Розділи: Погляд фахівця |

Особливості застосування β-адреноблокаторів в осіб старшого віку

сторінки: 17-20

О.М. Радченко, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Untitled
Одними з найчастіше застосовуваних у медицині препаратів залишаються β-адреноблокатори (βАБ), показання до призначення яких охоплюють основні проблеми кардіології (табл. 1) [4, 5, 8, 9, 12, 13] та інші стани: дилятаційну та гіпертрофічну кардіоміопатію, пролапс мітрального клапана, клапанні вади серця у передопераційному періоді; нейроциркуляторну дистонію, гіпервентиляційний синдром; мігрень; глаукому (очні краплі); тиреотоксикоз; портальну гіпертензію; алкогольну абстиненцію; страх публічних виступів, есенціальний тремор; вазовагальні синкопи; неврогенні розлади сечовипускання [1, 4-6].

Таблиця 1. Основні показання до застосування β-адреноблокаторів в кардіології
Показання
Мета призначення
Рівень доказовості
Артеріальна гіпертензія
При підвищенні тонусу симпатичної нервової системи для зниження частоти ГІМ, інсультів, смертності

Ішемічна хвороба серця.
Стабільна стенокардія
Збільшення частоти виживання

Профілактика повторного ГІМ

Запобігання та лікування ішемії

ГІМ
перорально
Зниження ризику рецидиву, смертності

внутрішньовенно
Зниження артеріального тиску, зменшення болю

Протиаритмічний ефект

Гострий коронарний синдром
Зменшення вираженості ішемії, запобігання ГІМ

Перенесений ГІМ
Збільшення частоти виживання, профілактика раптової серцевої смерті, повторного ГІМ

Систолічна ХСН ІІ-ІV ФК
Збільшення частоти виживання

Діастолічна ХСН
Зниження ЧСС
2а С
Синусова тахікардія
Зниження ЧСС

Передсердна тахікардія
Медикаментозна кардіоверсія
2а С
Профілактика рецидивів

АВ-реципрокна тахікардія
Медикаментозна кардіоверсія

Профілактика рецидивів
Тріпотіння передсердь
Зниження ЧСС

Фібриляція передсердь
Профілактика (після кардіоверсії, хірургічних втручань, ГІМ, при супутній артеріальній гіпертензії, ХСН)

Контроль ЧСС під час пароксизму

Контроль ЧСС під час постійної форми фібриляції

Відновлення ритму
2а В
Шлуночкові аритмії
Профілактика та лікування (при ГІМ, після перенесеного ГІМ, у разі ХСН)

Синдром подовженого інтервалу QT
Первинна профілактика раптової серцевої смерті

Аневризма аорти
Зниження артеріального тиску

Примітки: ГІМ – гострий інфаркт міокарда; ХСН – хронічна серцева недостатність; ФК – функціональний клас; ЧСС – частота серцевих скорочень.

Детально засади використання βАБ у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця та хронічну недостатність кровообігу розглядалися раніше («Рациональная фармакотерапія», № 10, 2009; № 2, 2010) [12, 13]. Нові дані отримані щодо доцільності використання βАБ у хворих з вираженою недостатністю клапанів аорти, яким вони раніше не призначались [18]. Результати досліджень 2010 року свідчать, що роль β-блокади продовжує вивчатись [21].
Медикаментозне лікування усіх хвороб вимагає врахування основної тенденції демографічних процесів – постаріння населення [14]. У світі, особливо в розвинених країнах, зростає абсолютна кількість та, відповідно, частка людей літнього (більше 65 років) та старечого (більше 75) віку. Так, у Росії такі особи становлять 21% населення [7]. Подібна ситуація спостерігається і в Україні – 21,4% [11], яка за величиною частки осіб віком 65 років і більше посідає 11 місце у світі [14]. Більш того, за прогнозами демографів та соціологів, постаріння населення триватиме й надалі і до 2025 року кількість осіб пенсійного віку збільшиться у 5 разів [2]. Це накладає відповідний відбиток на терапію основних хвороб з урахуванням віку пацієнта, з чим мають бути ознайомлені лікарі усіх спеціальностей. Значну частку хвороб (32,4%) в осіб старшого віку становлять хвороби органів кровообігу [10, 20], в лікуванні яких широко використовуються βАБ. Крім того, некардіологічні показання до застосування βАБ також зумовлюють потребу частого їх призначення пацієнтам літнього віку. Саме тому проблема доцільності та безпеки використання βАБ в осіб старшого віку вимагає пильної уваги, оскільки цій групі пацієнтів притаманні певні особливості.
Передусім, це стосується зменшеної ефективності βАБ в осіб літнього та старечого віку (табл. 2).

Таблиця 2. Можливі причини зниження ефективності β-блокади при лікуванні гіпертензії в пацієнтів літнього віку [22]
Патофізіологічний параметр
Специфічні зміни у пацієнтів літнього віку
(порівняно з молодими пацієнтами з аналогічним підвищенням артеріального тиску)
Ефект β-блокади (за винятком βАБ з вазодилятуючою дією)
Системна гемодинаміка
Знижений серцевий викид та ЧСС і підвищений системний судинний опір
Подальше зниження серцевого викиду та ЧСС; подальше зростання судинного опору
Характер артеріального тиску
Переважно систолічна гіпертензія
Менший вплив на систолічний артеріальний тиск
Гіпертонічна хвороба
Звичною є гіпертрофія лівого шлуночка
Найменш ефективно зменшує гіпертрофію лівого шлуночка
Симптоматична ниркова гіпертензія
Знижений рівень ниркового кровоплину, швидкості клубочкової фільтрації та підвищений рівень мікропротеїнурії
Подальше зниження рівня ниркового кровоплину та швидкості клубочкової фільтрації, відсутність впливу на рівень мікропротеїнурії
Симптоматична васкулярна гіпертензія
Збільшена жорсткість артерій, судинна гіпертрофія
Відсутність впливу на жорсткість артерій і судинну гіпертрофію (в порівнянні з іншими ліками)
Метаболічні ефекти
Звичними є інсулінорезистентність, зниження толерантності до глюкози, дисліпідемії
Підвищує ризик розвитку діабету, викликає підвищення рівня тригліцеридів та зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності
β-Адренергічна відповідь
Знижена
Знижена ефективність
Толерантність до фізичного навантаження
Знижена
Подальше зниження толерантності до фізичного навантаження
Супутні патологічні стани
Часто є хронічні обструктивні хвороби легень, хвороби периферійних судин, цукровий діабет, депресія, деменція, сексуальна дисфункція
Несприятливий вплив, що призводить до погіршення цих супутніх патологічних станів
Примітка. ЧСС – частота серцевих скорочень.

По-друге, за даними ВООЗ, особи літнього та старечого віку під час вживання лікарських засобів є групою високого ризику щодо розвитку побічних реакцій на медикаментозні засоби, у тому числі βАБ [11]. Це зумовлено взаємодією чотирьох груп факторів: віковими змінами в організмі хворого; особливостями перебігу патології на такому зміненому фоні; зміною фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів внаслідок фізіологічних та патологічних змін, спричинених хворобами та віком; соціальними факторами.
Вікові зміни організму людини, які викликають інший перебіг патологій, розглянуті у роботі О.П. Вікторова зі співавт. («Побочные действия лекарств в пожилом и старческом возрасте», «Рациональная фармакотерапия», 2007, № 3) [11]. Прикладом таких змін перебігу хвороби може слугувати артеріальна гіпертензія, яка в осіб літнього віку відрізняється зниженим серцевим викидом та підвищеним судинним опором, наявністю переважно систолічної гіпертензії, вираженою гіпертрофією лівого шлуночка, зниженням ниркового кровоплину, збільшеною жорсткістю артерій, більш частими порушеннями вуглеводного та ліпідного метаболізму, зниженням β-адренергічної відповіді та великою кількістю супутніх хвороб, у тому числі хвороб життєво важливих органів (див. табл. 2).
Зрозуміло, що вікові та патофізіологічні зміни в пацієнтів старшого віку суттєво впливають на метаболізм та ефективність усіх препаратів, у тому числі βАБ. Передусім, слід враховувати сповільнення їх фармакокінетики – всмоктування, розподілу, метаболізму та екскреції. В осіб старшого віку спостерігається зменшення печінкового метаболізму та ефекту первинного проходження через печінку, сповільнення виведення βАБ внаслідок фізіологічного зниження функції нирок. Це зумовлює підвищення біодоступності βАБ (зокрема ліпофільних), збільшення максимальної концентрації та періоду напіввиведення внаслідок зниження кліренсу [3].
Крім того, в осіб старшого віку спостерігається зміна фармакодинаміки препарату, яка залежить від стану основних реактивних систем організму. Доведено, що з віком зменшується кількість β-адренорецепторів у тканинах та їх чутливість до адренергічних засобів (як блокаторів, так і стимуляторів). Це нівелює вікове збільшення біодоступності βАБ.
Важливим фактором медикаментозної терапії є велика кількість супутніх хвороб в осіб старшого віку [11, 20], через які вони вже отримують лікування. Призначаючи βАБ пацієнтам старшого віку, слід мати на увазі те, що інші засоби можуть збільшувати чи зменшувати ефекти βАБ (табл. 3) [8], що може призвести до проявів побічної дії.

Таблиця 3. Фармакодинамічна взаємодія β-адреноблокаторів з іншими лікарськими засобами, алкоголем, нікотином
Посилення гіпотензивної дії: β-адреноблокатор +
  • Діуретики та дигідропіридинові антагоністи кальцію
  • ІАПФ (особливо за умов серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду)
  • β-Адреноблокатори (особливо при резистентній гіпертензії)
  • Клонідин (високий ризик синдрому відміни клонідину)
  • Місцеві анестетики
  • Анксіолітики та снодійні (ризик побічних ефектів з боку ЦНС)
  • Алкоголь
Послаблення гіпотензивного ефекту: β-адреноблокатор +
  • Нестероїдні протизапальні (особливо індометацин)
  • Глюкокортикостероїди
  • Оральні контрацептиви (особливо з високим вмістом естрогенів)
  • Адреноміметики та інгаляційні β-агоністи
  • Тироксин
  • Нікотин
Посилення ризику брадикардії: β-адреноблокатор +
  • Парасимпатоміметичні препарати
  • Клонідин, гуанфацин
Посилення протиаритмічної дії та/або ризику ускладнень: β-адреноблокатор +
  • Препарати ІА класу (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід) – кардіодепресивний ефект
  • Препарати ІВ класу (лідокаїн, мексетил) – ризик гіпотензії
  • Препарати ІС класу (пропафенон, етацизин)
  • Аміодарон (ризик побічних явищ з боку легень, щитовидної залози, печінки)
  • Верапаміл, дилтіазем (ризик АВ-блокади)
  • β-Метилдофа
Посилення ефекту міорелаксантів
Збільшення ризику бронхоспазму при застосуванні теофіліну з βАБ, зменшення дії метилксантинів
Збільшення ризику переміжної кульгавості (β-адреноблокатор + ерготамін, адреналін, норадреналін)
Посилення дії алергенів (під час діагностики чи лікування)

Раніше вважалося, що зі збільшенням віку пацієнтів ризик ускладнень внаслідок застосування βАБ зростає, що було однією з причин досить рідкого призначення βАБ цій категорії хворих. Проте така думка не знайшла свого підтвердження у рандомізованих масштабних дослідженнях STOP-hypertension-1991 (1627 пацієнтів віком від 70 до 84 років) та SENIORS-2004 (2128 хворих від 70 років) [17]. Проведені в Україні дослідження також показали, що загалом серед осіб старшого віку βАБ були причиною побічних реакцій досить рідко – лише у 2,2%. Ця частота є набагато меншою, ніж за умов застосування антибактеріальних засобів (17-23%), аспірину та антикоагулянтів (22%), діуретиків (17%), протизапальних ліків (7-27%), препаратів, що діють на ренін-ангіотензинову систему (8%), інших кардіологічних засобів (8%) [11].
Серед побічних ефектів βАБ у пацієнтів літнього та старечого віку найчастіше очікуються наслідки з боку центральної нервової системи (розлади мислення, когнітивної функції, депресія, летаргія), порушення периферійного кровообігу та гіпотермія [3]. Однак абсолютна частота їх залишається незначною. Так, когортне дослідження 5104 хворих літнього та старечого віку показало, що застосування βАБ загалом не призводило до збільшення ризику виникнення симптомів чи синдромів депресії (відношення ризиків 0,76); хоча неселективний ліпофільний пропранолол впродовж перших 3 місяців застосування призводив до появи окремих симптомів депресії, які, однак, не об’єднувались у синдроми [16].
Отже, більша ймовірність побічних проявів лікування βАБ з боку нервової системи спостерігається за умов застосування розчинних у ліпідах препаратів, що зумовлює їх здатність проникати через подвійний ліпідний шар клітинної мембрани та гематоенцефалічний бар’єр. Ліпофільні βАБ (пропранолол, метопролол, тимолол) переважно метаболізуються у печінці, для них характерні значні коливання пікової концентрації в крові та менша біодоступність. Однак виявилось, що саме ліпофільні засоби є найбільш потужними кардіопротекторами, які ефективно запобігають раптовій серцевій смерті. Це також стосується високоселективного небівололу та карведілолу, які мають ще додаткові вазодилятуючі властивості. Водорозчинні βАБ (атенолол, бетаксолол, надолол, соталол) повільніше всмоктуються та метаболізуються, виділяються переважно нирками в незміненому вигляді, мають стабільну тривалу концентрацію в крові та більш тривалий час напіввиведення, незначну здатність проникати через гематоенцефалічний бар’єр. Проміжну розчинність мають бісопролол, піндолол, целіпролол.
Враховуючи результати досліджень, в осіб старшого віку слід уникати неселективних препаратів, а за умов фонових ознак депресії, агресії, значних порушень когнітивних функцій, деменції, які притаманні особам літнього та старечого віку [14], перевагу надавати бетаксололу та бісопрололу. Хворим з відсутністю порушень нервової системи та психіки можна призначати інші селективні βАБ.
Лікування осіб літнього віку має враховувати і певне соціоекономічне підґрунтя. Медикаментозна терапія серцево-судинних хвороб у таких хворих має особливості: високий ступінь прихильності до тривалого застосування препаратів та більш частих відвідувань лікаря. Проте цей позитивний процес відбувається на фоні зменшення рівня доходів та зменшення економічної доступності якісних лікарських засобів [11, 15], що збільшує випадки самолікування та застосування неякісних чи нерекомендованих засобів, скорочення курсів лікування, зменшення доз, невиправданих перерв у лікуванні.
Для забезпечення безпечного лікування та запобігання можливим побічним проявам в осіб літнього та старечого віку слід дотримуватись певних правил призначення βАБ (табл. 4).
    Таблиця 4. Правила призначення βАБ хворим старшого віку
    • Призначати в усіх випадках, коли є показання, оскільки ефективність βАБ доведено
    • Перевагу надавати високоселективним засобам, які приймаються раз на добу (метопролол пролонгований, карведілол, небіволол, бетаксолол, бісопролол); за умов змін психіки – бетаксолол чи бісопролол
    • Починати з малих доз [19]; за недостатності антигіпертензивного ефекту – поєднувати βАБ з іншими гіпотензивними препаратами
    • Обов’язково поступово титрувати дозу, збільшуючи її раз на 2 тижні до досягнення цільової (повільніше, ніж стандартно [19])
    • Не допускати виникнення синдрому відміни
    • Небажано поєднувати βАБ з протизапальними препаратами, глюкокортикоїдами, протиаритмічними засобами
    • На фоні призначення βАБ слід моніторувати артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, легеневі шуми, стан психіки (настрій, депресія), масу тіла (приховані набряки)
    • Контролювати рівень глюкози крові та показники ліпідного обміну

Отже, βАБ належать до відносно безпечних лікарських засобів, абсолютно та беззастережно показаних у певних ситуаціях особам літнього та старечого віку, передовсім, після перенесеного інфаркту міокарда, при артеріальній гіпертензії, у тому числі, ізольованій систолічній, хронічній серцевій недостатності, що було підтверджено рядом досліджень. Особливості перебігу хвороб та метаболізму βАБ у осіб старшого віку вимагають дотримання певних правил, що запобігають небажаним ефектам і роблять лікування безпечним.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип