Розділи: Фармаконагляд |

Противірусні лікарські засоби при лікуванні грипу: ефективність та безпека

сторінки: 20-25

О.П. Вікторов, О.В. Матвєєва, І.О. Логвина, А.П. Яйченя, ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, м. Київ

Актуальність питання лікування і профілактики сезонних респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ та грипу) на сучасному етапі зумовлена рядом факторів, насамперед, кількістю хворих. Наприклад, частота випадків ГРВІ за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) дорівнює 1,5 мільярди за рік (а це – кожен третій мешканець планети). Захворюваність на ГРВІ становить 75% інфекційної патології у світі, а під час епідемій – близько 90% усіх випадків. Ці показники тим самим визначають для ГРВІ перше місце у структурі причин високої захворюваності та тимчасової непрацездатності. Окрім того, простежується прямий зв’язок між розвитком хронічної патології серця, легень, нирок та інших органів після перенесеної ГРВІ. В Україні на ГРВІ та грип щорічно хворіють близько 10-14 млн людей, що становить 25-30% загальної захворюваності. Тому поінформованість щодо раціонального лікування та профілактики цих захворювань є важливим завданням фундаментальної та клінічної медицини. На всесвітньому та національному рівнях цій проблемі завжди приділяється увага.
Так, у червні 2007 р. у м. Торонто (Канада) учасники VI Всесвітнього симпозіуму «Option for the control of Influenza VI» розглянули чергові проблеми контролю за грипом: профілактика, контроль і лікування сезонного грипу шляхом використання вакцин, антивірусних препаратів і програм контролю за інфекцією, а також обміну інформацією щодо запобігання пандемії грипу. Цей форум проходив у рамках традиційних всесвітніх заходів проти грипу, які відбуваються протягом останнього десятиріччя під егідою ООН, ВООЗ, національних служб охорони здоров’я, кількох міжнародних лікарських асоціацій тощо. Україна є дійсним членом усіх цих міжнародних організацій, діяльність яких спрямована на кооперацію в справі профілактики та лікування грипу. Висновки, яких дійшли учасники симпозіуму, були такими:
1. Світ стоїть на порозі чергової пандемії грипу.
2. Кожна країна повинна мати адекватну систему нагляду за грипом і бути включеною до Всесвітньої інформаційної мережі з питань грипу.
3. Необхідно забезпечити обмін штамами (новими, ймовірно пандемічними) між країнами, де їх виділили, і світовим центром з грипу – для пришвидшення виготовлення пандемічної вакцини.
4. Варто збільшити обсяг використання сезонної протигрипозної вакцини, особливо для осіб груп ризику.
5. Окрім розробки нових противірусних препаратів, необхідно постійно слідкувати за чутливістю та появою резистентності вірусів грипу до згаданих препаратів.
На підставі цих висновків почала накопичуватися та аналізуватися відповідна обґрунтована інформація, вживатися пов’язані з цим необхідні організаційні й запобіжні заходи на глобальному та національному рівнях. Один із головних напрямків в зазначеній справі – це активна освітня робота серед різних за фахом медичних працівників щодо фармакотерапевтичних та профілактичних заходів. Вона дозволить уникнути зайвого ажіотажу навкруги даної проблеми та забезпечити інформацією про ефективність та безпеку противірусних лікарських засобів (ЛЗ) тощо. У зв’язку з цим існує необхідність ще раз звернутися до питань основних клініко-фармакологічних властивостей противірусних ЛЗ.
Віруси являють собою більш складну проблему для хіміотерапії, ніж бактерії, оскільки є внутрішньоклітинними паразитами, які використовують метаболізм клітини організму-хазяїна. Виявлення відмін у метаболізмі організму людини й вірусу сприяло можливості обґрунтування напрямків синтезу і розробки противірусних препаратів. На теперішній час існує обмежена кількість противірусних препаратів із доведеною клінічною ефективністю. Усі ці ЛЗ можна підрозділити на (В.Т. Кукес, А.К. Стародубцев, 2006):
– протигерпетичні;
– протицитомегаловірусні;
– протигрипозні;
– ЛЗ із розширеним спектром активності.
Віруси, як і бактерії, здатні змінювати свої біохімічні процеси, внаслідок чого з’являються резистентні штами. Сучасні противірусні препарати найбільш ефективні в період реплікації вірусів. Чим раніше вони призначені, тим позитивніші наслідки терапії. Суттєвою перепоною є ті обставини, що мультиплікація вірусів значною мірою відбувається ще до розвитку симптомів захворювання. Причому на фоні імунної недостатності перебіг даного патологічного процесу ускладнюється. На цьому підґрунті базується принциповий поділ сучасних противірусних препаратів, які застосовуються для лікування грипу, за механізмом дії на (Д.Р. Лоуренс та ін., 2002):
1) ЛЗ, які безпосередньо порушують реплікацію вірусу;
2) ЛЗ, які модулюють імунну систему організму-хазяїна.
До першої групи відносять амантадин, занамівір, озельтамівір, римантадин, арбідол та інозин пранобекс (всі зазначені препарати дозволені до медичного застосування в Україні [табл. 1]).

Таблиця 1. Фармакологічні властивості основних ЛЗ, які впливають на вірус грипу (за А.Г. Гилман и др., 2006)
Показники
Амантадин
Римантадин
Занамівір
Озельтамівір
Спектр дії (тип вірусу грипу)
А
А
А, В
А, В
Шлях введення та фармацевтична форма
Усередину (таблетки, капсули, сироп)
Усередину (таблетки, сироп)
Інгаляції (порошок), в/в
Усередину (капсули, сироп – у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Біодоступність при внутрішньому застосуванні
50-90%
> 90%
< 5%
≈ 80% (у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Вплив їжі на площу під фармакокінетичною кривою (ПФК)
Незначний
Незначний

Незначний
Т½ в плазмі (години)
12-18
24-36
2,5-5
6-10 (у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Зв’язок із білками плазми (%)
67
40
< 10
3 (у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Метаболізм
< 10%
≈ 75%
Незначний
Незначний (у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Виведення нирками (у незміненому вигляді, %)
50-90%
≈ 25%
100%
95% (у перерахунку на активну форму озельтамівіру карбоксилату)
Корекція дози
ШКФ < 80.
Вік > 65 років
ШКФ < 10. Вік > 65 років
Немає потреби
ШКФ < 30
Примітка. ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації.


Озельтамівір та занамівір є інгібіторами нейрамінідази (сіалідази) – одного з ключових ферментів, які беруть учать в реплікації вірусів грипу А та В. У результаті інгібування нейрамінідази порушується здатність вірусів проникати у здорові клітини, гальмується вихід віріонів з інфікованих клітин, їх агрегація на поверхні клітини та сповільнюється розповсюдження вірусу в організмі. Під впливом інгібіторів нейрамінідази зменшується стійкість вірусів до згубної дії речовин слизової дихальних шляхів. Також інгібітори нейрамінідази зменшують продукцію низки цитокінів, перешкоджаючи тим самим розвитку місцевої запальної реакції та послаблюючи системні прояви вірусної інфекції (лихоманка та інші).
Препарати амантадин та римантидин (похідне адамантадину) є блокаторами іонних каналів, утворених М2-білками вірусу грипу А. У результаті впливу на ці білки порушується здатність вірусів проникати в клітину хазяїна та не відбувається вивільнення рибонуклеотиду. Крім того, ці препарати перешкоджають збірці віріонів, не виключено, що за рахунок змін процесингу гемаглютиніну. Однак амантадин та римантадин активні лише відносно вірусу грипу А.
Препарат, діючою речовиною якого є інозит пранобекс, відомий в Україні під назвою Гропринозин, має пряму противірусну дію. Остання зумовлена здатністю зв’язуватися із рибосомами уражених вірусом клітин, що уповільнює синтез вірусної і-РНК (порушення транскрипції та трансляції) і приводить до пригнічення реплікації РНК- та ДНК-геномних вірусів. Також препарату властива індукція інтерфероноутворення. Імуномодулювальні властивості інозиту пранобексу полягають у підсиленні диференціювання пре-Т-лімфоцитів, стимуляції індукованої мітогенами проліферації Т- та В-лімфоцитів, підвищенні функціональної активності Т-лімфоцитів, а також їх здатності до утворення лімфокінів. Препарат стимулює синтез інтерлейкіну-1, підвищує мікробіцидність, експресію мембранних рецепторів та здатність реагувати на лімфокіни та їх хемотаксичні фактори. Таким чином стимулюється переважно клітинний імунітет, особливо ефективно – в умовах клітинного імунодефіциту. Зазначене вище дозволяє рекомендувати Гропринозин як для лікування, так і для профілактики гострих та хронічних вірусних інфекцій. Доведено також, що препарат здатний потенціювати противірусну дію інтерферону, ацикловіру та інших противірусних препаратів. Установлено, що застосування Гропринозину сприяє зменшенню вираженості симптомів захворювання та його тривалості (О.Є. Абатуров, І.Л. Височина, 2009).
Противірусна дія арбідолу пов’язана із здатністю стабілізувати гемаглютинін та перешкоджати його переходу в активний стан. Відповідно, не відбувається злиття ліпідної вірусної оболонки з мембраною клітини та мембранами ендосом на ранніх стадіях репродукції вірусу. Арбідолу властиво проникати в незміненому вигляді у заражені та незаражені клітини організму, локалізуючись у незміненому вигляді в цитоплазмі та ядрі клітини. Крім безпосередньої дії на вірус, арбідол також має антиоксидантну, імуномодулювальну, інтерфероногенну дію.
Противірусна дія амізону пов’язана із безпосереднім його впливом на гемаглютиніни вірусу грипу, внаслідок чого віріон втрачає здатність приєднуватися до клітин-мішеней для подальшої реплікації. Амізону також властивий протизапальний та інтерфероногеннний ефект.
До другої групи препаратів відносяться інтерферони та індуктори інтерферонів. Інтерферони – потужні цитокіни, яким притаманні противірусні, імуномодулювальні та антипроліферативні властивості. Вони синтезуються клітинами під впливом різних факторів та ініціюють біохімічні механізми захисту клітин, яким властива противірусна дія. Синтез інтерферону α (загалом включає більше 18 представників) та β відбувається майже в усіх клітинах, γ – тільки в Т та NK-лімфоцитах при їх стимуляції антигенами, мітогенами та деякими цитокінами.
Противірусна активність інтерферону полягає в тому, що він порушує проникнення вірусної частинки в клітину, пригнічує синтез м-РНК та трансляцію вірусних білків (аденілатсинтетази, протеїнкінази), а також блокує процеси збірки вірусної частинки та її виходу з інфікованої клітини. Пригнічення синтезу вірусних білків вважається основним механізмом дії інтерферону. Інтерферони, залежно від виду вірусу, впливають на різні етапи його репродукції. Для профілактики та лікування грипу застосовують інтерферон лейкоцитарний людський та інтерферон α2b. Препарати інтерферону α2b дозволені для медичного застосування в Україні: Окоферон, Альфарона, Лаферобіон, Ліпоферон, Реальдирон.
До індукторів продукції інтерферону належить ряд ЛЗ. Так препарати кагоцел, тилорон (Аміксин), амізон спричиняють утворення в організмі людини пізнього інтерферону (суміш інтерферонів α, β та γ). Метилглюкаміну акридонацетат (відомий під назвою Циклоферон) є індуктором раннього α-інтерферону.
Усі зазначені вище ЛЗ використовуються для лікування та профілактики грипу А та В. Стосовно вірусу грипу А (Н1N1) (каліфорнійський, свинячий грип) ВООЗ рекомендувала використовувати препарати озельтамівіру та занамівіру. Ефективним є призначення цих ЛЗ не пізніше ніж через 48 годин від моменту маніфестації захворювання.
У зв’язку із ситуацією щодо захворюваності на сезонний грип та випадками захворюваності на каліфорнійський грип постає питання не лише щодо ефективності, але й щодо безпеки противірусних препаратів.
Слід зазначити, що як і будь-яким ЛЗ, противірусним препаратам, що використовуються для лікування грипу, властиві побічні реакції (ПР).
Зупинимось на ПР противірусних препаратів, які безпосередньо порушують реплікацію вірусу грипу. По-перше, слід звернути увагу на можливі прояви ПР при застосуванні протигрипозних ЛЗ (табл. 2).

Таблиця 2. Системні ПР при медичному застосуванні деяких антигрипозних ЛЗ
Системні прояви
Амантадин
Римантадин
Озельтамівір
Аміксин
Амізон
Арбідол
Кагоцел
Інтерферон α2b
ПР з боку ЦНС
+
+
+




+*
ПР з боку шлунково-кишкового тракту
+
+
+




+*
ПР з боку печінки

+
+




+*
Алергічні реакції
+
+


+
+
+
+*
ПР з боку органів дихання


+





Зниження функції нирок
+







ПР з боку кровотворення**







+*
ПР з боку серцево-судинної системи







+*
ПР з боку шкіри та її придатків







+*
*Грипоподібні симптоми.
**При тривалому застосуванні.


Необхідно підкреслити, що для препаратів інтерферону (наприклад, інтерферону α2b) специфічним є здатність викликати грипоподібну клінічну картину, яка супроводжується відповідною маніфестацією. На цей процес впливає також тривалість застосування препарату.
За демографічними показниками структура ПР при прийомі ЛЗ, які застосовуються для лікування грипу, останніми роками мала такий вигляд: діти становили 14%, дорослі особи – 86%: віком 18-30 р. – 27,4%, 31-45 р. – 31,4%; 45-60 р. – 31,4%, 61-72 р. – 7,2%, 73-80 р. – 1,6%. За гендерними показниками домінували жінки – 73,4%.
В структурі ПР, викликаних препаратами, які призначаються для лікування грипу в Україні, найчастіше спостерігалися алергічні реакції, особливо з боку шкіри та її похідних, а також ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (табл. 3).

Таблиця 3. Системні прояви ПР при медичному застосуванні противірусних ЛЗ,
які застосовуються для лікування грипу в Україні (за даними ДФЦ МОЗ України, 17.11.2009 р.)
Системні прояви ПР
Кількість випадків, абс. (%)
Алергічні реакції
37 (24,8)
Ангіоневротичний набряк
1 (1,4)
Набряк Квінке
4 (5,8)
Зміни з боку шкіри та її похідних
65 (44,7)
Зміни з боку органів відчуття
1 (1,4)
Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів
2 (2,8)
Порушення з боку органів дихання
1 (1,4)
Порушення з боку центральної та периферичної НС
1 (1,4)
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту
31 (19,3)
Серцево-судинні (загальні) ускладнення
1 (1,4)
«Вислизання» ефекту
1 (1,4)


Серед них серйозні ПР становили 20 випадків (15,8%), несерйозні передбачувані – 117 (84,2%), підозрювані неочікувані ПР – близько 5,5%.
Слід підкреслити, що зазначені вище очікувані можливі ПР можуть бути спричинені неврахованими лікарями протипоказаннями, а їх ймовірність може зростати у ситуаціях ризику з боку пацієнта, навіть коли він не належить до групи поліморбідних хворих. Це стосується вагітних жінок, немовлят (при годуванні їх грудьми), дітей раннього дитячого віку, осіб літнього та старечого віку і т. д. (табл. 4).

Таблиця 4. Ситуації ризику та протипоказання при медичному застосуванні деяких антигрипозних ЛЗ
Вихідний стан організму
Арбідол
Кагоцел
Амантадин
Римантадин
Озельтамівір
Аміксин
Амізон
Інтерферон α2в
Вагітність
Не визначені
Ризик розвитку ПР
Не встановлені
Не встановлені
Не визначені
Зростання ризику ПР
І триместр вагітності
Не встановлені
Годування
грудьми
Не визначені, можливе зростання ризику ПР
Ризик розвитку ПР у немовлят
Не встановлені
Не встановлені
Не визначені
Зростання ризику ПР у немовлят
Протипоказаний
Не визначені
Літній та старечий вік
Не визначені
Не визначені
Ризик ПР 20-40%
Ризик ПР 20-40%
Зростання ризику ПР з боку ЦНС
Не визначені
ПР з боку ЦНС
Дитячий вік
Діти до 2 років
Не визначені
Дані відсутні
Дані відсутні
Дані відсутні
Діти до 7 років
Діти до 6 років
Зміни особистості
Гіперчутливість до препаратів йоду
Не визначені
Відсутні
Відсутні
Відсутні
Відсутні
Відсутні
Відсутні
Ризик розвитку ПР
Компромісна функція нирок
Не визначені
Не визначені
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Морфофункціональні порушення
Компромісна функція печінки
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Не встановлені
Гіперчутливість до препарату
+
+
+
+
+
+
+
+


Про всі прояви, які можуть спостерігатися при медичному застосуванні препаратів, зазначено в інструкціях, затверджених МОЗ України.
Разом з тим останнім часом навколо медичного застосування озельтамівіру (Таміфлю) продовжують точитися численні дискусії, тому ми вважали за доцільне звернути увагу на ПР, які може викликати цей ЛЗ.
Ще на етапі клінічних досліджень цього ЛЗ було з’ясовано, що при його застосуванні дорослими з лікувальною метою найбільш часто виникали такі ПР, як нудота та блювання. Значно рідше, з частотою ≥ 1%, спостерігалися діарея, бронхіт, біль у животі, запаморочення, головний біль, кашель, безсоння, слабкість, носові кровотечі, кон’юнктивіт. У пацієнтів, які приймали озельтамівір для профілактики грипу, відзначався біль різної локалізації, ринорея, диспепсія та інфекції верхніх дихальних шляхів.
У дітей найчастіше виникало блювання. Серед ПР, що спостерігалися менш ніж у 1% дітей, які застосовували озельтамівір, були біль у животі, носові кровотечі, порушення слуху та кон’юнктивіт (виникали раптово; припинялися, незважаючи на продовження лікування; у переважній більшості випадків не були причиною припинення лікування), нудота, діарея, бронхіальна астма (включаючи загострення), гострий середній отит, пневмонія, синусит, бронхіт, дерматит, лімфаденопатія.
У післяреєстраційному періоді, коли препарат почав широко використовуватися, були виявлені нові несприятливі наслідки його застосування. Так, з боку шкіри та її придатків у поодиноких випадках спостерігалися алергічні реакції (дерматит, висип, екзема, кропив’янка, випадки мультиформної еритеми, синдрому Стівена – Джонсона та токсичного епідермального некролізу, анафілактичні/анафілактоїдні реакції). У хворих на грип, які застосовували озельтамівір, спостерігалися поодинокі випадки гепатиту та підвищення рівня печінкових ферментів; рідко виникали випадки шлунково-кишкових кровотеч, однак прояви геморагічного коліту зникали при ослабленні перебігу грипу чи після відміни препарату. Виявилося, що препарат Таміфлю може викликати нервово-психічні розлади.
З 2004 р. до регуляторних агентств почали надходити повідомлення про те, що у хворих на грип (переважно у дітей та підлітків), які приймали Таміфлю, виникали судоми, делірій, зміни поведінки, сплутаність свідомості, галюцинації, тривога, нічні сновидіння, які у поодиноких випадках призводили до випадкових тілесних ушкоджень та смерті. Причинно-наслідковий зв’язок між ПР та застосуванням Таміфлю було важко встановити, адже подібні психічні явища виникали і у пацієнтів, хворих на грип, які не приймали Таміфлю. У жовтні 2006 р. Міністерство охорони здоров’я та соціального забезпечення Японії отримало інформацію про 54 летальні випадки при прийомі Таміфлю, в основному від печінкової недостатності. Остання, на думку науковців, виникала, скоріше за все, внаслідок важкого протікання грипу. Однак 16 випадків виникнення ПР спостерігалися у дітей віком від 10 до 18 років. У них виникли психічні розлади на фоні грипу та прийому Таміфлю, при цьому 15 пацієнтів загинули внаслідок самогубства, стрибнувши чи випавши з вікон висотних будівель.
У зв’язку з цим Міністерство здоров’я та соціального забезпечення Японії зобов’язало виробника Таміфлю внести в інструкцію для медичного застосування цього препарату заборону застосування у пацієнтів віком від 10 до 19 років (однак препарат все ж застосовувався у цій віковій групі для лікування деяких випадків грипу в 2009 р. [Н1N1]). Інструкція для медичного застосування Таміфлю на той час уже містила застереження про можливий розвиток психічних ПР включно з поведінковими розладами та галюцинаціями.
На підставі аналізу 10 тис. випадків призначень Таміфлю дітям до 18 років, яким був поставлений діагноз грип, за період 2006-2007 рр. фахівцями Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення Японії у квітні 2009 р. зроблено висновок, що розвиток аномальної поведінки був у 1,54 рази вищий серед підлітків, які приймали Таміфлю, ніж у дітей, хворих на грип, яким цей препарат не призначався.
В інструкції до медичного застосування Таміфлю, схваленій Європейським агенством лікарських препаратів (European Medicines Agency, ЕМЕА), у розділі «Побічні реакції» міститься така інформація під рубрикою «Психічні розлади та розлади нервової системи (частота невідома)»: грип може асоціюватися з різними неврологічними та поведінковими симптомами, такими як галюцинації, делірій, аномальна поведінка, які у деяких випадках закінчуються фатально. Такі симптоми можуть виникати у хворих з енцефалітом чи енцефалопатією, але можуть виникати й у пацієнтів без серйозних захворювань в анамнезі.
У березні 2008 р. Агентство з контролю за продуктами харчування та ЛЗ США (Food and Drug Administration, FDA) внесло до розділу «Застереження» Інформації для лікарів дані про нейропсихічні розлади, асоційовані із застосуванням Таміфлю у пацієнтів, хворих на грип.
В Україні ще в серпні 2007 р. в інструкції для медичного застосування Таміфлю хворими на грип зазначено, що його прийом може спричинити розвиток психоневротичних порушень (судоми, делірій [включаючи зміну рівня свідомості, сплутаність свідомості, неадекватну поведінку, марення, галюцинації, тривогу, нічні кошмари]). Невідомо, чи пов’язані психоневротичні порушення із застосуванням Таміфлю, оскільки психоневротичні розлади також були зареєстровані у хворих на грип, які не застосовували цей препарат. Тому виробником було рекомендовано спостерігати за поведінкою хворих, особливо дітей та підлітків, у яких найчастіше реєструвалися ПР із боку ЦНС. У випадку будь-яких проявів неадекватної поведінки хворого слід одразу звернутися до лікаря.
Слід підкреслити, що за даними Центру міжнародного моніторингу ПР ВООЗ (2009 р.), тільки в 10% існує причинно-наслідковий зв’язок між зареєстрованими випадками ПР і дією озельтамівіру (Таміфлю).
Резистентність до Таміфлю, що запобігав захворюванню на грип у США, спочатку була виявлена в окремих штамів цього вірусу, а на кінець 2008 року вона спостерігалася уже у 99,6% штамів.
Звіт Центру контролю за захворюваністю та профілактикою (Center for Disease Control and Prevention – CDC, США) від 3 жовтня 2009 р. містить інформацію про те, що Таміфлю, протестований на резистентність із застосуванням 264 зразків вірусу А (H2N2) та 654 зразків вірусу В, був ефективним в усіх випадках, а при застосуванні 1051 зразка вірусу А (Н1N1) у 0,5% випадків була відмічена резистентність до препарату.
Про це ж свідчать і дані поповнюваної щотижня інформації ВООЗ стосовно пандемії грипу Н1N1 зразка 2009 р. Так, станом на 31.11.2009 р. виявлено 52 озельтамивірорезистентних штамів вірусу грипу Н1N1, які, однак, були чутливі до занамівіру. Усі вони мали однакову мутацію H272Y. Усього у світі було протестовано понад 10 тис. клінічних зразків вірусу грипу Н1N1, які виявилися чутливими до озельтамівіру.
За даними ВООЗ, станом на 17 листопада 2009 р. було досліджено 34 зразки вірусу грипу з різних регіонів України у центрах ВООЗ (WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Influenza; WHO Collaborating Centre for the Surveillance, Epidemiology and Сontrol of Influenza [Атланта, США]; Mill Hill [Лондон, Великобританія]). Попередні тести не показали змін пандемічного вірусу грипу 2009 (H1N1). Експерти ВООЗ дійшли висновку, що геном (genetic sequencing) вірусу грипу, який циркулює в Україні, ідентичний вірусу, який був використаний для виготовлення пандемічної противірусної вакцини.
Стосовно можливості застосування препарату Таміфлю у дітей та вагітних погляди теж неоднорідні. Так, у жовтні 2009 р., у зв’язку з епідеміологічною ситуацією у США, Таміфлю був дозволений, виключно за рецептом, для призначення дітям молодшим 1 року для лікування грипу 2009 H1N1 під час епідемії у важко хворих немовлят, у дітей із підтвердженим захворюванням на 2009 H1N1 та для профілактики у випадках тісного контакту з хворим із підтвердженим діагнозом H1N1. Застосування у немовлят до 3 місяців було дозволене тільки в період епідемії грипу і тільки у критичних випадках у зв’язку з дуже обмеженими фармакокінетичними даними.
У травні 2009 р. у країнах ЄС було дозволено застосування Таміфлю для лікування та профілактики грипу у немовлят до 1 року, які перебували у тісному контакті з хворими на цей різновид грипу; в липні 2009 р. ЕМЕА схвалила застосування цього ЛЗ у вагітних жінок, оскільки під час пандемії грипу 2009 (H1N1) користь від його прийому перевищує ризик.
Неможливо відокремити проблему впливу антивірусної протигрипозної терапії та профілактики від проблеми безпосереднього впливу вірусу грипу на організм вагітних та наслідки цієї інфекційної агресії на плід та новонароджених.
Узагальнені рекомендації фахівців охорони здоров’я країн Європи та США (UK Health protection Agency, EMEA, CDC, 2009) свідчать про певні особливості вагітності та годування грудьми при дії вірусу грипу А (H1N1).
Ризик, пов’язаний із грипом при вагітності:

  • вагітні не належать до групи підвищеного ризику;
  • в ІІІ триместрі існує підвищений ризик розвитку пневмонії;
  • встановлена висока частота смерті, пов’язана з грипом серед вагітних при пандемії 1918-1919 рр. та 1957-1958 рр., на відміну від міжпандемічного періоду.
Ризик розвитку різноманітних аномалій органів плоду є найбільшим протягом першого триместру вагітності; його зниження досягається зменшенням гіпертермії при захворюванні матері на грип шляхом призначення жарознижувальних препаратів. Разом з тим ризик для плоду при застосуванні озельтамівіру та занамавіру вагітними остаточно не встановлений.
В період пандемії-2009 виявлено, що вірус чутливий до занамівіру та озельтамівіру, однак стійкий до амантадину та римантадину.
Щодо ПР, які реєструвалися при проведенні протигрипозної терапії:
  • найчастіше при застосуванні озельтамівіру у вагітних визначався ризик виникнення нудоти, блювання, абдомінального болю, кон’юнктивіту; висипи різного типу спостерігалися рідше;
  • у дітей раннього віку та підлітків відомі випадки розвитку гепатиту, аритмії, нейропсихічних розладів, синдрому Стівенса – Джонсона, токсичного епідермального некролізу при прийомі озельтамівіру;
  • до ПР, що часто зустрічаються при застосуванні занамавіру, відносять бронхоспазм, диспное, ангіоневротичний набряк, висипи, нейропсихічні розлади (особливо у дітей раннього віку та підлітків).

Експерти ЕМЕА вважають, що, виходячи з критерію користь/ризик, призначення з метою профілактики грипу А (Н1N1) занамівіру у вагітних, а озельтамівіру в годувальниць грудьми є виправданим. Озельтамівір та його активний метаболіт карбоксилат екскретуються в молоко матері в дуже маленьких концентраціях. Щодо можливої тератогенної дії обох препаратів, то, за даними Health Protection Organization (Великобританія, 2009 р.), інформаційна тератологічна служба цієї країни (UK Teratologe Information Service) продовжує здійснювати нагляд за наслідками застосування жінками озельтамивіру та занамівіру при вагітності, й на теперішній час ні попередніх, ні остаточних висновків не зроблено.
В Україні станом на сьогодні в інструкції для медичного застосування препарату Таміфлю, затвердженій МОЗ України, зазначено, що цей препарат може використовуватись у дітей з 1 року; до 13 років не слід використовувати Таміфлю в капсулах. Щодо вагітних та жінок, які годують грудьми, в інструкції зазначено: «Існує обмежена інформація щодо годування грудьми жінками, які приймають озельтамівір, та щодо екскреції озельтамівіру з молоком людини. Ці дані демонструють, що озельтамівір та його активний метаболіт були виявлені в грудному молоці, однак їх рівні були низькими, що може призвести до отримання субтерапевтичної дози немовлям. Враховуючи вказане, а також патогенність циркулюючого штаму вірусу грипу та стан жінки, яка годує грудьми, може бути розглянуто питання про призначення озельтамівіру».
Таким чином, необхідно підкреслити, що контрольовані клінічні дослідження з вивчення застосування озельтамівіру у вагітних не проводились. З цього приводу існують обмежені дані, отримані в післяреєстраційному періоді та ретроспективному спостереженні. Результати досліджень у тварин свідчать про відсутність прямої чи опосередкованої пошкоджувальної дії відносно вагітності, зародку/ембріону та постнатального розвитку. В зв’язку з цим вагітні жінки можуть отримувати Таміфлю з урахуванням наявності інформації щодо безпеки, патогенності циркулюючого штаму вірусу грипу та стану вагітної жінки.
Аксіомою є те, що абсолютно безпечних ЛЗ не було, немає і не буде. Будь-який препарат може спричинити виникнення ПР. Згідно з чинним законодавством України, про несприятливі наслідки застосування ЛЗ зазначено у відповідних розділах інструкції для медичного застосування. В такий спосіб лікар, провізор та пацієнт поінформовані щодо наслідків фармакотерапії. Однак слід наголосити, що терапевтична дія препарату повинна відбутися, а ПР можуть виникнути, отже ці поняття не є точними. Доцільність застосування ЛЗ визначається співвідношенням ризик/користь. У разі, якщо користь переважає над ризиком, препарат слід використовувати згідно з інструкцією для медичного застосування.

Література
1. Абатуров О.Є., Височина І.П. Імунопрофілактика гострих респіраторних вірусних інфекцій на сучасному етапі // Новости медицины и фармации. – № 17 (291). – 2009. – С. 3-4.
2. Аряєв М.Л., Баула О.П., Безруков В.В. та ін. Державний формуляр лікарських засобів МОЗ України, Державний фармакологічний центр за ред. В.Т. Чумака. – К.: МОРИОН, 2009. – 1160 с.
3. Вирус гриппа А/Н1N1 и беременность. (Редакционная статья) // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – №8 (25). – С. 62-64
4. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Пер. с англ. – М.: Практика, 2006. – 1648 с.
5. Клінічна фармакологія: підручник / Кол. авторів, за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловича, І.С. Чекмана. – К.: Медицина, 2008. – 768 с.
6. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учеб. / под ред. В.Т. Кукеса, А.К. Стародубцева. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. – 640 с.
7. Лоуренс Д.Р., Беннетт П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология: Пер. с англ. 2-е изд. – М.: Медицина, 2002. – 680 с.
8. Міроненко А.П. Новітні підходи до контролю за грипом у матеріалах Всесвітнього сімпозиуму «Option for the control of Influenza VI» // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 1 (12). – с. 6-8.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип