Розділи: Лекція |

Ішемічна хвороба органів травлення: патогенетичне підґрунтя превентивної фармакотерапії

Є.П. Ткач, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
Досліджувати означає бачити те, що бачать усі,
та думати так, як не думає ніхто…
Г. Сельє

Останніми роками дедалі більше уваги приділяють патологічним змінам органів травлення, зумовленим хронічними порушеннями їх кровопостачання. Це пояснюється зростанням частоти цієї патології,  збільшенням числа хворих не тільки літнього, але й зрілого віку, об’єктивними труднощами діагностики та лікування, високою летальністю, особливо при гострих формах захворювання.
Порушення прохідності вісцеральних артерій, зумовлене екстра- чи інтравазальними чинниками, спричиняє ішемію органів черевної порожнини [1-41].
На сьогодні існує чимало термінів, що відображають клінічний симптомокомплекс порушення кровообігу в непарних гілках черевної аорти: «ішемічна хвороба органів травлення», «хронічна целіако-мезентеріальна недостатність», «ішемічна ентеропатія», «angina abdominalis», «абдомінальна ішемічна хвороба», «абдомінальна вісцеропатія», «синдром хронічної абдомінальної ішемії», «синдром малих порцій», «хронічна облітерація мезентеріальних артерій», «хронічна інтестинальна ішемія» [1, 2, 4, 6, 10, 12, 13, 18, 21, 22, 27]. Не всі терміни, на нашу думку, є точними, оскільки одні відображають досить широке поняття і включають кілька нозологічних форм, а інші, навпаки, охоплюють незначний обсяг патологічних змін органів травлення і не можуть адекватно відобразити увесь спектр патологічних порушень. Найбільш удалим є визначення «ішемічна хвороба органів травлення», яке за аналогією до ішемічної хвороби серця (ІХС) найповніше відображає сутність ураження мезентеріального судинного басейну.
Незважаючи на те що клініко-анатомічні прояви судинних захворювань кишечника відомі досить давно, особливості клінічного перебігу захворювання, зокрема його хронічної форми, вивчені недостатньо.
Труднощі, що виникають при діагностиці гострої ішемічної хвороби органів травлення (ІХОТ), часто призводять до гіпердіагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, а труднощі, пов’язані з діагностикою хронічної ІХОТ, – до помилкової діагностики хронічних захворювань органів черевної порожнини, серцево-судинних або ендокринних захворювань. Труднощі діагностики зумовлені також тим, що симптоми, притаманні абдомінальній ішемії, подібні до проявів різних захворювань органів травлення. Окрім того, добре відомим є прагнення лікарів в усіх випадках діагностувати гастроентерологічну патологію, забуваючи про можливість судинних уражень. Діагностику також ускладнює недоступність у повсякденній клінічній практиці не пов’язаних із хірургічними маніпуляціями методів розпізнавання розладів вісцерального кровообігу.
Діагностичні можливості багатьох клінік досить обмежені щодо проведення складної аортографії (з можливим розвитком різноманітних ускладнень) й ангіографії вісцеральних артерій, які потребують висококваліфікованих спеціалістів і сучасної діагностичної рентгенапаратури. Не всім відомий спектр діагностичних можливостей кольорової допплерівської ультрасонографії щодо визначення гемодинамічно значущих стенозів мезентеріальних судин та черевного стовбура (ЧС).
Етіологія та патогенез
Причини, що викликають судинну недостатність на рівні мезентеріальних артерій та/або черевного стовбура з порушенням приплив артеріальної чи відтоку венозної крові, досить різні: атеросклероз, гіпертонічна хвороба, системні васкуліти, специфічні (туберкульоз, сифіліс) та неспецифічні васкуліти, екстравазальне (компресійне) перетискання судин, судинні гіпоплазії, цукровий діабет, амілоїдоз, радіація, гемодинамічні порушення [1, 4, 7, 10, 12, 13, 18, 27].
Основну роль у розвитку абдомінальної ішемії відіграють атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт та фіброзно-м’язова дисплазія, а також аномалії розвитку судин, їх гіпоплазія. Чинником екстравазального перетискання вісцеральних артерій найчастіше є пухлина, у деяких випадках – злуковий процес чи особливості будови серпоподібної зв’язки діафрагми. Гостра та хронічна мезентеріальна недостатність спостерігається у пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями серця й судин: атеросклерозом, інфарктом міокарда, порушеннями провідності та ритму серця, серцевою недостатністю, вираженою гіпотензією (масивними кровотечами, кардіогенним шоком, інсультом тощо) [22, 37].
Зниження кровотоку в брижових артеріях може зумовлюватися також спазмом незмінених судин (наприклад, при інтоксикаціях нікотином). Деякі автори повідомляють про порушення кровопостачання в системі судин брижі у зв’язку із прийомом естрогенвмісних контрацептивів (венозні оклюзії), вазопресорних лікарських засобів (ЛЗ) – адреналіну, ефедрину та ін. Серед функціональних розладів, що можуть призвести до порушення мезентеріального кровотоку, слід зазначити поліцитемію, гіпоглікемію, вплив таких ЛЗ, як діуретики, серцеві глікозиди, β-адреноблокатори [18].
Відносити всі порушення мезентеріального кровообігу та ішемічного ураження органів травлення до самостійних захворювань неправильно, оскільки більшість із них розглядаються лише як один із проявів певного захворювання або його ускладнення. Самостійним захворюванням потрібно вважати тільки ті порушення мезентеріального кровообігу, що розвинулися на фоні атеросклерозу або гіпертонічної хвороби та зумовлені стенозом, тромбозом або спазмом брижових артерій. Близько 90% випадків поступового закриття просвіту артерій оточини пов’язані з атеросклеротичним процесом [27].

До функціональних порушень, що можуть призвести до розвитку минущого порушення мезентеріального кровотоку, можна віднести артеріоспазм, гіпотензію центрального походження, гіпоглікемію, вплив ЛЗ, поліцитемію [10].
Ішемічний кишечний синдром може розвинутися при таких захворюваннях, як-от: облітеруючий тромбангіїт, неспецифічний аортоартеріїт, дифузні захворювання сполучної тканини, васкуліти різної етіології, септичний ендокардит, флебіт портальної системи, злоякісні пухлини, інфекційні захворювання [10].
Атеросклероз артерій органів травлення за частотою поширення посідає 5 місце після атеросклерозу коронарних артерій, аорти, брахіоцефальних та ниркових артерій (М’ясников, 1965). Найбільш часто уражаються ЧС, проксимальні частини мезентеріальних та селезінкової артерій, рідше – артерії меншого калібру. Частота ураження ЧС і верхньої мезентеріальної артерії (ВМА) приблизно однакова, тоді як ураження нижньої мезентеріальної артерії (НМА) зустрічаються значно рідше [18].

На відміну від гострої закупорки, атеросклеротична оклюзія, як правило, локалізується в межах першого відділу судини, розміщуючись на відстані 0,5-4 см від гирла. Ця ділянка – типове місце атеросклеротичного стенозу або обтурації ВМА. Така локалізація уможливлює функціонування природних шляхів кровотоку, зокрема з НМА через середню та ліву ободову артерії по дузі Ріолана, а також із ЧС через гастродуоденальну артерію та панкреатодуоденальну магістраль [21].
Велике значення має ураження ВМА, оскільки вона кровопостачає підшлункову залозу, тонку кишку, значну частину товстої кишки, тобто на фоні ішемії кишечника можливий прояв судинної патології інших органів травного каналу. За Y.V. Rabinsen і співавт. (1981), краще розвинені колатералі між гілками ЧС та ВМА, ніж у ділянці товстої кишки, чим і пояснюється більш частий розвиток хронічної ішемії в товстій кишці. Ізольоване ураження шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається у 14,5% випадків, підшлункової залози – у 26,3%, печінки – у 20,5% [37]. Поєднане ураження кількох органів травлення спостерігається у 86,6% випадків. Найчисленнішу групу хворих на ІХОТ становлять особи літнього та старечого віку, більшість з яких мають прояви атеросклерозу інших локалізацій.
Недостатність мезентеріального кровообігу проявляється в момент функціонального навантаження, тобто на висоті травлення при підвищенні метаболічної активності кишечника та посиленні перистальтики. Кровопостачання кишечника в спокої у таких хворих відбувається на належному рівні [35].
Завдяки різним компенсаторним механізмам, що перерозподіляють кровотік у кишковій стінці, та добре розвиненій системі колатерального кровообігу впродовж певного часу забезпечується достатній приплив крові й зберігається життєздатність кишкової стінки та її функція. Функція всмоктування в кишці зберігається в задовільному стані до початку розвитку незворотних пошкоджень. На цьому етапі також відсутня клінічна симптоматика. До цієї компенсації приєднуються процеси всередині ворсинок кишки. Верхівки ворсинок, де в основному відбувається всмоктування, отримують тільки близько 8% загального кровотоку в кишковій стінці. При подальшому зниженні припливу артеріальної крові виникає ішемія м’язового шару кишки і пов’язаний із нею больовий синдром [15].
У пацієнтів літнього віку, окрім атеросклеротичних змін в магістральних артеріях, важливу роль у порушенні кровообігу в стінці кишки відіграють вікові зрушення в інтрамуральній судинній системі. Деякі довгі артерії редукуються і склерозуються, що призводить до зменшення перфузії стінки кишки; в осіб старших вікових груп на фоні локальних атрофічних змін зменшується кількість капілярів (вони деформуються і спустошуються) [23].
Існує залежність кровопостачання органів травлення від стану серцево-судинної системи при атеросклерозі. У підтриманні компенсації кровотоку по звужених мезентеріальних артеріях важливе значення мають достатня насосна функція серця та відсутність виражених розладів реологічних властивостей крові. Ураження цих ланок переводить абдомінальний кровообіг у нестійкий режим. Зниження серцевого викиду і розвиток синдрому гіперв’язкості крові, які спостерігаються при атеросклерозі, постінфарктному кардіосклерозі, інфаркті міокарда, пароксизмальній аритмії, призводять до розладу мікроциркуляції в стінці кишечника та інших органів травлення з перехідними чи стійкими порушеннями їхніх функцій [4, 8, 9].

Разом із тим порушення реологічних властивостей крові супроводжується підвищенням периферичного опору судин, що призводить до зниження ударного об’єму серця, органного кровотоку та перфузійного тиску в мезентеріальних артеріях [29, 32, 33].
У генезі ішемічних пошкоджень кишечника з розвитком ураження слизової оболонки та порушення проникності капілярів важливу роль відіграють вільні радикали (ВР). У багатьох експериментах було доведено, що при ішемії слизової оболонки кишки підвищується вміст гіпоксантину. Інтрацелюлярне накопичення кальцію активує протеази, які регулюються кальмодуліном, перетворюючи ксантиндегідрогеназу на ксантиноксидазу. Ксантиноксидаза, зв’язана з ксантином та новоутвореним гіпоксантином, становлять систему, що здатна продукувати супероксидні ВР. Ксантиноксидаза локалізується переважно в ділянці верхівок ворсинок, тобто в місці найбільш тяжких постішемічних уражень кишки. Тому у фазу реперфузії реоксигенація викликає «вибух» продукції ВР, джерело утворення яких – пошкоджена тканина. Ураження слизової оболонки, напевно, є вторинним щодо ліпопероксидації епітеліальних клітин та деструкції базальної мембрани епітелію, яка багата на гіалуронову кислоту, що руйнується ВР. Водночас ушкоджувальна дія ВР та ліпопероксидів проявляється у підвищенні проникності капілярів [29].
Відмічено, що проникність мембран щіткової облямівки епітелію травного каналу залежить від ліпідного складу та активності ферментів, які визначають метаболізм мембранних ліпідів, а також від змін у складі мікросомальних мембран ентероцитів. При старінні відмічаються накопичення ліпофільних компонентів у клітинних мембранах, підвищення в’язкості останніх, несприятливий вплив на передачу гуморальних регуляторів клітинних функцій, тобто клітинні мембрани стають досить уразливими до пошкодження пероксидними ВР. Ентероцити внаслідок швидшого оновлення в літньому віці стають незрілими та менш адаптованими для здійснення функції всмоктування [16].
Унаслідок хронічної недостатності кровообігу в басейні мезентеріальних артерій на фоні ІХС у тканинах виникають деякі загальні зміни метаболізму кисню, зокрема накопичення недоокислених продуктів обміну речовин, спричинене зменшенням активності оксидаз. Результатом неповного окислення поліненасичених жирних кислот є зростання концентрації малонового альдегіду та дієнових кон’югатів. Підвищення у крові і тканинах концентрації молочної, піровиноградної та арахідонової кислот, а також ксантиноксидази зумовлене обмеженням аеробного шляху метаболізму вуглеводів [18].
У відповідь на ушкодження кишечника розвивається каскад компенсаторно-пристосувальних реакцій судинної мезентеріальної системи. Зростає кількість видозмінених vasa vasorum. Це пояснюється необхідністю збільшення сумарної перфузійної здатності кровотоку. У подальшому цей механізм виснажується й набуває негативного характеру. В усіх шарах кишкової стінки розвиваються дегенеративні процеси, виникають виражена атрофія слизової оболонки, дегенерація нервових інтрамуральних структур, а в підслизовому та м’язовому шарах кишечника з’являються грубі сполучнотканинні елементи. Сполучна тканина менш чутлива до недостатності О2, тому така перебудова є однією з форм раціонального використання О2 і пристосування до умов кисневого дефіциту [18, 26].
Разом із тим хронічна абдомінальна ішемія призводить до дистрофічних змін міокарда, нирок, наднирників. Значною мірою страждає печінка, в якій виявляються найбільш серйозні порушення, що відповідають картині малоактивного гепатиту.
Зменшення кровотоку в стінці кишки зумовлює розвиток некробіотичних змін у слизовій оболонці, сприяючи інвазії бактерій в стінку кишки. За наявності вогнищ некрозу в слизовій оболонці та підслизовому шарі відмічають запальну інфільтрацію нейтрофільними гранулоцитами, лімфоцитами і плазмоцитами.
Додаткове потенціювання ліпопероксидації в крайовій «прооксидантній» зоні викликають як фагоцити (нейтрофіли, моноцити), так і бактерії, які генерують активні форми кисню в результаті своєї життєдіяльності. На цьому тлі розвиток дисбактеріозу також виступає ініціатором ліпопероксидації. Остання зростає також при підвищенні активності симпатоадреналової системи у відповідь на гіпоксію та місцевий ацидоз, продукти якого є сильними подразниками больових рецепторів у стінці кишки.
На фоні посилення процесів пероксидного окислення ліпідів має місце зниження активності системи антиоксидантного захисту, зокрема системи глутатіону. При ішемії товстої кишки експериментально виявлено зниження вмісту відновленого глутатіону майже вдвічі [29].
Ушкодження мембран ентероцитів продуктами ліпопероксидації призводить до утворення в ліпідному шарі мембран пероксидних гідрофільних каналів, що різко порушує іонну та молекулярну проникність. Інактивуються кальцієві та натрій-калієві насоси, що веде за собою накопичення іонів кальцію в гіалоплазмі. Унаслідок цього порушується одна з основних функцій кишечника – всмоктувальна.
На фоні хронічної ішемії кишечника зменшується кількість макроергічних сполук в ентероцитах, тканинне дихання знаходиться в стані пригнічення, втрачається бар’єрна функція апікальної мембрани епітеліоцитів, знижується активність мембранозв’язаних та цитоплазмових ферментів, проявляючись у вигляді синдрому ентеральної недостатності. Про глибокі порушення тканинного дихання свідчать зниження активності лужної фосфатази, мальтази, лактази, сахарази, сукцинатдегідрогенази; підвищення активності цитохромооксидази й амінопептидази в слизовій оболонці кишки. Все це пояснює патогенез синдрому мальабсорбції [18, 23].
До органічної обструкції судин оточини атеросклеротичного генезу приєднується функціональна, яка реалізується у вигляді синдрому гіперв’язкості тромбоцитів та еритроцитів. Патологічні процеси, в основі яких лежать гіпоксія, інтоксикація, аутоімунні розлади, порушення клітинного метаболізму, позначаються на функціональних та морфологічних властивостях формених елементів крові. Отже, порушення мезентеріального кровотоку проявляється у послідовних якісних розладах травлення і всмоктування в кишечнику внаслідок органічної обструкції мезентеріальних судин і дії процесів вільнорадикального окислення. При цьому має місце функціональна оклюзія еритроцитами та тромбоцитами судин оточини, які теж включаються у процеси активації пероксидації, а також дисбактеріоз кишечника [33].
Таким чином, у патогенезі ішемії органів травлення основну роль відіграють три фактори: 1) гіперактивація процесів ліпопероксидації; 2) порушення реологічних властивостей крові; 3) дисліпідемія як чинник розвитку атеросклерозу.
Професор Н.Б. Губергріц у патогенезі ішемії органів травлення виділяє чотири етапи:
1) ішемія ендотелію судин;
2) метаболічні зрушення через дефіцит аденозинтрифосфату, пригнічення активності циклу Кребса, накопичення жирних кислот, зміни структури мембран;
3) залежність від ліпідної тріади: активації ліпаз і фосфоліпаз, детергентної дії жирних кислот і лізофосфатидів на мембрани, активації процесів ліпопероксидації;
4) некробіоз клітин та тканин [10].

Класифікація
Розмаїття клінічних проявів, особливостей перебігу захворювання спонукали дослідників до розробки різних класифікацій ІХОТ, у т.ч. хронічної ішемії кишечника. В основу пропонованої нами класифікації покладено класифікації М.Б Коломойської та співавт. (1986), А. Марстона (1989), В.М. Сєдова (1987), Л.В. Поташова (1985), А.В. Покровського (1982), О.Ш. Ойноткінової (1999) та Л.Б. Лазебника (2003) [18, 22, 26-28, 38]. Перевагами цієї класифікації, на нашу думку, є представлення клінічних форм, варіантів перебігу, локалізації процесів ураження, стадій в об’єднаному варіанті та, що є новим, уключення ускладнень ішемії органів травлення. Водночас представлена класифікація вирізняється простотою і практичністю в застосуванні.
Класифікація ІХОТ
За локалізацією За клінічним перебігом
• атеросклероз ЧС
• атеросклероз ВМА
• атеросклероз НМА
• гостра
• хронічна

Хронічна ІХОТ поділяється за:
А. Клініко-морфологічними варіантами:
• ішемічна гастродуоденопатія (форми: ерозивно-виразкові ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, атрофічна);
• ішемічна панкреатопатія (форми: больова, латентна з порушенням зовнішньо- чи внутрішньосекреторної функції);
• ішемічна гепатопатія (форма: печінковоклітинна недостатність із порушенням білковосинтетичної функції);
• ішемічна ентеропатія (форми: больова, проксимальна дисфункція тонкої кишки);
• ішемічна колонопатія (форми: больова, дистальна дисфункція товстої кишки);
• ішемічна ентероколонопатія;
• псевдопухлинний (прогресуюча втрата маси тіла);
• змішаний.
За глибиною патологічного процесу розрізняють дві клінічні форми дисфункції кишечника:
1. Проксимальна дисфункція тонкої кишки:

    – ішемічна функціональна ентеропатія (посилена моторика, порушення абсорбції та метеоризм);
    – ішемічний ентерит (клініка ентериту, виразкові ураження слизової оболонки, набряк, кровотечі);
    – тимчасова ішемія тонкої кишки, формування стриктур або виникнення мезентеріального інфаркту.
2. Дистальна дисфункція товстої кишки:
    – ішемічна функціональна колонопатія (метеоризм, закрепи, «овечий кал»);
    – ішемічний коліт (клініка коліту, виразкування слизової оболонки, набряк, кровотечі);
    – ішемічні стриктури кишки, гангрена товстої кишки.
Примітка. Зверніть увагу! Двом клінічним формам відповідає глибина ураження кишечної стінки:
1. Ішемія тільки слизової оболонки призводить до розвитку ентериту, коліту.
2. Ішемія слизової оболонки та м’язового шару призводить до фіброзу, рубцювання та формування стриктур кишечника.
3. Трансмуральна ішемія призводить до інфаркту, гангрени та перфорації кишки.
Б. Стадіями:
I – стадія компенсації:
IA
– компенсоване ураження артерій, при якому відсутні порушення кровотоку в спокої і після прийому їжі;  симптоми відсутні, випадково виявляються тільки за показниками допплерографічного дослідження у вигляді локальних змін гемодинаміки.
– стадія мікросимптоматики. Спостерігається періодичний больовий синдром на фоні прийому збільшеного об’єму їжі, нерізкі та непостійні розлади функцій кишок унаслідок функціонального перевантаження (розвиваються локальні гемодинамічні порушення з тенденцією до компенсації розладів травлення і функціонування колатерального кровообігу).
II – стадія субкомпенсації. Нечасті абдомінальні больові напади на висоті травлення (незалежно від об’єму їжі) незначної інтенсивності, розлади функції кишок. При допплерографії встановлюють місцеві гемодинамічні зміни з різними типами ураження судин. При споживанні значної кількості їжі чи за використання спеціальних провокаційних проб кишечна гіперемія може бути відсутня або набувати парадоксального характеру.
III – стадія декомпенсації. При допплерографічній діагностиці визначаються різноманітні ураження судин черевної порожнини з розвитком локальних та системних гемодинамічних порушень при значному зниженні рівня функціональної та колатеральної компенсації. Часті напади абдомінального болю на висоті травлення (незалежно від об’єму їжі) середньої інтенсивності, розлади функції кишок, можливе зменшення маси тіла до 10%.
IV – стадія виразково-некротичних змін органів травлення. При допплерографічній діагностиці визначаються різноманітні типи ураження судин черевної порожнини з розвитком локальних та системних гемодинамічних змін за відсутності функціональної та колатеральної компенсації. Часті тривалі ангінозні напади вираженої інтенсивності, які можуть виникати без прийому їжі, розлади функції кишок, зменшення маси тіла більш ніж на 10%.
В. Функціональними класами (ФК):
I ФК – виражена клінічна симптоматика відсутня, при допплерографії порушення кровотоку в спокої відсутні і виявляються тільки після навантажувальної проби.
IІ ФК – наявність ознак розладів кровообігу у спокої та посилення їх на фоні функціонального навантаження, виражена клінічна симптоматика (больовий і диспепсичний синдроми, дисфункція кишечника, інші прояви вісцеропатій).
IІІ ФК – виражені циркуляторні розлади в спокої, постійний больовий синдром, органічні зміни органів травлення.
IV ФК – деструктивні зміни органів травлення.
Г. Ускладненнями:
а) на рівні кишечника:
• інфаркт кишечника;
• гангрена кишечника;
• гостра кишкова непрохідність;
• ішемічний стеноз кишечника;
• ішемічна стриктура кишечника;
• гостра кишкова кровотеча;
• ішемічні виразки товстої та тонкої кишок;
• перфорація;
б) позакишковими:
• шлункова кровотеча, перфорація;
• цироз печінки, печінковоклітинна недостатність, портальна гіпертензія, печінкова кома;
• панкреатична недостатність, цукровий діабет, панкреонекроз.
За Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті Х перегляду розрізняють такі форми:
К55 Судинні хвороби кишок.
К55.0 Гострі судинні хвороби кишок.
К55.1 Хронічні судинні хвороби кишок:
• хронічний ішемічний коліт;
• хронічний ішемічний ентерит;
• хронічний ішемічний ентероколіт;
• ішемічна стриктура кишок;
• мезентеріальний атеросклероз;
• мезентеріальна судинна недостатність.
К55.2 Ангіодисплазія ободової кишки.
К55.8 Інші судинні хвороби кишок.
К55.9 Судинні хвороби кишок неуточнені.

Приклад формулювання діагнозу:
1. Атеросклероз ВМА. Хронічна ІХОТ, змішаний варіант перебігу: ішемічна ентероколонопатія (ентероколіт), ішемічна панкреатопатія, латентна форма із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, ІІ cтадія, ІІ ФК.
2. Атеросклероз НМА. Хронічна ІХОТ, дистальна дисфункція товстої кишки: ішемічний коліт зі стриктурами товстої кишки, больова форма, ІV стадія, IV ФК.
Клініка та діагностика
У клінічній картині ІХОТ серед розмаїття скарг пацієнтів домінують:
1) больовий синдром із переймоподібними нападами («морфінний» біль) на висоті травлення, асоційований зі стенокардією, підвищенням чи зниженням артеріального тиску, який добре усувається нітропрепаратами;
2) дисфункція кишечника;
3) прогресуюча втрата маси тіла;
4) дисфункція інших органів травлення (печінки, шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози).
Локалізація болю та види дисфункції кишечника в основному залежать від рівня атеросклеротичної обструкції судин оточини. Для ураження ЧС найбільш характерний сильний судомний біль в епігастрії; для процесу у верхній брижовій артерії – тупий, ниючий біль у мезогастрії з ірадіацією по всьому животу; для ураження a. mesenterica inferior типовим є ниючий біль у лівій клубовій ділянці. Біль виникає в період найбільшої функціональної активності кишечника, затухає при різкому обмеженні кількості їжі – так званий синдром малої їжі, коли хворі обмежують себе в харчуванні, маючи хороший апетит. Біль виникає через 15-20 хв після їди, триває 1,5-2 год, усувається за допомогою нітропрепаратів, спазмолітиків, впливу тепла, штучно викликаного блювання або при типовому колінно-ліктьовому положенні тіла хворого [13, 18, 37].
Дисфункція кишечника супроводжується метеоризмом, вираженою діареєю, стеатореєю; виникають явища дисбактеріозу: неприємний присмак у роті (розмноження в ротовій порожнині кишкових паличок), хейліт і глосит (гіповітамінозні явища), симптоми прихованої недостатності кальцію (парестезії шкіри, роздратованість, загальна слабкість). Проліферація бактерій у тонкій кишці також призводить до метеоризму, накопичення газів у сліпій та ободовій кишках, викликає біль у правій клубовій ділянці та мезогастрії [17].
При атонічному ішемічному метеоризмі виникає відчуття розпирання, потім з’являються одиничні та групові хвилі зворотної перистальтики. Метеоризм, що відмічається на висоті травлення, називають метеоризмом напруги – це симптом, типовий для ІХОТ. При цьому у хворих на ІХС за відносної компенсації мезентеріального кровообігу поява первинного метеоризму, відчуття важкості після прийому їжі та відрижки необхідно розглядати як ознаки мезентеріальної недостатності, подібно до стенокардії напруження при коронарному атеросклерозі. Тривала діарея призводить до зневоднення, втрати маси тіла, тобто клінічно виявляються ознаки ентериту з синдромом мальабсорбції та явищами дисбактеріозу [13, 18].
При циркуляторних розладах у зоні ВМА спостерігається порушення секреторної і абсорбційної функцій кишок, при ураженні НМА виявляються ознаки гіпомоторної дискінезії товстої кишки: стійкі закрепи, аерокалія, недостатність сфінктерів заднього проходу та ослаблення м’язів сечового міхура.
Прогресування захворювання призводить до розвитку ішемічного коліту з деструкцією кишкової стінки, сегментарних стенозів і навіть гангрени кишки. У клінічній картині таких хворих превалює больовий синдром; спостерігаються стійкий закреп, кишкові кровотечі й ознаки часткової кишкової непрохідності. Об’єктивно у хворих виявляють землистий відтінок кольору шкіри, зниження її тургору, крайнє виснаження, нерідко – рубці в ділянці передньої черевної стінки після безрезультатних операцій. Часто визначаються тахікардія, підвищення артеріального тиску, зміщення меж серцевої тупості (що зумовлено кардіосклерозом і високим стоянням діафрагми внаслідок метеоризму), глухість тонів серця [20].
При звуженні ЧС, ВМА нерідко вислуховується систолічний шум у точці на передній черевній стінці, на межі між верхньою та середньою третиною лінії, що з’єднує мечоподібний відросток із пупком. Від кардіальних шумів він відрізняється тим, що в напрямку до серця втрачає інтенсивність, від аортальних – тим, що не проводиться на спину. Слід відмітити, що у деяких хворих з ураженням вісцеральних артерій цей шум може бути відсутнім. Проте його наявність свідчить про ураження вісцеральних гілок, а відсутність – про можливість повної оклюзії [18, 37].
Діагностичний пошук за підозри на ІХОТ:
1. Анамнестичні дані (наявність ознак ураження серцево- судинної системи – ІХС, інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії, порушення ритму серця, церебрального атеросклерозу) (чутливість методу – 75%).
2. Клінічна картина (основні клінічні ознаки: вісцералгія, дисфункція кишечника).
3. Фізикальні дані: пальпація та аускультація черевної аорти (наявність систолічного шуму за вказаним епіцентром) (чутливість методу – 50-65%).
4. Допплерографічна діагностика непарних гілок черевної аорти (чутливість методу – до 85%).
5. Магнітно-резонансна томографія (чутливість методу – 78-82%).
6. Ангіографія черевної аорти та її непарних вісцеральних гілок (чутливість методу – 90-98%).
Діагностичні критерії ІХОТ:
1. Багаторазові обстеження хворих у різноманітних за профілем відділеннях та безрезультатність проведеного лікування.
2. Зв’язок абдомінального симптомокомплексу з прийомом їжі; збіг інтенсивності та тривалості больового синдрому з функціональною активністю органів травлення; зникнення болю після прийому судинорозширювальних ЛЗ (нітрогліцерину).
3. Наявність систолічного шуму в епігастральній ділянці на проекції ЧС та ВМА.
4. Прояви синдрому ентеральної недостатності: порушення всмоктування D-ксилози, відсутній або зменшений приріст глікемії після навантаження лактозою.
5. Виявлення атрофічно-склеротичних змін слизової оболонки кишечника при гастродуоденоскопії, колонофіброскопії з аспіраційною біопсією.
6. Наявність гемодинамічно значущого стенозу гілок ВМА, НМА, ЧС при проведенні комп’ютерної томографії, ренгеноконтрастної ангіографії, кольорової допплерівської ультрасонографії.
Труднощі допплерографічної діагностики атеросклеротичного ураження ЧС і мезентеріальних артерій, що перебігає з ознаками хронічної ІХОТ, часто полягають у відсутності діагностично значущих порушень кровотоку поза періодом травлення (навантаження на органи травного каналу).
Тому з метою встановлення прихованих порушень прохідності мезентеріальних артерій і ЧС атеросклеротичного генезу доцільним є використання вуглеводної навантажувальної проби для оцінки реакції кровотоку в зазначених басейнах в умовах підвищеної функціональної активності кишечника. У ролі провокаційного навантаження виступають 50 г глюкози в 200 мл теплої кип’яченої води, яку пацієнти вживають усередину.
Проводять допплерографію з реєстрацією до навантаження та через 45-60 хв після нього швидкісних показників кровотоку: пікової систолічної, кінцевої діастолічної, середньої швидкостей, а також індексів пульсативності, резистентності, діаметру ЧС, ВМА і НМА. Оцінку прохідності судин здійснюють шляхом порівняння відсотка приросту кожного із зазначених параметрів.
Для коректної реєстрації спектрограм кровотоку контрольний об’єм повинен розміщуватися в тих сегментах судин, де кути між анатомічним ходом судини та ультразвуковим променем не перевищують 60°.
В умовах підвищеного функціонального навантаження кишечника (ініційованого пробою з легкозасвоюваними вуглеводами) у пацієнтів з ІХС та клінічними ознаками ІХОТ порушується нормальна реакція судинного русла на навантаження: при зростанні показників пікової систолічної та середньої швидкостей кровотоку зменшується питома вага діастолічного компоненту допплерограм ЧС та ВМА, зростають індекси резистентності та пульсативності.
Розміщення атеросклеротичних бляшок у ЧС і мезентеріальних артеріях викликає локальну ригідність стінок цього судинного басейну, що, імовірно, призводить до зменшення або втрати чутливості до вазодилатуючих чинників. Зростання індексів резистентності та пульсативності на фоні зменшення питомої ваги діастолічного компоненту лінійних показників кровотоку в умовах навантаження є досить вагомим підтвердженням цього припущення [25, 30].

Диференційна діагностика
До патології, що імітує прояви ІХОТ, можна віднести багато захворювань та синдромів:
І. Захворювання органів травлення: неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, панкреатит, холецистит, гастродуоденіт та ін.
ІІ. Захворювання серцево-судинної системи: ІХС.
ІІІ. Захворювання сполучної тканини: вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак, дерматоміозит.
ІV. Захворювання нервової системи: оперізувальний лишай, подразнення черевного сплетення, періодична хвороба.
V. Інфекційні захворювання: ентерит, туберкульозний мезаденіт; позитивні симптоми Кеніга, Массхоффа, Віленського, Бродена, Пайра, Дего–Делора–Тріко.
При диференційній діагностиці ІХОТ та неспецифічного виразкового коліту (НВК) слід ураховувати кілька важливих моментів. НВК спостерігається в осіб молодого віку. За даними багатьох авторів, це захворювання частіше зустрічається у віці 20-40 років. Ішемічний коліт реєструється в осіб літнього віку, які страждають на атеросклероз. Для ІХОТ майже нехарактерне ураження прямої кишки. При НВК найбільш тяжкі та глибокі зміни відмічаються у термінальному відділі товстої кишки, особливо в прямій. При атеросклерозі та гіпертонічній хворобі в інтрамуральній артеріальній сітці спостерігаються склероз і гіаліноз стінки артерій та артеріол. Для НВК типовими проявами є васкуліт, а також часте ураження вен. У період загострення виявляються ексудативні та ексудативно-проліферативні артеріїт і флебіт.
У багатьох випадках ІХОТ важко відрізнити від інших захворювань, які мають схожу клінічну картину (насамперед від ІХС, бо ці патології можуть зустрічатися як окремо, так і разом).
Больовий синдром при ІХОТ та ішемічній хворобі серця дещо відрізняється. При ІХОТ больовий напад супроводжується диспепсичними розладами – відрижкою, метеоризмом, закрепом, смердючим проносом, частим стулом, який містить неперетравлені залишки їжі та невсмоктаний жир. Окрім того, при ІХОТ спостерігаються виснаження і зневоднення, що не характерно для ІХС. У хворих на ІХОТ шкіра землистого кольору, тургор її знижений, пульс пришвидшений; водночас при стенокардії шкіра бліда, спостерігається тахікардія чи брадикардія. Пальпаторно при ІХОТ відмічають напруження м’язів передньої черевної стінки та/або відсутність перистальтики кишечника. При ІХОТ показовими є реакції зон Захар’їна–Геда, напад закінчується почервонінням шкіри обличчя та тіла, появою холодного поту, відрижкою, позивами до сечовипускання та дефекації.
Досить важко відрізнити від ІХОТ і діафрагмальну килу (грижу). Біль при діафрагмальній килі зазвичай загрудинний, але можлива й надчеревна його локалізація (у 30% хворих). Він виникає після прийому великої кількості їжі під час перебування в горизонтальному положенні; часто зникає самостійно при переході у вертикальне положення. Іноді біль з’являється вночі. За характером він глибокий, свердлячий, може поєднуватись із печією, зригуванням, особливо в положенні лежачи (симптом «мокрої подушки»). На електрокардіограмі виявляється інверсія зубця Т, яка зникає при записі у вертикальному положенні пацієнта. Найбільш значущі критерії в диференційній діагностиці ІХОТ і діафрагмальної кили: поява болю незалежно від фізичного навантаження, його довготривалість, неефективність судинорозширювальних ЛЗ, чіткий зв’язок із прийомом їжі та наступним переходом у горизонтальне положення, подеколи – зникнення болю після відрижки або блювання. У таких випадках необхідно проводити рентгенологічне обстеження в положенні за Тренделенбурґом.
У жінок, які страждають на ІХОТ, значно частіше зустрічаються захворювання жовчного міхура. Жовчні кольки нерідко нагадують напад «черевної жаби». Правильний діагноз допомагають встановити ультрасонографічне та рентгенологічне дослідження жовчного міхура.

Принципи лікування
Алгоритми лікування ІХОТ вибудовуються аналогічно до лікування атеросклерозу загалом. Безумовно, враховуються основні патогенетичні риси та клінічна симптоматика відповідно до домінування тієї чи іншої ішемічної вісцеропатії (гепатопатії, гастродуоденопатії, ентероколонопатії, панкреатопатії).
Попри прогрес у діагностиці та лікуванні, атеросклероз залишається незворотним захворюванням. Першочерговим завданням є усунення факторів ризику: відмова від куріння, збільшення фізичної активності, нормалізація маси тіла, застосування гіполіпідемічної терапії (в межах первинної чи вторинної профілактики атеросклерозу) до досягнення цільового рівня ліпідів (рівень загального холестерину – 4,5 ммоль/л, холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) – 2,5 ммоль/л). Основним напрямом терапії хворих на ІХОТ є також призначення дієти харчування, націленої на нормалізацію ліпідного та холестеринового балансу, використання з цією метою ліпотропних ЛЗ, включаючи вітаміни в курсових дозах упродовж місяця.
Найвищу гіпохолестеринемічну активність мають статини, отримані з плісневих культур (ловастатин), напівсинтетичним (симвастатин, правастатин) або синтетичним (аторвастатин, флувастатин, церивастатин) шляхом. Статини не тільки сповільнюють прогресування атеросклерозу, але й справляють низку інших ефектів: покращують функцію ендотелію, зменшують інтенсивність процесів окислення ЛПНЩ, виснажують та призводять до фізико-хімічної стабілізації ліпідне ядро атеросклеротичної бляшки, пригнічують тромбоутворення, зменшують прояви тромбогенної відповіді, чинять протизапальну дію. Основною метою лікування статинами є зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 25%. Лікування статинами повинно бути довготривалим, у більшості випадків довічним, оскільки при їх відміні клінічний ефект швидко зникає.
Доцільним є призначення судинорозширювальних ЛЗ (зокрема, нітропрепаратів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністів кальцію, блокаторів рецепторів ангіотензину). Для усунення больового синдрому використовують нітрати з короткочасною дією, а саме нітрогліцерин сублінгвально, міотропні спазмолітики (папаверин, дротаверин тощо).
При лікуванні пацієнтів із поєднаною атеросклеротичною патологією та артеріальною гіпертензією з метою підтримання цільового рівня артеріального тиску призначають основні класи антигіпертензивних ЛЗ, зокрема інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи кальцію, β-адреноблокатори, діуретики чи їх комбінації. Проте при ішемічному ураженні органів травлення ні β-адреноблокатори, ні діуретики не можуть бути рекомендованими. За умов ІХОТ передусім розвиваються атрофічно-дегенеративні зміни слизової оболонки травного каналу, послаблюється функція мікроциркуляторного русла органів травлення, а b-адреноблокатори можуть призвести до погіршення їх кровопостачання через пряму вазоконстрикторну дію, збільшення секреторної та моторної активності шлунково-кишкового тракту, а також зниження серцевого викиду, зумовлюючи розлади мікроциркуляції в стінці кишечника та інших органів травлення. Діуретики теж призводять до зниження серцевого викиду, зменшення об’єму циркулюючої крові та порушення її реологічних властивостей, що може перевести абдомінальний кровотік у режим «тромбоемболічної готовності». Тому замість β-адреноблокаторів гідне місце у лікуванні таких пацієнтів посіли блокатори повільних кальцієвих каналів: вони не володіють вазоконстрикторною дією та не викликають порушення реологічних властивостей крові.
Одним із найбільш тяжких ускладнень ІХОТ є тромбоз ЧС і мезентеріальних артерій з розвитком гангрени кишечника, панкреонекрозу тощо. Для запобігання йому в усіх хворих необхідно використовувати антиагреганти, а при виникненні «черевної жаби» додавати до них антикоагулянти прямої дії (нефракціонований гепарин та низькомолекулярні гепарини).
Зважаючи на те, що ІХС, церебральний атеросклероз, атеросклероз судин нижніх кінцівок у 75,5% випадків поєднуються з мезентеріальним атеросклерозом, таким хворим обов’язково призначають ЛЗ для профілактики тромбоемболічних ускладнень тієї чи іншої локалізації. Класичною рекомендацією з позиції впливу на фактори прогнозу в таких пацієнтів є застосування антиагрегантів, антикоагулянтів чи їх поєднання, зокрема ацетилсаліцилової кислоти, тієнопіридинів (клопідогрель, тиклопідин), блокаторів ІІb/IIIа-рецепторів тромбоцитів (абциксимаб, тирофібан та ептифібатид), нефракціонованого гепарину та низькомолекулярних гепаринів.
За умов хронічної ішемії слизової оболонки травного каналу препарати ацетилсаліцилової кислоти сприяють виникненню ерозивно-виразкових дефектів через виражену місцевоподразнювальну дію та антипростагландиновий механізм гастропатичної дії, тому навіть використання забуферених або вкритих кишковорозчинною оболонкою лікарських форм ацетилсаліцилової кислоти не є можливим у хворих з ІХС у поєднанні з ІХОТ. Відповідно до рекомендацій, таким хворим як антиагрегант необхідно призначати ЛЗ із групи тієнопіридинів або блокаторів ІІb/ІІІа-рецепторів тромбоцитів. Серед тієнопіридинів перевагу надають клопідогрелю (Плавікс, Зилт), а в разі неможливості його застосування – тиклопідину (Тиклід, Іпатон).
Для регулярного випорожнення кишечника призначають м’які послаблювальні ЛЗ (вікалін, вікаїр, крушину, сенозиди А і В, натрію пікосульфат тощо); за необхідності – антибактеріальні та анальгетичні ЛЗ. При зміні кишкової мікрофлори (розвитку дисбактеріозу) необхідно включити до лікування ЛЗ, які сприяють нормалізації якісного та кількісного складу облігатної мікрофлори організму (лактулозу, лебенін та ін.).
Патогенетична корекція зазначених вище змін, безумовно, включає врегулювання процесів ліпопероксидації та апоптозу. Для покращання мікроциркуляції, корекції процесів ліпопероксидації можуть застосовуватися антиоксиданти та ангіопротектори.
Симптоматична терапія спрямована на корекцію метаболічних, функціональних порушень та органних змін. З цією метою призначають судинорозширювальні ЛЗ, гепатопротектори, замісні поліферментні ЛЗ та репаранти.
До хірургічних методів лікування з метою реваскуляризації органів травлення належать:
1) черезшкірна ендоваскулярна ангіопластика зі стентуванням черевної аорти або ЧС; лазерна реканалізація;
2) реконструктивні операції: ендартеректомія, резекція з протезуванням, імплантація;
3) операції, спрямовані на створення нових обхідних шляхів: аортоартеріальне та міжартеріальне шунтування (анастомозування).
Вибір методу реконструктивних операцій здійснюється з урахуванням локалізації, поширеності атеросклеротичного процесу та протипоказань. Серед останніх – гостре порушення мозкового кровообігу, гострий коронарний синдром, перенесений ішемічний інсульт, серцева недостатність ІІБ-ІІІ стадії, а також інфаркт міокарда, діагностований менше ніж 6 міс тому [10, 26, 27, 37, 42].



Список літератури знаходиться в редакції
Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип