Антибіотикотерапія пієлонефриту

М.О. Колесник, Н.М. Степанова, Інститут нефрології АМН України

Незважаючи на велику кількість сучасних антибактеріальних препаратів, лікування хворих на пієлонефрит залишається досить складним завданням. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, що викликають запальний процес у сечовій системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною [3, 23, 29].
Враховуючи, що сучасні уявлення щодо етіології та патогенезу пієлонефриту не повні, а оцінка впливу на них генетичних, соціальних і екологічних факторів навряд чи може бути достатньо об’єктивною, прогнозування результатів лікування, побудованих на підставі цих знань, має переважно характер гіпотез [1, 2]. Завдяки розвитку клінічної епідеміології та інформаційних технологій лікарі, використовуючи ті чи інші методи діагностики і лікування, мають можливість керуватися не тільки власною інтуїцією, клінічним досвідом та традиціями окремих наукових шкіл, а й принципами, що базуються на кількісному та якісному аналізі наукових даних доказової медицини.
Концепція доказової медицини базується на трьох основних складових, що дають можливість лікарю прийняти оптимальне рішення, – це інтеграція найкращих наукових досліджень з даними клінічної експертизи та інтересами пацієнта [9, 27].
Тому вважаємо за необхідне розглянути питання щодо призначення антибактеріального лікування хворим на пієлонефрит саме з позицій доказової медицини; критерії визначення рівнів доказовості та ступеня вірогідності клінічних рекомендацій подані у таблицях 1, 2 [2, 9, 27]. 
Призначення хворим на пієлонефрит того чи іншого антибактеріального засобу визначається, насамперед, наявністю ускладнюючих факторів, мікрофлорою сечі, спектром дії препарату та чутливістю до нього виявлених збудників [14, 26, 28, 30].
Необхідність встановлення критеріїв ускладненого пієлонефриту обґрунтована обсягом та тривалістю лікування, а також умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі). Неускладнений пієлонефрит – бактеріально обумовлене ураження інтерстицію нирки у здорової, сексуально активної невагітної жінки віком від 16 до 65 років. Пієлонефрит у осіб чоловічої статі або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненим (рівень доказовості С) [8, 18, 23]. Критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в таблиці 3.
Якщо ознаки інфікування виникають через 48 годин після госпіталізації, то такий пієлонефрит називають нозокоміальним або госпітальним [6, 21].
Основними факторами ризику виникнення гострого пієлонефриту у молодих невагітних жінок є:
• статеві контакти більше 3 разів на тиждень протягом останнього місяця;
• новий сексуальний партнер;
• інфекції сечостатевої системи (ІСС) у минулому;
• цукровий діабет;
• використання сперміцидів;
• ІСС в анемнезі у матері (рівень доказовості В) [8].
За даними світової літератури, серед збудників пієлонефриту переважає грамнегативна флора, яка виявляється у 80% хворих [11, 13, 28]. Друге місце, за даними різних авторів, посідають Proteus mirabilis – 14-16% [11], Enterococci – 21% [11, 28], Klebsiella pneumoniae – 12-15% [13]. За умов неускладненого пієлонефриту переважають: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. Saprophyticus, S.epidermidis, при ускладненому – E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. [13, 22]. Розподіл збудників, що викликають пієлонефрит, наведено у таблиці 4.
Дані власних досліджень щодо виявлених збудників майже не відрізняються від вище зазначених. Чутливість виявлених бактерій до основних антибактеріальних препаратів в Україні подано у таблиці 5.
Відомо, що емпіричне призначення будь-якого антибактеріального препарату для лікування негоспітальних інфекцій у регіонах, де рівень резистентності до нього основних збудників перевищує 15%, недоцільне [7]. Тому на цей час у нашому регіоні препаратами вибору можуть бути фторхінолони II генерації (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) та нітрофурантоїн.
Лікування пієлонефриту з позицій доказової медицини наведено у таблиці 6.
Отже, мету нашої роботи можна буде вважати досягнутою, якщо лікар після ознайомлення зі статтею у своїй клінічній практиці буде керуватися тільки науково обґрунтованими фактами, що дозволить не витрачати кошти на методи діагностики та лікування, ефективність яких не доведена.

Література
1. Бащинский С.Е. Evidence-Based Medicine и Международный журнал медицинской практики. – 1996. – № 1. – С. 6-11.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: Медиасфера, 2003. – 312 с.
3. Albert X., Huertas I., Pereirу I. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209. pub. 2. DOI: 10.1002/14651858.CD001209. pub 2.
4. Аrav-Boger B., Leibovici L., Danon Y.L. Urinary tract infections with low and high colony counts in young women. Spontaneous remission and single-dose vs multiple-day treatment. Arch Intern Med 1994; 154: 300-304.
5. Bouza E., San Juan R., Munoz P., Voss A., Kluytmans J. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI- 004 study). Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 523-31.
6. Bronsema D.A., Adams J.R., Pallares R., Wenzel R.P. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993; 150: 414-6.
7. Cox C.E., Marbury T.C., Pittman W.G. et al. A randomized, double-blind, multicenter comparison of gatifloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection and pyelonephritis. Clin Ther 2002; 24: 223-36.
8. Delia Scholes, PhD; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Kalpana Gupta, MD, MPH; Ann E. Stapleton, MD; and Walter E. Stamm, MD // Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women / Annals. – 2005. – 142: I-34. – Р. 20-27.
9. Greenhalgh T., Young G. Applying the evidence with patients // Evidence-Based Health Care – a guad for general practice / Eds A. Haines, C. Silagy. – Lond.: BMJ Publications, 1998.
10. Milo G., Katchman E.A., Paul M., Christiaens T., Baerheim A., Leibovici L. // Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women / The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005. Issue 4.
11. Grude N., Tveten Y., Kristiansen B-E. Urinary tract infections in Norway: bacterial etiology and susceptibility. A retrospective study of clinical isolates. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 543-7.
12. Grude N., Tveten Y., Jenkins A., Kristiansen B.E. Uncomplicated urinary tract infections. Bacterial findings and efficacy of empirical antibacterial treatment. Scand J Prim Health Care 2005 Jun; 23 (2): 115-9.
13. Gupta K., Sahm D.F., Mayfield D., Stamm W.E. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94. 
14. Hooton T.M. The current management strategies for community-acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 303-32.
15. Hummers-Pradier E., Ohse A.M., Koch M., Heizmann W.R., Kochen M.M. Management of urinary tract infections in female general practice patients. Fam Pract. 2005 Feb; 22 (1): 71-7. 
16. Jones R.N., Kugler K.C., Pfaller M.A., Winokur P.L. Characteristics of pathogens causing urinary tract infections in hospitals in North America: results from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 35: 55-63.
17. Karlowsky J.A., Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. Susceptibility of antimicrobialresistant urinary Escherichia coli isolates to fluoroquinolones and nitrofurantoin. Clin Infect Dis 2003; 36: 183-7.
18. Krcmery S., Dubrava M. Fungal urinary tract infection in patients at risk. Int J Antimicrob Agents 1999; 11: 3-4.
19. Kunin C.M., White L.V., Tong H.H. A reassessment of the importance of «low-count» bacteriuria in young women with acute urinary symptoms.Ann Intern Med 1993; 119: 454-460.
20. Lutters M., Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002, Issue 3. Art. No.: CD001535. DOI: 10.1002/14651858.CD001535.
21. Maniatis A.N., Trougakos I.P., Katsanis G. et al. Changing patterns of bacterial nosocomial infections: a nine-year survey in a general hospital. Chemotherapy 1997; 43: 69-76.
22. Mathai D., Jones R.N., Pfaller M.A. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 40: 129-36.
23. McLaughlin S.P., Carson C.C. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am. 2004 Mar; 88 (2): 417-29.
24. Michael L. Wilson, Loretta Gaido // Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients / Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1150-8.
25. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990-May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27: 530-2.
26. Rafal'skii V.V., Strachunskii L.S., Kogan M.I., Petrov S.B., Grinev A.V., Shevelev A.N. Antibacterial therapy of complicated urinary infections in outpatients Urologiia. 2004 Sep-Oct; (5): 25-31. 
27. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M. et al. Evidence based medicine: what it is and what isn't. BMJ 1996; 312: 71-72. 
28. Weber G., Riesenberg K., Schlaeffer F., Peled N., Borer A., Yagupsky P. Changing trends in frequency and antimicrobial resistance of urinary pathogens in outpatient clinics and a hospital in southern Israel, 1991-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 834-8.
29. Wells W.G., Woods G.L., Jiang Q., Gesser R.M. Treatment of complicated urinary tract infection in adults: combined analysis of two randomized, double-blind, multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone followed by appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother. 2004 Jun; 53 Suppl 2: 67-74.
30. Wilson M.L., Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 2004 Sep 15; 39 (6): 873; author reply 873-4.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип