Раціональна фармакотерапія захворювань органів травлення в геріатрії

сторінки: 20-27

О.В. Давидович, Н.Я. Давидович, М.В. Поштарук, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського

Фармакотерапія в осіб літнього та старечого віку відрізняється специфікою, зумовленою морфологічними, метаболічними та функціональними змінами, які виникають в організмі при старінні. Вікові зміни шлунково-кишкового тракту можуть бути причиною значних коливань абсорбції медикаментів.
До таких змін належать:
• гіпокінезія шлунка та кишечника;
• гіпо- та ахлоргідрія;
• атрофія ворсинок кишечника;
• зниження секреторної активності залоз шлунка, кишечника та підшлункової залози;
• зменшення мезентеріального кровотоку;
• наявність запальних захворювань слизової оболонки шлунково-кишкового тракту;
• супутні захворювання інших органів і систем.
Ці фактори зменшують надходження лікарських препаратів у кров і, відповідно, знижують терапевтичний ефект. Окрім того, більш тривале перебування медикаментів у шлунку збільшує їх подразнювальну дію на слизову оболонку, що супроводжується розвитком диспепсичних явищ, болем в епігастрії та може навіть призводити до утворення виразок шлунка й кишечника, викликати шлунково-кишкові кровотечі.
Сповільнення моторики шлунково-кишкового тракту у пацієнтів літнього віку сприяє виникненню закрепів, що призводить до посиленого всмоктування лікарських речовин. Цей факт необхідно враховувати, призначаючи холінолітики, трициклічні антидепресанти, протипаркінсонічні засоби, фенотіазинові нейролептики, які також уповільнюють моторику шлунка та кишечника.
Таким чином, люди літнього віку через біологічні, медичні та соціальні проблеми є одними з основних споживачів лікарських засобів. Тому найважливішим з-поміж інших завданням сучасної геріатричної фармакології є безпечне використання медикаментозних засобів із метою зменшення їх побічних ефектів і продовження активного та здорового способу життя.
Нижче подано класифікацію препаратів, які використовуються в гастроентерології, та характеристику деяких з них.

1. Засоби, які знижують концентрацію соляної кислоти та пепсину
1.1. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин – Ранітидин, Ранісан, Зантак, Зоран, Гістак; фамотидин – Фамотидин, Квамател; сульфамід) (табл. 1)
1.2. Інгібітори протонової помпи (ІПП) (омепразол – Омепразол, Омез, Гастрозол; езомепразол – Нексіум, рабепразол – Парієт, ланзопразол – Ланзап, Ланза)
ІПП сьогодні є найефективнішими противиразковими препаратами.
Переваги інгібіторів протонової помпи:
• Чітко встановлений механізм дії;
• Оптимальна для лікування кислотозалежних захворювань антисекреторна активність (гальмування як базальної, так і стимульованої секреції кислоти);
• Найсильніший кислотознижувальний ефект;
• Проста схема дозування (1 раз на добу);
• Відсутність протипоказань, добра переносимість та низька частота побічних ефектів;
• Не потребують збільшення дози в процесі лікування;
• Є препаратами вибору в лікуванні рефлюкс-езофагітів та синдрому Золінгера–Елісона;
• Мають антихелікобактерну активність і розглядаються як обов’язковий компонент антихелікобактерної терапії.
Нексіум (езомепразол) — S-ізомер омепразолу, що зменшує секрецію шлункового соку за рахунок чітко спрямованого механізму дії. Це специфічний інгібітор протонової помпи. Препарат застосовують для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, лікування та профілактики ерозивного рефлюкс-езофагіту, симптоматичного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, разом із антибактеріальними препаратами – для ерадикації Helicobacter pylori, при пептичній виразці, синдромі Золінгера–Елісона.
Препарат може призначатись у таблетованій формі, існує також форма для внутрішньовенного застосування. Метаболізм Нексіуму практично не змінюється з віком, тому можливе його використання в пацієнтів літнього віку.
При використанні інгібіторів протонової помпи є певні фактори ризику (Wormsly,1995):
• Омепразол при тривалому застосуванні у дозах, що відповідають призначуваним, у 40% випадків індукує карциноїдні пухлини шлунка в щурів;
• У 18% пацієнтів в результаті лікування омепразолом розвивається атрофічний гастрит;
• У межах 5-річного лікування омепразолом у 50% пацієнтів розвивається гіперплазія ECL-клітин1, у 1/3 з яких виникає мікронодулярна гіперплазія, що свідчить про наявність мутацій у клітині.
1.3. Селективні М-холіноблокатори (пірензепін – Гастроцепін)
На жаль, терапевтичне застосування препаратів цієї групи обмежене через велику кількість побічних ефектів: сухість у роті, спрагу, порушення акомодації, тахікардію, утруднене сечовипускання, атонію кишечника, запаморочення, головний біль, світлобоязнь, гостру затримку сечі у хворих із аденомою простати. До того ж, для препаратів цієї групи характерною є широка взаємодія з іншими медикаментами, у результаті чого їх ефект спотворюється. Гастроцепін недостатньо знижує кислотність та має вузький терапевтичний дозозалежний діапазон (табл. 2).
1.4. Антациди (Альмагель, Гастал, Алюмаг, Маалокс, Фосфалюгель)
Ця група препаратів має свої переваги та недоліки (табл. 3), серед останніх найбільш клінічно значимими є порушення стулу — закрепи чи проноси (залежно від співвідношення в препараті алюмінію та магнію), зміна забарвлення калу, синдром дефіциту фосфатів за рахунок зниження їх абсорбції в кишечнику, підвищення чутливості до патогенних мікроорганізмів, зміна ефектів препаратів при їх одночасному прийомі. Використання антацидів суттєво обмежене при порушенні функції нирок. Крім того, при тривалому прийомі великих доз антацидів існує певний ризик виникнення хвороби Альцгеймера.
1.5. Аналоги простагландинів (мізопростол – Cайтотек/Цитотек)
Терапевтична доза мізопростолу 300 мг 4 рази на добу підвищує індекс заживлення дуоденальних виразок у порівнянні з плацебо на 35%, проте одночасно призводить до розвитку побічних ефектів у вигляді діареї майже у 25-30% хворих.

2. Цитопротектори слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (Смекта; сукральфат – Сукральфат, Вентер)
Смекта – завдяки потужним адсорбційним властивостям препарат виводить з організму віруси, бактерії, токсини, а також солі жовчних кислот та гази. В’яжуча та мукоцитопротекторна дія Смекти забезпечує покриття слизової оболонки кишечника захисним шаром, що перешкоджає руйнівній дії збудника діареї. Унікальна кристалічна структура дозволяє препарату включатися до слизу кишечника, що сприяє відновленню бокаловидних клітин усього за 3 дні. Також при його застосуванні покращується склад мікрофлори.

3. Вісмутвмісні препарати
3.1. Колоїдні з цитопротективним та антихелікобактерним ефектом (колоїдний вісмут – Де-нол, Вентрисол) (табл. 4)
3.2. Препарати із цитопротективним та антацидним ефектом (Вікалін, Вікаїр)

4. Комбіновані препарати для лікування виразкової хвороби
(антибіотик + інший антимікробний препарат + блокатор протонової помпи – Орністат; домперидон + блокатор протонової помпи – Омез Д; блокатор протонової помпи + кларитроміцин + амоксицилін – Пілобакт Нео)
Орністат – комплексний препарат для терапії хронічного гастриту, пептичноі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованих із Helicobacter pylori. До його складу входять: рабепразол – інгібітор протонової помпи; орнідазол – протимікробний препарат, механізм дії якого пов’язаний із порушенням структури ДНК чутливих до нього мікроорганізмів; кларитроміцин – антибіотик групи макролідів.

5. Протизапальні препарати
5.1. Із неспецифічним ефектом (сульфасалазин, месалазин – Салофальк, Пентаса)
5.2. Із імуномодулювальним ефектом (гідрокортизон, преднізолон, бетаметазон)

6. Спазмолітики та прокінетики
6.1. Із системним ефектом (Но-шпа, Но-шпа форте, Бускопан, Метацин)
6.2. Із селективним ефектом (хімекромон – Хімекромон, Одестон; Дуспаталін)
Дуспаталін (мебеверин) – спазмолітичний препарат, який сприяє швидкому усуненню спастичного абдомінального болю, має тривалий (до 12 год) вплив на кишечник та сфінктер Одді, сприяє відновленню моторики та відтоку жовчі, не має системних побічних ефектів.
6.3. Із прокінетичним ефектом (метоклопрамід – Церукал; домперидон – Домперидон, Мотиліум, сульпірид – Сульпірид, Еглоніл)

7. Послаблювальні засоби
7.1. Із осмотичним ефектом (препарати, що містять макрогол – Форлакс, Фортранс; лактулоза)
Форлакс (10 г) – за рахунок утворення водневих зв’язків із молекулами води утримує її в кишечнику. Приймають по 1-2 пакетики на добу, бажано вранці та під час їди.
Фортранс – ще один препарат із осмотичним ефектом, простий та безпечний у використанні. Застосовується для підготовки кишечника до проведення ендоскопічних та рентгенологічних досліджень, хірургічних утручань. Препарат забезпечує якісне очищення кишечника у 98% пацієнтів, не впливає на гуморальні показники крові, не пошкоджує слизову оболонку кишечника, не порушує мікрофлору. Не впливає на частоту пульсу, показники АТ, частоту дихання у пацієнта, при застосуванні не викликає больових відчуттів. Простота використання дозволяє пацієнту провести очищення кишечника самостійно, навіть у домашніх умовах.
7.2. Із ефектом стимуляції перистальтики переважно товстого кишечника (фенолфталеїн; бісакодил; пікосульфат натрію – Гутталакс, Піколакс; Нормакол клізма)
Нормакол клізма – розчин для ректального застосування. Дія поєднаних у ньому моно- та динатрієвих фосфатів і невеликої кількісті рослинного клею викликає приток води до просвіту кишечника, що сприяє його розтягненню та приводить до дефекації.
7.3. Із комбінованим ефектом (Кафіол, Регулакс)
Кафіол – комбінований препарат у вигляді брикетів темно-бурого кольору з жовтими вкрапленнями (насіння плодів інжиру), із своєрідним фруктовим запахом та смаком. Кожен брикет містить 0,7 г листя сени, 0,3 г плодів сени, 2,2 г м’якоті плодів сливи, 4,4 г плодів інжиру, 0,84 г вазелінової олії. Послаблювальна дія препарату зумовлена хімічним (антрахінони листя й плодів сени) та механічним (пектини плодів сливи й інжиру) подразненням кишечника, а також полегшенням просування кишкового вмісту (завдяки дії вазелінової олії).

8. Антимікробні засоби
8.1. Сульфаметоксазол
8.2. Макроліди (кларитроміцин – Кларитроміцин, Фромілід, азитроміцин – Сумамед, рокситроміцин)
8.3. Тетрацикліни (доксициклін, вібраміцин)
8.4. Пеніциліни (амоксицилін – Амоксицилін, Аугментин, Амоксиклав, Флемоксин Солютаб)
8.5. Цефалоспорини (цефтриаксон, цефотаксим – Клафоран; цефоперазон)
8.6. Карбапенеми (іміпенем, меропенем)
8.7. Аміноглікозиди (амікацин, сизоміцин)
8.9. Нітроімідазоли (метронідазол – Метронідазол, Трихопол; тинідазол)

9. Противірусні засоби
9.1. Противірусні засоби для лікування РНК-вірусних інфекцій
9.1.1. Інтерферони короткої дії (Інтрон А, Лаферон)
9.1.2. Інтерферони тривалої дії (Пегінтрон, Пегасис)
9.3. Противірусні засоби для лікування ДНК-вірусних інфекцій (ламівудин, зовіракс)

10. Протигрибкові препарати (флуконазол – Флуконазол, Дифлюзол; тербінафін – Ламізил, амфотерицин В)

11. Гепатопротектори (табл. 7)
11.1. Препарати рослинного походження (Карсил, Дарсіл, Гепарсил, Легалон, Хофітол, Гепабене, Гепатофальк)
Перевагами гепатопротекторів рослинного походження є те, що вони:
• поєднують широту терапевтичної дії та відносну безпеку;
• виявляють природну «м’яку дію» завдяки наявності біогенних амінів, біофлавоноїдів, терпенів, вітамінів, мікроелементів, що забезпечують антиоксидантну та імуностимулювальну дію;
• можуть використовуватися в геріатрії та педіатрії;
• нетоксичні, добре переносяться хворими (окрім випадків підвищеної індивідуальної чутливості);
• відрізняються вигідними фармакоекономічними характеристиками.
Усі гепатопротектори можна класифікувати на моно- і полікомпонентні препарати:
а. Монокомпонентні препарати
Розторопша плямиста відома протягом 2000 років як рослина, що використовується в лікуванні захворювань печінки. У 1969 р. з плодів розторопші було виділено групу флавоноїдів, названу силімаринами. Механізм дії силімаринів ґрунтується на трьох основних ефектах:
– мембраностабілізуючому;
– антиоксидантному;
– метаболічному.
Препарати розторопші (Карсил, Дарсіл, Гепарсил, Легалон) ефективні навіть при цирозі печінки вірусної природи, у випадку неможливості проведення етіотропної терапії інтерфероном.
Препарат на основі листя артишоку (Хофітол) являє собою очищений сухий екстракт соку свіжого листя артишоку польового. Доведена його гіпохолестеринемічна дія, холеретичний, антиоксидантний, гепатопротекторний та діуретичний ефекти.
б. Полікомпонентні рослинні препарати
Комбінований препарат Гепабене (табл. 5) містить комбінацію екстрактів плодів розторопші плямистої та рутки лікарської (до складу останньої входить алкалоїд фумарин), проявляє жовчогінну, холеспазмолітичну дію, знижує тонус сфінктера Одді (сфінктера загальної жовчної протоки). У зв’язку з цим препарат доцільно призначати при дискінезії жовчовивідних шляхів у поєднанні з ураженням печінки.
Комбінований препарат Гепатофальк планта (табл. 6) містить екстракт трьох рослин:
• плодів розторопші плямистої (використовується при хронічних гепатитах і цирозах печінки);
• екстракт трави та кореню чистотілу великого (застосовується для купірування болю при захворюваннях жовчовивідних шляхів: дискінезії, хронічному холециститі, дискінетичному варіанті невиразкової диспепсії);
• екстракт кореневища турмерика яванського (використовується при диспепсичних розладах, має протизапальну та бактерицидну дію відносно золотистого стафілококу, сальмонели та мікобактерій туберкульозу).
11.2. Препарати, які містять ессенціальні фосфоліпіди (Ессенціалє, Ессел Форте, Лівенціалє, Ліпін, Ліолів)
Ессенціалє та Ессел Форте – лікарські засоби, що містять ессенціальні фосфоліпіди. Являють собою високоочищені екстракти бобів сої та містять високі концентрації поліненасичених жирних кислот (лінолевої, ліноленової та олеїнової).
Екзогенні фосфоліпіди активують розташовані в мембрані фосфоліпідзалежні ферменти, що позитивно впливає на процеси обміну в печінці, покращує її детоксикаційну та екскреторну функції.
Ліпін – препарат природного походження для парентерального застосування, створений українськими вченими, являє собою ліофілізований яєчний фосфатидилхолін у ліпосомальній формі. Використовується у вигляді суспензії в ізотонічному розчині натрію хлориду з утворенням при цьому дрібних ліпосом, тому може розглядатись і як фосфоліпідний, і як ліпосомальний препарат. Ліпін виявляє антиоксидантну, детоксикаційну, кардіопротективну, протизапальну та гепатопротекторну дію. Висока ефективність і практично повна відсутність протипоказань до призначення дозволяють використовувати цей препарат у людей літнього віку для корекції функцій печінки, а також у практичній діяльності пульмонологів, фтизіатрів, реаніматологів.
Новий гепатопротектор Ліолів відносять до класу метало-ліпосомальних препаратів. Він являє собою поєднання мембранного фосфоліпіду (ліпіну) та комбінації алюмінію з мефенамовою кислотою (антраль). При гострому та хронічному ураженні печінки Ліолів зменшує її ушкодження, активує репаративні процеси в гепатоцитах. Завдяки наявності в препараті мефенамової кислоти має виражену пролонговану протизапальну дію.
Дія фосфоліпідних препаратів на мембрани:
• Відновлення цілісності мембран гепатоцитів;
• Заповнення щілин у мембранах;
• Нормалізація метаболічного потенціалу;
• Активація мембранних ферментів;
• Підвищення детоксикаційного екскреторного потенціалу;
• Підвищення активності та текучості мембран за рахунок ненасичених жирних кислот
11.3. Препарати, до складу яких входять амінокислоти (метіонін, адеметіонін, орнітин, Цитраргінін)
Адеметіонін (міститься у препараті Гептрал) – природна речовина, що включається в біохімічні процеси організму, стимулюючи вироблення ендогенного адеметіоніну. Це поліпшує функціонування транспортних систем жовчних кислот. Інший метаболіт адеметіоніну, таурин, також відіграє важливу роль у детоксикаційній функції печінки, сприяючи кон’югації жовчних кислот. Гептрал належить до гепатопротекторів із антидепресивною активністю. Його рекомендують призначати хворим похилого віку з депресивними станами при токсичних ураженнях печінки (в тому числі й алкогольних), при холестазах та цирозах.
Цитраргінін – препарат, що містить дві амінокислоти природного походження. Аргінін – бере участь у біосинтезі білка й у метаболізмі сечовини, сприяє виділенню кінцевих продуктів обміну речовин, має антиоксидантну дію, поліпшує мікроциркуляцію в печінці, зменшує гіпоксію та запалення. Амінокислота бетаїн задіяна в синтезі ліпідів. Бетаїн – це продукт окислення холіну, що бере участь у перетворенні гомоцистеїну на метіонін, сприяє мобілізації жирів із депо печінки. Це обґрунтовує його застосування при жировій інфільтрації цього органу. Іони цитрату в складі цитраргініну виявляють антацидну дію, особливо при порушеннях травлення, спричинених гіперхлоргідрією.
Орнітин (міститься у препараті Гепа-Мерц) – це амінокислота, що продукується при гідролізі аргініну, важливий проміжний продукт у циклі утворення сечовини. Орнітин ефективний при захворюваннях печінки, що супроводжуються гіперамоніємією (печінкова кома, цирози, печінкова енцефалопатія), оскільки знижує концентрацію аміаку в плазмі крові, сприяючи нормалізації кислотно-лужної рівноваги.
Метіонін є донором метильної групи, бере участь у процесах метилювання, нормалізує синтез фосфоліпідів і холіну. Призначають при токсичному гепатиті, дистрофії, білковій недостатності.
11.4. Синтетичні препарати (антраль, бетаїну цитрат, тіотриазолін)
Цитрат бетаїну (Цитрат Бетаїну Бофур) – містить іон цитрату та бетаїн. У людей літнього віку іон цитрату сприяє стимуляції моторики шлунка, є допоміжним засобом при лікуванні помірно виражених гіпертригліцеридемій.
Антраль є сполукою, яка поєднує алюміній з мефенамовою кислотою. Ефективний у лікуванні хворих із гострими та хронічними гепатитами, виявляє протизапальну, жарознижувальну, імунокоригуючу дію, має інгібуючий вплив на антигени вірусів гепатиту.
Тіотриазолін – синтетичний гепато- й кардіопротектор. Запобігає ушкодженню та загибелі гепатоцитів, активує процеси регенерації гепатоцитів, пришвидшує синтез та виділення жовчі, нормалізує її хімічний склад.
11.5. Препарати, які містять жовчні кислоти (урсодезоксихолева кислота)
Урсодезоксихолева кислота (Урсофальк) належить до гідрофільних жовчних кислот та є препаратом вибору в лікуванні хворих із первинним біліарним цирозом. Окрім цього урсофальк використовується для медикаментозного розчинення жовчних (холестеринових) каменів у дозі 10 мг/кг на добу протягом 6 міс. Якщо за цей час розчинення каменів не спостерігається, подальше лікування вважається недоцільним.
Для хенотерапії використовують і препарат хенодезоксихолевої кислотиХенофальк, що призначається в капсулах по 0,25 г 1 раз на добу, ввечері перед сном.
Останніми роками деякі автори використовують комбінацію Хенофальку з Урсофальком. Комбінований препарат під назвою Літофальк (урсо- + хенодезоксихолева кислота) викликає більш виражене зменшення біліарного холестерину.
11.6. Препарати тваринного походження (Cірепар, Вітогепат)

12. Протихолестатичні засоби
(Гептрал; урсодезоксихолева кислота – Урсофальк, Урсосан; хенодезоксихолева кислота – Хенофальк, Хеносан)

13. Ферментні та поліферментні препарати, що поліпшують травлення (табл. 10)
13.1. Екстракти слизової оболонки шлунка, містять абомін, ацидин-пепсин
13.2. Панкреатичні ензими, представлені амілазою, ліпазою та трипсином (табл. 8)
Креон – ферментний препарат у формі желатинових капсул, які у шлунку розчиняються за 1-2 хвилини, вивільняючи кислотостійкі мінімікросфери. Така форма дозволяє препарату одночасно з їжею потрапляти в дванадцятипалу кишку. При цьому досягається рівномірне змішування, максимальний контакт із їжею та швидке й повне вивільнення ферментів у місці дії – дванадцятипалій кишці. Одночасне потрапляння ферментів і хімусу в дванадцятипалу кишку дозволяє поліпшити травлення без пригнічення функції підшлункової залози.
13.3. Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у поєднанні з компонентами жовчі, геміцелюлозою та іншими додатковими компонентами
13.4. Рослинні ензими: папаїн, грибкова амілаза, протеаза, ліпаза та ін.
13.5. Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у поєднанні з рослинними ензимами, вітамінами
13.6. Дисахаридази

Провідним ферментом під час добору препарату для замісної терапії є ліпаза. Це пов’язано з тим, що при захворюваннях підшлункової залози продукція та секреція ліпази страждає раніше, ніж продукція амілолітичних та протеолітичних ферментів. Для поповнення мінімальних потреб організму одна одиниця ферментного препарату (таблетка, драже, капсула) повинна містити щонайменше 8000 МО ліпази та 800-1000 МО протеаз. Критерії добору початкової дози активності ліпази ферментного препарату за Н.Б. Губергріц наведені у табл. 9.

14. Пробіотики
Живі мікроорганізми й речовини мікробного або іншого походження, що сприяють покращанню мікроекологічного статусу.
14.1. Пробіотики на основі монокультур облігатної або факультативної нормофлори кишечника (Біфідумбактерин, Колібактерин, Лактобактерин)
14.2. 2-4-компонентні пробіотики облігатної або факультативної нормофлори кишечника (Біфіформ, Лінекс, Йогурт)
14.3. Препарати на основі нетипових для нормофлори мікроорганізмів (Бактисубтил, Біоспорин, Ентерол).
Ентерол містить лікувальні дріжджі, що мають антимікробну активність та антитоксичну дію, припиняють вплив ентеротоксинів.
14.4. Синбіотики (комбінація пробіотиків та пребіотиків – Біфілакт; комбінація пробіотика та вітамінів – Лактовіт)
Пребіотики – речовини, що сприяють поліпшенню здоров’я шляхом вибіркової стимуляції та метаболічної активації певної групи мікроорганізмів, які заселяють товстий кишечник і сприяють нормалізації мікробіоценозу. До пребіотиків належать продукти харчування: хліб з висівками, крупи з оболонками, фрукти та овочі. Мукофальк містить оболонку насіння індійського подорожника, яка є харчовим середовищем нормальної мікрофлори кишечника.
Лактулоза – пребіотик, синтетичний дисахарид, який не зустрічається в природі. Потрапляючи в кишечник, слугує живильним середовищем для біфідобактерій та сприяє зростанню їх кількості.
14.5. Препарати на основі рекомбінантних генно-інженерних штамів
14.6. Мультипробіотики (Симбітер, Апібакт). Препарати являють собою стабільний симбіоз 14-25 штамів найбільш характерних для фізіологічної мікрофлори людини бактерій.

 

Література
1. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. Клиническая гастроентерология. 3-е изд. – М.: МИА, 2004. – С. 307-345.
2. Н.В. Харченко, О.Я. Бабак. Гастроентерологія. – К., 2007. – С. 197-404.
3. Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2-е изд. М.: Универ паблишинг, 2000. – С. 410-434.
4. В.В. Шманько, І. Мерецька. Клініко-фармакологічні аспекти застосування ферментних препаратів у гастроентерології // Ліки України. – 2008. № 3 (119). – С. 82-84.
5. Н.Б. Губергріц. Принципи ферментної терапії в гастроентерології // Сучасна гастроентерологія. – 2001. – № 3. – С. 20-26.
6. О.В. Давидович, Н.Я. Давидович. Клінічна фармакологія з рецептурою. Підручник. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 164-174.

 

1Ентерохромафінноподібні клітини (enterochromaffin-like cells)

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип