Сучасні підходи до корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет із порушеннями мозкового кровообігу

сторінки: 15-20

В.І. Паньків, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

В.І. Паньків За даними світової статистики, від 2 до 4% населення планети хворіє на цукровий діабет (ЦД). Наявність ЦД серйозно ускладнює перебіг порушень мозкового кровообігу і можливості реабілітації таких пацієнтів. Неадекватна терапія ЦД, особливо в гострий період інсульту, істотно підвищує ризик повторного інсульту або збільшує площу ішемічного вогнища.
Сучасні діагностичні технології значно розширили уявлення про тісний взаємозв’язок ЦД, кардіальної та цереброваскулярної патології. Сьогодні спостерігаємо зближення багатьох аспектів ендокринології, кардіології та неврології. Це стосується спільності питань патогенезу, клініки та підходів до лікування. У хворих на ЦД у 25 разів підвищується ризик розвитку інсультів, ниркової недостатності, інфарктів і сліпоти, а тривалість життя в середньому менша на 15 років, ніж у популяції загалом. У цьому аспекті інсульт можна розглядати як своєрідний аналог інфаркту міокарда, а транзиторні ішемічні атаки нагадують нестабільну стенокардію.
Щорічно у світі інсульт уражає понад 10 млн осіб. Рання 30-денна летальність після інсульту становить 34,6%, упродовж року помирають 50% хворих; 31% таких пацієнтів потребують сторонньої допомоги, а 20% не в змозі самостійно пересуватися. Лише 20% хворих повертаються до попередньої праці. У 60% осіб після судинної катастрофи спостерігаються залишкові явища різного характеру й ступеня вираженості.

Інсульт посідає друге місце в загальній структурі причин смертності населення. Щорічно внаслідок інсульту у світі помирають майже 6 млн осіб, причому понад 70% смертельних випадків припадає на країни, що розвиваються, до яких належить й Україна. За відсутності невідкладних профілактичних заходів смертність від інсульту протягом найближчих 10 років зросте на 12% на всій земній кулі й більш ніж на 20% – у країнах із низьким рівнем життя. Уже сьогодні смертність від гострих порушень мозкового кровообігу в нашій країні набагато перевищує показники країн Західної Європи.

Оскільки гострі ішемічні інсульти становлять близько 80% усіх інсультів, вироблення оптимальної тактики лікування саме цього типу гострих розладів мозкового кровообігу стало пріоритетним завданням сучасної ангіоневрології. Гострий ішемічний інсульт – динамічний процес, що розпочинається з вогнищевої ішемії і завершується формуванням інфаркту мозку. При цьому через низку причин частота застосування тромболітичної терапії залишається низькою навіть у передових медичних центрах.

Епідеміологія гострих розладів мозкового кровообігу у хворих на ЦД
Наявність ЦД типу 2 вірогідно підвищує ризик розвитку інсульту в 2-6 разів, при цьому смертність від серцево-судинних захворювань загалом і від інсульту зокрема в таких пацієнтів більш ніж у 2-4 рази вища. Перебіг розладів мозкового кровообігу в таких хворих тяжкий, оскільки порушення вуглеводного обміну асоційовані з більш високою частотою летальності та інвалідизації. За даними масштабного дослідження UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) встановлено, що рівень глікозильованого гемоглобіну (HbА1c) тісно пов’язаний з імовірністю настання летального кінця внаслідок гострого інфаркту чи інсульту: підвищення вмісту HbА1c на 1% супроводжується зростанням на 17% частоти мозкового інсульту. Практично важливо, що не тільки тяжкі форми ЦД типу 2, але й інсулінорезистентність супроводжується підвищенням ризику мозкового інсульту.
Значення ЦД як чинника ризику виникнення першого інсульту було продемонстровано в популяції осіб віком від 55 до 84 років у ході десятирічного спостереження, що здійснювалося в м. Фремінгем (США). Так, установлено, що в людей віком понад 40 років гострі порушення мозкового кровообігу виникають на тлі ЦД у 1,5-2 рази частіше, ніж в осіб, які не страждають на це захворювання, а у віці до 40 років – у 3-4 рази частіше, причому серед таких пацієнтів значно переважають жінки. У віці до 40 років при нетривалому перебігу ЦД у разі гіпоглікемічної коми можливий розвиток крововиливу в мозок, а при тривалому (понад 15-20 років) – інфаркт мозку. Нерідко, зокрема у хворих літнього віку, ЦД діагностується із запізненням, хоча трапляється в 50% таких пацієнтів.
Дотепер остаточно не визначено співвідношення захворюваності на ішемічний і геморагічний інсульт у пацієнтів із ЦД. Так, за даними патологоанатомічних досліджень, цей показник практично не відрізняється від середньопопуляційного: інфаркт мозку при ЦД спостерігається в 3-4 рази частіше за крововилив. Водночас, за клінічними даними, інфаркт мозку у хворих на ЦД розвивається в 5-6 разів частіше, ніж крововилив.
Більш ніж у  75% хворих на ЦД із гострими порушеннями мозкового кровообігу відзначається нетромботичний характер інсульту, тоді як серед населення загалом цей показник не перевищує 60%. Для розвитку нетромботичного інфаркту мозку у хворих на ЦД має значення хронічна судинна недостатність мозку, серед причин якої слід назвати ураження симпатичних вазомоторних нервів, послаблення окислювальних процесів і гіпокапнію. Нетромботичний інсульт нерідко виникає у таких пацієнтів при активній діяльності, коли істотно зростає потреба в збільшенні кровопостачання мозку, внаслідок чого створюються умови для розвитку цереброваскулярної недостатності. Причинами розвитку інфаркту мозку тромботичного характеру в діабетиків є значні атеросклеротичні зміни судин мозку, гемокоагуляційні порушення.

Клінічні особливості цереброваскулярної патології у хворих на ЦД
При ЦД типу 2 зазнають ураження артерії як великого, так і дрібного калібру. Патологія судинного русла ініціюється вже на етапі інсулінорезистентності за відсутності порушень вуглеводного обміну. Характерним є стенозуюче ураження магістральних артерій голови, насамперед внутрішніх сонних артерій. Надалі можливе формування гемодинамічно значущих стенозів великих артерій з підвищеним ризиком пристінкового тромбоутворення й загрозою повної оклюзії судин. У разі фрагментації тромба виникає загроза емболізації дистального судинного русла. Ризик розвитку мозкового інфаркту зростає при недостатньому функціонуванні анастомозів. Широке ураження артеріальної системи мозку супроводжується зниженням судинної реактивності, що також несприятливо позначається на мозковому кровообігу. Перепади системного артеріального тиску (АТ) за цих умов можуть виявитися вирішальним фактором виникнення як гострої, так і хронічної церебральної ішемії. Для хворих на ЦД типу 2 також характерне ураження артерій дрібного калібру з розвитком мікроангіопатії. За наявності мікросудинних ускладнень ризик розвитку розладів мозкового кровообігу зростає, особливо при великій тривалості захворювання. Унаслідок ураження артерій дрібного калібру в таких пацієнтів підвищений ризик розвитку «німих» інсультів – інфарктів невеликого розміру, розташованих у глибинних відділах білої речовини великих півкуль. Окрім судинного процесу, ураження головного мозку у хворих на ЦД типу 2 зумовлюється й безпосередніми порушеннями вуглеводного обміну. Надлишок глюкози чинить токсичний ефект на нейрони внаслідок збільшення концентрації продуктів гліколізу, активації перекисного окислювання ліпідів і процесів апоптозу. Сукупність зазначених факторів часто зумовлює не тільки виникнення і прогресування судинного ураження мозку, але й більш ранній початок та тяжчий перебіг нейродегенеративних процесів. Гіперглікемія (внаслідок нагромадження глікованих продуктів метаболізму) може сприяти відкладанню в мозковій тканині амілоїду. Зі збільшенням віку в популяції зменшується число пацієнтів із «чистими» судинними, дегенеративними варіантами деменції й зростає частота деменції змішаного типу. Ризик розвитку цереброваскулярної патології в осіб із ЦД типу 2 визначається тяжкістю хвороби, ефективністю контролю рівня глюкози в крові, наявністю супутніх захворювань. Украй несприятливим є поєднання ЦД типу 2 й артеріальної гіпертензії, причому вираженість когнітивних розладів збільшується з віком. У таких хворих вірогідно зростає ймовірність розвитку «німих» інсультів, нерідко спостерігаються не поодинокі, а множинні постішемічні вогнища в різних відділах мозку.
На сьогодні не викликає сумнівів існування причинно-наслідкового зв’язку між порушеннями вуглеводного обміну й високим ризиком розвитку розладів мозкового кровообігу, у тому числі дисциркуляторної енцефалопатії і судинної деменції. Активно обговорюється проблема зв’язку між ЦД типу 2 і ризиком розвитку інших типів деменції, зокрема хвороби Альцгеймера.
У хворих на ЦД розвиток гострих порушень мозкового кровообігу має певні особливості. Інфаркт мозку в них частіше виникає вдень, у період активності, нерідко розвивається на тлі підвищеного АТ, супроводжується більш високою летальністю. У таких пацієнтів реєструються тяжчий перебіг інсульту, більш виражений набряк головного мозку, підвищена смертність.
При крововиливах у мозок відзначається виражена декомпенсація діабетичних порушень; у половини хворих спостерігаються тривалі коматозні стани. Паренхіматозні крововиливи нерідко розвиваються поступово; при субарахноїдальному крововиливі початок негострий, супроводжується нерізко вираженими менінгеальними симптомами і помірними психомоторними порушеннями.
Особливий інтерес становить диференційна діагностика інсульту з метаболічними розладами, які часто-густо можуть імітувати клінічну картину інсульту у хворих на ЦД. Енцефалопатії, що виникають унаслідок метаболічних або токсичних змін, звичайно спричинюють підгострий розвиток розладів свідомості та мінімальні вогнищеві порушення. Найчастіше така неврологічна картина проявляється генералізованою гіперрефлексією і симптомом Бабінського. Іноді метаболічні порушення мають вигляд вогнищевих неврологічних симптомів, які можуть виникати гостро й імітувати інсульт. Це стосується як гіпоглікемії, так і гіперглікемії. Гіперосмолярність при гіперглікемії призводить до зменшення мозкового кровотоку, фокального неврологічного дефіциту, тобто до симптомів, що імітують інсульт.
Хоча гіпоглікемія зазвичай супроводжується ознаками адренергічної активності (посилене потовиділення, тахікардія), іноді у хворих відзначаються тільки вогнищеві неврологічні прояви без адренергічних симптомів. У таких випадках необхідне проведення диференційної діагностики з інсультом. Пацієнтам із ЦД практично завжди призначають цукрознижувальні препарати, тому в них можливий розвиток гіпоглікемії. Скарги, як правило, типові і виникають в різний час доби (частіше вночі), а також після фізичного навантаження. Якщо у хворого на ЦД підозрюють інсульт, симптоми якого виявилися зранку, слід мати на увазі можливість наявності гіпоглікемії, що потребує адекватної корекції.
Гіперглікемія спостерігається майже в половини пацієнтів із гострими розладами мозкового кровообігу. У 25% таких хворих ЦД діагностують до розвитку гострого процесу, а ще в 25% відзначається підвищений рівень HbА1c, що свідчить про латентний перебіг ЦД. Однак у 50% пацієнтів рівень HbА1c перебуває в межах норми, що свідчить про пов’язане з гострими розладами мозкового кровообігу підвищення рівня глюкози. Версія, згідно з якою гіперглікемія є наслідком стресового вивільнення кортикостероїдів і катехоламінів, є суперечливою.

Особливості терапії гострих розладів мозкового кровообігу при ЦД
При лікуванні хворих на ЦД із гострими розладами мозкового кровообігу перед лікарем постає низка проблем. По-перше, виникає необхідність більш ретельного моніторингу рівня глікемії. По-друге, у пацієнтів із довготривалим ЦД зазвичай наявні інші ураження внутрішніх органів, спричинені ЦД, що також слід ураховувати при проведенні комплексної терапії.

Базисна терапія інсульту
Базисна терапія інсульту спрямована на регуляцію життєво важливих функцій та підтримання гомеостазу і включає моніторинг основних фізіологічних показників (АТ, частоти серцевих скорочень, електрокардіографічних параметрів, частоти дихання, рівня глікемії та ін.) принаймні у перші 48 год від початку розвитку інсульту незалежно від тяжкості стану хворого, а також корекцію й підтримання показників гемодинаміки, дихання, водно-електролітного обміну й обміну глюкози, лікування набряку мозку, корекцію підвищеного внутрішньочерепного тиску, профілактику і боротьбу з ускладненнями. Базисна терапія – це фундамент, що забезпечує ефективність і коректність інших високотехнологічних і специфічних заходів щодо лікування інсульту.
В основі ішемічного інсульту лежить локальне порушення мозкового кровообігу, у зв’язку з чим всі заходи базисної терапії повинні бути скеровані на підтримання адекватної перфузії мозку.

Основним засобом інфузійної терапії при лікуванні хворих з інсультом є 0,9% розчин хлориду натрію. Гіпоосмолярні розчини (0,45% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози) протипоказані через ризик збільшення набряку мозку. Недоцільне також рутинне використання глюкозовмісних розчинів через ризик розвитку гіперглікемії.

Тяжкі інсульти спричиняють більш виражену стрес-реакцію, а отже, стають причиною гіперглікемії, яка вважається поганою прогностичною ознакою. Гіперглікемія в гострий період інсульту відіграє важливу роль у виборі тактики ведення пацієнта. Існують дані, що вона може сприяти збільшенню вогнища ураження. Разом із тим діабетичні мікро- і макроангіопатії значно ускладнюють патофізіологічну картину інсульту.
Із перших днів розвитку інсульту важливо розпочати профілактику повторного інсульту. У хворих на ЦД типу 2 адекватна антигіпертензивна терапія і рутинна терапія антикоагулянтами можуть істотно знизити ризик розвитку інсульту.
Летальність при інсульті у хворих на ЦД становить 50-60%, що перевищує середні показники в основній групі населення, а при крововиливах досягає 70-100%. Серед причин частих летальних наслідків можна назвати помилки при діагностиці (при інсульті виставляють діагноз діабетичної або гіпоглікемічної коми), декомпенсацію діабетичних обмінних порушень, діабетичні судинні зміни, що супроводжують захворювання, а також ускладнення ЦД (інфаркт міокарда, нефропатія та ін.), великі вогнища інфаркту мозку, труднощі проведення раціональної терапії з метою одночасного лікування інсульту і ЦД.
Розвиток як гіпоглікемічних, так і гіперглікемічних станів у пацієнтів з інсультом є вкрай несприятливим. Однак якщо корекція гіпоглікемії зазвичай є своєчасною, то ставлення до гіперглікемії як до невідкладного стану, на жаль, не зовсім адекватне.
Абсолютним показанням для призначення інсулінів короткої дії є рівень глюкози в крові ≥ 10 ммоль/л. Однак рівень глюкози в крові ≥ 6,1 ммоль/л також уважається несприятливим прогностичним фактором, незалежно від наявності чи відсутності ЦД в анамнезі.
Хворі на ЦД повинні бути переведені на підшкірні ін’єкції інсулінів короткої дії. За умови адекватного контролю глікемії виняток можуть становити пацієнти у стані ясної свідомості, без порушень ковтання, які в змозі продовжувати прийом цукрознижувальних препаратів і/або інсулінів за звичними для них схемами.

Стресорна гіперглікемія
Термін «стресорна гіперглікемія» почали використовувати у клінічній практиці відтоді, як було виявлено підвищення рівня глюкози в крові при різних патологічних станах в осіб, які до цього не страждали на ЦД. За деякими оцінками, близько половини пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії мають підвищений рівень глюкози в крові. Встановлений взаємозв’язок тяжкості стану і підвищення вмісту глюкози в крові тривалий час розглядався як адаптаційна реакція на ураження, що не потребує невідкладної корекції. Позитивний ефект гіперглікемії обґрунтовували підвищеною потребою в енергетичному забезпеченні клітин, які беруть участь у запальній реакції. Однак за останні роки з’явилися дані, що обґрунтовують необхідність перегляду зазначеної позиції. Нижче обговорюються доцільність і шляхи усунення стресорної гіперглікемії у хворих із гострими розладами мозкового кровообігу.

Діагностичні критерії стресорної гіперглікемії широко різняться. Згідно з думкою більшості фахівців, під стресорною (стресіндукованою) гіперглікемією розуміють збільшення вмісту глюкози в крові хворих (без указівок на ЦД в анамнезі) у межах від 6,1 до 11,0 ммоль/л.

Поглиблення наших знань про сутність порушень метаболізму при гострих розладах мозкового кровообігу дало підстави вважати гіперглікемію одним із проявів синдрому гіперметаболізму, характерного для критичних станів різного походження, зумовленого підвищенням рівня контрінсулінових гормонів, активацією ліполізу, протеолізу. Зниження активності піруватдегідрогенази призводить до неповного окислювання глюкози, нагромадження пірувату і стимуляції глюконеогенезу.
Важливу роль у стабілізації гіперглікемії за умов стресорної відповіді на ураження відіграє резистентність до інсуліну клітин скелетної мускулатури, гепатоцитів, жирової тканини в поєднанні з відносною інсуліновою недостатністю, пов’язаною з обмеженою компенсаторною здатністю β-клітин підшлункової залози. При різних критичних станах переважають різні механізми, що реалізують стресорну гіперглікемію.
Посиленню й підтриманню ініційованої ендогенними медіаторами гіперглікемії може сприяти низка лікарських засобів, які широко використовуються в практиці інтенсивної терапії. Насамперед це стосується епінефрину/норепінефрину та інших симпатоміметиків, глюкокортикостероїдів, деяких цитостатиків (циклоспорин). Поєднане призначення катехоламінів і глюкокортикоїдів утричі частіше супроводжується розвитком гіперглікемії. Гіперглікемія може бути наслідком некоректно проведеного парентерального або ентерального живлення: так, наприклад, вона розвивалася в 50% пацієнтів, які отримували на повному парентеральному живленні декстрозу при введенні її зі швидкістю понад 4 мг/кг/хв.
Гіперглікемія в поєднанні з інсулінорезистентністю чинить додаткову несприятливу дію, призводячи до збільшення органної дисфункції шляхом зниження транспорту кисню і порушення водно-електролітного гомеостазу (посилення діурезу й додаткових втрат рідини), стимуляції катаболізму структурних білків через недостатнє надходження глюкози до клітини, глікозилювання білкових молекул і зниження їхньої функціональної активності.
На сьогодні існують докази клінічної значущості гіперглікемії при інсульті. У багатьох експериментальних і клінічних дослідженнях отримано докази впливу стресорної гіперглікемії на збільшення зони ішемічного ураження головного мозку й погіршення прогнозу. Негативні наслідки стресорної гіперглікемії пов’язують з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єра, розвитком ацидозу, які могли сприяти розширенню ділянки інфаркту. Аналогічні висновки про вплив стресорної гіперглікемії було зроблено і для популяції пацієнтів з інсультом. Поряд із зниженням виживаності (через 30 днів, 1 рік і 6 років), встановлено негативний вплив на функціональний результат у хворих, які вижили, а також збільшення строків госпіталізації та зростання фінансових витрат.
Накопичені докази несприятливого впливу стресорної гіперглікемії на перебіг різних захворювань стали підґрунтям для проведення контрольованих клінічних досліджень. Так, проспективне контрольоване рандомізоване дослідження «Leuven study» включало 1548 хворих, яким було виконано кардіохірургічні операції (59% – аортокоронарне шунтування; 27% – клапанне протезування; 14% – комбіноване втручання).
Відразу при надходженні до відділення інтенсивної терапії пацієнтів рандомізували на дві групи: традиційної та інтенсивної інсулінотерапії. У групі традиційної інсулінотерапії внутрішньовенне введення інсуліну розпочинали при рівні глюкози понад 12,5 ммоль/л і підтримували в межах 10,0-11,1 ммоль/л. У групі інтенсивної інсулінотерапії введення інсуліну розпочинали при рівні глюкози > 6,1 ммоль/л з метою досягнення нормальних значень (4,4-6,1 ммоль/л).
У пацієнтів другої групи дотримувалися такого протоколу інтенсивної інсулінотерапії: 50 ОД інсуліну (Актрапід НМ) розчиняли в 50 мл фізіологічного розчину, який зберігав свою стабільність при температурі 25 °С протягом 24 год. Уведення інсуліну здійснювали за допомогою шприца-дозатора, режим дозування визначали за початковим рівнем глікемії: 6,1-12,2 ммоль/л – 2 ОД/год; > 12,2 ммоль/л – 4 ОД/год.
Подальшу корекцію дози здійснювали залежно від результатів динаміки вмісту глюкози: якщо він перевищував 7,8 ммоль/л, швидкість уведення збільшували на 1-2 ОД/год; якщо залишався в діапазоні 6,7-7,8 ммоль/л – на 0,5-1 ОД/год; при значеннях 6,1-6,7 ммоль/л – на 0,1-0,5 ОД/год до досягнення показника 4,4-6,1 ммоль/л. У разі досягнення зазначеного рівня глюкози при введенні інсуліну зі стартовою швидкістю його дозування не змінювали.
При зниженні рівня глюкози до 3,3-4,4 ммоль/л дозу інсуліну зменшували до 0,5 ОД/год і припиняли його введення при більш низьких значеннях. Глюкозу вводили за умови зниження її вмісту нижче 2,2 ммоль/л з метою повернення до цільових значень.
Контроль умісту глюкози протягом першої доби здійснювали кожні 1-2 год до досягнення нормоглікемії, потім – кожні 4 год при досягненні стабільних значень. У результаті авторам вдалося довести, що усунення стресорної гіперглікемії і підтримання рівня глікемії в межах 4,4-6,1 ммоль/л (у середньому 5,7 ± 1,1 ммоль/л) забезпечує істотну клінічну користь. Зниження загальної післяопераційної летальності становило 4,4% порівняно з 8,0% (p = 0,04), а у хворих, котрі перебували у відділеннях інтенсивної терапії понад 5 днів, – 10,6% порівняно з 20,2% (p = 0,005). Вагомою обставиною вважається також зниження витрат на інтенсивну терапію, пов’язане з меншою потребою у позанирковому очищенні крові (гемодіаліз), переливанні еритроцитарної маси, призначенні антибіотиків, а також із можливістю більш раннього припинення штучної вентиляції легень. Надалі дослідницька група, очолювана G. van den Berghe, поширила зазначену стратегію на пацієнтів соматичного відділення інтенсивної терапії. Однак результати виявилися помітно скромнішими: підвищення виживаності вдалося досягти тільки в пацієнтів, які перебували у цих відділеннях тривалий час (понад 3 доби).
Загалом проведений метааналіз результатів досліджень прийнятної якості (n = 38) дозволив зробити такий висновок: контроль рівня глікемії за допомогою внутрішньовенної інфузії інсуліну дає змогу знизити ризик смерті на 15% у загальній популяції госпіталізованих пацієнтів (відносний ризик [ВР] = 0,85 [0,75-0,97]); у хірургічних хворих – більшою мірою (ВР = 0,58 [0,22-0,62]).
Важливо підкреслити, що результати дослідження продемонстрували переваги тактики підтримання нормальних значень рівня глюкози 4,4-6,1 ммоль/л над стратегією збереження помірної гіперглікемії (ВР = 0,71 [0,54-0,93]).
Більшість дослідників відзначали виникнення гіпоглікемічних станів (рівень глюкози в крові нижче 2,2 ммоль/л) на тлі інтенсивної інсулінотерапії; їх частота в середньому була втричі вищою, ніж у контрольній групі (ВР = 3,4 [1,9-6,3]). Розвиток гіпоглікемії здебільшого не супроводжувався будь-якими тяжкими клінічними проявами і наслідками. Однак частота гіпоглікемічних реакцій коливалася в межах від 3 до 10%, що спонукало деяких авторів відмовитися від інтенсивної інсулінотерапії.

Отже, на підставі наведених даних можна стверджувати, що стресорна гіперглікемія – не просто критерій тяжкості стану, але й фактор, що справляє безпосередній вплив на перебіг патологічного процесу. Слід визнати доцільність суворого контролю рівня глюкози в крові й підтримання нормоглікемії.

Установлені оптимістичні клінічні результати потребували патофізіологічного обґрунтування. Виникло запитання: з чим пов’язаний ефект такої терапії – із контролем рівня глікемії чи з дією інсуліну, що має здатність обмежувати синтез і секрецію протизапальних цитокінів? Результати аналізу вказували на те, що позитивний ефект насамперед пов’язаний з усуненням гіперглікемії, а не з антицитокіновою дією інсуліну. І все-таки сумніви залишалися, оскільки відомі й інші потенційно значущі для критичних станів ефекти інсуліну: зниження потреби в кисні, гальмування апоптозу, активація фібринолізу, відновлення функції макрофагів.
Значною мірою сумніви було усунено після проведення коректного експериментального дослідження, яке довело пріоритетність підтримання нормоглікемії для запобігання розвитку або прогресування ендотеліальної, печінкової, ниркової дисфункції, а також для зниження летальності. Окрім здійснення впливу на рівень глюкози, інсулін підвищував функціональну активність міокарда і частково відновлював фагоцитарну функцію моноцитів і нейтрофілів.

Контроль глікемії та реальна клінічна практика

Досягнення і підтримання нормоглікемії цілком передбачено сучасною стратегією інтенсивної терапії критичних станів, поряд із штучною вентиляцією легень, компенсацією гіповолемії, нормалізацією судинного тонусу і функції міокарда, штучним харчуванням. На підставі отриманих доказів контроль глікемії було включено до міжнародних міждисциплінарних рекомендаційних протоколів. Водночас, як і в разі впровадження в практику будь-яких нових підходів, виникають питання й реальні проблеми.
Насамперед слід зазначити, що переважна більшість робіт, включених до метааналізу, стосується кардіохірургічних і кардіологічних хворих. Чи можна екстраполювати результати метааналізу на категорію пацієнтів із гострими розладами мозкового кровообігу? На нашу думку, далеко не завжди. Отримані дані є лише підставою для організації спеціальних досліджень для різних нозологічних категорій і клінічних ситуацій, яким притаманні специфічні особливості.
«Коридор» глікемії в межах від 4,4 до 6,1 ммоль/л уважається зоною ризику виникнення гіпоглікемії, особливо на тлі постійної інфузії інсуліну. Чи існує клінічна різниця при підтриманні глікемії на рівні 6,0-8,0; 4,4-6,1 і 10,0-11,1 ммоль/л? Відповіді на це запитання поки немає. Незважаючи на відсутність несприятливих наслідків у «Leuven study», саме ризик розвитку тяжкої гіпоглікемії є головною перешкодою для широкого впровадження в повсякденну клінічну практику інтенсивної інсулінотерапії. На наш погляд, використання інтенсивної інсулінотерапії можливе лише в спеціалізованих реанімаційних відділеннях з високим рівнем організації роботи, наявністю кваліфікованого персоналу та відповідного устаткування. Найважливішою передумовою застосування тактики інтенсивної інсулінотерапії є виконання комплексу сучасних рекомендацій з гемодинамічної та респіраторної підтримки, антимікробної терапії, не кажучи про радикальну санацію інфекційного вогнища, усунення інших причин критичного стану.
Транзиторна гіперглікемія (рівень глюкози в плазмі > 6 ммоль/л) реєструється у 30-60% пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Метааналіз даних 33 досліджень показав, що у хворих без ЦД в анамнезі рівень глікемії понад 6,1 ммоль/л при госпіталізації збільшував 30-денну летальність, а понад 6,7 ммоль/л – погіршував функціональний результат лікування. Але в осіб із ЦД вірогідного впливу початкової глікемії на прогноз захворювання не виявлено. Разом із тим частина авторів не вважають гіперглікемію незалежним прогностичним фактором. На їхній погляд, підвищення рівня глюкози є відображенням стресової відповіді на ураження мозку (викид таких контрінсулінових гормонів, як адреналін, глюкокортикостероїди, глюкагон, посилює глюконеогенез і пригнічує засвоєння глюкози в тканинах).
Інтенсивний моніторинг рівня глюкози в крові й підтримка нормоглікемії може бути ефективним нейропротективним утручанням. Попри відсутність даних контрольованих досліджень, є достатні підстави вважати доцільним усунення вираженої гіперглікемії при гострому ішемічному інсульті.

На сьогодні не існує чітко визначеного показника вмісту глюкози в крові, який би свідчив про необхідність корекції гіперглікемії. Чинні настанови Європейської ініціативи з проблем інсульту (EUSI) рекомендують активне втручання при глікемії понад 10 ммоль/л, а відповідний пункт настанов Американської асоціації інсульту вказує гранично припустимий рівень глікемії 16,6 ммоль/л.

У настановах EUSI підкреслюється необхідність регулярного контролю рівня глюкози в крові, оскільки у хворих на ЦД частота порушень вуглеводного обміну в гострій стадії інсульту суттєво зростає. Гіперглікемія погіршує функціональні наслідки інсульту. Гіпоглікемія також погіршує прогноз і може імітувати клініку інсульту. Тому рекомендується коригувати гіперглікемію > 10 ммоль/л шляхом титрування інсуліну, а також гіпоглікемію < 2,8 ммоль/л інфузією 10% глюкози.
Інфузія інсуліну може не тільки усувати несприятливі ефекти гіперглікемії, але й стабілізувати клітинні мембрани, активувати рецептори інсуліноподібного фактора росту 1, поліпшувати функції мітохондрій та ендотелію, сприяти кращій перфузії органів і регресу набряку мозку. Однак варто підкреслити, що допоки не буде отримано надійних доказів ефективності інтенсивної інсулінотерапії при гострому ішемічному інсульті, рекомендувати її широке застосування передчасно, а в процесі її проведення необхідний ретельний моніторинг рівня глюкози (загроза гіпоглікемії) і неврологічного статусу. Уважаємо за доцільне розпочинати корекцію гіперглікемії за умови перевищення вмісту глюкози 10 ммоль/л.
7-9 лютого 2007 р. у м. Сан-Франциско відбулася чергова Міжнародна конференція з питань інсульту. Було зроблено аналіз даних досліджень NINDS 1 та 2 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), ATLANTIS  A та B (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), ECASS 2 (European Cooperative Acute Stroke Study) з метою вивчення впливу глікемії на наслідки гострого ішемічного інсульту. Встановлено, що гіперглікемія вірогідно асоціювалася з несприятливим прогнозом. Підвищенню рівня глюкози на кожний 1 ммоль/л відповідало зростання ризику несприятливого прогнозу на 8% (р < 0,0001) і ризику симптомного внутрішньомозкового крововиливу на 7% (р = 0,016). Водночас не виявлено зв’язку між рівнем глюкози та ефективністю лікування тканинним активатором плазміногену.
Досить цікаві результати рандомізованого дослідження GIST-UK (United Kingdom Glucose Insulin in Stroke Trial), в якому 933 пацієнти з гострим інсультом отримували або фізіологічний розчин, або глюкозо-інсуліно-калієву суміш, титровану до досягнення глікемії в межах від 4 до 7 ммоль/л. Обидві групи не відрізнялися за початковими клінічними характеристиками і перебігом інсульту. Встановлено, що в групі пацієнтів, які отримували глюкозо-інсуліно-калієву суміш, був вірогідно нижчим рівень глюкози у крові, але при цьому знижувався рівень АТ (у середньому на 9 мм рт. ст.). Через 90 днів показники смертності й частоти тяжких функціональних розладів (кількість балів за модифікованою шкалою Rankin 4-6) в обох групах не відрізнялися.

Профілактика цереброваскулярних порушень у хворих на ЦД
Основним способом профілактики цереброваскулярної патології у хворих на ЦД типу 2 вважається своєчасна і адекватна корекція порушень вуглеводного обміну. Одночасно слід усунути інші модифіковані фактори ризику серцево-судинних захворювань: досягти цільових показників АТ, умісту холестерину і тригліцеридів, скоригувати порушення системи гемостазу і мікроциркуляції. Не слід також недооцінювати можливість немедикаментозної корекції факторів ризику. На жаль, можливості адекватного лікування метаболічних порушень у хворих на ЦД типу 2 використовуються далеко не повністю. На підставі порівняльного аналізу ефективності контролю факторів ризику серцево-судинних захворювань у осіб із ЦД типу 2 в різні періоди часу можна констатувати, що як у 1988-1994 рр., так і в 1999-2000 рр. лише близько третини хворих дотримувалися лікарських рекомендацій, які дозволяли контролювати основні фактори ризику: рівень АТ, уміст ліпідів і глікозильованого гемоглобіну в крові. Винятково важливим напрямом запобігання розвиткові серцево-судинних захворювань, зокрема мозкового інсульту, у хворих на ЦД типу 2 є проведення масштабних профілактичних заходів серед населення. Також важко переоцінити значення просвітньої роботи лікаря, скерованої на забезпечення розуміння пацієнтом сутності захворювання, необхідності контролю показників рівня глюкози у крові, АТ, доцільності вибору оптимального рівня фізичних навантажень, раціональної дієти тощо. Низька прихильність хворих на ЦД до лікування нерідко зумовлена недостатнім ступенем контакту пацієнта і лікаря, відсутністю у хворого розуміння мети проведених лікувальних і профілактичних заходів. Підвищення прихильності хворих до профілактичних і лікувальних рекомендацій уважається запорукою істотного зростання ефективності медичної допомоги, зниження рівня інвалідизації та смертності.
Ефективність поєднання лікарських і немедикаментозних методів лікування було підтверджено в клінічних умовах. Так, у пацієнтів літнього віку із ЦД типу 2 без проявів деменції адекватна корекція вуглеводного обміну (відповідна дієта і систематичний прийом цукрознижувальних препаратів) дозволила домогтися зниження ризику розвитку когнітивних порушень більш ніж удвічі. За умов ефективного контролю глікемії зменшення вмісту HbА1c на 1% супроводжується зниженням ризику мікросудинних ускладнень на 25%. Водночас сама лише корекція вуглеводного обміну не завжди здатна повністю усунути наявні в організмі зміни, зумовлені ЦД типу 2, і попередити розвиток цереброваскулярної патології, особливо в пацієнтів із додатковими факторами ризику серцево-судинних захворювань. Висока ймовірність повторних епізодів гострої церебральної ішемії зберігається в осіб, які зазнали мозкового інсульту, спричиненого ураженням сонних артерій. Навіть зниження рівня глюкози в крові не усуває ризику розвитку повторного ішемічного інсульту. У зв’язку з цим ефективним способом профілактики цереброваскулярних ускладнень у хворих на ЦД типу 2 залишається застосування антиагрегантів. Найчастіше з цією метою використовують ацетилсаліцилову кислоту, що вирізняється високою ефективністю і гарними фармакоекономічними показниками. У разі низької чутливості пацієнта до цього лікарського засобу, індивідуальної непереносимості або розвитку шлунково-кишкових ускладнень доцільне одночасне застосування інших антиагрегантів (клопідогрель) у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою або у вигляді монотерапії. Незважаючи на переконливо доведену ефективність систематичного застосування антиагрегантів для вторинної профілактики церебральних судинних ускладнень у пацієнтів із ЦД типу 2, значна частина хворих (особливо жінок віком до 60 років) не отримують антиагрегантної терапії.

Висновки
Таким чином, можна стверджувати, що в ургентних ситуаціях за наявності ЦД та інсульту не слід уживати невідкладних заходів з метою неодмінного зниження показників глікемії до нормальних величин. Адже в таких випадках показники початкового стану вуглеводного обміну в конкретного хворого зазвичай невідомі. Нормалізація глікемії може виявитися фактично станом гіпоглікемії, а відтак посилити порушення загального метаболізму. Дані літератури й власний досвід свідчать про відносну безпеку помірної гіперглікемії в гострий період. Помірна гіперглікемія досить часто є тимчасовим явищем, що суттєво не впливає на метаболізм. Однак при цьому неприпустимою вважається наявність гіперглікемії впродовж тривалого часу. Подальші дослідження допоможуть однозначно розв’язати сформульовані питання.

Література
1. Московко С.П. Доказательная медицина инсульта: всегда ли новые вопросы получают удовлетворяющие нас ответы? // Практична ангіологія. – 2007. – № 3 (8). – С. 12-18.
2. Lewis K., Kane S., Bobek M., et al. Intensive insulin therapy for critically ill patients. Annals of Pharmacotherapy 2004; 38 (37): 1243-1251.
3. Parsons M.V., Barber P.A., Desmond P.M., et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: magnetic resonance imaging in spectroscopy study. Ann Neurol 2002; 52: 20-28.
4. Weir C.J., Murray C.D., Dyker A.G., et al. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of long-term follow up study. BMJ 1997; 314: 1303-1306.
5. Williams L.S., Rotich J., Qi R., et al. Effects on admission hyperglycemia on mortality and cost in acute ischemic stroke. Neurology 2002; 59: 67-71.
6. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-1478.
7. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.
8. Nasraway S. Hyperglycemia during critically illness. JPEN 2006; 30: 254-258.
9. Pittas A.G., Siegel R.D., Lau D. Insulin therapy and in hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN 2006; 30 (2): 164-172.
10. Folsom A.R., Rasmussen M.L., Chambless L.E., et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. Diabetes Care 1999; 22: 1077-1083.
11. Grau A.J., Weimar C., Buggle F., et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001; 32 (11): 2559-2566.
12. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Data from the Women's Pooling Project. Stroke 2003; 34: 2812.
13. Megherbi S.-E., Milan C., Minier D., et al., for the European BIOMED Study of Stroke Care Group. Association between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke. Data from the European BIOMED Stroke Project. Stroke 2003; 34: 688-697.
14. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 291: 335-342.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип