Клінічні наслідки епідемії грипу в листопаді 2009 р. у м. Львові – акцент на стаціонарному лікуванні атипових пневмоній

сторінки: 26-28

О.М. Радченко, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Епідемія грипу в листопаді 2009 р. показала, що ми мали справу зі спалахом сезонного грипу та випадками модифікованого грипу A(H1N1). Проте ситуація виявилась складнішою, ніж під час епідемій попередніх років. Багато лікарів відмічають, що ця епідемія суттєво різниться від попередніх спалахів сезонного грипу, а також від описаних та підтверджених випадків грипу A(H1N1) в інших країнах. Оскільки очікуються повторні хвилі епідемії, слід оцінити її уроки в листопаді. Передусім це стосується стаціонарної ланки надання медичної допомоги у неспеціалізованих відділеннях, оскільки наразі саме вона прийняла основні потоки хворих та, незважаючи на фрази засобів масової інформації, не «програла війну з грипом», а вистояла всупереч усім матеріальним проблемам та негараздам.
Чим же характеризувалася робота терапевтичних відділень під час епідемії? Передусім, збільшенням потоку хворих на позагоспітальну пневмонію та осіб, які потребували стаціонарного лікування з приводу ГРВІ чи грипу. За даними МОЗ України станом на 22.11.2009 р. (офіційне завершення карантину), в країні було виявлено 1,6 млн хворих, із початку епідемії з приводу грипу чи його ускладнень госпіталізовано близько 95 тис. осіб, виписані із стаціонарів після лікування з приводу пневмоній 20 147 пацієнтів (4844 хворих у Львівській області), померла 381 особа, з них – 94 (25%) у Львівській області. У терапевтичних відділеннях м. Львова хворі на пневмонію за цей період становили 54-68%, що значно перевищило як дані неепідемічного періоду, так і епідемій сезонного грипу попередніх років та вимагало відповідних адміністративних заходів.
Безумовно, наслідки епідемії можна оцінити лише за умов ідентифікації збудника [10]. Проте стан практичної охорони здоров’я нашої країни на даному етапі не дозволив зробити це у всіх хворих, та це й не було потрібно, оскільки під час кожної епідемії спостерігаються випадки хвороб, викликаних різними штамами [14]. Так, в епідемічному сезоні грипу 2006-2007 рр. виділено 96 (!) штамів вірусів грипу A1(H3N2), A(H1N1) та B, що склало найбільшу для України кількість вірусів, виділених під час епідемії, за останні 15 років [9]. Отже, й під час даної епідемії існує висока ймовірність існування багатьох штамів вірусів грипу. Саме тому слід ретельно проаналізувати клінічну картину хвороби та її ускладнень, ефективність проведеної терапії.
На нашу думку, найбільше клінічна та епідеміологічна картина важких ускладнень під час цієї епідемії грипу (листопад 2009 р.) в Західній Україні наближалася до тяжкого гострого респіраторного синдрому (severe acute respiratory syndrome – SARS) – патології, уперше описаної в 2002 р., збудником якої є SARS-асоційований коронавірус Урбані [6, 7, 16]. Уроки першої епідемії SARS були проаналізовані в нашій медичній літературі [5], проте потребують подальшого аналізу. В перебігу тяжкого гострого респіраторного синдрому умовно виділяють 4 періоди, які також можна виділити і в наших хворих із важкими поствірусними пневмоніями:
  • стадія первинної вірусної інфекції (1-2 дні) з високою температурою;
  • стадія імунодефіциту (3-4 дні);
  • розвиток атипової пневмонії та респіраторного дистрес-синдрому;
  • термінальна стадія [6].

Початок хвороби грипу A(H1N1) за клінічними ознаками не відрізняється від початку гострих респіраторних захворювань чи сезонного грипу [11]. Відомо, що кожна епідемія сезонного грипу супроводжується частим виникненням ускладнень у вигляді пневмоній [10, 11]. Проте особливістю епідемії листопада 2009 р. стало те, що цьогорічні позагоспітальні пневмонії часто мали дуже тяжкий перебіг, блискавично розвивалися та призводили до розвитку летальних ускладнень. Тому основним завданням лікаря, особливо на початку хвороби, стало встановлення важкості процесу та визначення тактики лікування (амбулаторне, стаціонарне у загальних відділеннях чи відділеннях інтенсивної терапії [ВІТ]). Слід підкреслити, що використання «малих» та «великих» критеріїв пневмонії, які викладені у Наказі МОЗ України [13] та базуються на рекомендаціях Американських торакального товариства та товариства інфекціоністів [3], в усіх випадках дозволяло правильно встановити ступінь важкості процесу та, відповідно, визначити тактику лікування (табл. 1). Саме тому слід ще раз акцентувати увагу на чіткому дотриманні нормативних документів.

Таблиця 1. «Малі» та «великі» критерії пневмонії, викладені у Наказі МОЗ України [13]
«Малі» критерії важкого перебігу пневмонії:
• Частота дихання 30 за 1 хв та більше
• Порушення свідомості
• Насиченість гемоглобіну киснем (SaO2) менше 90% (за даними пульсоксиметрії); парціальна напруга кисню в артеріальній крові (PaO2) нижче 60 мм рт. ст.
• Систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.
• Двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
«Великі» критерії важкого перебігу пневмонії:
• Потреба в проведенні штучної вентиляції легень
• Швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях – збільшення розмірів інфільтрації більш ніж на 50% упродовж найближчих 2 діб
• Септичний шок або необхідність уведення вазопресорних препаратів протягом 4 год та більше
• Гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год, або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини понад 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л)/2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності)


Ризик летального кінця чи ускладненого перебігу також можна було встановити за іншими критеріями: а) шкалами PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team, 1997) та PSI (Pneumonia Severity Index), що базуються на приблизно 20 параметрах із урахуванням віку хворого, ступеня запального процесу, ознак інтоксикації, наявності супутньої патології; б) шкалою CURB-65 чи вкороченою CRB (2003 р.), яка включає 4 ознаки: порушення притомності; частоту дихання ≥ 30 разів за хвилину; АТ систолічний < 90 мм рт.ст., діастолічний АТ < 60 мм рт.ст.; вік ≥ 65 років [3]. Проте особливості пневмоній під час цієї епідемії показали доцільність використання саме малих та великих критеріїв важкості стану.
Спостереження за хворими на пневмонію під час епідемії грипу в листопаді 2009 р. показало, що пацієнти надходили до стаціонару через 3-7 днів від початку хвороби, перебували в тяжкому стані, у родинах переважно були прояви вірусних захворювань, які, проте, перебігали легше. Більш часто важкі пневмонії фіксувались у молодих чоловіків та у вагітних жінок чи породіль. Більшість лікувалися самостійно, приймаючи жарознижувальні засоби впродовж кількох днів, після чого зверталися до лікарів, які діагностували пневмонію. Із двох терапевтичних відділень комунальних лікарень м. Львова троє хворих (2 чоловіки віком 26 років, один – 31 рік) були переведені на лікування у ВІТ, де один пацієнт (26 р.) помер через 10 днів. Це висуває проблему обладнання та оптимізації роботи ВІТ на перший план серед заходів щодо забезпечення подолання наслідків епідемії. Проблема вдосконалення невідкладної терапії має включати вивчення вентилятор-асоційованих пневмоній [2] та використання неінвазивної вентиляції легень за допомогою сучасних комп’ютерних станцій (типу VENTYlogic, Німеччина), що, проте, потребує додаткового фінансування. Особливо це важливо тому, що, за даними літератури, вірус грипу A(H1N1) викликає важкі пневмонії та респіраторний дистрес-синдром, які вимагають госпіталізації 25% хворих у ВІТ, де, незважаючи на лікування, 7% пацієнтів помирають [19].
Можна відзначити характерні клінічні особливості пневмоній, які спостерігалися під час епідемічного періоду листопада 2009 р.:
1) тривала гіпертермія (вище 38 оС) упродовж декількох днів, досить стійка до звичайних гіпотермічних засобів;
2) виражені рентгенологічні зміни картини легень із масивним характером ураження, частою локалізацію з обох боків, залученням цілих часток, переважно нижніх, прогресуванням змін;
3) виражений зсув уліво в формулі периферійної крові – частка паличкоядерних нейтрофілів зростає до 20-30% (у вищезгаданих хворих, які були переведені до ВІТ, – до 46, 28, 46%, відповідно) на фоні нормальної кількості лейкоцитів чи помірної лейкопенії (3,7; 4,2; 4,0 × 109/л, відповідно) та незначного збільшення ШОЕ (8; 12; 15 мм/год, відповідно);
4) сповільнений терапевтичний ефект сучасних антибіотиків цефалоспоринового ряду чи дихальних фторхінолонів, більш ефективною виявилася комбінація їх у максимальних дозах;
5) частий важкий перебіг та блискавичне виникнення ускладнень – гострої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку, набряку легень.
Особливості післягрипозних пневмоній, які ми спостерігали у Львові під час епідемії листопада 2009 р., дозволяють вважати їх атиповими, важкими за перебігом, бактерійними за походженням, свідченням чого є виражений зсув уліво в формулі периферійної крові. Дійсно, за даними літератури, найбільш частими бактерійними збудниками пневмонії, яка ускладнювала перебіг пандемічного грипу A(H1N1), були Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. mitis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae [17].
Важливою особливістю пневмоній під час цієї епідемії можна вважати потребу в агресивній антибіотикотерапії, оскільки найбільшу ефективність показали комбінації мінімум двох антибактеріальних засобів, найчастіше – цефалоспорину з респіраторним фторхінолоном або макролідом. Такі наші спостереження загалом узгоджуються з рекомендаціями Наказу МОЗ України для ІІІ-ІV категорії пацієнтів та даними літератури [3, 13, 18]. У США для лікування пневмоній після ендемічного грипу A(H1N1) у 260 хворих ефективними виявилися цефтріаксон (94 пацієнта), азитроміцин (84), ванкоміцин (56) та левофлоксацин (47) [19]. Лікування 18 хворих із підтвердженими випадками грипу, ускладненого пневмонією (з 98, госпіталізованих із приводу гострого вірусного захворювання у Мексиці), проводилося цефтріаксоном (17 хворих) та кларитроміцином (10); додатково призначалися левофлоксацин (3 хворих), ванкоміцин (7), цефепім (5), іміпенем (5), діклоксацилін (2) [20]. Проте особливістю пневмоній під час епідемії листопада 2009 р. було те, що стан хворого погіршувався блискавично, тому визначення важкості пневмонії чи клінічної групи повинно було проводитися з деяким випередженням, із вибором більш агресивних режимів лікування.
За даними як літератури, так і наших спостережень, досить ефективними були цефалоспорини, що мають бактерицидну дію за рахунок пригнічення синтезу пептидоглікану – структурної основи мікробної стінки [8] (табл. 2). Препаратами вибору для лікування важких атипових пневмоній є цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь та інгібіторозахищений препарат – цефоперазон/сульбактам [18]. Переваги має цефтріаксон завдяки зручній схемі, кратності введення, відсутності необхідності корекції дози та кратності за умов зниження функції нирок [12]. Однак наша практика під час цієї епідемії показала, що використання тільки одного цефалоспорину в лікуванні важких післягрипозних пневмоній часто було неефективним, що можна пояснити двома причинами: видозміною пеніцилінозв’язувального білка у бактерійній стінці та гідролізною інактивацією антибіотика β-лактамазами. Недоліками цефалоспоринів можна вважати відсутність активності відносно атипових збудників [3]. Основними помилками лікарів були застосування цефалоспоринів І-ІІ поколінь та призначення недостатньо високих доз. Наявність попередньої антибіотикотерапії у випадках резистентності до лікування вимагає додаткового дослідження, проте, за нашими спостереженнями, цей фактор не виявлявся.

Таблиця 2. Цефалоспорини та фторхінолони, рекомендовані для лікування важких пневмоній
Цефалоспорини
Фторхінолони
Препарат
Дозування
Препарат
Дозування
ІІІ покоління
Цефотаксим
В/в, в/м, 3-8 г/добу за 3-4 введення
Гатифлоксацин
Per os, 0,2-0,4 1 раз/добу
Цефтріаксон
В/в, в/м, 1-2 г/добу за 1-2 введення
Левофлоксацин
Per os, 0,5-0,75 1 раз/добу; в/в 0,5 за 1 введення
Цефтазидим
В/в, в/м, 3-6 г/добу за 2-3 введення
Цефоперазон
В/в, в/м, 4-12 г/добу за 2 введення
Спарфлоксацин
Per os, 0,4 1 раз/добу
Цефоперазон/ сульбактам
В/в, в/м, 3-8 г/добу за 3-4 введення
ІV покоління
Цефепім
В/в, в/м, 4-8 г/добу за 2 введення
Моксифлоксацин
Per os або в/в, 0,2-0,4 1 раз/добу
Геміфлоксацин
Per os, 0,2-0,4 1 раз/добу


Найбільш ефективним було лікування хворих, які отримували комбінацію цефалоспоринів та респіраторних фторхінолонів. Механізм дії фторхінолонів оснований на специфічному зв’язуванні з ДНК бактерії, що зумовлює їх бактерицидну дію. Тривалий період напіввиведення дозволяє приймати препарати 1 раз на добу. Левофлоксацин має переваги перед гатифлоксацином внаслідок відсутності негативної дії на вуглеводний обмін. А найбільш оптимальним препаратом вважається моксифлоксацин, концентрація якого у легеневій тканині перевищує аналогічну для левофлоксацину [4], а доза та кратність не потребують корекції за умов зниження функції нирок [12]. До важливих для практики недоліків фторхінолонів можна віднести досить високу вартість [3]. Найчастішою помилкою лікарів є призначення ципрофлоксацину (ІІ покоління) для лікування важких атипових пневмоній.
Третьою групою антибактеріальних препаратів, які були ефективними у лікуванні пневмоній цієї епідемії, виявились макроліди, передовсім, азитроміцин [1, 18] – 15-членний напівсинтетичний препарат [15], який може призначатись 1 раз на добу та не потребує корекції дози чи кратності введення за умов зниження функції нирок [12]. Макроліди були найбільш ефективними за умови призначення у складі комбінованої антибактеріальної терапії (із цефалоспоринами). Підґрунтям до призначення макролідів була їх активність щодо атипових збудників, які активуються під час коінфекції: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. [4].
Визначення ефективності антибактеріальної терапії проводилося на другий день після початку терапії за критеріями, які викладені в Наказі МОЗ [13] та повністю відповідали реаліям: зменшення вираженості інтоксикації, зниження температури тіла, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви, критеріями виступали загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові. За наявності позитивної динаміки призначена антибактеріальна терапія продовжувалась. Якщо у хворого зберігались висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресували, що переважно спостерігалось у важких хворих під час цієї епідемії, то розглядалося застосування комбінованого лікування чи необхідність переведення до ВІТ.
Не підлягає сумніву доцільність призначення озельтамівіру (Таміфлю) при грипі A(H1N1). Проте дані літератури щодо особливостей його призначення неоднозначні. Відмічається, що озельтамівір призначався на стаціонарному етапі лікування, отже, не використовувався для профілактики та лікування неускладнених форм: жоден хворий не отримував озельтамівір до надходження в стаціонар, 14 хворих приймали його в дозі 75 мг двічі на день, причому 11 з них почали прийом одразу від надходження, а троє – з 2 до 10 дня від надходження до стаціонару; четверо хворих, які вижили, не отримували озельтамівір взагалі [20]. Наш досвід щодо використання озельтамівіру, режимів його призначення, побічних ефектів та ефективності ще потребує доопрацювання. Слід лише звернути увагу на необхідність призначення препарату впродовж перших годин з часу надходження хворих на важку післявірусну позагоспітальну пневмонію до стаціонару.
Таким чином, перебіг атипових важких пневмоній під час епідемії листопада 2009 р. характеризувався тривалою гіпертермією, масивним характером ураження, вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво, відповіддю тільки на агресивну антибіотикотерапію, частим важким перебігом хвороби та блискавичним виникненням гострого важкого респіраторного дистрес-синдрому. Найбільш ефективними для лікування виявилися комбінації цефалоспоринів ІІІ-ІV поколінь із респіраторними фторхінолонами чи макролідами.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип