Розділи: Лекція |

Оцінка серцево-судинного ризику і профілактика розвитку кардіоваскулярної патології у пацієнтів із ревматичними захворюваннями

сторінки: 30-34

Л.В. Хіміон, кафедра сімейної медицини Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

За даними міжнародної медичної статистики, протягом останніх 25-30 років однією з основних причин смерті в популяції хворих на ревматичні захворювання (РЗ) (зокрема ревматоїдний артрит [РА], псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, системний червоний вовчак [СЧВ]) є розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ), патогенетично пов’язаних із атеросклерозом і його ускладненнями (ішемічна хвороба серця [ІХС], гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда [ІМ], церебральні судинні катастрофи) [2-4, 6, 14, 16, 19, 31, 45]. Збільшення показників захворюваності та смертності від ССЗ є найбільш показовим у групах хворих на РА і СЧВ. Інформація щодо хворих на псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит є відносно обмеженою, але, за даними експертів EULAR (Європейська протиревматична ліга), результати опублікованих оглядів свідчать про збільшення стандартизованого показника смертності й у цих групах хворих до 1,5-1,9 порівняно із загальною популяцією [8]. Відносний ризик смерті від ССЗ при РА і СЧВ є найбільшим у хворих жінок молодого віку (до 55 років у хворих на РА, до 40-49 років – у хворих на СЧВ) [1, 21]; у хворих на РА ризик ще більше зростає в разі серопозитивного варіанта захворювання (за наявності як ревматоїдного фактора [12], так і антитіл до циклічного цитрульованого пептиду [13]).

На сучасному етапі спостерігається зменшення тривалості життя в популяції хворих на РА із коливанням стандартизованого показника смертності в межах 0,87-3,0 [14]. ССЗ спричиняють більше 50% випадків передчасної смерті хворих на РА незалежно від статі [12, 23, 25, 37]; становлять близько 40% у структурі загальної смертності хворих на РА та близько 20-36% – хворих на СЧВ [23, 40].

Епідеміологічні дослідження вказують на збільшення ризику розвитку ІХС та будь-яких серцево-судинних подій у хворих на РА в 1,5 разу [2, 4, 16, 45], а раптової серцевої смерті – вдвічі порівняно з середньопопуляційним показником [2]. Установлено, що ризик зростає практично відразу після клінічної маніфестації РА і зберігається підвищеним надалі [10, 12, 25]. Так, за даними епідеміологічного дослідження Рочестер (Rochester Epidemiology Project, REP), за 2-річний період після встановлення діагнозу РА (за критеріями Американської колегії ревматологів [American College of Rheumatology], 1987 р.) ризик госпіталізації з приводу ІМ, а також розвитку «німого» ІМ був достовірно вищим у хворих на РА, ніж у їхніх однолітків із загальної популяції [2, 16, 19]. І навпаки, в дослідженні M.E. Holmqiust et al. (2009), проведеному за участі двох великих груп пацієнтів у Швеції, не виявлено збільшення захворюваності на ІМ, стенокардію, ІХС безпосередньо перед розвитком клінічної симптоматики РА, що підтверджує надзвичайно важливу патогенетичну роль факторів, асоційованих із РА, у розвитку прогресуючого атеросклерозу, ССЗ та їхніх ускладнень.

За результатами аналізу смертності хворих на РА із когорти Рочестерського дослідження [28, 36] також продемонстровано, що за 40 років тривалість життя і смертність хворих практично не змінилися; показано, що за умови однакової поширеності традиційних факторів ризику ССЗ у популяції хворих на РА і порівнянній за віком популяції осіб без РА та ССЗ на початку дослідження (за винятком куріння, яке було більш поширеним серед хворих на РА) абсолютний ризик розвитку серцево-судинних подій був достовірно вищим для хворих на РА (приблизно таким, як в осіб із групи контролю, які були на 10 років старшими).

Хронічна серцева недостатність (ХСН) розвивається у хворих на РА та хворих на СЧВ частіше, ніж у загальній популяції; ризик подвоюється у хворих на РА із серопозитивним варіантом захворювання [2, 11, 16, 45]. При цьому, як і при ІМ, лікування ХСН у хворих на РА є менш ефективним, хворі одержують менш активну терапію, смертність від ХСН перевищує популяційні показники, подвійне збільшення ризику смерті реєструється відразу після встановлення діагнозу ХСН [14, 35].

Статистичні дані щодо смертності від ССЗ у хворих на СЧВ менш численні, оскільки СЧВ є набагато менш поширеним захворюванням порівняно з РА. Проте ще в 1976 р. М.В. Urowitz et al. на початку дослідження, проведеного в Торонто, продемонстрували бімодальність показників смертності у хворих на СЧВ: «ранній» пік смертності, який припадає приблизно на перший рік після встановлення діагнозу й пов’язаний із активністю СЧВ та подальшим розвитком ускладнень, і «пізній» пік смертності, пов’язаний із наслідками атеросклерозу, який реєструється у хворих із тривалістю захворювання більше 5 років.

За результатами різних досліджень, у хворих після встановлення діагнозу СЧВ частота пов’язаних із атеросклерозом судинних подій зростає від 1,8% на ранніх етапах розвитку захворювання до 27% на пізніх строках [1, 39]; інсульт розвивається в 15% хворих, причому характерними є повторні цереброваскулярні події [27]. ІХС, яка проявляється клінічно, розвивається в 6-9% хворих на СЧВ [31]. У більшості досліджень підтверджено підвищення ризику ІМ у межах 2-10-разового перевищення показників для популяцій з аналогічним статевим та віковим складом [31, 39]. Максимальним був відносний ризик у жінок молодого віку [43]. Найбільш вражаючі дані щодо збільшеного ризику ІМ у жінок віком 35-44 років, хворих на СЧВ, отримані в Пітсбурзькому дослідженні [1]. У ньому було встановлено більш ніж 50-разове перевищення популяційного показника, причому в більшості хворих (67%) перший ІМ було діагностовано у віці < 55 років. Дослідження із застосуванням неінвазивних методів діагностики атеросклерозу (ультразвукове дослідження судин, комп’ютерна томографія, сцинтиграфія) та патогістологічні дослідження показали, що симптомна ІХС є «вершиною айсберга», а реальна поширеність ССЗ серед хворих на СЧВ досягає 74% [22].

Відомо, що хворі на СЧВ жінки частіше госпіталізуються з приводу ХСН порівняно із жінками без СЧВ [26, 42, 43], серед хворих жінок віком 18-44 років навіть після врахування наявності артеріальної гіпертензії, цукрового діабету й ниркової недостатності, ризик госпіталізації залишається в 2,5 разу вищим, ніж у жінок без СЧВ [43]. Після розвитку ХСН смертність серед хворих на СЧВ у 3-3,5 разу перевищує смертність серед хворих на ХСН без СЧВ [43, 44].

Загалом, незважаючи на успіхи ревматології в лікуванні РА і СЧВ, різниця між тривалістю життя хворих і осіб загальної популяції продовжує зростати [5, 12, 36]; причому низка дослідників зазначають, що із поліпшенням 10-річних показників виживання хворих на СЧВ частота смертей, пов’язаних із ССЗ, зростає [39].

Поясненням підвищеної захворюваності та смертності від ССЗ серед хворих на РЗ є розвиток передчасного й агресивного атеросклерозу, фактори ризику якого активно вивчаються, однак залишаються остаточно нез’ясованими. Проте вже сьогодні достовірно відомо, що розвиток атеросклерозу та його ускладнень у цій популяції хворих не можливо повністю пояснити впливом відомих традиційних факторів ризику (ожиріння, куріння, гіподинамія, гіпертензія, дисліпідемія, обтяжена спадковість, цукровий діабет, вік). Навіть після врахування всіх факторів ризик розвитку ССЗ та їхніх ускладнень у хворих на РА залишається збільшеним у 1,5-2,5 разу, у хворих на СЧВ – в 5-10 разів [2, 5, 13, 23, 33, 35, 39] порівняно з віковим/статевим популяційним показником.

Аналіз опублікованих останніми роками результатів експериментальних і клінічних досліджень дає змогу визначити фактори та групи факторів, які можуть прискорювати атерогенез у хворих на РЗ:

  • традиційні фактори ризику атеросклерозу та ССЗ;
  • фактори, пов’язані із самим РЗ (тривалість; особливості клінічних проявів і перебігу, зокрема ураження судинної системи, ендотеліальна дисфункція);
  • фактори, які характеризують імунне запалення, притаманне РЗ (зміни в кількісних показниках і показниках функціональної активності основних компонентів імунної системи, зокрема цитокінового балансу; вираженість запального й автоімунного процесів);
  • фактори, пов’язані з тривалим використанням для лікування РЗ низки медикаментозних засобів, які теоретично можуть мати як проатерогенний, так і протиатерогенний вплив (глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби [НПЗЗ], імуносупресанти);
  • психологічні фактори: відсутність настороги медичного персоналу, який працює із хворими на РЗ, щодо підвищеного ризику ССЗ; застосування менш активних лікувально-профілактичних втручань у разі розвитку ускладнень у хворих на РЗ; часта відмова самих хворих від додаткових обстежень/консультацій, профілактичних втручань через «перевантаження» проблемами/консультаціями/медикаментами, пов’язаними із основним захворюванням [13, 15, 24].

В ідеалі система оцінки серцево-судинного ризику у хворих на РЗ має враховувати (бажано кількісно) вплив усіх груп факторів для визначення індивідуального ризику й розробки найбільш ефективної програми профілактики та лікування. Проте на сучасному етапі відсутність або суперечливість наукових та клінічних даних щодо впливу зазначених факторів на розвиток ССЗ у хворих на РЗ не дає змоги запропонувати ідеальну всеохоплюючу систему оцінки ризику. Важливо відзначити, що в багатьох дослідженнях продемонстровано недостатню достовірність застосування популяційних методів оцінки серцево-судинного ризику у хворих на РА і СЧВ [38]. Проблема оцінки кардіоваскуляного ризику також ускладнюється відомою відносно низькою інформативністю низки методів дослідження серцево-судинної системи (велоергометрія, ЕхоКГ із навантаженням, комп’ютерна томографія, коронарографія) та оціночних шкал (Фремінгемська, PROCAM, SCORE) в осіб молодого віку та осіб жіночої статі [9, 37], які становлять абсолютну більшість хворих на СЧВ і РА.

Для уточнення ступеня ризику під час застосування традиційних популяційних шкал оцінки серцево-судинного ризику у ході роботи з ревматологічними хворими різними авторами та експертними групами пропонуються різні підходи. Так, рекомендується враховувати наявність РА як еквівалент цукрового діабету 2 типу [8], наявність СЧВ – як еквівалент діагностованої ІХС; збільшувати розрахований за SCORE ризик в 1,5-2 рази або «збільшувати» вік хворих на 10 років; використовувати інші, ніж у популяції, системи оцінки кардіоваскулярного ризику (наприклад шкалу Рейно, в якій ураховується вміст С-реактивного білка, або алгоритм QRISK2, в якому РА враховується як еквівалент цукрового діабету).

У такій ситуації лікарю-клініцисту будь-якої спеціальності рекомендовано розглядати кожного хворого на РЗ, незалежно від статі та віку, як пацієнта зі збільшеним серцево-судинним ризиком і намагатися застосувати індивідуалізований лікувально-профілактичний підхід щодо розвитку ССЗ разом із лікуванням основного захворювання.

На сучасному етапі під час ведення хворих на РА та інші запальні артрити (псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит) найчастіше використовують доказовий підхід, рекомендований міжнародною експертною групою EULAR (2010 р.), яка складається із ревматологів, кардіологів, терапевтів та епідеміологів [8]; під час ведення хворих на СЧВ – рекомендації британських ревматологів [29, 41].

Узагальнена інформація щодо рекомендацій EULAR 2010 р. наведена в таблиці 1.

Таблиця 1. Доказові рекомендації EULAR щодо оцінки кардіоваскулярного ризику, профілактики та лікування хворих на РА, псоріатичний артрит й анкілозуючий спондилоартрит

Рекомендації

Рівень доказовості

Сила рекомендації

РА необхідно розглядати як стан, асоційований зі збільшеним серцево-судинним ризиком. Псоріатичний артрит й анкілозуючий спондилоартрит можуть також розглядатися як такі стани, проте доказова база для цього менша. Збільшений серцево-судинний ризик пов’язаний як із впливом традиційних факторів ризику, так і з запальним процесом

2b-3

B

Адекватний контроль активності основного захворювання є необхідним для зниження серцево-судинного ризику

2b-3

B

Необхідно проводити оцінку серцево-судинного ризику згідно з національними рекомендаціями (система SCORE для України: вимірювання АТ, визначення показників ліпідограми, визначення статусу куріння) щорічно + в разі змін у медикаментозній терапії основного захворювання

3-4

С

Збільшувати розраховану (за SCORE) величину ризику в 1,5 разу для хворих на РА, які відповідають таким критеріям:
– тривалість РА > 10 років;
– серопозитивність (наявність ревматоїдного фактора або антитіл до циклічного цитрульованого пептиду);
– наявність позасуглобових проявів

3-4

С

Під час роботи зі шкалою SCORE використовувати шкалу для основних значень відношення ЗХС/ХСЛПВЩ

3

С

Проводити профілактично-лікувальні втручання згідно з національними рекомендаціями

3

С

Застосування статинів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ є найбільш ефективним серед лікувально-профілактичних втручань (при ХСЛПНЩ > 2,5 ммоль/л; систолічному АТ > 140 мм рт. ст.) завдяки протизапальній активності препаратів цих груп та їхньому позитивному впливу на ендотеліальну функцію

2а-3

С-D

Оцінка впливу НПЗЗ на серцево-судинний ризик у хворих на РЗ потребує подальшого уточнення, але призначати їх слід обережно, контролюючи стан серцево-судинної системи, особливо у хворих із уже наявними ССЗ

2а-3

С

Застосовувати глюкокортикоїди у мінімальних ефективних дозах

3

С

Рекомендувати кинути курити

3

С

Примітки. РА – ревматоїдний артрит; SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематична оцінка коронарного ризику); АТ – артеріальний тиск; ЗХС – загальний холестерин ; ХСЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності; ХСЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності; НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби; ССЗ – серцево-судинні захворювання.

Далі наведено узагальнені рекомендації експертів Великобританії щодо зменшення серцево-судинного ризику й профілактики ССЗ у хворих на РА і СЧВ [29, 41].

Усім хворим на РА та СЧВ незалежно від віку, статі і тривалості захворювання слід надавати рекомендації щодо:

– дотримання здорового способу життя;

– корекції наявних традиційних факторів ризику розвитку ССЗ на фоні пильного «агресивного» контролю активності основного захворювання (із застосуванням клінічних і лабораторних методів 1 раз на 3-6 міс. залежно від активності захворювання).

Проводити скринінг факторів ризику ССЗ. Усі хворі на РА, СЧВ повинні проходити щорічний скринінг на предмет виявлення факторів ризику ССЗ, який передбачає:

  • виявлення скарг і симптомів, які можуть указувати на наявність маніфестної ІХС, серцевої недостатності;
  • активне вивчення сімейного анамнезу з метою виявлення спадкових факторів ризику (серед родичів першого ступеня – раптова смерть, ІМ у віці до 55 років у чоловіків або до 65 років – у жінок);
  • визначення маси тіла, зросту; діагностику надлишкової ваги й ожиріння;
  • контроль артеріального тиску (АТ) (слід пам’ятати про ризик підвищення АТ на фоні тривалого прийому НПЗЗ, глюкокортикоїдів) – не рідше 2 разів на рік за умови нормальних попередніх результатів, за потреби частіше (наприклад, у разі внесення змін у склад медикаментозної терапії);
  • визначення показників ліпідного обміну (загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької та високої щільності, тригліцериди) й вмісту глюкози натще – 1 раз на рік за умови нормальних попередніх показників (2 рази на рік у разі дисліпідемії, порушень вуглеводного обміну);
  • проведення електрокардіографічного дослідження при першому контакті, при розвитку артеріальної гіпертензії; за умови появи симптомів, які можуть указувати на формування патології серцево-судинної системи; у разі змін у проявах уже діагностованих ССЗ.

Пам’ятати, що перебіг ІХС, артеріальної гіпертензії у цих хворих часто малосимптомний, «німий», що потребує уваги лікаря навіть до незначних клінічних проявів.

Первинна профілактика ССЗ передбачає корекцію традиційних факторів ризику:

– відмова від куріння;

– нормалізація (зниження) маси тіла;

– при вживанні алкоголю – не перевищення помірних доз;

– дотримання «середземноморської» дієти;

– регулярні аеробні фізичні вправи.

Під час визначення серцево-судинного ризику за таблицями оцінки ризику, які використовуються для загальної популяції (рисунок), у хворих на РА одержаний рівень ризику слід подвоїти. Таким чином, хворі на РА найчастіше потраплятимуть у групу дуже високого й високого ризику, що потребуватиме негайних медичних утручань. СЧВ можна визначати як самостійний фактор ризику, який дорівнює за значенням впливу цукрового діабету (тобто хворих на СЧВ одразу відносять до групи високого ризику).

Himion_3(24)_2012_1.jpg

Лікувально-профілактичні втручання у хворих на РА/СЧВ, метою яких є первинна профілактика ССЗ, наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Лікувально-профілактичні втручання у хворих на ревматоїдний артрит/системний червоний вовчак для первинної профілактики серцево-судинних захворювань
Утручання
Ревматоїдний артрит
Системний червоний вовчак
Контроль АТ
Цільовий АТ < 140/85 мм рт. ст.
Медикаментозне лікування призначається відразу, якщо АТ ≥ 160/100 мм рт. ст. або хворий належить до групи високого ризику й має АТ ≥ 140/90 мм рт. ст.
Цільовий АТ < 130/80 мм рт. ст.
Для хворих, які постійно приймають ГК – до 140/90 мм рт. ст. (у разі ураження нирок – до 130/80 мм рт. ст.).
Пам’ятайте про необхідність контролю функції нирок у цих хворих! Перевищення цільових рівнів АТ потребує призначення антигіпертензивної медикаментозної терапії згідно із загальними рекомендаціями
Контроль дисліпідемії
Цільові рівні: ЗХС < 5,0 ммоль/л, ХСЛПНЩ < 3,0 ммоль/л.
Статини призначаються всім хворим за умови значення індексу ЗХС/ХСЛПВЩ ≥ 7; хворим із групи високого ризику – якщо ЗХС ≥ 5,0 ммоль/л або ХСЛПНЩ ≥ 3,0 ммоль/л, або в разі більш низьких рівнів цих показників, якщо гіпохолестеринова дієта є недостатньо ефективною.
Пам’ятайте, що призначення аторвастатину у хворих на РА не лише корегує дисліпідемію, але й поліпшує контроль над запальним процесом!
Цільовий рівень: ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
Статини призначаються, якщо вміст ХСЛПНЩ > 3,4 ммоль/л. Хворим із рівнем ХСЛПНЩ 2,6-3,4 ммоль/л рекомендована гіпохолестеринова дієта, фітостаноли, слід розглянути можливість лікування амінохіноловими препаратами (мають ліпідознижувальні властивості) та зменшення дози ГК. Якщо ці заходи неефективні, слід призначити статини.
Необхідне проведення подальших клінічних досліджень для уточнення місця статинів у лікуванні хворих на СЧВ
Застосування низьких доз аспірину
Низькі дози аспірину призначають хворим із групи високого ризику віком від 50 років за умови АТ < 150/90 мм рт. ст. та за відсутності протипоказань, незалежно від прийому інших НПЗЗ (не рекомендовано комбінацію аспірину з ібупрофеном). Більшості хворих, які приймають аспірин із неселективними інгібіторами ЦОГ-2, необхідно призначати гастопротектори (інгібітори протонної помпи)
За даними сучасних досліджень, низькодозова терапія аспірином показана всім хворим, які не мають протипоказань, особливо пацієнтам із додатковими факторами ризику, АФС. Слід пам’ятати, що додаткове призначення аспірину хворим, які приймають варфарин, не підвищує ефективність терапії. Варфарин призначається під контролем МНВ; для хворих на СЧВ із АФС цільове значення МНВ становить 2-3, для хворих із катастрофічним АФС – 3-4
Контроль ЦД
Цільовий рівень глюкози натще < 7,0 ммоль/л
Призначення НПЗЗ
Роль НПЗЗ, зокрема селективних інгібіторів ЦОГ-2, у розвитку ССЗ у хворих на РЗ потребує подальшого уточнення. Відомо, що застосування НПЗЗ може супроводжуватися затримкою рідини, підвищенням АТ, тромбоутворенням, зменшенням протитромботичної дії аспірину. Водночас ці препарати необхідні для лікування запального синдрому, зменшення активності РЗ, поліпшення якості життя хворих
Призначення ГК
ГК можуть мати проатерогенну дію через негативний уплив на обмін вуглеводів і ліпідів, розвиток інсулінорезистентності, підвищення АТ; проте вчасне застосування ГК сприяє швидкому зниженню активності імунозапального процесу й таким чином зменшує серцево-судинний ризик. Рекомендовано призначати в мінімальних ефективних дозах
Контроль запалення
Лікування ревматоїдного артриту до досягнення ремісії або найнижчої можливої активності зменшує серцево-судинний ризик. Застосування метотрексату (з фолієвою кислотою), за даними більшості досліджень, асоціюється зі зменшенням серцево-судинної захворюваності та збільшенням тривалості життя. Застосування лефлуноміду сприяє зниженню маси тіла. Вплив препаратів біологічної терапії ревматоїдного артриту (інгібітори фактора некрозу пухлин α) потребує уточнення в подальших клінічних дослідженнях
Амінохінолові похідні мають ліпідознижувальну активність.
Роль імуносупресивної терапії, зокрема препаратів біологічної терапії, в розвитку ССЗ у хворих на СЧВ потребує подальшого уточнення
Примітки: АТ – артеріальний тиск; ГК – глюкокортикоїди; ЗХС – загальний холестерин ; ХСЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності; ХСЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності; СЧВ – системний червоний вовчак; НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби; ЦОГ – циклооксигеназа; АФС – антифосфоліпідний синдром; МНВ – міжнародне нормалізоване відношення; ССЗ – серцево-судинні захворювання; РЗ – ревматичні захворювання.

Вторинна профілактика ССЗ проводиться для всіх хворих згідно з національними рекомендаціями після встановлення діагнозу ІХС, серцевої недостатності, інсульту. Цільовий рівень АТ < 130/80 мм рт. ст., цільовий рівень ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип