 × креатинин (мг%)-1,154 × вік (роки)-0,203 × 0,742 (для жінок) × 1,212 (для темношкірих)

Оцінка ШКФ на основі цих формул може недооцінювати ступінь ниркової дисфункції, якщо м’язова маса менше від вікових і статевих стандартів, як це часто буває у ВІЛ-інфікованих осіб.

Так, наприклад, рШКФ при концентрації креатиніну 125 мкмоль/л (1 мкмоль/л = 0,0113 мг%) буде становити:

А) Для чоловіка віком 47 років: 53,77 мл/хв/1,73 м2.

Б) Для жінки віком 47 років: 39,89 мл/хв/1,73 м2.

В) Для темношкірої жінки віком 47 років: 48,35 мл/хв/1,73 м2.

Г) Для темношкірого чоловіка віком 47 років: 65,17 мл/хв/1,73 м2.

Матеріал публікується в скороченні.
Повну електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України
(http://www.moz.gov.ua)
та в Реєстрі медико-технологічних документів
(http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html).

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип