Розділи: Огляд |

Науково-методичні основи викладання фармакології антигіпертензивних лікарських засобів студентам медичного факультету

сторінки: 55-57

І.С. Чекман, Л.І. Казак, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Згідно зі статистичними даними, в нашій країні кожну хвилину гине одна людина внаслідок серцево-судинних захворювань, а кількість мешканців України з серцево-судинними захворюваннями – більше 24 млн. Сьогодні про артеріальну гіпертензію (АГ) можна говорити як про неінфекційну епідемію, яка охоплює населення всієї планети. Це захворювання справедливо вважається однією із основних причин смертності населення працездатного віку. Найбільш поширена АГ в старших вікових групах, серед людей молодого віку її поширеність нижча, але чим раніше розвивається патологія, тим суттєвіше вона впливає на тривалість життя [4, 20, 24, 30].
Значення підвищеного артеріального тиску (АТ) як фактора ризику розвитку ішемічної хвороби серця, інсульту та хронічної серцевої і ниркової недостатності доведене численними дослідженнями [7, 15]. Таким чином, проблема адекватного лікування АГ перетворилася із медичної на медико-соціальну [8, 12]. Тому виникає необхідність більш ґрунтовно викладати студентам фармакологію та клінічну фармакологію антигіпертензивних препаратів.

Матеріали і методи дослідження

Проаналізовано підручники з фармакології, що видані в Росії, Україні та інших країнах, а також зміст посібників, монографій, практичних рекомендацій, журнальних статей, де висвітлюються питання фармакотерапії АГ [2, 14, 31, 32]. Проведений аналіз програм з фармакології для студентів медичних факультетів, затверджених МОЗ України. Проаналізовано тестові завдання «Крок-1» з метою роз’яснення студентам основних положень закладених у них завдань із проблем діагностики та лікування АГ.

Результати досліджень та їх обговорення

У лекціях і на практичних заняттях для розуміння студентами особливостей фармакотерапії АГ доцільно більш ґрунтовно викладати патогенез АГ, особливості призначення лікарських засобів з урахуванням стадії хвороби, тяжкості захворювання і віку хворих. Особливу увагу необхідно приділяти протипоказанням до призначення антигіпертензивних засобів, їх побічним ефектам. Студенти повинні уміти надавати допомогу при невідкладному стані – гіпертензивному кризі.
Щодо патогенетичних механізмів АГ, то студенти уже з 3-го курсу, з урахуванням знань із патологічної фізіології і патологічної анатомії, повинні засвоїти, що у розвитку даної патології задіяні як генетичні, ендогенні механізми, так і зовнішні фактори. Спадкова схильність до АГ вважається одним із найбільш достовірних факторів ризику виникнення і прогресування хвороби і часто спостерігається у найближчих родичів пацієнтів з АГ. Згідно з сучасними уявленнями, вказана схильність реалізується у взаємодії з різними факторами зовнішнього середовища [3, 13, 27].
Барорецепторні системи організму контролюють активність симпатичної ланки нервової системи: одна із них відповідає за регулювання АТ, інша – за зміни серцевого об’єму циркулюючої крові і АТ. В умовах постійно підвищеного тиску барорецептори зберігають здатність реагувати на короткочасні зміни тиску, але не можуть повертати стан до нормальних цифр. Отже, симпатична нервова система не пригнічується відповідною мірою навіть при високому АТ. Хронічна «нечутливість» барорецепторів пов’язана зі старінням, підвищеною активністю цієї системи та з надмірною дією ангіотензину ІІ. Стимуляція симпатичної нервової системи внаслідок психічних або фізичних навантажень викликає транзиторне збільшення продукції норадреналіну і, відповідно, підвищення АТ [12].
Ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) також належить до основних регуляторів судинного тонусу, водно-електролітного балансу і рівня АТ. У численних дослідах показано, що пригнічення РААС за допомогою препаратів, які блокують утворення або дію ангіотензину ІІ, зумовлює у більшості хворих на АГ суттєве зниження АТ [25, 28].
Відомо, що в регуляції тонусу судин, тромбоцитарного гемостазу, процесів коагуляції, міграції і проліферації гладеньких м’язів клітин судинної стінки відіграють велику роль ендотеліальні клітини, які здатні синтезувати як медіатори з вазодилатуючою активністю (оксид азоту і простациклін), так і вазоконстриктори (тробоксан А, ендотелін) [17, 18].
Студенти 3-го курсу мають засвоїти основне положення цієї теми: за останні 40 років у медичну практику впроваджені нові ефективні антигіпертензивні препарати [10, 14, 31, 32, 33].
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів [23], а також Української асоціації кардіологів [22] для лікування АГ, слід застосовувати антигіпертензивні засоби п’яти основних класів:
1. Тіазидні й тіазидоподібні діуретики (гідрохлоротіазид, клопамід, індапамід, спіронолактон, фуросемід).
2. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) (каптоприл, еналаприл, лізіноприл, фозіноприл).
3. Антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін, амлодипін, дилтіазем).
4. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан, валсартан).
5. Блокатори β-адренорецепторів (метопролол, бісопролол, небіволол, пропранолол, атенолол, карведилол).
На лекціях і практичних заняттях доцільно висвітлити клініко-фармакологічні властивості антигіпертензивних препаратів та особливості фармакотерапії АГ.
Діуретики запобігають ураженню органів-мішеней при АГ. Індапамід сприяє регресії гіпертрофії лівого шлуночка. Усі діуретики мають помірну ренопротекторну дію, що проявляється зниженням мікроальбумінурії. Використання діуретиків у малих дозах дозволяє значно знизити ризик появи небажаних метаболічних ефектів. Антигіпертензивний ефект діуретиків зумовлений зменшенням об’єму циркулюючої рідини внаслідок підвищеної екскреції натрію. Через 1-2 тижні лікування проявляється вазодилатуюча дія діуретиків, яка зберігається протягом усього подальшого періоду лікування. Діуретики призначають у малих дозах, що значно зменшує вірогідність розвитку побічних явищ. Особливо ефективні діуретики у людей літнього віку з ізольованою систолічною АГ [10].
Після тривалого лікування індапамідом (9-12 міс) показники вуглеводного, ліпідного профілю, а також рівень сечової кислоти не змінювались [30, 45]. У клінічних дослідженнях Ю.Н. Беленкова (6) показано, що ефективність і безпечність комбінації еналаприлу з індапамідом при лікуванні АГ не залежить від статі, віку і причини, яка викликала підвищення АТ. При лікуванні комбінацією еналаприлу та індапаміду достовірно зменшувалася кількість пацієнтів із гіпертрофією лівого шлуночка і протеїнурією, поліпшувалась якість життя, знижувалась частота госпіталізацій і додаткових відвідувань лікаря.
Рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів [23] залишають β-адреноблокатори серед першочергових антигіпертензивних засобів, але підкреслюють необхідність уникнення їх призначення хворим, схильним до розвитку цукрового діабету, і особам із метаболічним синдромом. Препарати цієї ж групи карведилол і небіволол не підвищують резистентність тканин до інсуліну і можуть застосовуватися пацієнтами з діабетом. β-Адреноблокатори показані хворим молодого і середнього віку з ознаками симпатикотомії, а також із супутньою ішемічною хворобою серця чи серцевою недостатністю (СН) [34, 36, 41, 44].
Серед β-адреноблокаторів атенолол є потенційно метаболічно небезпечним лікарським засобом, особливо в комбінації з діуретиком [38]. Для бісопрололу, карведилолу, метопрололу та небівололу доведена їх унікальна здатність знижувати ризик смерті у пацієнтів із СН внаслідок ускладнення АГ [35, 42]. При лікуванні бісопрололом частота виникнення потенційно негативних метаболічних порушень дуже низька, тому він рекомендований для лікування СН як у дітей, так і в дорослих.
Антагоністи кальцію широко застосовують як антигіпертензивні засоби. Порівняно з діуретиками і β-адреноблокаторами, антагоністи кальцію більш ефективно запобігають розвитку інсульту, але менше ефективно – СН. Найвища вазоселективність властива препаратам дигідропіридинової групи (ніфедипін, амлодипін). Для верапамілу більше характерна негативна інотропна і хронотропна дія, тому його часто використовують як антиаритмічний засіб [18, 42].
Антигіпертензивний ефект антагоністів кальцію зумовлений їх прямою і непрямою дією. Пряма дія полягає в  блокаді трансмурального надходження іонів кальцію в клітину через повільні кальцієві канали L-типу, що сприяє релаксації клітин гладеньких м’язів і зниженню судинного тонусу. Непряма дія антагоністів кальцію пов’язана з їх впливом на гормони і ендотеліальні фактори, які регулюють тонус судин, сприяють виділенню оксиду азоту і брадикініну. Препарати цієї групи ефективні у пацієнтів літнього віку, вони не затримують в організмі рідину, тому що проявляють легку натрійуретичну і діуретичну дію.
Уже на третьому курсі студенти мають засвоїти, що амлодипін – один із найбільш вивчених антагоністів кальцію. Препарат призначають пацієнтам молодого й літнього віку при різних формах АГ, при хронічній СН і цукровому діабеті. Він не активує РААС і симпатичну систему. При тривалому застосуванні амлодипіну спостерігається зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, знижується ризик розвитку мозкового інсульту. У клінічних дослідженнях О.І. Дядика і співавт. [11] показано, що S-амлодипін (Азомекс) у хворих з АГ викликав стійке пролонговане зниження АТ, добре переносився і не призводив до значних змін рівня глюкози, загального холестерину, креатиніну сироватки крові. Хворі на АГ з АТ > 160/100 мм рт. ст. потребують призначення комбінованої антигіпертензивної терапії [29, 37].
Існує 4 способи пригнічення РААС:
  • затримання вивільнення реніну за допомогою β-адреноблокаторів;
  • зниження активності реніну за допомогою аліскірену;
  • зниження активності ІАПФ;
  • використання конкурентних антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АТ-рецепторів).

Найбільш часто застосовують ІАПФ. Порівнюючи з антагоністами іонів кальцію, ІАПФ більш ефективно запобігають СН та менше ефективно – інсульту. ІАПФ проявляють кардіопротекторний і ренопротекторний ефект, поліпшують прогноз у хворих із СН. Крім блокади АПФ, ІАПФ підвищують продукцію кінінів в стінках судин. Брадікінін, стимулюючи брадікінінові рецептори, запускає низку ендотелій-залежних відповідей – звільнення оксиду азоту і простацикліну [9, 10, 29].
Пригнічення АПФ є одним з перспективних напрямів, що впливають на найбільш ранні етапи атерогенезу, зокрема на ендотеліальну дисфункцію, ступінь якої корелює з вірогідністю розвитку судинних ускладнень [5]. Блокада РААС за допомогою ІАПФ та блокаторів АТ-рецепторів є раціональним підходом до досягнення регресу ендотеліальної дисфункції [43]. ІАПФ (периндоприл, хінаприл) поліпшують ендотелій-залежну вазодилатацію, і цей ефект підтверджено у пацієнтів з АГ та ішемічною хворобою серця [19, 39].
Пошкодження і дисфункція ендотелію при атеросклерозі, АГ, ішемічній хворобі серця призводять до зниження синтезу NО, що викликає вазоконстрикцію і підвищення АТ. На фоні лікування β-адреноблокатором небівололом спостерігалась нормалізація варіабельності АТ в нічний період, що зменшувало небезпеку розвитку гострих ускладнень АГ. Застосування небівололу забезпечувало покращення ендотелій-залежної вазодилатації [18,40].
При викладанні необхідно зазначити, що блокатори АТ-рецепторів знижують АТ та зменшують частоту інфаркту міокарда. Загальна серцево-судинна смертність при їх застосуванні така ж, як при лікуванні діуретиками і  β-адреноблокаторами, але блокатори АТ-рецепторів більш ефективно знижують ризик виникнення інсульту, запобігають ускладненням ішемічної хвороби серця, проявляють церебропротекторну дію. Блокада рецепторів ангіотензину приводить до пригнічення його основних фізіологічних ефектів – вазоконстрикції, синтезу альдостерону, вивільнення катехоламінів із наднирників, виділення вазопресину, а також до сповільнення гіпертрофічних і проліферативних процесів у стінці судин і міокарді. Основним геодинамічним ефектом блокаторів АТ-рецепторів є вазодилатація і, отже, зниження рівня АТ. До цієї групи препаратів не виникає звикання, вони викликають менше побічних реакцій і краще переносяться хворими [24, 29].
5 груп антигіпертензивних препаратів, що існують на сьогодні, не можуть повністю задовольнити всі вимоги клініцистів, тому що вони при тривалому застосуванні викликають побічні реакції. Запобігання ускладненням фармакотерапії є центральним питанням практичної кардіології. У лікуванні АГ останнім часом використовують групу прямих інгібіторів реніну, зокрема, препарат аліскірен [16, 33]. Активність реніну плазми крові достовірно впливає на ризик розвитку серцево-судинних захворювань, в тому числі інфаркту міокарда. В клінічних дослідженнях при порівнянні аліскірену в різних дозах із групою сартанів було виявлено перевагу аліскірену. Аліскірен більш виражено знижував гістологічний АТ, а в комбінації з ІАПФ раміприлом достовірно знижував як систолічний, так і діастолічний тиск.
Комбінація аліскірену з амлодипіном виявилась ефективнішою, ніж збільшення дози амлодипіну [16]. При лікуванні сартанами, ІАПФ, діуретиками підвищувалась активність реніну плазми крові, а додаткове призначення аліскірену приводило до зниження активності реніну [33].
При викладанні фармакотерапії АГ слід підкреслити, що криз – це «…квінтесенція гіпертонічної хвороби, ії згусток». Гіпертензивний криз – стан, при якому відмічається виражене підвищення АТ, що супроводжується появою клінічних симптомів і потребує швидкого контрольованого зниження АТ для запобігання ураженню органів-мішеней [1]. Є кілька принципів класифікації гіпертензивних кризів. Залежно від наявності або відсутності ускладнень гіпертензивні кризи бувають неускладнені (без гострого ураження органів-мішеней) і ускладнені (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней) [21].
При неускладнених гіпертензивних кризах госпіталізація пацієнта необов’язкова. Для усунення неускладнених гіпертензивних кризів застосовують клонідин, каптоприл, празозин, пропранолол, діазепам, дроперідол, лабеталол.
Ускладнені гіпертензивні кризи вимагають негайного зниження рівня АТ (протягом години лікування), обов’язкової госпіталізації пацієнта. Для усунення ускладнених гіпертензивних кризів використовують нітропрусид натрію, нітрогліцерин, нікардипін, верапаміл, еналаприл, німодипін, лабеталол, пропранолол, клонідин, азаметонію бромід, фуросемід, сульфат магнію. Призначення препарату для усунення ускладненого гіпертонічного кризу залежить від того, ураження якого з органів-мішеней спостерігається у хворого [23]. Хворому необхідно призначити постійну комбіновану антигіпертензивну терапію [1]. Головним заходом, спрямованим на профілактику гіпертензивних кризів, залишається своєчасна діагностика і лікування АГ. При правильній фармакотерапії хронічної АГ кризи не виникають [26].

Висновки
Аналіз досліджень із фармакодинаміки та фармакокінетики антигіпертензивних засобів свідчить, що цей розділ має суттєве значення для розуміння студентами патогенезу артеріальної гіпертензії та розробки фармакотерапії даного захворювання.
Наукові праці вчених різних країн заклали основи фармакотерапії артеріальної гіпертензії, обґрунтували необхідність своєчасної діагностики і лікування.
Висвітлення студентам на лекціях та практичних заняттях основних понять щодо лікування АГ, гіпертензивних кризів, сприятиме ґрунтовному засвоєнню ними теоретичної бази для вивчення кардіології та інших клінічних дисциплін.

 

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип