Розділи: Лекція |

Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект

сторінки: 11-18

(Продовження)

О.П. Вікторов, ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України

Діагностування й аналіз поєднаної патології при поліморбідності потребують від лікаря великого обсягу знань не лише щодо вікових змін органів та систем, але й щодо симптоматики деяких захворювань нервової системи, опорно-рухового апарату, сечостатевої сфери, особливостей перебігу хірургічних захворювань, онкологічної настороженості клінічної фармакології, що дозволить уникнути поліпрагмазії.
Використання рослинних компонентів у якості лікарських засобів корінням сягає у глибоку давнину. На використанні трав заснована традиційна (народна) медицина країн Азії, Африки, Європи й Америки. Бурхливий розвиток фармацевтичної промисловості призвів до появи широкого спектра синтетичних лікарських речовин. Проте, незважаючи на прогрес, досягнутий у галузі створення нових синтетичних лікарських речовин, між сучасною і традиційною медициною встановилися партнерські відносини. За даними ВООЗ, у багатьох країнах використання методів народної медицини переважає над сучасними медичними втручаннями. Так, у ряді африканських країн до 80% медичної допомоги здійснюється народними методами, в Індії – до 65%. Навіть у розвинених країнах методи традиційної медицини досить популярні: в Австралії до 48% випадків надання медичної допомоги становлять методи народної медицини, в Бельгії – 40%, у Канаді – 70%, у Франції – 75% і у США – 42%. ВООЗ у 1991-2002 рр. видала ряд праць про методи народної медицини, включаючи публікації з народних методів фітотерапії Китаю, Кореї та В’єтнаму.
До складу багатьох готових форм препаратів у якості активних компонентів входять екстракти та витяжки з лікарських рослин. На рослинних компонентах засновано багато біологічно активних добавок, що становлять суттєву частину фармакологічного ринку. При цьому основними споживачами біологічно активних добавок є люди, які уважно ставляться до свого здоров’я і не довіряють алопатичній медицині.
Екстракти та витяжки з лікарських рослин, що входять до складу деяких комбінованих лікарських препаратів, здатні взаємодіяти із синтетичними лікарськими засобами; до таких рослин належать: валеріана лікарська, гінкго дволопатеве, панакс женьшень, звіробій продірявлений, агава, кінський каштан, солодка гола, ромашка аптечна, часник, ефедра хвощова, ехінацея пурпурова.
На жаль, для багатьох препаратів рослинної природи відсутні критерії стандартизації, не вивчені активні діючі речовини, не розроблені терапевтичні дозування, практично невідомий механізм дії.
Ефективність і безпека медичного застосування більшості природних лікарських засобів дотепер залишаються невідомими. До 70% пацієнтів, які застосовують фітотерапевтичне лікування, не поінформовані про можливі побічні реакції, що можуть бути викликані цими препаратами, про взаємодію з лікарськими засобами синтетичного походження. Більшість пацієнтів не відносять фітотерапевтичні засоби до лікарських препаратів, тому не звертають уваги і не пам’ятають, які саме препарати застосовували, якою була ефективність цих лікарських засобів. Багато хто з них не вважає, що ПР (зокрема алергічні) могли виникнути у зв’язку із застосуванням ЛЗ рослинного походження. Багато пацієнтів починають фітотерапію без попередньої консультації з лікарем або фармацевтом, тобто займаються самолікуванням, не з’ясувавши при цьому об’єктивних показань до проведення подібної терапії та потенційного ризику від її застосування. Часто відзначається тривале застосування природних лікарських засобів, яке потенційно призводить до зміни активності ферментів, що беруть участь у біотрансформації синтетичних препаратів.
Ряд комбінованих лікарських препаратів для внутрішнього застосування, у тому числі настойки лікарських рослин, седативні засоби, містять етиловий спирт у різних концентраціях – від 1-20 до 81-99%. Алкогольні напої, а також лікарські препарати, що містять у якості одного з активних компонентів етиловий спирт, вступають у фармакокінетичні взаємодії з більшістю лікарських препаратів. Ці взаємодії не лише знижують ефективність проведеної терапії, але й підвищують імовірність розвитку ПР. У ряді випадків етиловий спирт принципово не сумісний з лікарським засобом.
Катехоламіни, що вивільняються наднирковими залозами під впливом етанолу, підвищують потребу тканин у глюкозі. Ймовірно, на збільшенні споживання глюкози тканинами ґрунтується потенціювання етиловим спиртом гіпоглікемічних ефектів інсуліну й пероральних гіпоглікемізуючих препаратів.
Під впливом етилового спирту відбувається перерозподіл іонів у клітинному та міжклітинному просторі, в результаті порушується їх баланс, причому найнебезпечнішим є порушення балансу калію. Тому поєднане вживання етилового спирту з серцевими глікозидами й діуретиками (особливо калійзберігаючими) може бути пов’язане з підвищеним ризиком розвитку порушень серцевого ритму.
Важливо відзначити, що під впливом ранітидину та інших блокаторів Н2-рецепторів підвищується біодоступність етилового спирту в зв’язку зі зміною швидкості проходження їжі через шлунок. Подібні ефекти виявлені в ацетилсаліцилової кислоти, ібупрофену та парацетамолу.
Таким чином, слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні етилового спирту і лікарських засобів, особливо хворим на хронічний алкоголізм. У деяких випадках з метою контролю ефективності та/чи безпеки терапії необхідне проведення терапевтичного лікарського моніторингу.
Нікотин ті інші речовини, що входять до складу цигарок, можуть впливати на фармакокінетику лікарських засобів (табл. 23). Інгаляційним шляхом як у активних, так і у пасивних курців вони потрапляють в системний кровоток. Ароматичні вуглеводи і нікотин, що входять до складу цигарок, метаболізуються за участі трьох основних ізоформ цитохрому Р450 – CYP 1А1, 1А2 та 2Е1, і є індукторами відповідних ферментів. Тому в курців знижена концентрація в плазмі крові таких препаратів, як іміпрамін та флувоксамін, що знижує ефективність терапії при їх застосуванні. Аналогічно цигарковий дим впливає на метаболізм кофеїну, теофіліну, пентазоцину, естрадіолу, гепарину та ряду інших препаратів.

Таблиця 23. Взаємодія деяких лікарських засобів із нікотином

Лікарський засіб
Результат взаємодії
Іміпрамін
Кломіпрамін
Флувоксамін
Тразодон
Дезипрамін
Мексилетин
Підвищення швидкості печінкового метаболізму препаратів, зниження їх концентрації в плазмі крові та зменшення вираженості терапевтичного ефекту
Амітриптилін
Нортриптилін
У деяких курців – зниження концентрації препаратів у плазмі крові
Тіотиксен
Флуфеназин
Галоперидол
Лоразепам
Оксазепам
Діазепам
Підвищення кліренсу препаратів, зниження їх терапевтичної ефективності
Хлорпромазин
Бензодіазепін
Зниження концентрації препаратів в плазмі крові без значимого клінічного ефекту
Теофілін
Кофеїн
Метопролол
Нітрати
Пропранолол Естрадіол
Зниження концентрації препаратів в плазмі крові, зниження вираженості їх терапевтичної ефективності
Гепарин
Зниження швидкості метаболізму гепарину, зменшення його антикоагуляційного ефекту
Блокатори β-адренорецепторів
Зниження ефективності впливу блокаторів β-адренорецепторів на серцевий ритм і тонус бронхів


Нікотин взаємодіє з більшістю лікарських речовин за рахунок індукції їх метаболізму.
Слід підкреслити, що наслідки взаємодії лікарських засобів між собою, з їжею, з іншими ксенобіотиками в організмі хворої людини багатогранні й не завжди прогнозовані. Їх вивчення досить складне й потребує значних витрат. Наших знань із цих питань недостатньо. Тому лікареві необхідно завжди уважно ставитися до вибору необхідних взаємодіючих препаратів, дієти хворого, умов праці та побуту. Необхідне обов’язкове інформування пацієнта, ознайомлення з інструкцією лікарського засобу, що застосовується, суворе виконання всіх рекомендацій щодо особливостей прийому препаратів та лікування в цілому.
Таким чином, у пацієнтів літнього віку відзначають зміни всіх основних стадій фармакокінетики лікарських речовин: всмоктування, розподілу, метаболізму та виведення. Найбільш частими причинами порушення абсорбції ЛЗ у людей літнього віку є сповільнення евакуаторної здатності шлунка та послаблення моторики кишечнику. Зміни пропорції м’язової маси, жирової тканини та об’єму позаклітинної рідини, а також вікові особливості зв’язування лікарських засобів білками крові істотно впливають на їх розподіл у осіб літнього віку. Вікові зміни печінки (атрофія паренхіми, зниження активності мікросомальних ферментів), нирок (атрофія нирок, зменшення кількості активних клубочків, структурні зміни клубочків і базальної мембрани канальців), ниркового та печінкового кровотоку визначають зниження швидкості виведення лікарських речовин.
Важливим напрямком діяльності лікаря у взаємовідносинах із хворим (особливо літнього та старечого віку) є формування прихильності пацієнта до запропонованих методів лікування.
Під прихильністю до терапії (фармакотерапії), як зазначає ВООЗ, розуміють відповідність поведінки пацієнта рекомендаціям лікаря. Останні включають прийом препаратів, дотримання дієти і/або зміну способу життя. Прихильність до лікування включає такі поняття, як наполегливість та комплаєнтність (Е. Зоткин, А. Григорьєва, 2007). Наполегливість визначається тривалістю періоду отримання медикаментозної терапії та оцінюється кількістю діб або відсотком хворих, які продовжують лікування протягом відповідного періоду.
Комплаєнтність – показник прихильності до медикаментозної терапії (дотримання кратності та режиму прийому). Комплаєнтність оцінюється індексом застосування препарату, що становить частку від ділення кількості днів прийому повної дози препарату (або його кількості, яка видана хворому) на тривалість (в днях) всього періоду дослідження (спостереження).
Ідеальна мета – досягнення стовідсоткової прихильності. Разом з тим, при будь-якому хронічному захворюванні отримання подібного результату малоймовірне.
Якщо індекс застосування препарату досягає ≥ 80%, комплаєнтність вважається прийнятною. Існують інші підходи до оцінки ступеня прихильності до повноти лікування: пропуск < 25% призначень – повна; пропуск 25-65% призначень – часткова; пропуск > 65% призначень – її відсутність (М. Еременко, 2008).
Прихильність пацієнтів до призначень та рекомендацій лікаря має велике значення для виникнення та розвитку ПР. У теперішній час ВООЗ виділяє численну кількість факторів, які впливають на комплаєнтність хворих (табл. 24). В Україні поки ще не проводяться серйозні дослідження в цій галузі, однак, як повідомив щотижневик «Аптека» (2008), тільки 62,2% терапевтів та 62,3% кардіологів вважають, що їх медикаментозні призначення виконуються пацієнтами завжди. На сьогодні ідентифіковано майже 250 факторів, які тим чи іншим шляхом зумовлюють ставлення хворих до дотримання режиму терапії (табл. 24). В цілому прихильність відображає складну взаємодію різних факторів, конфігурація взаємодії яких змінюється в динаміці захворювання та на віддалених етапах може суттєво відрізнятися від первинної (Н.Г. Незнанов, В.А. Вид, 2004).

Таблиця 24. Взаємодіючі групи факторів, які впливають на прихильність пацієнтів до фармакотерапії

Соціально-економічні
Пов’язані з медичним персоналом та системою охорони здоров’я
Пов’язані з терапією, що застосовується
Пов’язані з пацієнтом
Пов’язані зі станом пацієнта на сьогодні
Соціально-економічний статус пацієнта (матеріальний стан, рівень освіти, соціальна підтримка, вартість лікування, ситуація в родині тощо)
Ступінь розвитку медичної системи в цілому
Складний режим прийому препаратів, їх кількість та частота прийому
Знання пацієнта про захворювання
Вираженість симптомів захворювання
Расові, етнічні особливості
Ступінь розвитку системи розподілу медичних послуг
Тривалість лікування
Мотивація до лікування
Динаміка прогресування захворювання
Військові дії на території країни
Недостатній розвиток системи відшкодовування витрат на лікарські засоби або її відсутність
Частота зміни терапії
Забудькуватість
Фізичний, психічний, соціальний стан пацієнта
Вік
Освіта медичного персоналу (зокрема уявлення щодо проблеми прихильності пацієнтів фармакотерапії)
Швидкість досягнення ефекту
Очікування пацієнта від лікування
Наявність супутньої патології (депресія, алкоголізм)
Система медичної просвіти пацієнтів та тривалого спостереження за ними
ПР на препарат
Нерозуміння інструкції лікаря
Наявність ефективних методів лікування
Час, який відводиться для консультації пацієнта
Жах перед ПР, звикання до терапії, зміна способу життя
Наявність медичної підтримки щодо корекції побічних реакцій
Попередній досвід лікування


Серед найважливіших з них розглядають такі, як процеси партнерства та співробітництва між лікарем і пацієнтом, консультування, формування довіри до лікаря, особливо з урахуванням схеми пацієнт – родичі – лікар. Не менш важливий принцип прийнятності препарату: від вибору лікарських засобів, його фармацевтичної форми до дозового режиму, враховуючи кратність прийому.
Проблема недостатньої прихильності пацієнтів до лікування особливо актуальна при хронічних захворюваннях. Так, до 50% пацієнтів із АГ, бронхіальною астмою, атеросклерозом, гіперліпідемією, цукровим діабетом, епілепсією та іншими захворюваннями самостійно переривають лікування, призначене лікарем (R.B. Haynes, 2001; WHO, 2003).
Низька (недостатня) ефективність ЛЗ може бути тимчасово пов’язана з етапом підбору фармакотерапії хворому та його небажанням повторно звертатися до лікаря або продовженням в подібних випадках терапії за своїми власними міркуваннями чи порадами рідних, знайомих тощо. Останнє потребує призначення найбільш ефективних ЛЗ, застосування яких дозволяє отримати швидкий ефект.
Цікаві дані отримані за підсумками 3-місячного дослідження пацієнтів із АГ лікарями загальної практики в Україні за програмою «МЕКАТ» (Ю.М. Сіренко та ін., 2009). Лікарі мали змогу лікувати пацієнтів (було включено 10 158 хворих віком 59,9 ± 0,15 року з різним ступенем АГ у 62 містах України) на власний розсуд згідно із затвердженими рекомендаціями та інструкціями для медичного застосування, переважно препаратами виробництва національної компанії «Фармак» (Україна): Бісопролол, Амлодипін-Фармак, Еналазид, Еналаприл-Фармак, Фармадипін. На початку дослідження та через 3 місяці лікування пацієнти мали відповісти на запитання щодо їх способу життя та заповнити анкету визначення прихильності до лікування. Кожні 4 тижні проводили реєстрацію ПР, вимірювання АТ, на основі результатів якого здійснювали корекцію лікування. На початку досліджень 23% пацієнтів мали високу прихильність до лікування зазначеними вище ЛЗ, 33,7% – помірну та 43,3% – низьку. Через 3 місяці лікування 32,1% мали високу прихильність, 39,2% помірну та лише 28,7% низьку. Цільовий АТ був досягнутий у 58,9% хворих. Пацієнти, які не досягли цільового АТ, були більш старшого віку, з більш високим рівнем АТ на початку спостереження, частіше мали в анамнезі інсульт або інфаркт міокарда, у них частіше зустрічалася вторинна АГ та вони мали значно нижчий рівень прихильності до лікування, ніж пацієнти, які досягли цільового АТ. У дослідженні також була виявлена різниця у частоті досягнення цільового АТ між регіонами України. Були зареєстровані очікувані ПР, частота яких становила 9,1%. Як вважають дослідники, основними причинами відсутності досягнення цільового АТ були: низька прихильність хворих до терапії; більш тяжка АГ, як за рівнем АТ, так і за наявністю ускладнень; більш старший вік пацієнтів; відсутність модифікації способу життя.
Вважається, що низька прихильність – головна причина зниження вираженості фармакотерапевтичного ефекту, яка суттєво впливає на ймовірність розвитку ускладнень основного захворювання, веде до зниження якості життя хворих та збільшення витрат на лікування.
При правильному лікуванні пацієнти не завжди виконують призначення. Багато з них роблять ненавмисні помилки в прийомі ЛЗ внаслідок забудькуватості. Однак значною проблемою є навмисне невиконання рекомендацій, особливо серед тих, хто вимагає довготривалого лікування (А.Н. Корж, 2009). Причиною навмисного невиконання приписів лікарів є складність режиму прийому препаратів, велика кількість ЛЗ (особливо серед пацієнтів літнього та старечого віку), стурбованість потенціальними ПР та суб’єктивна оцінка відсутності ефективності (за відсутності фізичних доказів лікувального ефекту (T.A. Tabor, D.A. Lopez, 2004; S.E. Nissen et al., 2007). Крім того, мають значення інші фактори, такі як відсутність у пацієнта усвідомлення природи та тяжкості свого захворювання та неправильне розуміння інструкції лікаря. Проблема в подальшому ускладнюється недооцінкою лікарем відсутності прихильності у пацієнта. При ініціації лікування або моніторуванні ефективності лікарі повинні завжди звертати увагу на погану прихильність пацієнта та намагатись її покращити. Останнє може бути досягнуто шляхом залучення пацієнтів до діалогу та обговорення питань необхідності лікування, особливо його специфічного режиму та адаптації останнього до індивідуальних особливостей пацієнта та його способу життя (L. Osterberg, T. Blaschke, 2005). Часто відсутність прихильності у пацієнтів виникає внаслідок того, що сучасні лікувальні моделі були розроблені для допомоги в гострих випадках і тому неефективні у хворих, які вимагають довготривалого лікування (А.Н. Корж, 2009). Довготривале лікування пацієнтів із хронічними захворюваннями вимагає розуміння поведінки пацієнта, особливо щодо мотивуючих факторів, які визначають прихильність.
Слід звернути також увагу на причини відмови кардіологічних хворих дотримуватися рекомендацій лікаря щодо фармакотерапії.
Причини відмови від прийому хворими ЛЗ при терапії серцево-судинних захворювань (Ю.С. Рудик, 2008):
1. Асимптомний перебіг серцево-судинних захворювань часто стає мотивацією для хворого не купувати в аптеці необхідні ліки або негайно припинити їх подальше застосування. Особливості ментальності значної частини населення – націленість на швидкість повного одужання, зцілення, чого майже взагалі не відбувається при хронічних захворюваннях.
2. Зникнення симптоматики серцево-судинного захворювання внаслідок прийому відповідних лікарських засобів часто стає сигналом для припинення хворим подальшого застосування ліків.
3. Ірраціональне застосування ЛЗ.
У зв’язку з вищенаведеним для дотримання принципів призначення ЛЗ пацієнтам літнього віку лікареві слід (Ю.Б. Білоусов, Гуревич К.Г., 2005):
I. Встановити необхідність призначення ЛЗ:
- не всі хвороби осіб літнього віку потребують медикаментозного лікування;
- встановити точний діагноз перед початком лікування;
- за можливості уникати застосування лікарських засобів; не обов’язково призначати їх, якщо актуальним є питання якості життя.
II. Ретельно виявити всі умови застосування ЛЗ пацієнтом:
- хворий може одержувати рекомендації щодо лікування від декількох лікарів, тому відомості про проведену терапію дозволяють уникнути небажаних лікарських взаємодій;
- тютюнокуріння, вживання алкоголю та кави можуть призвести до посилення дії ЛЗ.
III. Добре знати механізм дії препарату, що призначається:
- пам’ятати про можливості вікових змін у розподілі лікарських речовин;
- призначати добре вивчені ЛЗ.
IV. Починати терапію з невисоких доз ЛЗ:
- стандартна доза часто є високою для пацієнтів літнього віку;
- вплив віку пацієнта на печінковий метаболізм лікарської речовини не завжди прогнозований; ниркова екскреція ліків та їх метаболітів із віком знижується;
- хворі літнього віку більш сприйнятливі до ЛЗ, що впливають на ЦНС.
V. Титрувати дози до потрібного ефекту:
- визначити терапевтичний ефект, якого необхідно досягти;
- поступово довести дозу до такої, застосування якої дає граничний терапевтичний результат. Якщо досягти бажаного не вдається, необхідно прагнути використати максимальну дозу, що переноситься (коли подальше її підвищення призводить до виникнення ПР);
- в окремих випадках комбінована терапія є більш адекватною й ефективною.
VI. Спростити режим застосування ЛЗ, забезпечувати прихильність терапії:
- уникати складних режимів дозування, обираючи найбільш прийнятні для лікарських речовин – 1-2 рази на добу;
- ретельно інструктувати хворих та їх родичів щодо прийому лікарських засобів;
- пояснювати, для чого призначений ЛЗ;
- пропонувати вести записи щодо прийому ЛЗ;
- постійно контролювати дотримання хворим літнього та старечого віку режиму прийому ЛЗ.
Таким чином, фармакотерапія у пацієнтів літнього та старечого віку має враховувати, перш за все, морфофункціональні особливості кожного вікового періоду в процесі старіння організму, а з іншого боку – весь спектр поліморбідності в кожному конкретному випадку. Неухильне дотримання цих принципів є запорукою ефективності лікування та підвищення показників якості життя пацієнтів.
Не викликає сумнівів, що раціональна фармакотерапія у пацієнтів літнього та старечого віку має ґрунтуватись на впевненості як лікарів, так і хворих, що будь-який ЛЗ, дозволений для медичного застосування в Україні, є безумовно ефективним та достатньо безпечним, а лікування ним:

  • забезпечує високі результати при низьких витратах;
  • має більш високий ступінь лікувальної дії в порівнянні з іншими відомими ЛЗ;
  • відрізняється доступністю для всіх соціальних груп суспільства;
  • позитивно впливає на якість життя пацієнта.

Тому необхідно нарощувати активність заходів, спрямованих на збільшення кількості лікарів та лікувально-профілактичних установ, які рапортують про ПР ЛЗ, збільшувати відповідальність керівників охорони здоров’я на місцях за своєчасну реакцію на виявлення ПР шляхом своєчасного прийняття відповідних адміністративних рішень; виправляти недоліки в до- та після дипломній освіті лікарів лікувального профілю.

Список літератури знаходиться в редакції

1AUC - Area Under the Curve (площина під кривою «концентрація у плазмі – час»).

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип