Розділи: Погляд фахівця |

Профілактика цереброваскулярних захворювань у хворих на цукровий діабет

сторінки: 13-15

В.І. Паньків, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ
В.И. ПанкивЦукровий діабет (ЦД) належить до одного з найвагоміших факторів ризику розвитку судинних захворювань головного мозку. На сучасному етапі ангіоневрологія характеризується значною кількістю фундаментальних досліджень у вивченні патогенетичних механізмів розвитку порушень мозкового кровообігу. Тому встановлення різних чинників ризику таких порушень можна вважати новим інтегративним напрямком в медицині, метою якого є дослідження впливу ЦД на розвиток різних цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ).
ЦВЗ належать до провідних причин смертності в розвинутих країнах світу. Вивчення факторів ризику виникнення ЦВЗ здебільшого є сферою інтересу невропатологів і кардіологів, їхня участь у первинній та вторинній профілактиці такої патології залишається ключовою. Однак значний ріст захворюваності на ЦД 2 типу, а також той факт, що у 60% випадків причиною смерті цих хворих є кардіоваскулярні і в 10% – цереброваскулярні розлади, змушує переглянути участь ендокринологів у здійсненні профілактичних заходів. Осмислення цього постулату є одним із важливих завдань профілактичної медицини.
За даними багатьох досліджень ЦД визнаний незалежним чинником ризику розвитку ішемічного інсульту, транзиторних ішемічних атак, судинної деменції. Впродовж останніх років у доказовій медицині отримані нові дані, які підтверджують можливість значного зниження ризику виникнення судинних захворювань головного мозку при ЦД, розроблені цільові рівні показників глікемії, артеріального тиску (АТ), ліпідів крові. За даними завершених на сьогодні багатоцентрових клінічних досліджень встановлена важливість нормалізації зазначених показників як одного з найважливіших напрямків запобігання судинній патології головного мозку у таких хворих.
Сучасні діагностичні технології значно розширили уявлення про тісний взаємозв’язок ЦД, кардіальної та цереброваскулярної патології. Підступність артеріальної гіпертензії (АГ) полягає в тому, що тривалий час вона перебігає безсимптомно або малосимптомно, здійснюючи при цьому негативний вплив на судинну систему. Сьогодні спостерігається зближення багатьох аспектів кардіології, ендокринології та неврології. Це стосується спільності питань патогенезу, клініки та лікування. У такому аспекті інсульт можна розглядати як своєрідний аналог інфаркту міокарда, а транзиторні ішемічні атаки нагадують нестабільну стенокардію. Водночас обґрунтовані заходи вторинної профілактики ішемічного інсульту: аспірин, тієнопіридини, прямі й непрямі антикоагулянти, ендартеректомія сонних артерій при клінічно наявному стенозі понад 70%, статини, антигіпертензивна терапія з використанням інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину II, діуретиків, антагоністів кальцію залежно від рівня АТ.
При ЦД 2 типу зазнають ураження артерії як великого, так і дрібного калібру. Патологія судинного русла ініціюється вже на етапі інсулінорезистентності за відсутності порушень вуглеводного обміну. Характерним є стенозуюче ураження магістральних артерій голови, насамперед внутрішніх сонних артерій. Надалі можливе формування гемодинамічно значущих стенозів великих артерій із підвищеним ризиком пристінкового тромбоутворення й загрозою повної оклюзії судин. У разі фрагментації тромбу виникає загроза емболізації дистального судинного русла. Ризик розвитку мозкового інфаркту зростає при недостатньому функціонуванні анастомозів. Широке ураження артеріальної системи мозку супроводжується зниженням судинної реактивності, що також несприятливо позначається на мозковому кровообігу. Перепади системного АТ за цих умов можуть стати вирішальним фактором виникнення як гострої, так і хронічної церебральної ішемії. Для хворих на ЦД 2 типу також є характерним ураження артерій дрібного калібру з розвитком мікроангіопатії. За наявності мікросудинних ускладнень ризик розвитку розладів мозкового кровообігу зростає, особливо при великій тривалості захворювання. Сукупність зазначених факторів часто зумовлює не тільки виникнення і прогресування судинного ураження мозку, але й більш ранній початок та тяжчий перебіг нейродегенеративних процесів. Зі збільшенням віку в популяції зменшується число пацієнтів із «чистими» судинними, дегенеративними варіантами деменції й зростає частота деменції змішаного типу. Ризик розвитку ЦВЗ в осіб із ЦД 2 типу визначається тяжкістю хвороби, ефективністю контролю рівня глюкози в крові, наявністю супутніх захворювань.

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD) зазначається, що всім хворим на ЦД слід нормалізувати АТ з метою профілактики інсульту (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).

Для профілактики інсульту саме зниження АТ більш важливе, ніж вибір класу гіпотензивних засобів. При цьому інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи здатне забезпечити додаткові переваги для зниження підвищеного рівня АТ (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Одразу ж додається, що таке інгібування може бути доцільним і у хворих на ЦД із нормальним рівнем АТ (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Хворі на ЦД з інсультом повинні отримувати лікування статинами за такими ж принципами, як і хворі на інсульт без ЦД (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Для первинної і вторинної профілактики інсульту показана антиагрегантна терапія ацетилсаліциловою кислотою (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Загалом лікування хворих на інсульт і ЦД слід проводити за тими ж принципами, як у пацієнтів із інсультом без ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Слід намагатися досягнути оптимізації метаболічного статусу разом із контролем глікемії (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С).
Розрізняють індивідуалізовану (високого ризику) та популяційну стратегії профілактики ЦВЗ. Основою індивідуалізованої стратегії є виявлення осіб з найбільшою кількістю та виразністю чинників ризику з метою здійснення у них відповідних лікувально-профілактичних заходів. Індивідуалізована стратегія прийнятна для практичного лікаря, якому повсякденно доводиться виявляти та лікувати пацієнтів з високим ступенем ризику. Вона характеризується також доброю мотивацією пацієнта, в якого сформувалося захворювання або наявні ознаки високого ризику, до виконання рекомендацій лікаря. Для індивідуалізованої стратегії кращим є співвідношення вартості та ефективності медичних утручань, що особливо суттєво за умов обмеження матеріальних ресурсів.
Успішна реалізація індивідуалізованої стратегії контролю ЦВЗ вимагає широкого та регулярного скринінгу. У той же час вона пов’язана з труднощами корекції в окремих пацієнтів шкідливих звичок, поширених у популяції, необхідністю комплексної терапії.
Для реалізації індивідуалізованої стратегії запобігання ЦВЗ існує ще одна серйозна перешкода. Навіть при ретельному обстеженні та тривалому лікуванні окремого пацієнта з ЦД і АГ його ефективність у профілактиці обмежена, оскільки ще далеко не у всіх випадках вдається досягти стійкої компенсації ЦД і нормалізації рівня АТ.
Суть популяційної стратегії профілактики ЦВЗ полягає у зменшенні рівня факторів ризику в популяції загалом, через дію на все суспільство. З огляду на прогресивне підвищення загального ризику (залежно від рівня глікемії й АТ) таке втручання може принести вагомі результати. Наслідки впровадження популяційної стратегії профілактики ЦВЗ обмежені для окремих осіб і дуже значні для суспільства в цілому. Останнім часом з’явилося чимало нових доказів успіху втручань із розширенням категорії пацієнтів, у яких здійснювали корекцію факторів ризику; інколи такі втручання містили певні елементи популяційної стратегії. Добре відомо, наприклад, що 3/4 випадків ішемічного інсульту в популяції трапляються за «нормальних» рівнів АТ, тоді як зниження тиску позитивно впливає на вторинну профілактику інсульту незалежно від його вихідного рівня. А у пацієнтів з ЦД 2 типу ступінь запобігання макросудинним ускладненням діабету та прогресуванню ураження нирок безпосередньо залежить від вираженості антигіпертензивного ефекту терапії, в тому числі у пацієнтів без формальних ознак АГ (дослідження UKPDS, 1998). Таким чином, необхідність впровадження елементів популяційної стратегії профілактики ЦВЗ є очевидною.
Основним способом профілактики ЦВЗ у хворих на ЦД 2 типу вважається своєчасна і адекватна корекція порушень вуглеводного обміну. Одночасно слід усунути інші фактори ризику, що піддаються модифікації:
• досягти цільових показників:
- АТ
- вмісту холестерину
- вмісту тригліцеридів;
• скоригувати порушення:
- системи гемостазу
- мікроциркуляції.
Не слід також недооцінювати немедикаментозні способи корекції факторів ризику. На жаль, можливості адекватного лікування метаболічних порушень у хворих на ЦД 2 типу використовуються далеко не повністю. На підставі порівняльного аналізу ефективності контролю факторів ризику серцево-судинних захворювань у осіб із ЦД 2 типу в різні періоди можна констатувати, що як у 1988-1994 рр., так і в 1999-2000 рр. лише близько третини хворих дотримувалися лікарських рекомендацій, які дозволяли контролювати основні фактори ризику: рівень АТ, вміст ліпідів і глікозильованого гемоглобіну (HbА1c) в крові.

Винятково важливим напрямом запобігання розвиткові ЦВЗ, зокрема мозкового інсульту, у хворих на ЦД 2 типу є проведення масштабних профілактичних заходів серед населення.

Також важко переоцінити значення просвітницької роботи лікаря, скерованої на забезпечення розуміння пацієнтом сутності захворювання, необхідності контролю показників рівня глюкози у крові, АТ, доцільності вибору оптимального рівня фізичних навантажень, раціональної дієти тощо. Низька прихильність хворих на ЦД до лікування нерідко зумовлена недостатнім ступенем контакту пацієнта і лікаря, відсутністю у хворого розуміння мети проведених лікувальних і профілактичних заходів. Підвищення прихильності хворих до профілактичних і лікувальних рекомендацій уважається запорукою істотного зростання ефективності медичної допомоги, зниження рівня інвалідизації та смертності.
Ефективність поєднання лікарських і немедикаментозних методів терапії була підтверджена в клінічних умовах. Так, у пацієнтів літнього віку із ЦД 2 типу без проявів деменції адекватна корекція вуглеводного обміну (відповідна дієта і систематичний прийом цукрознижувальних препаратів) дозволила досягти зниження ризику розвитку когнітивних порушень більш ніж удвічі. За умов ефективного контролю глікемії зменшення вмісту HbА1c на 1% супроводжується зниженням ризику мікросудинних ускладнень на 25%. Водночас сама лише корекція вуглеводного обміну не завжди здатна повністю усунути наявні в організмі зміни, зумовлені ЦД 2 типу, і попередити розвиток ЦВЗ, особливо в пацієнтів із додатковими факторами ризику. Висока ймовірність повторних епізодів гострої церебральної ішемії зберігається в осіб, які зазнали мозкового інсульту, спричиненого ураженням сонних артерій. Навіть зниження рівня глюкози в крові не усуває ризику розвитку повторного ішемічного інсульту.
У зв’язку з цим ефективним способом профілактики цереброваскулярних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу залишається застосування антиагрегантів. Найчастіше з цією метою використовують ацетилсаліцилову кислоту, що вирізняється високою ефективністю і добрими фармакоекономічними показниками. У разі низької чутливості пацієнта до цього лікарського засобу, індивідуальної непереносимості або розвитку шлунково-кишкових ускладнень доцільним є застосування інших антиагрегантів (клопідогрелю) у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою або у вигляді монотерапії. Незважаючи на переконливо доведену ефективність систематичного застосування антиагрегантів для вторинної профілактики церебральних судинних ускладнень у пацієнтів із ЦД 2 типу, значна частина хворих (особливо жінок віком до 60 років) не отримують антиагрегантної терапії.
На сьогодні клопідогрель зарекомендував себе як перспективний антитромбоцитарний препарат, що підтверджено низкою багатоцентрових великомасштабних досліджень (CURE, CREDO, CAPRIE та ін.). Препарат виявляє високу ефективність у профілактиці та лікуванні судинної патології при ЦД. Зокрема, частота інфаркту міокарда, інсульту, синдрому раптової смерті знижується на 21% у хворих на ЦД 2 типу і на 38% – при ЦД 1 типу (порівняно з ацетилсаліциловою кислотою), а загалом препарат на 25% знижує частоту цих ускладнень порівняно з плацебо (P. Chan, W.H. Pan, 1995).
Отже, ЦД розглядається як важливий і незалежний фактор ризику кардіоваскулярної патології. Разом із наростанням епідемії ЦД зростатиме і число пацієнтів із судинними захворюваннями головного мозку. На сьогодні існують такі рекомендації щодо антитромбоцитарної терапії у пацієнтів із ЦД: доза ацетилсаліцилової кислоти для первинної та вторинної профілактики становить 75-162 мг/добу при ЦД 1 і 2 типів у хворих віком понад 40 років або в осіб із додатковими чинниками ризику (родинний анамнез судинних катастроф, АГ, дисліпідемія, альбумінурія).
АГ є одним із найважливіших і найпоширеніших факторів ризику розвитку ЦВЗ у хворих на ЦД. Ризик виникнення інсульту корелює з величиною як систолічного, так і діастолічного АТ. Ця залежність має прямий безперервний характер, що не залежить від впливу інших факторів ризику. Важливо, що АГ належить до так званих факторів, що піддаються модифікації, вплив яких може бути значною мірою нейтралізований.

З усіх існуючих факторів ризику АГ є найбільш легко контрольованою, а цей контроль є найдешевшим методом профілактики ЦВЗ (у тому числі інсульту).

В останнє десятиріччя було показано, що довготривалий контроль АТ значно зменшує ризик, пов’язаний із гіпертензією: зниження на 5-6 мм рт. ст. дiастолiчного АТ протягом 5 років зменшує ризик розвитку інсульту приблизно на 40%. За даними різних мета-аналізів рандомізованих багатоцентрових досліджень, застосування антигіпертензивної терапії приводило до зниження ризику виникнення інсульту на 34-51% (у середньому на 40%). Отримані результати є однаковими як для фатального, так і для нефатального інсульту. Слід зазначити, що зменшення ризику виникнення інсульту спостерігається у хворих із будь-яким ступенем підвищення АТ, а також в усіх вікових категоріях, у тому числі й у пацієнтів літнього віку.
Важливі дані стосовно профілактики інсульту за допомогою антигіпертензивної терапії були отримані в дослідженні LIFE (The Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension). Це було багатонаціональне подвійне сліпе рандомізоване дослідження ефективності лозартану в порівнянні з атенололом у 9193 хворих на АГ віком понад 55 років із ЕКГ-ознаками гіпертрофії лівого шлуночка. Термін спостереження становив у середньому 4,8 роки. Препарати призначали у дозі 50 мг один раз на добу. За недостатнього контролю АТ додавали 12,5 мг гідрохлоротіазиду. В разі неефективності дозу лозартану або атенололу збільшували до 100 мг і, якщо така терапія не забезпечувала зниження АТ, збільшували дозу діуретика до 25 мг. Близько 50% хворих у кожній із груп отримували таке лікування: антигіпертензивний препарат в дозі 100 мг + 12,5 мг гідрохлоротіазиду. Зниження АТ в обох групах було абсолютно однаковим. Проте терапія лозартаном у порівнянні з атенололом зменшувала частоту розвитку фатального й нефатального інсульту на 25% (р = 0,001), не впливала на частоту розвитку інфаркту міокарда (відносний ризик = 1,07; p = 0,491), недостовірно зменшувала показник серцево-судинної смертності (відносний ризик = 0,89; p = 0,2). Аналіз підгрупи хворих на ЦД (1195 пацієнтів) показав, що при абсолютно однаковому зниженні АТ терапія лозартаном у порівнянні з атенололом на 47% знижувала серцево-судинну смертність (р = 0,028), на 21% – розвиток інсульту. Аналіз підгрупи хворих на ізольовану систолічну АГ (1326 пацієнтів) показав, що при однаковому зниженні АТ частота розвитку первинної точки в групі лозартану була на 25% меншою, ніж у групі атенололу (р = 0,06). Результати цього дослідження дозволили експертам Американського управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA) рекомендувати застосування лозартану як засобу для профілактики інсульту у хворих на АГ.
На ринку України представлені як оригінальні, так і генеричні препарати лозартану. Одним із представників високоякісних генериків лозартану є препарат «Лоріста» (КРКА, Словенія), який приваблює лікарів змогою призначати дозу лікарського засобу залежно від потреб конкретного пацієнта. Лікарські форми Лорісти представлені в широкому діапазоні доз: 25 мг, 50 мг і 100 мг. За необхідності препарат можна ефективно комбінувати з представниками інших класів антигіпертензивних засобів, особливо антагоністів кальцію та діуретиків. У сполученні з гідрохлоротіазидом лозартан представлений у вигляді лікарської форми Лоріста Н (50 мг лозартану + 12,5 мг гідрохлоротіазиду) та Лоріста HD (100 мг лозартану + 25 мг гідрохлоротіазиду).
Підвищення ефективності диспансерного спостереження за хворими на ЦД із одночасним контролем метаболічних показників та рівня АТ дозволить істотно поліпшити прогноз у цієї групи хворих із високим ризиком розвитку ускладнень.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип