Атопічний дерматит

сторінки: 53-62

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України 04.07.2016 № 670

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Атопічний дерматит

вверх

1.2. Код згідно з МКХ-10: L20

вверх

1.3. Протокол призначений для:

вверх

лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-педіатрів дільничних, дерматовенерологів, дитячих дерматовенерологів, алергологів, дитячих алергологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, cереднього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з атопічним дерматитом, керівників закладів охорони здоров’я різних форм власності та підпорядкування.

1.4. Мета:

вверх

визначення комплексу заходів з профілактики, раннього виявлення, діагностики та лікування атопічного дерматиту у дорослих та дітей, координація та стандартизація медичної допомоги пацієн­там із атопічним дерматитом.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

Нині спостерігається зростання захворюваності на атопічний дерматит (АД) в усьому світі, що пов’язано із несприятливим впливом багатьох факторів сучасної цивілізації. Поширеність патології в розвинутих країнах Західної Європи серед дітей віком до 14 років становить 10-20%.

В Україні впродовж 2009-2014 рр. поступово збільшується захворюваність на атопічний дерматит та поширеність серед дітей віком від 0 до 18 років.

Статистика свідчить про недостатньо ретельний облік пацієнтів, які страждають на АД, та нерідко неправильну інтерпретацію діагнозів АД та алергічного контактного дерматиту.

Дебют захворювання найчастіше відбувається в ранньому дитячому віці. Вперше виявлений АД реєструється у дітей віком до 6 місяців у 45% випадків, впродовж першого року життя – у 60%, до 5 років – у 85% випадків.

ІІ. Загальна частина

вверх

АД є однією з атопічних хвороб, до яких також належить алергічний риніт, алергічна бронхіальна астма, алергічний кон’юнктивіт та деякі алергічні захворювання шлунково-кишкового тракту.

Причини захворювання мають комплексну природу і до кінця не з’ясовані. Окрім генетичної детермінованості, широкий спектр факторів зовнішнього середовища може бути причиною виникнення захворювання та погіршувати його перебіг. Серед них – сенсибілізація до пилкових, побутових, харчових, інфекційних та інших алергенів. Особливе значення належить інфекційним алергенам – ентеротоксинам стафілококів, стрептококів та ексфоліативним токсинам. У сучасних умовах набувають значення медикаментозні чинники, засоби для догляду за шкірою, побутова хімія. Важливий вплив на імунорегуляторні процеси в шкірі має стресовий фактор з дисбалансом у вегетативній нервовій системі і подальшим збільшенням виробництва медіаторів різними запальними клітинами, включаючи еозинофіли. Сприятливий фон для розвитку патології створюють також ендогенні фактори, зокрема, порушення центральної нервової регуляції, дисфункції метаболізму та шлунково-кишкового тракту.

Прояви АД істотно впливають на якість життя пацієнтів та їхніх родин, причому не тільки у фізичному, але й у психологічному та соціальному аспектах. Це визначило необхідність уніфікації та стандартизації діагностичної та терапевтичної тактик на основі критичної оцінки наявних в вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.

Діагноз АД встановлює лікар-дерматовенеролог / дерматовенеролог дитячий, лікар-алерголог / алерголог дитячий на підставі діагностичних критеріїв постановки діагнозу. Ступінь тяжкості АД визначає лікар-дерматовенеролог / дерматовенеролог дитячий за допомогою бальної оцінки ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis, шкала оцінки ступеню тяжкості атопічного дерматиту). Підтвердження діагнозу АД здійснює лікар-алерголог / алерголог дитячий за допомогою спеціальних алергологічних методів обстеження, компонентної алергодіагностики та ін.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та педіатри дільничні відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення АД, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів та забезпеченні належної медичної реабілітації.

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Первинна медична допомога

вверх

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика атопічного дерматиту полягає в усуненні впливу специфічних та неспецифічних провокуючих факторів і запобіганні їм (див. Розділ IV, п. 4.1.3), а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Для запобігання впливу провокуючих факторів використовують елімінаційний режим, який полягає в усуненні контактів з алергенами, для яких доведена їхня етіологічна роль (враховуючи також перехресні алергічні реакції), та неспецифічних подразників.

Необхідні дії лікаря

1.1. Рекомендувати уникати впливу провокуючих факторів ризику розвитку атопічного дерматиту (див. Розділ IV, п. 4.1.3), що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем.

1.2. Навчати пацієнтів, які страждають на АД, та членів їхніх родин дотримуватися рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для запобігання впливу алергенів.

1.3. Надавати пацієнтам та членам їхніх родин таку інформацію: до яких алергенів виявлено сенсибілізацію, до яких білків буде перехресна алергічна реакція та в яких харчових продуктах вони є.

2. Діагностика

Положення протоколу

Обстеження первинних хворих проводить лікар загальної практики – сімейний лікар (або педіатр), який за підозри на атопічний дерматит повинен направити пацієнтів на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу до лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого з обов’язковою консультацією лікаря-алерголога / лікаря-алерголога дитячого.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється на етапі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги на підставі єдиного діагностичного алгоритму (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

Необхідні дії лікаря

2.1. Зібрати скарги та анамнестичні дані.

2.2. Оглянути шкіру та слизові оболонки, провести пальпацію лімфатичних вузлів.

2.3. Провести загальноклінічні дослідження.

2.4. За підозри на атопічний дерматит (див. Розділ IV, п. 4.1.1) необхідно направити пацієнта до лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого впродовж тижня.

2.5. За наявності супутніх захворювань у пацієн­та з підозрою на атопічний дерматит необхідно направити пацієнта до суміжних фахівців.

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно під час надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне спеціальне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та навіть одужанню пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

3.1. За підозри на атопічний дерматит направити на консультацію до лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого впродовж тижня для підтвердження діагнозу та визначення подальшої тактики лікування.

3.2. Моніторинг дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого щодо догляду за шкірою та запобігання контакту з алергенами.

3.3. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря-алерголога / алерголога дитячого й лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого та інших спеціалістів.

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнту після спеціальної терапії під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на отримання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дає змогу досягти швидкої ремісії. Проведення алергоспецифічної імунотерапії (АСІТ) дає змогу досягти повного видужання або стійкої та довготривалої ремісії.

Необхідні дії лікаря

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вклад­ний листок до облікової форми № 025/о).

3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

вверх

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнти проходять обстеження за направленням сімейного лікаря/дільничного педіатра або за самозверненням.

Пацієнтам, у яких за результатами обстеження встановлено атопічний дерматит, проводять спеціальне лікування.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється під час надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Для встановлення діагнозу АД використовується єдиний діагностичний алгоритм, що включає чотири послідовні етапи діагностики: оцінка симптомів та ознак → оцінка ступеня тяжкості АД → оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД → диференційний діагноз та діагноз.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: для встановлення діагнозу АД слід використовувати критерії діагностики за Hanifin&Rajka (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD (див. Розділ IV, п. 4.1.2) повин­на застосовуватися як складова єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію.

1.3. Детальний збір алергологічного анамнезу.

1.4. Призначення ведення харчового щоденника.

1.5. Фізикальний огляд.

1.6. Специфічна прик-діагностика (у період ремісії).

1.7. Визначення специфічних і загального ІgЕ у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Лікування хворих на АД проводять згідно з алгоритмом лікування залежно від ступеня тяжкості (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

Обґрунтування

Основними завданнями лікування АД є усунення або зменшення запальних проявів на шкірі та свербіння, відновлення структури та функції шкіри, запобігання розвитку тяжких форм захворювання та лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Пацієнтам з АД, у яких виявлена сенсибілізація до харчових, пилкових, побутових, епідермальних, бактеріальних та грибкових алергенів, проводиться АСІТ.

Необхідні дії лікаря

2.1. Лікування пацієнтів з АД виконує та корегує лікар-дерматовенеролог / дерматовенеролог дитячий та лікар-алерголог / алерголог дитячий. Лікування призначають залежно від ступеня тяжкості перебігу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.2) відповідно до алгоритму лікування (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

2.2. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого (№003/о), амбулаторна картка (№025/о).

3. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт (який має IgE-залежний АД і який отримує АСІТ) після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого або у лікаря-алерголога / алерголога дитячого, які ведуть необхідну медичну документацію та сприяють виконанню пацієнтом призначень суміжних спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на отримання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД у спеціалізованих закладах дає змогу досягти швидкої ремісії.

Необхідні дії лікаря

3.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

3.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вклад­ний листок до облікової форми № 025/о).

3.3. Надавати рекомендації щодо догляду за шкірою, способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вверх

1. Діагностика

Положення протоколу

У разі ускладнення атопічного дерматиту та за необ­хідності проведення диференційної діагностики встановлення діагнозу проводиться за допомогою морфологічного методу.

Обґрунтування

Найбільш поширеними ускладненнями АД є мікробні інфекції шкіри, спричинені бактеріями, вірусами або грибами.

Диференційний діагноз АД проводиться з себорейним дерматитом, екземою, парапсоріазом, ентеропатичним дерматитом, кандидозом, а також Т-клітинною лімфомою (див. Розділ IV, п. 4.1.4).

Дітей першого року життя з відставанням у розвитку, діареєю, генералізованим еритематозним висипом з лущенням та рецидивуючими інфекціями шкіри та/або системними інфекціями слід обстежити щодо наявності тяжкого комбінованого синдрому імунодефіциту.

За наявності у дитини абсцесів, шлунково-кишкових кровотеч, рецидивуючих вірусних та бактеріальних інфекцій, мозочкової атаксії, дратівливості, судом, кератиту, фотофобії, болю в долонях та підошвах необхідно проводити диференційну діагностику з хворобами імунної системи та метаболічними порушеннями з симптомами ураження шкіри (див. Розділ IV, п. 4.1.5).

Диференційна діагностика з рідкісними захворюваннями та синдромами повинна проводитися за наявності у хворої дитини таких симптомів: алергічний риніт, бронхоспазм, відставання у розумовому розвитку, «бамбукове» волосся, пароніхії, алопеція брів та вій, діарея, фотофобія, втрата нюху, вузлуватий васкуліт судин середнього калібру, гіпогідроз, гіпотрихоз, порушення терморегуляції, біль у кістках, остеопороз, діарея, блювання, пурпурозні папули.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: для встановлення діагнозу АД слід використовувати критерії діагностики за Hanifin&Rajka (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD повинна застосовуватися як складова єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію (див. Розділ IV, п. 4.1.2).

1.3. Оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД.

1.4. Диференційний діагноз та діагноз:

1.4.1. виявлення ускладнень перебігу АД;

1.4.2. детальний збір алергологічного анамнезу;

1.4.3. призначення ведення харчового щоденника та аналіз його даних.

1.5. Фізикальний огляд.

1.6. Специфічна прик-діагностика (у період ремісії).

1.7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Госпіталізація

Положення протоколу

До закладів високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнти з атопічним дерматитом скеровуються дерматовенерологом / дерматовенерологом дитячим, алергологом / алергологом дитячим.

Обґрунтування

Хворі з тяжким або середньотяжким перебігом АД у період загострення захворювання та хворі з ускладненим перебігом атопічного дерматиту госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Необхідні дії лікаря

2.1. Запропонувати пацієнту з тяжким перебігом захворювання, а також за наявності ускладнень перебігу АД стаціонарне лікування.

2.2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики й лікування, а також погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування залежно від ступеня тяжкості.

Обґрунтування

Основними завданнями лікування є усунення або зменшення запальних змін на шкірі та свербіння, відновлення структури і функцій шкіри, запобігання розвитку тяжких форм захворювання, які призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації, лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Необхідні дії лікаря

3.1. Лікування пацієнтів із АД призначає та корегує дерматовенеролог / дерматовенеролог дитячий, алерголог / алерголог дитячий.

3.2. Лікування призначається залежно від ступеня тяжкості перебігу АД відповідно до алгоритму лікування та включає:

  • елімінаційний режим та догляд за шкірою;
  • місцеве лікування;
  • системне лікування;
  • алергеноспецифічна імунотерапія (за показаннями, початок парентерального застосування АСІТ).

3.3. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого, амбулаторна картка).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується при досягненні клінічного видужання або поліпшення стану – зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

Необхідні дії лікаря

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, елімінаційних заходів, режиму харчування та фізичних навантажень.

5. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву захворювання пацієнти підлягають диспансеризації в закладі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Пацієнти (які мають IgE-залежний АД і які отримують АСІТ) підлягають диспансерному спостереженню у дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого або алерголога / алерголога дитячого за місцем проживання.

Необхідні дії лікаря

При досягненні клінічної ремісії або поліпшення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 місяців. Під час огляду потрібно звертати увагу на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алергологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокринологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду з використанням емолієнтів.

6. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика атопічного дерматиту полягає в усуненні впливу специфічних та неспецифічних пускових (тригерних) факторів та запобіганні їм, а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Пацієнтам надаються рекомендації щодо усунення чинників, які провокують погіршення стану та сприяють виникненню рецидиву захворювання.

Необхідні дії лікаря

1. Рекомендувати уникати впливу тригерних факторів ризику розвитку атопічного дерматиту, що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем.

2. Інформувати пацієнтів, які страждають на АД, та членів їхніх родин про необхідність дотримуватися рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для запобігання впливу алергенів.

3. Роз’яснювати особливості догляду за шкірою пацієнтів в міжрецидивний період для нормалізації гідро- та ліпобалансу шкіри.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Діагностика та диференційна діагностика

вверх

4.1.1. Діагностичні критерії та оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту (за J. Hanifin, J. Rajka, 1980)

Головні критерії:

1. Свербіж шкіри.

2. Типова морфологія і локалізація шкірних висипів:

  • згинальна ліхеніфікація та лінійність;
  • у дітей – обличчя та кінцівки.

3. Хронічний рецидивуючий перебіг.

4. Атопія в особистому та сімейному анамнезі.

Додаткові критерії:

1. Ксероз (сухість) шкірних покривів.

2. Іхтіоз, переважно долонний.

3. Реакція гіперчутливості негайного типу при шкірному тесті з алергенами.

4. Локалізація шкірного процесу на кистях та стопах.

5. Хейліт.

6. Екзема сосків.

7. Схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов’язані з порушеннями в імунологічному статусі.

8. Початок захворювання у ранньому дитячому віці.

9. Еритродермія.

10. Рецидивуючий кон’юнктивіт.

11. Інфраорбітальна зморшка Денні – Моргана.

12. Кератоконус (конічне випинання рогівки).

13. Передні субкапсулярні катаракти.

14. Тріщини за вухами.

15. Високий рівень IgE у сироватці крові.

16. Потемніння ділянок навколо очей.

17. Блідість або еритема обличчя.

18. Білий лишай.

19. Непереносимість їжі.

20. Непереносимість вовни та ліпідних розчинників.

21. Перифолікулярна локалізація висипу.

22. Вплив емоційних факторів на перебіг захворювання.

23. Білий дермографізм або затримка збліднення.

Для встановлення діагнозу АД у пацієнта повин­ні бути наявними три з головних та три з додаткових критеріїв.

4.1.2. Бальна оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD

Полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома напрямами:

  • поширеність уражень;
  • інтенсивність (вираженість) уражень;
  • суб’єктивна оцінка пацієнтом свого стану.

Одержані бали за кожною з ознак використовують у формулі для підрахунку індексу SCORAD:

1. Оцінка поширеності уражень на поверхні шкіри у відсотках за правилом дев’ятки (різні відношення поверхонь частин тіла у дітей віком до 2 років та понад 2 роки і дорослих) (табл. 1, рис. 1).

Таблиця 1. Різні відношення поверхонь частин тіла у дітей віком до 2 років та понад 2 роки і дорослих

Частина тіла

Діти до 2 років

Діти після 2 років та дорослі

Передня частина

Задня частина

Передня частина

Задня частина

Голова

8,5

8,5

4,5

4,5

Тулуб

18

18

18

18

Верхня кінцівка

4,5

4,5

4,5

4,5

Нижня кінцівка

6

6

9

9

Кисть

-

-

1

1

Зовнішні статеві органи

-

-

1

-

 

Рисунок 1. Оцінка поширеності уражень на поверхні шкіри у відсотках за правилом дев’ятки

2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень

а. Еритема (від 0 до 3 балів).

b. Набряк / інтенсивність папул (від 0 до 3 балів).

с. Лущення (від 0 до 3 балів).

d. Екскоріації (від 0 до 3 балів).

e. Ліхеніфікація (від 0 до 3 балів).

Показник інтенсивності В = сума балів / 18.

Таблиця 2. Оцінка стану пацієнта з використанням SCORAD Index

Ступінь тяжкості АД

SCORAD Index

Тривалість загострень/ремісій

Відповідь на терапію

Легкий

До 20 балів

1-2 рази на рік, ремісія довготривала

Хороша відповідь на терапію

Середньо­тяжкий

20-40 балів

До 3-4 разів на рік, ремісія менше 4 місяців

Невиражений ефект від терапії

Тяжкий

Більше 40 балів

Довготривалі загострення, ремісія менше 2 місяців

Терапія мало­ефек­тивна

 

3. Оцінка пацієнтом свого стану (табл. 2)

a. Свербіж (від 0 до 10 балів).

b. Безсоння (від 0 до 10 балів).

Показник суб’єктивного стану С = сума балів / 20.

SCORAD Index = А/5 + 7 × В/2 + С

4.1.3. Пускові (тригерні) фактори розвитку АД:

  • алергени кліщів домашнього пилу;
  • синтетичні матеріали та вовна;
  • мила;
  • синтетичні миючі засоби;
  • алергени тварин;
  • куріння поруч із малюком;
  • алергени рослинного пилку.

4.1.4. Диференційний діагноз під час вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги:

  • себорейний дерматит;
  • екзема;
  • червоний плескатий лишай;
  • короста;
  • іхтіоз;
  • псоріаз;
  • парапсоріаз;
  • алергічний контактний дерматит;
  • ентеропатичний акродерматит;
  • кандидоз;
  • герпетична інфекція 1-3, 6-7-го типів;
  • скабієс;
  • Т-клітинна лімфома шкіри;
  • первинні імунодефіцити (синдром Джоба, хронічний шкірно-слизовий кандидоз тощо).

4.1.5. Диференційний діагноз під час третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Хвороби імунної системи з подібним до АД ураженням шкіри:
  • синдром гіперімуноглобулінемії (гіпер-ІgЕ синдром, синдром Джоба);
  • синдром Віскотта – Олдрича;
  • тяжкий комбінований імунодефіцит;
  • комплементарна дисфункція;
  • сімейний септичний гранулематоз;
  • агаммаглобулінемія або гіпогаммаглобулі­немія;
  • синдром атаксії-телеангіектазії;
  • синдром Швахмана;
  • системний червоний вовчак.
Метаболічні порушення з подібним до АД ураженням шкіри:
  • недостатність гістидину;
  • фенілкетонурія;
  • тирозинемія;
  • целіакія;
  • множинна недостатність карбоксилази;
  • недостатність пролідази;
  • недостатність есенціальних жирних кислот.
Рідкісні захворювання і синдроми з подібним до АД ураженням шкіри:
  • синдром Незертона;
  • ентеропатичний акродерматит;
  • синдром Базана;
  • ектодермальна ангідротична дисплазія;
  • мастоцитоз;
  • гістіоцитоз Лангерганса.

4.2. Лікування атопічного дерматиту

вверх

4.2.1. Основні групи препаратів для місцевого та системного лікування атопічного дерматиту (табл. 3)

Таблиця 3. Препарати для місцевого та системного лікування атопічного дерматиту

Група препаратів

Особливості застосування при АД

Обґрунтування призначення

Місцеве медикаментозне лікування

Топічні глюкокортикостероїди (ТГКС)

ТГКС розглядаються як найсильніші протизапальні агенти, за допомогою яких контролюються рецидиви АД. Дія ТГКС при АД має комплексний характер і забезпечує одночасний вплив на різні ланки патогенезу. Перевага надається ТГКС останнього покоління з високим профілем безпеки.

Пацієнти, яким призначають ТГКС, повинні бути під спостереженням дерматовенеролога/алерголога для належної оцінки ефективності терапії та вчасного виявлення ранніх побічних ефектів.

ТГКС застосовують 1-2 рази на добу. Тривалість курсу лікування у дітей не повинна перевищувати 4 тижні, у дорослих – 12 тижнів та залежить від обраного ТГКС (застосування дуже сильних ТГКС курсом понад 4 тижні є неприпустимим)

Перевагу слід віддати помірно сильним (алклометазон) та сильним ТГКС (флютиказон, мометазону фуроат, метилпреднізолон, гідрокортизон, преднікарбат) останнього покоління. Профіль безпеки цих ТГКС дає змогу рекомендувати їх для місцевого лікування АД у дітей та дорослих із можливістю нанесення на різні ділянки шкіри, в тому числі на обличчя та інтертригінозні ділянки.

Засоби місцевої терапії необхідно застосовувати диференційовано – залежно від локалізації, гостроти та динаміки запального процесу на шкірі

Топічні інгібітори кальциневрину (ТІК)

У дітей та дорослих з АД довготривала проактивна терапія ТІК (від декількох місяців до року) дає змогу значно поліпшити перебіг захворювання, досягти ремісії без погіршення профілю безпеки та переносимості.

Застосовують 2-3 рази на добу. Тривалість курсу 1 рік та більше з обов’язковим моніторингом стану пацієнта

Місцеве лікування пімекролімусом рекомендується для контролю АД з легким та середньотяжким перебігом, а такролімусом – для контролю середньотяжкого та тяжкого АД

Топічні антибактеріальні засоби (АБ)

Колонізація шкіри пацієнтів з АД Staphylococcus aureus та іншими патогенними мікроорганізмами відіграє провідну роль у виникненні рецидивів захворювання, асоційована з тяжким його перебігом та зумовлює рефрак­терність АД до терапії ТГКС.

Застосовують 2-3 рази на добу. Тривалість курсу не повинна перевищувати 10-14 днів

Для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у пацієнтів з АД слід застосовувати різні групи антимікробних топічних засобів: топічні антисептики, топічні антибіотики та фіксовані комбінації антимікробних (антибактеріальних, антисептичних, протигрибкових) засобів із ТГКС

Препарати з пом’як­шуваль­ною та захисною дією (емолієнти)

Є основними засобами базисної терапії АД, які відновлюють гідроліпідний баланс шкіри, створюючи необхідні умови для лікувального ефекту ТГКС.

Застосовують 2-3 рази на добу в кількості 150-200 г на тиждень дитині та 500 г на тиждень дорослому

Пацієнти, які страждають на АД, повинні лікуватися із застосуванням емолієнтів. Можуть використовуватися різні форми емолієнтів, залежно від віку пацієнтів, стану шкіри та клінічних проявів дерматозу.

Підбір того чи іншого емолієнту має здійснюватися залежно від стану шкіри пацієнта, переносимості того чи іншого засобу, погодних та кліматичних умов, розпорядку дня, звичок та інших обставин

Системне лікування

Анти­гіста­мінні засоби

Місце антигістамінних засобів у терапії АД – це коротко­тривалий контроль рецидивів у поєднанні з іншими видами лікування

Короткий курс седативних антигістамінних препаратів ефективний при порушенні сну внаслідок свербежу.

Неседативні антигістамінні препарати не рекомендуються для стандартної терапії АД при відсутності кропив’янки або інших атопічних проявів, таких як ринокон’юнктивіт

Системні глюкокортикоїди

Короткий курс (1-2 тижні) застосування системних глюкокортикостероїдів має суттєві переваги над тривалою терапією з огляду на притаманні їй побічні ефекти метаболічного та імунного характеру

Короткий курс пероральних ГКС може бути застосований у пацієнтів з вираженим запаленням, у яких не спостерігалося належного ефекту від інтенсивної терапії місцевими засобами і у яких перебіг АД суттєво впливає на якість життя

Цито­статичні засоби

У разі призначення слід намагатися застосовувати якомога менші дози (2,5 мг/кг/добу) циклоспорину А якомога коротшим курсом (1-2 тижні)

Ефективність циклоспорину А при АД підтверджено клінічно, водночас висока частота побічних ефектів та вірогідність рецидиву після відміни обмежують застосування цього лікарського засобу

Системна антибактеріальна терапія

Системне застосування антибіотиків показане у разі ускладнення АД поширеною або глибокою вторинною бактеріальною інфекцією, яка найчастіше асоціюється з метицилін-чутливими штамами S. aureus

Призначаючи системну антибіотикотерапію для пацієнтів, які страждають на АД, слід керуватися загальними принципами з урахуванням можливої сенсибілізації до того чи іншого антибактеріального засобу

Алерген­специфічна імунотерапія (АСІТ)

У разі виявлення підвищених титрів специфічних IgE призначається АСІТ стандартизованим екстрактом алергену протягом 3-5 років із відповідним лабораторним моніторингом

АСІТ є єдиним етіотропним методом лікування АД до конкретного алергену, що дає змогу повністю вилікувати пацієнта або досягти стійкої ремісії захворювання

Плазма­ферез

1-2 рази на рік

При тяжкому перебігу атопічного дерматиту

 

 

4.2.2. Європейська класифікація ТГКС за класами активності (табл. 4)

Таблиця 4. Європейська класифікація ТГКС за класами активності

Клас ТГКС

Міжнародні непатентовані назви

Дуже сильні (ІV)

Клобетазол

Сильні (ІІІ)

Бетаметазон

Метилпреднізолону ацепонат

Мометазон

Преднікарбат

Флуоцинолону ацетонід

Флуцинонід

Флютиказон

Помірно сильні (ІІ)

Алклометазон

Гідрокортизону бутират

Дексаметазон

Тріамцинолон

Слабкі (І)

Преднізолон

Гідрокортизон

Метилпреднізолон

 

 

4.2.3. Покроковий алгоритм лікування атопічного дерматиту (рис. 2)

Рисунок 2. Покроковий алгоритм лікування атопічного дерматиту

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) слід перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення та лікарських засобів, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Первинна медична допомога

вверх

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі педіатри дільничні. У сільській місцевості допомога може надаватися фельдшерами (медичними сестрами загальної практики).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

вверх

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: дерматовенеролог, дерматовенеролог дитячий, алерголог, алерголог дитячий. Медичні сестри (фельдшери). Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: лікарів – спеціалістів з функціональної діагностики, лікарів – спеціалістів з ультразвукової діагностики, рентгенологів, лікарів-лаборантів.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Рентгенодіагностичне обладнання, ультразвуковий діагностичний апарат, електрокардіограф, лабораторне обладнання, загальноклінічне обладнання та інше відповідно до табеля оснащення.

5.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вверх

5.3.1. Кадрові ресурси

Лікарі: дерматовенеролог, дерматовенеролог дитячий, алерголог, алерголог дитячий. Медичні сестри (фельдшери). Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: лікарів – спеціалістів з функціональної діагностики, лікарів – спеціалістів з ультразвукової діагностики, радіологів, рентгенологів, лікарів-лаборантів, патологоанатомів.

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення):

1. Глюкокортикостероїди: алклометазон, бетаметазон, гідрокортизон, гідрокортизону бутират, дексаметазон, клобетазол, метипреднізолон, мометазон, преднізолон, преднікарбат, тріамцинолон, флуметазон, флуоцинонід, флуоцинолону ацетонід, флютиказон.

2. Топічні інгібітори кальциневрину: пімекролімус, такролімус.

3. Антигістамінні засоби: дифенгідрамін, клемастин, левоцетиризин, лоратадин, мебгідролін, хіфенадин, хлоропірамін, ципрогептадин, цетиризин.

4. Антисептичні засоби: брильянтовий зелений, іхтіол, кислота борна, метиленовий синій, мірамістин, нітрофурал, хлоргексидин, феноксіетанол.

5. Цитостатичні засоби: циклоспорин.

6. Препарати з пом’якшувальною та захисною дією (емолієнти).

7. Неінфекційні алергени для проведення АСІТ.

Додаток до уніфікованого клінічного протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги «Атопічний дерматит»

вверх

Пам’ятка для пацієнта з атопічним дерматитом

ЧОМУ у малюка виникає атопічний дерматит?

вверх

Атопічний дерматит – це захворювання, яке певним чином пов’язане зі спадковими факторами, але для якого не існує однієї причини появи. Має тенденцію до появи в родинах, де траплялися випадки атопічного дерматиту (або астми, або сінної пропасниці, які є взаємопов’язаними захворюваннями і об’єднані в атопічний синдром). Разом з тим, не обов’язково всі діти в таких сім’ях будуть страждати на атопічний дерматит. При атопічному дерматиті шкіра має підвищену чутливість до деяких подразників, таких як хутро тварин, пір’я, пилові домашні кліщі, які перебувають у килимах та постелі. обтяжливі фактори призводять до нових спалахів свербіння та подразнень чутливої шкіри малюків.

Атопічний дерматит не є інфекційним захворюванням і не передається від однієї людини до іншої.

ЯК доглядати за сухою шкірою малюка?

вверх

Найважливіше підтримувати шкіру дитини зволоженою. Догляд, який найчастіше рекомендують лікарі при синдромі сухої шкіри, є щоденне застосування емолієнтів. Для багатьох немовлят та дітей щоденне застосування емолієнтів буде достатнім для підтримки оптимального рівня зволоженості шкіри.

Група емолієнтів представлена величезною кількістю косметичних засобів, складовими яких є жирові та водорозчинні сполуки, наприклад, рідкий парафін, білий вазелін, фосфоліпіди, цераміди, вищі жирні кислоти, тригліцериди, багатоатомні спирти, гліцерол, сечовина, гіалуронова кислота, протисвербіжні, антимікробні речовини тощо.

ЧИ МОЖЛИВО, що прийняття ванни погіршить стан шкіри?

вверх

Ні, навпаки. Регулярне купання у ванні має бути правилом догляду за шкірою дитини. Але за умови додавання до води спеціально підібраної емульсії для купання, що запобігатиме висушуванню шкіри. Купання підтримує шкіру чистою, змиває кірочки та лусочки, а це запобігає інфікуванню. Занурення у воду з емульсією для купання на 10 хвилин як мінімум один раз на день значно поліпшує стан шкіри. Це доведено у багатьох клінічних дослідженнях. Прийняття душу та очищення шкіри з нанесенням пом’якшувального гелю-емолієнту є альтернативою для підтримки шкіри малюка в чистоті.

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ ТА ВАШ БУДИНОК

вверх

Кліщі домашнього пилу

Величезна кількість мікроскопічних кліщів домашнього пилу живуть у наших килимах та ліжках. Коли шкіра малюків, які страждають на атопічний дерматит, контактує з кліщами, її стан значно погіршується. Для зниження популяції кліщів домашнього пилу у Вашому помешканні необхідно якомога частіше:

  • пилососити матраци та килими;
  • здійснювати вологе прибирання для усунення пилу;
  • прати білизну та провітрювати ліжко;
  • надавати перевагу дерев’яній підлозі або твердому покриттю замість килимів.
Синтетичні матеріали та вовна

Уникайте контакту з синтетичними матеріалами, вовною та шкірою, оскільки вони можуть загострювати атопічний дерматит. Бавовна залишає шкіру в прохолоді та дає змогу їй «дихати». Тому вдягайте Вашого малюка у бавовняну білизну та просторий бавовняний одяг. Також надавайте перевагу постільній білизні з бавовни.

Синтетичні мийні засоби

Необхідно прати одяг малюка та постільну білизну у м’яких мийних засобах, спеціально розроблених для догляду за речами малюка. Завжди ретельно змивайте мийні засоби, оскільки їх контакт зі шкірою малюка не є бажаним.

Мила

Навіть звичайне дитяче мило може чинити шкоду ніжній шкірі дитини та викликати сухість. Використовуйте спеціальне дерматологічне мило-емолієнт, що зволожує шкіру та підтримує її природній рівень рН.

Тварини

За можливості не тримайте домашніх тварин, оскільки їх хутро або пір’я можуть загострити атопічний дерматит у Вашого малюка. Якщо у Вас є домашня тварина, переконайтеся, що малюк не має з нею контакту.

Куріння поряд з малюком

Не куріть поряд із дитиною та не дозволяйте курити іншим у Вашому домі. Тютюновий дим може негативно впливати на стан шкіри Вашого малюка.

Рослинний пилок

Уникайте контакту малюка зі свіжоскошеною травою, оскільки рослинний пилок є дуже сильним алергеном і може погіршити стан Вашої дитини.

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ ТА ХАРЧУВАННЯ

вверх

Дуже невелика кількість дітей з атопічним дерматитом страждають на харчову алергію. Якщо Вам здається, що у малюка може виникнути алергія на деякі продукти харчування, Вам варто порадитися з лікарем.

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ ТА ШКОЛА

вверх

Важливо, щоб дитина через атопічний дерматит не пропускала нормального шкільного життя: занять, спортивних вправ та інших активностей. Стрес та відчуття занепокоєння самі по собі не викликають атопічного дерматиту, але вони пов’язані з періодами його загострення. Переконайтеся, що малюк не відчуває стресу при атопічному дерматиті та бажає бути в колективі однолітків, друзів і особливо однокласників. Варто прояснити класному керівникові ситуацію зі станом здоров’я малюка, щоб він наглядав за Вашою дитиною та допомагав при нагоді.

Матеріал публікується в скороченні. Повну електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України (http://www.moz.gov.ua) та в Реєстрі медико-технологічних документів
(http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html)

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип