Розділи: Лекція | Теми: Кардіологія |

Тромбоемболія легеневої артерії: особливості клініки, діагностики, лікування

сторінки: 26-35

З.О. Гук-Лешневська, к.м.н., доцент, Ю.М. Панчишин, к.м.н., доцент, кафедра внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Untitled

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна обструкція стовбура чи гілок легеневої артерії тромботичними масами. ТЕЛА не є самостійною хворобою. Найчастіше вона є ускладненням різних хвороб, травм або оперативних втручань [6, 12]. Розвивається тромбоемболія легеневої артерії переважно у стаціонарних пацієнтів. За даними Фремінгемського дослідження, вона становить 15,6% усієї госпітальної смертності. Фактори ризику виникнення ТЕЛА можна розділити на кілька груп (рис. 1).

 

 

За даними Рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2010), у 30% осіб, у яких виникла ТЕЛА, не було факторів ризику її розвитку. Стани, перебіг яких може ускладнювати ТЕЛА, наведено в таблиці 1.

 

Таблиця 1. Стани, перебіг яких може ускладнювати ТЕЛА [2, 4]
Злоякісні новоутворення, особливо черевної порожнини та малого тазу в розгорнутій стадії, метастази
Інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, вади серця, дилятаційна кардіоміопатія, артеріальна гіпертензія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит
Антифосфоліпідний синдром, дефіцит антитромбіну ІІІ, природжені дисфібриногенемії, гіпергомоцистеїнемія, надлишок інгібітору активатора плазміногену; дефіцит протеїну С та S, плазміногену, XII фактора; еритремія
Великі хірургічні втручання на органах черевної порожнини чи малого тазу; протезування кульшового чи колінного суглобів, переломи; тривала іммобілізація; постійний катетер у центральній вені; післяопераційний період; кесарів розтин, пологи
Нефротичний синдром; хвороби, які потребують хронічного гемодіалізу
Легенева гіпертензія та вазоконстрикція, правошлуночкова недостатність, шок; зменшення загальної площі поперечного перерізу судинного русла; тахіпное й гіпервентиляція, ХОЗЛ
Застосування пероральних контрацептивів, гормонозамісної терапії в жінок [5]
Сепсис [10], інсульт, епілепсія, запальні хвороби кишок, ожиріння, гіподинамія, вагітність та післяпологовий період, травми, тютюнокуріння, надуживання алкоголю, тромбоз поверхневих вен та підтверджені венозні тромбоемболії в анамнезі

 

J.A. Heit et al. [14], M. Montagnana et al. [25] описують окремі етнічні, вікові та статеві особливості розвитку венозних тромбоемболій (ТЕ). Зокрема, для осіб чорної раси відзначені сімейний анамнез венозних ТЕ, тромбофілії, вища захворюваність на цукровий діабет, хронічні хвороби нирок, ВІЛ та серповидноклітинну анемію. Слід зазначити, що жінки європейської популяції значно частіше використовували пероральні контрацептиви порівняно з жінками чорної раси.

Хвороби серця збільшують ризик ТЕЛА, яка не поєднується з наявністю тромбозів периферичних вен [31]. Частота легеневих емболій, виявлених на автопсіях, зростає, але це збільшення не корелює з достовірним поліпшенням клінічної діагностики [24].

Наведемо приклади деяких клінічних випадків ТЕЛА із різними причинами її виникнення. Серед факторів ризику розрізняють тромбоз, зумовлений катетеризацією вен, інфекцію та природжені протромботичні хвороби. За даними літератури, легеневі емболи часто трапляються в дітей, і смертність при цьому сягає 10% [16].

Із легеневими тромбами в дорослих часто асоціюється гіпереозинофілія [16]. Описано історію хвороби 12-річного хлопчика з легеневими тромбоемболіями і тромбозом глибоких вен, поєднаними з гіпереозинофілією та тромбоцитопенією [16]. Тромбоемболії піддавалися лікуванню антикоагулянтами, а рівень еозинофілів нормалізовувався спонтанно [16].

За даними D.A. Novotny [27], у третини пацієнтів із запальними хворобами кишок виявляють ТЕЛА. Автори описують історії хвороб трьох пацієнтів із виразковим колітом, у яких розвинулися ТЕ перед хірургічним втручанням. Розвиток таких тромбоемболій не є до кінця зрозумілим. Артеріальну тромбоемболію виявляють в осіб із виразковим колітом, при якому уражені всі відділи кишківника; довготерміновий прогноз при цьому гірший і показане проведення колектомії.

Описано історію хвороби 58-річної жінки з прогресуючим кашлем [21]. Рентгенограма та комп’ютерна томографія (КТ) легень показали наявність інфільтрації та дифузних тіней у легенях, збільшення медіастинальних, внутрішньогрудних і парааортальних лімфовузлів. Наявність останніх дала підставу запідозрити злоякісну пухлину. Бронхоскопія діагноз не уточнила. На 11-й день госпіталізації розвинулася тяжка гіпоксія з кардіогенним шоком [21]. При КТ із внутрішньовенним контрастуванням удалося діагностувати легеневу тромбоемболію та розпочати терапію гепарином й урокіназою. Лікування не поліпшило стану, і на 14-й день госпіталізації хвора померла. Під час автопсії було виявлено поширений рак шлунка з раковим легеневим лімфангіїтом і тромби в артеріолах усіх легеневих часток [21].

У 90-річної жінки після хірургічного втручання з приводу перелому шийки стегна під час операції виникла зупинка серця [23]. Завдяки проведенню трансезофагеальної ехокардіографії (ЕхоКГ) після реанімаційних заходів було виявлено масивний легеневий тромб у ділянці біфуркації легеневої артерії [23]. Негайно було розпочато антикоагулянтну терапію. На 5-й день тромби не виявлялися ехокардіографічно. Надалі в пацієнтки розвинулися гостра печінкова та ниркова недостатність, і на 21-й день хвора померла від поліорганної недостатності [23].

51-річна жінка з діагностованими множинними тромбоемболами в артеріях мозку, легень і нирок [26] отримувала терапію кортикостероїдами, антикоагулянтами й імуноглобуліном. Лікування ефекту не дало, хвора померла. Під час автопсії в пацієнтки було виявлено аденокарциному легень і внутрішньопечінкову холангіокарциному [26].

За даними літератури, пацієнти з первинною поліцитемією мали більшу кількість тромбоемболічних випадків і більше артеріальних тромбоемболів порівняно з особами, в яких виникла вторинна поліцитемія на фоні куріння [28].

Схильність до розвитку тромбозів і ТЕ залежить від спадкових чинників. Серед останніх найбільш поширеними є генетична мутація фактора V зсідання крові (фактор V Лейдена), мутація протромбіну 20210, дефіцит протеїнів С і S та антитромбіну, які значно підвищують ризик тромбозу та тромбоемболії. Фактор V Лейдена, який спричиняє резистентність до активованого протеїну С, є найбільш поширеним фактором ризику тромбофілії [6] та підвищує ризик венозного тромбозу в 3-8 разів.

У кількох дослідженнях, проведених у Великобританії та США, показано, що використання замісної гормональної терапії у здорових жінок (без ризику ТЕ), у вагітних та породіль у післяпологовому періоді сприяє розвитку тромбоемболічних ускладнень. Прийом пероральних контрацептивів навіть у низьких дозах сприяє зростанню ризику венозного тромбозу. У Франції довели, що такий ризик залежить від лікарської форми естрогену. Пероральні естрогени метаболізуються в печінці, що збільшує інтенсивність утворення С-реактивного протеїну та пригнічує фібринолітичний потенціал крові, сприяючи активації внутрішньосудинних тромботичних подій та збільшуючи ризик тромбозів і тромбоемболій. Є повідомлення про виникнення ТЕЛА у новонароджених [16].

Патогенез та класифікація

Важливою складовою патогенезу ТЕЛА є тріада Вірхова:
• сповільнений кровоплин;
• ушкодження ендотелію судин;
• підвищений рівень зсідання крові.

Патогенетичні ланки ТЕЛА:
• активація зсідання крові з підвищенням агрегації тромбоцитів і зниженим фібринолізом;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів;
• підвищення активності інгібіторів плазміногену;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення кількості вазодилятаторів (оксиду азоту, простацикліну).

Розпочинає процес тромбогенезу порушення цілісності інтими судини (рис. 2). Пошкоджені молекули субендотеліального колагену є сильним стимулятором адгезії тромбоцитів, з яких вивільняються біологічно активні сполуки. Їх вивільнення сприяє агрегації тромбоцитів і запуску коагуляції із залученням усіх факторів зсідання крові. Кінцевим результатом є утворення тромбіну, який перетворює фібриноген на фібрин. Сформований фібрин-тромбоцитарний тромб закупорює судину.

 

 

Процес руйнування (фібриноліз, організація тромботичних мас) триває впродовж 7-10 днів. Цей період найбільш загрозливий стосовно розвитку тромбоемболії. У разі локалізації тромбозу в системі нижньої порожнистої вени вихідною точкою тромботичного процесу найчастіше є вени гомілок. Поширення цього процесу з поверхневих і глибоких вен гомілок на стегнову вену проходить із залученням великої підшкірної вени стегна чи комунікаційних вен. Спочатку діаметр тромбу є меншим за діаметр стегнової вени; тромб не обтурує її, є флотуючим (не дає клініки тромбозу, бо кровоплин у венах збережений). Проте саме такі тромби в системі нижньої порожнистої вени є основною причиною масивної ТЕЛА.

Під час потрапляння тромбу в легеневу артерію з розвитком її обструкції виникають респіраторні та гемодинамічні порушення [19].

Провідний фактор у розвитку гемодинамічних порушень при ТЕЛА – механічна обструкція легенево-артеріального русла. Тромб, який відокремився від місця утворення, переноситься з плином крові в мале коло кровообігу, частково руйнується. Тому найчастіше розвивається множинна непрохідність гілок легеневої артерії різного калібру, часто двобічна та рецидивуюча, яка може призвести до розвитку хронічної легеневої гіпертензії. Морфологічним субстратом легеневої гіпертензії в цьому разі є тромботична артеріопатія дрібних гілок легеневої артерії. Рідше виникає масивна ТЕ головних гілок чи стовбура легеневої артерії, яка супроводжується гострим розвитком тяжкої тромбоемболії та часто раптовою серцевою смертю. У разі зменшення просвіту судин на 25-30% тиск у легеневій артерії зростає до 30 мм рт. ст., але об’єм загального кровоплину не змінюється. За умови оклюзії ≥ 50% просвіту зменшуються об’єм легеневого кровоплину та серцевий викид. Повне виключення легеневого кровоплину визначається за умови обтурації 80% діаметра легеневої артерії.

При субмасивній ТЕЛА емболізуються лобарні та сегментарні гілки легеневої артерії. Водночас із обструкцією легеневого артеріального русла відбувається виражений генералізований спазм артеріол малого кола, зумовлений вивільненням із тромбоцитів на поверхні тромбоембола вазоконстрикторних субстанцій – тромбоксану А2, серотоніну, гістаміну тощо. Наслідком цього процесу є ще більше зростання легеневого судинного опору. При такій ТЕЛА може розвинутися інфаркт легені.

Повна чи часткова зупинка легеневого кровоплину внаслідок ТЕЛА характеризується:
• вираженим порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень;
• розвитком дихальної недостатності й артеріальної гіпоксемії;
• збільшенням внутрішньо-легеневого «мертвого простору»;
• погіршенням газообміну.

Через підвищення тиску проксимальніше ділянки оклюзії відкриваються артеріоло-венозні анастомози, і відбувається шунтування крові з артеріол у вени, що поглиблює артеріальну гіпоксемію.

В основі розвитку легеневої гіпертензії лежать механічна обтурація та генералізований спазм артеріол. Зростає легеневий судинний опір на фоні значного зменшення ємності артеріального русла. Обмежується венозний приплив крові в ліві відділи серця, розвивається синдром малого серцевого викиду: зменшуються хвилинний об’єм, серцевий індекс, розвивається гіпотонія та порушується кровопостачання життєво важливих органів – головного мозку, серця, нирок. Високий тиск у легеневій артерії та збільшення постнавантаження на правий шлуночок сприяють швидкому розвитку гострого легеневого серця. У дилятованих правих шлуночку та передсерді зростають систолічний і кінцево-діастолічний тиски. Виникає застій крові у венозному руслі великого кола кровообігу.

Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень посилюється вираженим бронхоспазмом, який виникає внаслідок дії біологічно активних сполук на гладкі м’язи. Внаслідок ішемії альвеол, зумовленої їх недостатньою перфузією, порушується не тільки їх вентиляція, але й синтез сурфактанту, що вже через 1-2 доби після ТЕ може призвести до розвитку ателектазів. Недостатність кровопостачання альвеол може сприяти розвитку інфаркту легені. Найчастіше інфаркт легені ускладнює перебіг ТЕЛА у хворих із хронічною серцевою недостатністю, ХОЗЛ і стенозом лівого атріо-вентрикулярного отвору.

ТЕЛА розцінюється як масивна, якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку або гіпотензія (зниження систолічного АТ нижче 90 мм рт. ст. чи зниження на 40 мм рт. ст. і більше від початкового рівня, що триває більше 15 хвилин і не пов’язане з гіповолемією, сепсисом, аритмією). Масивна ТЕЛА розвивається під час обструкції судинного русла легень більше 50 %.

Немасивна ТЕЛА діагностується у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності. Немасивна ТЕЛА розвивається при обструкції судинного русла легень менше 50%. Серед пацієнтів із немасивною ТЕЛА за умови виявлення ознак гіпокінезії правого шлуночка (ЕхоКГ) і стабільної гемодинаміки виокремлюється підгрупа хворих із субмасивною ТЕЛА з об’ємом обструкції судин легень не менше 30%. Класифікації ТЕЛА за різними ознаками наведено в таблиці 2.

 

Таблиця 2. Класифікації ТЕЛА
За перебігом
Миттєва Розвивається протягом 1-5 хв
Гостра 1 година; раптовий початок, біль за грудиною, задишка, зниження артеріального тиску, ознаки гострого легеневого серця, можливий розвиток обструктивного шоку
Підгостра Кілька днів; прогресування дихальної і правошлуночкової недостатності, ознаки тромбінфарктної пневмонії
Рецидивуюча Повторні епізоди задишки, ознаки тромбінфарктної пневмонії, поява і прогресування хронічної серцевої недостатності з періодами загострень, поява і прогресування ознак хронічного легеневого серця
Залежно від обсягу (%) вимикання артеріального русла
Мала До 25%
Немасивна 26-50%
Масивна 51-75%
Смертельна > 75%
За тяжкістю
Масивна Шок чи гіпотонія, не пов’язані з аритмією, гіповолемією чи сепсисом
Субмасивна Гостра правошлуночкова недостатність, підтверджена на ЕхоКГ
Немасивна Гемодинаміка стабільна, немає зафіксованих проявів правошлуночкової недостатності

 

Клiнiчні ознаки та перебіг тромбоемболії легеневої артерії

Для розпізнавання ТЕЛА важливе значення має настороженість лікаря стосовно можливості її розвитку в осіб із нечіткою симптоматикою, що мають чинники ризику ТЕЛА. Клінічні ознаки ТЕЛА наведено в таблиці 3.

 

Таблиця 3. Клінічні ознаки ТЕЛА
Задишка Інспіраторна, раптова, нерідко без видимої причини, без ортопное; від відчуття нестачі повітря до ядухи
Біль Часто гострий кинджальний за грудиною; при емболії основного стовбура легеневої артерії роздираючий загрудинний, іноді різкий біль із широкою іррадіацією (нагадує біль при розшаровуючій аневризмі аорти; іноді ангінозний); при інфаркті легені гострий біль у грудній клітці, який посилюється під час дихання та кашлю; при масивних інфарктах правої легені поява різкого болю в правому підребер’ї (гостра правошлуночкова недостатність, гостре застійне набухання печінки), парез кишок і симптоми подразнення очеревини
ГДН Задишка, частота дихання перевищує 30-40/хв, ціаноз
ГНК Гіпотонія, гостре перевантаження правого шлуночка, різке зниження припливу крові до лівого шлуночка
ГЛС (при масивній і субмасивній ТЕЛА) Набухання шийних вен, пульсація в епігастрії й у ІІ міжребер’ї зліва від грудини, тахікардія, підвищення центрального венозного тиску, позитивний симптом Плеша (натискання на болючу печінку викликає набухання шийних вен); зміни на ЕКГ
Церебральні порушення Гіпоксія головного мозку, синкопальний стан, блювання, мимовільні сечовипускання й дефекація, судоми, брадикардія, кома; іноді психомоторне збудження
Підвищення температури Викид у кров великої кількості біологічно активних сполук; спостерігається з перших годин хвороби; субфебрильна чи фебрильна температура
Ураження легень і плеври
(при ураженні дрібних гілок)
Біль у грудях, кашель, відчуття нестачі повітря, шум тертя плеври; осередки вологих хрипів у легенях з’являються із запізненням і пов’язані з розвитком інфаркту легені. При артеріальній гіпотонії акценту II тону над легеневою артерією може не бути. Кровохаркання трапляється приблизно в 1/3 випадків ТЕЛА, значно рідше, ніж задишка
Примітка: ГДН – гостра дихальна недостатність, ГНК – гостра недостатність кровообігу, ГЛС – гостре легеневе серце.

 

 

Упродовж двох-трьох тижнів можливий розвиток уртикароподібної висипки на шкірі, пульмоніту, рецидивуючого плевриту, еозинофілії, в крові з’являються циркулюючі імунні комплекси.

Клінічні варіанти маніфестації ТЕЛА:
• раптова задишка незрозумілого походження, тахіпное, тахікардія за відсутності патології дихальної системи та без ознак правошлуночкової недостатності;
• гостре легеневе серце: гостра правошлуночкова недостатність, артеріальна гіпотензія, тахіпное, тахікардія;
• інфаркт легені (найчастіше при супутній застійній серцевій недостатності, стенозі лівого атріо-вентрикулярного отвору, ХОЗЛ, пневмонії): біль у грудній клітці, кровохаркання, задишка, тахікардія, крепітація, вологі хрипи над відповідною ділянкою легені, підвищення температури.

Біль у грудній клітці, зумовлений реактивним плевритом над некротизованою ділянкою легені, з’являється на 2-3-ю добу, посилюється під час глибокого дихання, кашлю, при нахилах тулуба. Якщо плеврит розрішується, біль зменшується або зникає. Кровохаркання при інфаркті легені виникає на 2-3-ю добу, триває від кількох днів до 2-4 тижнів. Розвиток інфаркт-пневмонії супроводжується підвищенням температури до 39°С. Притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, вологі хрипи і крепітація спостерігаються при масивних інфарктах легені та інфаркт-пневмоніях.

Для підтвердження ймовірності розвитку ТЕЛА були запропоновані різні шкали. Останніми роками в Європі найчастіше використовується Женевська шкала (табл. 4), в якій усі фактори ризику розвитку ТЕЛА розподіляються за балами, а сумарна кількість балів визначає величину вірогідності тромбоемболії в конкретного пацієнта [22].

 

Таблиця 4. Женевська шкала клінічної ймовірності ТЕЛА
Показник
Кількість балів
Вік понад 65 років
1
Підтверджений тромбоз глибоких вен ніг чи ТЕЛА в анамнезі
3
Хірургічне втручання (загальна анестезія) або травма (нижніх кінцівок) протягом останнього місяця
2
Активне злоякісне новоутворення
2
Кровохаркання
2
Частота серцевих скорочень – 75-94/хв
3
Частота серцевих скорочень ≥ 95/хв
5
Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен ніг (біль при пальпації вени та набряк кінцівки)
3
Підозра на тромбоз глибоких вен ніг (біль в одній нозі)
4
Примітка: при сумі 0-3 бали визначається низька клінічна ймовірність ТЕЛА; 4-10 балів – проміжна; ≥ 11 балів – висока.

 

Часто немасивна ТЕЛА перебігає під маскою:
• повторних пневмоній неясної етіології, транзиторних сухих плевритів, геморагічних плевритів;
• повторних зомлінь, колапсів із відчуттям нестачі повітря й тахікардією;
• раптових нападів стискання в грудях, утруднення дихання й подальшого підвищення температури;
• безпричинної гарячки, яка не піддається антибактеріальній терапії;
• появи чи прогресування симптомів серцевої недостатності, резистентної до лікування;
• появи і/чи прогресування симптомів гострого або хронічного легеневого серця за відсутності вказівок на хронічні хвороби бронхолегеневого апарату;
• загострень ішемічної хвороби серця;
• септичних станів.

Диференційну діагностику ТЕЛА треба проводити з гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, перикардитом, пневмотораксом, пневмонією, загостренням хронічного обструктивного захворювання легень і бронхіальної астми, новоутворами органів грудної клітки, переломами ребер, первинною легеневою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, синдромом Тітце, артралгіями, міалгіями тощо.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Крім клінічних проявів, які можуть свідчити про різну ймовірність виникнення ТЕЛА, здебільшого для підтвердження або виключення зазначеного діагнозу необхідно провести певні дослідження.

Серед біомаркерів діагностики тромбозів і ТЕ відзначають D-димер – один із продуктів розпаду фібриногену та фібрину внаслідок активації ендогенного фібринолізу. Спонтанний фібриноліз спостерігається в більшості пацієнтів із венозним тромбозом. Цього недостатньо для запобігання подальшому росту тромбу, але спонтанний фібриноліз викликає розщеплення окремих згустків фібрину з утворенням D-димерів.

Підвищенню рівня D-димеру в крові можуть сприяти стани активного тромбоутворення при різних травматичних ушкодженнях, прееклампсії, злоякісних новоутвореннях, інфекційних процесах, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання, артеріальних і венозних ТЕ, фібриляції передсердь, гострому коронарному синдромі, гострих шлунково-кишкових кровотечах. Крім того, зростання кількості D-димерів можуть індукувати куріння, літній вік, післяопераційні стани та інвазивні втручання.

Визначення рівня D-димеру в плазмі використовується переважно для діагностики масивної та субмасивної ТЕЛА [15]. Підвищена концентрація D-димеру після 6 місяців антикоагулянтної терапії й дисфункція правого шлуночка є предикторами неповного відновлення легеневої циркуляції після першого епізоду гострої ТЕЛА [7]. Також використовують визначення комплексу тромбін-антитромбін, фрагмента протромбіну 1 + 2 (продукт протеолізу протромбіну), розчинного фібрину.

За даними M. R. Jaff et al. [17], підвищені рівні тропонінів та натрійуретичних пептидів при тромбоемболії легеневої артерії вказують на гірший прогноз.

Із метою вивчення регіональної гемодинаміки при ТЕЛА проводять вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію легень – поєднане радіонуклідне дослідження регіональних порушень легеневої вентиляції (пневмосцинтиграфія) та перфузії (пульмоносцинтиграфія) [19]. Метод є високочутливим, але недостатньо специфічним, оскільки регіональним зниженням перфузії супроводжуються пневмонії, обструктивні хвороби та пухлини легень, пневмосклероз. Одним із різновидів цього дослідження є перфузійна пульмоносцинтиграфія із внутрішньовенним уведенням мікросфер альбуміну, мічених 99mTc. Завдяки невеликому діаметру ці частинки добре розподіляються в кров’яному руслі та накопичуються в легеневих артеріолах, незначна частина яких емболізується. Зображення отримують за допомогою гамма-камери в 6 стандартних позиціях. Достовірна ознака ТЕЛА за допомогою цього методу – виражене локальне зниження перфузії ділянки легені за умови відсутності тут будь-яких значних вентиляційних розладів та змін на звичайній рентгенограмі.

Ангіографія судин легень (селективна ангіопульмонографія) – «золотий стандарт» діагностики ТЕЛА. Це рентгенологічне дослідження судин легень і легеневого кровоплину, при якому контраст уводиться за допомогою катетера в стовбур легеневої артерії, ліву, праву та кінцеві гілки легеневої артерії (черезшкірна катетеризація стегнової вени за Сельдингером і проведення катетера через праві передсердя і шлуночок у легеневу артерію та її гілки) [19]. Для контрастування бронхіальних чи додаткових артерій великого кола кровообігу використовують ретроградну катетеризацію стегнової артерії.

Селективна ангіопульмонографія дає можливість отримати максимальну інформацію щодо анатомічного й функціонального стану судин легень. Інформативність методу досягає 100%, зокрема при емболі/trp class=td bgcolor=ї дрібних700 td bgcolor=br гілок легеневої артерії [19]. Дослідження виконується в спеціально обладнаній операційній. Після катетеризації та контрастування судин отримують ангіограми, які відображають динаміку заповнення контрастною речовиною судинного русла в артеріальній, капілярній і венозній фазах кровоплину. Оцінюють звуження, деформацію, характер розгалужень сегментарних і субсегментарних артерій, наявність артеріальної обструкції, культі артерії чи відсутності контрастування певних зон легені, швидкість артеріального кровоплину, характер венозного перерозподілу течії крові та інші ознаки [19].

Показання для ангіопульмонографії [19]:
• рецидивуюче кровохаркання чи легенева кровотеча, генез яких не вдається з’ясувати за допомогою звичайних клініко-інструментальних методів дослідження;
• підозра на природжену аномалію легені чи легеневих судин, коли від точності встановлення діагнозу залежить вибір методу лікування;
• уточнення ризику майбутньої операції при встановленому діагнозі.

 

Протипоказання для ангіопульмонографії [19]:
• тяжкий загальний стан хворого;
• виражена серцево-легенева недостатність із ознаками легеневої гіпертензії;
• порушення ритму серця;
• виражена печінкова чи ниркова недостатність;
• тромбофлебіт чи флеботромбоз судин ніг;
• непереносимість препаратів йоду.

У таблиці 5 наведено ознаки ТЕЛА при застосуванні різних інструментальних методів дослідження.

 

Таблиця 5. Ознаки ТЕЛА при застосуванні різних інструментальних методів дослідження
Інструментальні методи
Ознаки ТЕЛА [19]
Ангіографія Збільшення діаметра легеневої артерії; повна чи часткова відсутність контрастування судин легені на боці ураження; нечіткий чи плямистий характер контрастування судин при множинній неповній обтурації часткових і сегментарних артерій; дефекти наповнення в просвіті судин за наявності поодиноких пристінкових тромбів; деформація легеневого рисунка у вигляді розширення і звивистості сегментарних та часткових судин при множинному ураженні дрібних гілок
Рентгенографія органів грудної клітки Високий і малорухомий купол діафрагми на боці ураження через зменшення легеневого об’єму та появу ателектазів і запальних інфільтратів; дископодібний ателектаз на боці ураження; симптом Вестермарка – локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці внаслідок збіднення легеневого рисунка; виражене розширення кореня легені, його обрубленість, деформація; розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя; вибухання легеневого конуса (друга дуга по лівому контуру серця); розширення тіні верхньої порожнистої вени через підвищення тиску; після появи інфаркту легені – інфільтрація легеневої тканини (трикутна тінь), частіше субплеврально. Локальна відсутність контрастування дистальних розгалужень легеневої артерії та формування культі артерії трапляються не тільки при ТЕЛА, але й при раку легені, абсцесі, великій повітряній порожнині
ЕКГ Глибокі S I та Q III, негативний Т III, відхилення електричної осі серця вправо, зміщення перехідної зони до V4-V6; ознаки перевантаження правого передсердя (Р-pulmonale), транзиторна блокада правої ніжки пучка Гіса; при масивній ТЕЛА елевація ST в правих грудних відведеннях (систолічне перевантаження правого шлуночка). У підгострій стадії (1-3 тижні) зубці Т у відведеннях II, III, аVF, V1-V3 стають негативними й у подальші 2-3 місяці щезають, ЕКГ повертається до норми. Для ТЕЛА не характерні реципрокні зміни. У 20% випадків ТЕЛА змін на ЕКГ немає
ЕхоКГ Підвищення тиску в легеневій артерії; дилятація правого шлуночка, парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки, потовщення стінки правого шлуночка й міжшлуночкової перетинки, гіпокінезія стінки правого шлуночка; тромби у правих відділах серця, недостатність тристулкового клапана

 

Серед сучасних інструментальних досліджень для діагностики ТЕЛА рекомендується проведення магнітно-спіральної комп’ютерної ангіографії [34]. Зазначене дослідження дає змогу оцінити просвіт легеневої артерії, візуалізувати судинну стінку та вивчити взаємозв’язок із навколишніми тканинами і структурами. У разі застосування цього методу датчик обертається навколо хворого, якому заздалегідь уводять внутрішньовенно контрастний препарат. Внаслідок цього створюється об’ємна картина легень і судинного русла.

У вагітних із підозрою на гостру ТЕЛА використовують неінвазивні методи діагностики без опромінення, але за необхідності все ж може використовуватися комп’ютерна ангіографія чи вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія [8].

У гемодинамічно нестабільних пацієнтів із підозрою на ТЕЛА найбільш доцільним методом для початку діагностики є ЕхоКГ, яка здебільшого дає змогу виявити ознаки легеневої гіпертензії й перевантаження правого шлуночка, діагностувати гострий інфаркт міокарда, розшарувальну аневризму аорти, перикардит. Позитивні результати ЕхоКГ можуть бути підставою для встановлення діагнозу ТЕЛА і початку тромболітичної терапії за відсутності інших методів діагностики та неможливості швидкої стабілізації стану пацієнта. У всіх інших випадках необхідне проведення комп’ютерної томографії. Для обстеження хворих із підозрою на ТЕЛА високого та невисокого ризику запропоновані різні діагностичні та лікувальні алгоритми (рис. 3, 4) [7].

 

 

 

 

Визначення ймовірності ТЕЛА на підставі клінічних даних є важливим аспектом діагностики. Із цією метою доцільно використовувати Женевську шкалу [22]. У хворих із підвищенням рівня D-димеру рекомендоване проведення мультиспіральної комп’ютерної томографії, на підставі результатів якої роблять висновок про доцільність проведення специфічного лікування [7]. У пацієнтів із високою клінічною ймовірністю ТЕЛА, а також у тих, які були госпіталізовані на момент розвитку симптомів хвороби, комп’ютерна томографія повинна бути першим кроком діагностичного алгоритму. У разі негативного результату мультиспіральної КТ діагноз ТЕЛА може бути виключений [7]. Для заперечення наявності ТЕЛА за умов використання односпіральної КТ необхідне також сканування вен нижніх кінцівок [7].

Терапія

Лікувальна тактика за умови високого ризику ТЕЛА

У разі підозри на ТЕЛА госпіталізація є обов’язковою. Для запобігання рецидивам ТЕЛА необхідне дотримання суворого ліжкового режиму.

До основних напрямів терапії ТЕЛА належать:
• усунення больового синдрому;
• профілактика подальшого тромбоутворення в легеневих артеріях і повторних епізодів ТЕЛА;
• відновлення легеневого кровоплину (антикоагулянтна терапія);
• корекція правошлуночкової недостатності, артеріальної гіпотензії, гіпоксії (киснетерапія).

Хворі високого ризику потребують проведення фібринолітичної терапії чи емболектомії для відновлення прохідності судин із профілактикою повторної емболізації (гепарин). Хворі низького ризику мають отримувати адекватну антикоагулянтну терапію. Черезшкірні катетерні втручання мають розглядатися як альтернатива хірургічній емболектомії у пацієнтів високого ризику чи за умов протипоказань до фібринолізу.

У таблиці 6 наведено орієнтовні плани лікування пацієнтів із різним ризиком ТЕЛА.

 

Таблиця 6. Орієнтовні плани лікування пацієнтів із різним ризиком ТЕЛА [33]
Ступінь ризику
Заходи, яких слід ужити
Високий
Невідкладна антикоагулянтна терапія
Корекція системної гіпотензії для запобігання прогресуванню правошлуночкової недостатності та смерті
Призначення вазопресорних препаратів для пацієнтів із гіпотензією
Добутамін і допамін для пацієнтів із низьким серцевим викидом і нормальним артеріальним тиском
Не рекомендоване агресивне введення рідини
Киснетерапія для осіб із гіпоксемією
Тромболітична терапія для осіб із шоком і/або персистуючою гіпотензією
Хірургічна емболектомія для осіб, яким тромболізис абсолютно протипоказаний
Катетерна емболектомія
Низький
Невідкладна антикоагулянтна терапія
Низькомолекулярні гепарини чи фондапаринукс для більшості хворих
Особам із високим ризиком кровотеч, тяжким порушенням функції нирок показаний нефракціонований гепарин із дотриманням АЧТЧ 1,5-2,5
Терапія нефракціонованим чи низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом має тривати не менше 5 днів
Зазначені препарати можуть бути замінені антагоністом вітаміну К після утримання цільового міжнародного нормалізованого індексу (МНІ) упродовж двох днів
Рутинне використання тромболізису не рекомендоване в осіб із низьким ризиком, але можливе в осіб із проміжним ризиком

 

У пацієнтів високого ризику з ТЕЛА, яка супроводжується кардіогенним шоком і/або артеріальною гіпотензією, показана тромболітична терапія. Найбільші переваги від тромболізису отримують пацієнти, яким реперфузія була проведена в перші 48 год від початку ТЕЛА, проте тромболітична терапія може бути успішною й у тих хворих, в яких перші симптоми ТЕЛА з’явилися 6-14 днів тому.

За даними літератури [33], для тромболітичної терапії при ТЕЛА на сьогодні схвалено три режими:
• стрептокіназа:
– звичайна схема – доза навантаження 250 тис. МО (протягом 30 хв), далі 100 тис. МО на годину впродовж 12-24 год;
– прискорена схема – 1,5 млн МО впродовж 2 год;
• урокіназа:
– звичайна схема – доза навантаження 4400 МО/кг маси тіла (протягом 10 хв), далі 4400 МО/кг маси тіла на годину впродовж 12-24 год;
– прискорена схема – 3 млн МО впродовж 2 год;
• rtPA (альтеплаза):
– 100 мг упродовж 2 год;
– прискорена схема – 0,6 мг/кг маси тіла протягом 15 хв (максимальна доза 50 мг).

Проведені дослідження показали, що введення 100 мг альтеплази впродовж двох годин дає змогу швидше досягти фібринолітичного й гемодинамічного ефектів, ніж уведення урокінази (4400 МО кг/год упродовж 12-24 год), стрептокінази (1,5 млн МО упродовж 2 год) чи альтеплази (0,6 мг/кг упродовж 15 хв). Різниця достовірна лише впродовж першої години від початку терапії [7]. О.М. Пархоменко зі співавт. (2011) зазначають, що хворі з підозрою на ТЕЛА вважаються кандидатами для проведення фібринолітичної терапії за умов розвитку нових симптомів ТЕЛА протягом двох тижнів після госпіталізації.

Крім поданих препаратів, є попередні доказові дані щодо потенційної можливості застосування для лікування ТЕЛА ретеплази й тенектеплази, проте необхідне їх подальше вивчення [17].

Ризик геморагічних ускладнень при тромболітичній терапії ТЕЛА залежить від супутньої патології й у середньому (за сукупними даними багатьох досліджень) сягає 13% для серйозних кровотеч загалом і 1,8% – для внутрішньочерепних і/або фатальних кровотеч (хоча в деяких дослідженнях [11, 20] він був нижчим, що, ймовірно, пояснюється використанням неінвазивних методів обстеження [33]).

У пацієнтів високого ризику з ТЕЛА ті стани, які при інфаркті міокарда вважаються абсолютними протипоказаннями для тромболізису (проведене протягом 3 тижнів хірургічне втручання чи перенесена впродовж місяця шлунково-кишкова кровотеча), при ТЕЛА можуть бути розцінені як відносні протипоказання й не є приводом відмовлятися від тромболітичної терапії при загрозливих для життя станах.

 

А.Л. Верткін зі співавт. [1] рекомендують перед призначенням гепарину уточнити кілька моментів:
– з’ясувати, чи є анамнестичні дані щодо геморагічного інсульту, операції на головному чи спинному мозку;
– переконатися у відсутності пухлини й гострої виразки шлунка або/та дванадцятипалої кишки, інфекційного ендокардиту, тяжкого ураження печінки й нирок;
– виключити гострий панкреатит, розшаровуючу аневризму аорти, гострий перикардит із шумом тертя перикарда, що вислуховується протягом декількох днів (! небезпека розвитку гемоперикарда);
– встановити відсутність фізикальних ознак або анамнестичних вказівок на геморагічний діатез, хвороби крові;
– з’ясувати, чи немає у хворого підвищеної чутливості до гепарину;
– за необхідності намагатися знизити чи стабілізувати підвищений артеріальний тиск на рівні менше 200/120 мм рт. ст.

Доцільне застосування прямих антикоагулянтів: гепарину внутрішньовенно струменево в дозі 5000 МО або низькомолекулярних гепаринів (еноксапарин [клексан] 1 мг/кг [100 МО/кг] через 12 год підшкірно) [7]. Гепарин не лізує тромб, але припиняє тромботичний процес і перешкоджає наростанню тромбу дистальніше і проксимальніш

е ембола. Послаблюючи судинозвужувальну та бронхоспатичну дію тромбоцитарних серотоніну й гістаміну, гепарин зменшує спазм легеневих артеріол і бронхіол. Гепарин, який сприятливо впливає на перебіг флеботромбозу, придатний для профілактики рецидивів ТЕЛА.

Крім того, для антикоагуляції при ТЕЛА рекомендується призначення селективного інгібітору чинника Xa – фондапаринукса. Препарат призначається підшкірно 1 раз на добу в трьох режимах дозувань залежно від маси тіла пацієнта:
• 5 мг (< 50 кг);
• 7,5 мг (50-100 кг);
• 10 мг (>100 кг).

Високу ефективність фондапаринукса при ТЕЛА підтверджено: у разі його застосування кількість рецидивів тромбоемболій і серйозних геморагічних ускладнень була порівнянною з такими на тлі прийому нефракціонованого гепарину [33]. Фондапаринукс не викликає тромбоцитопенію, але протипоказаний при тяжкій нирковій недостатності (кліренс креатиніну < 20 мл/хв) [33].

Можливе призначення перорального антагоніста вітаміну К – варфарину, бажано того ж дня, коли почали вводити парентерально антикоагулянти прямої дії. Рекомендовані початкові дози варфарину 5 або 7,5 мг, хоча у пацієнтів, молодших 60 років, і без серйозної супутньої патології безпечною є початкова доза 10 мг. Після досягнення МНІ в межах 2,0-3,0 й утримання його на такому рівні не менше 2 діб прямі антикоагулянти можна відмінити (але не раніше ніж через 5 діб від початку їх застосування) [33].

МНІ = Протромбіновий час пацієнта (с) × МІЧ/Протромбіновий час стандартної плазми (с), де МІЧ – міжнародний індекс чутливості тромбопластину, який зазначає виробник для кожної серії тромбопластину.

Серед недоліків застосування варфарину відзначають інтенсивні кровотечі, навіть при незначному передозуванні, остеопороз і дефіцит протеїну С, що сприяє некрозу шкіри та розвитку гангрени. Пацієнти повинні постійно перевіряти свій МНІ та корегувати дозу препарату. Варфарин взаємодіє з багатьма препаратами та деякими видами їжі. Пацієнти, які на тлі прийому варфарину вживали антидепресанти (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, амітриптилін чи міртазалін), фібрати, статини (крім правастатину), ко-триксомазол, флуконазол, мали підвищений ризик госпіталізації з приводу шлунково-кишкової кровотечі [29, 30].

Якщо перебіг ТЕЛА ускладнюється правошлуночковою недостатністю, гіпотонією чи шоком, показане лікування пресорними амінами. Із цією метою використовують добутамін і допамін [1]. Початкова доза допаміну становить 5 мкг/кг/хв із поступовим її збільшенням. Добутамін, на відміну від допаміну, не викликає вазодилятацію, але має потужний позитивний інотропний ефект із менш вираженою хронотропною дією. Препарат призначають у дозі 2,5 мкг/кг/хв із збільшенням її кожні 15-30 хв на 2,5 мкг/кг/хв до отримання ефекту, побічної дії або досягнення дози 15 мкг/кг/хв.

Норепінефрин (норадреналін) як монотерапію застосовують за умови неможливості використовувати інші пресорні аміни. Препарат призначають у дозі, яка не перевищує 16 мкг/хв [1].

Пацієнтам із ТЕЛА не рекомендовано застосовувати агресивну інфузійну терапію та необхідно проводити оксигенотерапію за умов гіпоксемії.

Якщо тромболізис абсолютно протипоказаний або виявився неефективним, альтернативним методом реперфузії є хірургічна емболектомія. Хірургічна емболектомія може розглядатися як альтернативний метод лікування ТЕЛА у хворих високого ризику [33]. Ще одним альтернативним методом реперфузії може бути черезшкірна емболектомія за допомогою катетера або фрагментація тромбу. Доказова база щодо цих втручань на сьогодні обмежена, проте є дані про те, що в деяких випадках такі операції можуть мати значення для врятування життя пацієнта при великих емболах легеневого стовбура або головних легеневих артерій [33].

Для зменшення больового синдрому та задишки можливе використання комбінації фентанілу з дроперидолом, промедолу чи морфіну.

Перед призначенням наркотичних анальгетиків слід уточнити такі моменти [1]:
– переконатися, що больовий синдром не є проявом «гострого живота», а зміни ЕКГ – неспецифічною реакцією на катастрофу в черевній порожнині;
– з’ясувати, чи є в анамнезі хронічні хвороби органів дихання, зокрема бронхіальна астма, й уточнити дату останнього загострення бронхообструктивного синдрому;
– встановити, чи наявні ознаки дихальної недостатності, як вони проявляються, ступінь їхньої вираженості;
– з’ясувати, чи є у хворого в анамнезі судомний синдром, коли був останній напад.

Лікування ТЕЛА у пацієнтів невисокого (помірного або низького) ризику

Антикоагулянтну терапію слід розпочинати негайно ще в процесі діагностики, не чекаючи остаточного підтвердження діагнозу [33]. Переважно рекомендується препарат групи низькомолекулярних гепаринів або фондапаринукс, проте в осіб із високим ризиком геморагічних ускладнень, за умов тяжкої ниркової дисфункції для стартової терапії показаний нефракціонований гепарин, застосування якого дасть змогу утримувати активований частковий тромбопластиновий час у межах, що перевищують нормальний показник в 1,5-2,5 разу. Антикоагулянтну терапію нефракціонованим гепарином, низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом необхідно проводити не менше 5 днів; замінити її на прийом антагоніста вітаміну К можна тільки після досягнення цільового МНІ та утримання його впродовж принаймні 2 днів.

Рутинне використання тромболітичної терапії у хворих невисокого ризику не рекомендоване, але може бути розглянута її доцільність для деяких пацієнтів із помірним ризиком. Тромболітична терапія не показана пацієнтам із низьким ризиком.

Помилки, яких часто припускаються при терапії ТЕЛА [1]:
• застосування кровоспинних засобів при інфаркті легені у хворих із ТЕЛА є недоцільним, оскільки кровохаркання з’являється на тлі тромбозу або тромбоемболії;
• призначати серцеві глікозиди при гострій правошлуночковій недостатності не слід, оскільки ці препарати не впливають ізольовано на праві відділи серця й не зменшують постнавантаження на правий шлуночок (проте дигіталізація є цілком виправданою в пацієнтів із тахісистолічною формою миготливої аритмії, яка часто є причиною тромбоемболії).

 

Інші помилки терапії [2]:
• відмова від профілактичної терапії за наявності факторів ризику розвитку ТЕЛА;
• застосовування для профілактики та лікування аспірину, а не антикоагулянтів (аспірин менш ефективний);
• безконтрольне введення гепарину;
• відмова від застосування (чи недостатньо тривале застосування) антикоагулянтів непрямої дії;
• застосування в недостатній дозі або безконтрольне призначення антикоагулянтів непрямої дії ;
• недотримання правил переходу з гепарину на антикоагулянти непрямої дії;
• застосування діуретиків та периферичних вазодилататорів (це протипоказано).

Для вагітних із гострою ТЕЛА первинна лікувальна тактика є такою ж, як і для інших пацієнтів: використання антикоагулянтної терапії, установлення фільтра в нижню порожнисту вену чи емболектомія. Якщо стан вагітної загрожує життю, необхідно проводити тромболізис, незважаючи на вагітність. Для тривалої терапії антикоагулянтами краще застосовувати низькомолекулярний гепарин, оскільки варфарин є тератогенним [32].

Ускладнення тромболітичної терапії

Під час тромболітичної терапії можуть спостерігатися: внутрішньочерепний крововилив, ретроперитонеальний крововилив, шлунково-кишкова кровотеча та місцева кровотеча з хірургічної рани чи місця недавніх хірургічних процедур [32].

Профілактика розвитку тромбоемболій

Еластична компресія нижніх кінцівок, скорочення терміну ліжкового режиму, максимально рання активізація хворих, використання тренажерів, які імітують ходьбу, та лікувальної гімнастики необхідні для профілактики розвитку тромбоемболій [3].

У різних клінічних ситуаціях застосовуються гепарин, низькомолекулярний гепарин, фондапаринукс, варфарин і засоби механічної профілактики [32]. Доведено, що застосування низькомолекулярного гепарину має перевагу над використанням стандартного нефракціонованого гепарину при повній заміні кульшового чи колінного суглобів, травмі чи ушкодженні спинного мозку [33]. Фондапаринукс є ефективним для профілактики розвитку ТЕЛА при операціях повної заміни кульшового суглоба та втручаннях із приводу перелому стегна [33]. Для абдомінальних утручань адекватним профілактичним засобом є нефракціонований гепарин у малих дозах [33].

У пацієнтів із онкологічними хворобами й перенесеною ТЕЛА слід розглянути доцільність застосування низькомолекулярних гепаринів протягом перших 3-6 міс.; після закінчення цього терміну необхідно продовжити антикоагулянтну терапію антагоністом вітаміну К або низькомолекулярним гепарином [33].

Питання щодо необхідності встановлення кава-фільтрів для профілактики рецидивів тромбоемболій на сьогодні до кінця не вирішене. V.F. Tapson [33] зазначає, що рутинне використання внутрішньовенних фільтрів у пацієнтів із перенесеною ТЕЛА нині не рекомендоване, проте такі фільтри можуть бути використані в тих випадках, коли в пацієнта є високий ризик рецидиву тромбоемболії й абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип