Розділи: Рекомендації |

Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2008)

Мета лікування серцевої недостатності Мета діагностики та лікування серцевої недостатності (СН) не відрізняється від такої для будь-якого іншого клінічного стану, тобто полягає у зниженні смертності, профілактиці можливих ускладнень та поліпшенні якості життя хворих. Зважаючи на надміру високий рівень щорічної смертності внаслідок СН, особливу увагу в клінічних дослідженнях було приділено саме цій кінцевій точці. Однак для багатьох людей, особливо літнього віку, досягнення такої мети, як можливість провадити самостійне життя, усунення вкрай неприємних симптомів, а також уникнення госпіталізації, може прирівнюватися до подовження тривалості життя.
На рисунку представлено алгоритм лікування пацієнтів із симптомами СН і систолічної дисфункції. Важливим є також визначення тактики лікування поширених серцево-судинних і некардіологічних супутніх захворювань.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту
За винятком випадків протипоказання чи непереносимості, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) слід використовувати в усіх пацієнтів із симптомами СН і фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ФВЛШ) ≤ 40%. Лікування за допомогою ІАПФ покращує шлуночкову функцію і самопочуття пацієнта, знижує частоту госпіталізації з приводу прогресування СН та підвищує виживаність. У госпіталізованих хворих терапію ІАПФ необхідно розпочинати ще до виписування зі стаціонару.

Клас рекомендацій І, рівень доказовості А
Ключові докази
• У двох ключових рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) (CONSENSUS і SOLVD-Treatment) приблизно 2800 пацієнтам із СН різної тяжкості було призначено плацебо чи еналаприл. Більшість із них також отримували діуретик або дигоксин. Менш ніж 10% пацієнтів у кожному дослідженні ліковано із застосуванням β-адреноблокатора (БАБ). У дослідженні CONSENSUS 53% пацієнтів із тяжкою СН призначали спіронолактон.
• У кожному зі згаданих РКД лікування ІАПФ знижувало смертність (зниження відносного ризику [ЗВР] на 27% у CONSENSUS і на 16% – у SOLVD-Treatment). У дослідженні SOLVD-Treatment також установлено ЗВР госпіталізації з приводу прогресуючої СН на 26%. Указана користь від застосування ІАПФ була додатковою до користі від стандартної терапії.
• Зниження абсолютного ризику (ЗАР) смертності у пацієнтів з легкою або помірною СН (SOLVD-Treatment) становило 4,5%. При цьому показник кількості хворих, яких необхідно пролікувати (ХНП) для відстрочення одного випадку смерті (в середньому більш ніж на 41 міс), дорівнював 22. При тяжкій СН
(CONSENSUS) ЗАР сягало 14,6%, ХНП – 7 (при відстроченні смерті в середньому через 6 міс).
• Наведені результати підтверджено метааналізом даних досліджень із невеликою кількістю включених пацієнтів і недовготривалих плацебо-контрольованих РКД, який показав чітке зниження смертності протягом тільки 3 міс терапії. У цих РКД також продемонстровано, що ІАПФ зменшують вираженість симптомів захворювання, підвищують толерантність до фізичних навантажень, покращують якість життя і якість виконання фізичних вправ.
• У дослідженні ATLAS 3164 пацієнтів із переважно помірною і тяжкою СН було рандомізовано на прийом лізиноприлу в низькій або високій дозі. При цьому спостерігалося ЗВР смерті чи госпіталізації з приводу СН на 15% у групі високих доз лізиноприлу порівняно з групою низьких доз.
• Додаткові підтвердження стосовно доцільності використання ІАПФ одержано в РКД, що включали пацієнтів із низькою ФВЛШ, але без симптомів СН (так званою асимптомною лівошлуночковою систолічною дисфункцією); а також у трьох великих (5966 пацієнтів) РКД за участю пацієнтів із СН або лівошлуночковою систолічною дисфункцією (чи з обома цими станами) після інфаркту міокарда (ІМ). У дослідженні SOLVD-Prevention (4228 пацієнтів з асимптомною лівошлуночковою систолічною дисфункцією) ЗВР смерті чи необхідності госпіталізації з приводу СН становило 20%. У дослідженнях з вивчення ІМ, у яких використовували каптоприл (SAVE), раміприл (AIRE) і трандолаприл (TRACE), спостерігалося ЗВР смерті на 26% та ЗВР смерті або необхідності госпіталізації з приводу СН на 27%. Також було показано, що ІАПФ знижують ризик ІМ у пацієнтів із СН чи без неї безвідносно до ФВЛШ.
• ІАПФ іноді спричиняють погіршення функції нирок, гіперкаліємію, симптоматичну гіпотензію, кашель, зрідка – ангіоневротичні набряки. Тому ці лікарські засоби (ЛЗ) слід застосовувати лише у пацієнтів з адекватною функцією нирок та концентрацією калію в крові у межах норми.

Групи пацієнтів, яким необхідно призначати ІАПФ
Показання за результатами РКД:
• ФВЛШ ≤ 40% незалежно від наявності симптомів.
Протипоказання
• Ангіоневротичні набряки в анамнезі.
• Двобічний стеноз ниркових артерій.
• Концентрація калію в крові > 5,0 ммоль/л.
• Рівень креатиніну в крові > 220 мкмоль/л (~ 2,5 мг/дл).
• Виражений аортальний стеноз.

Принципи використання ІАПФ при СН
Початок терапії
• Перевірити функцію нирок і концентрацію електролітів у крові.
• Провести повторне обстеження протягом 1-2 тиж після початку лікування.
Титрування дози
• Розглянути доцільність титрування дози після 2-4 тиж лікування. Не підвищувати дозу за суттєвого погіршення ниркової функції чи при гіперкаліємії. Повторно перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1 і 4 тиж після підвищення дози. Більш швидке титрування може проводитися за умови гарної переносимості та можливості здійснення ретельного моніторингу.
• За відсутності протипоказань слід намагатися досягти цільової (за даними доказової медицини) чи максимально переносимої дози (табл.1).
• Повторно перевіряти функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1, 3 і 6 міс після досягнення підтримувальної дози та кожні 6 міс надалі.
Потенційні побічні реакції
Погіршення ниркової функції. Деяке підвищення рівня сечовини (азоту сечовини в крові) та креатиніну є очікуваним після початку терапії ІАПФ і не вважається клінічно значущим, якщо відбувається повільно й на незначну величину. Слід перевірити, чи приймає пацієнт ЛЗ із можливою нефротоксичною дією (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби). За необхідності потрібно знизити дозу ІАПФ або припинити його вживання. Зростання рівня креатиніну до 50% від вихідного або до абсолютної концентрації 265 мкмоль/л (~ 3 мг/дл) є прийнятним. Якщо рівень креатиніну перевищує 265 мкмоль/л (~ 3,0 мг/дл), але нижче 310 мкмоль/л (~ 3,5 мг/дл), слід знизити дозу ІАПФ удвічі і в подальшому здійснювати моніторинг біохімічних показників крові. Якщо рівень креатиніну зростає до 310 мкмоль/л (~ 3,5 мг/дл) або вище, необхідно негайно припинити вживання ІАПФ і розпочати ретельний моніторинг біохімічних показників крові.
Гіперкаліємія. Слід з’ясувати, чи приймає пацієнт інші ЛЗ, що можуть спричинити гіперкаліємію (наприклад, калійвмісні добавки чи калійзберігаючі діуретики, такі як амілорид), та припинити їх вживання. Якщо концентрація калію зростає понад 5,5 ммоль/л, потрібно знизити дозу ІАПФ удвічі і в подальшому здійснювати моніторинг біохімічних показників крові. Якщо рівень калію перевищує 6,0 ммоль/л, необхідно негайно припинити вживання ІАПФ та розпочати ретельний моніторинг біохімічних показників крові.
Симптоми гіпотензії (наприклад, запаморочення) є поширеними побічними реакціями і зникають з часом, про що слід запевнити пацієнтів. Необхідно розглянути доцільність зниження дози діуретиків або інших гіпотензивних ЛЗ (за винятком блокаторів рецепторів ангіотензину [БРА], БАБ, антагоністів альдостерону [АА]). Асимптомна гіпотензія не потребує втручань.
Кашель. Якщо ІАПФ спричиняють кашель, який непокоїть пацієнтів, потрібно перейти на вживання БРА.

β-Адреноблокатори
Окрім випадків протипоказань або непереносимості, БАБ потрібно використовувати в усіх пацієнтів із симптомами СН та ФВЛШ ≤ 40%. Блокада β-адренорецепторів покращує функцію шлуночків серця і самопочуття пацієнтів, знижує частоту госпіталізації з приводу прогресування СН, а також підвищує виживаність. Якщо це можливо, у госпіталізованих хворих лікування БАБ слід починати під пильним наглядом ще перед виписуванням зі стаціонару.

Клас рекомендацій І, рівень доказовості А
Ключові докази
• Більшість РКД, що включали пацієнтів із СН, стосувалися вивчення ефективності БАБ, а не ІАПФ.
• У трьох ключових дослідженнях (CIBIS II, COPERNICUS і MERIT-HF) близько 9000 пацієнтів з СН різної тяжкості рандомізували на прийом плацебо чи БАБ (бісопрололу, карведилолу або метопрололу сукцинату CR). Понад 90% пацієнтів уживали ІАПФ або БРА. Переважна більшість хворих також отримували діуретики, частина – дигоксин.
• У всіх трьох згаданих дослідженнях показано, що лікування БАБ знижувало смертність (ЗВР приблизно на 34% у кожному дослідженні) та частоту госпіталізації з приводу прогресування СН (ЗВР на 28-36%) протягом близько 1 року після початку терапії. Також спостерігалося підвищення оцінки пацієнтами якості їхнього життя у дослідженнях COPERNICUS і MERIT-HF. Указана користь від застосування БАБ була додатковою до користі від стандартного лікування, з ІАПФ включно.
• ЗАР смертності (після 1 року лікування) у пацієнтів зі ступенем тяжкості СН від легкого до тяжкого (комбіновані дані досліджень CIBIS II і MERIT-HF) становило 4,3% при ХНП 23 (для 1 відстроченого випадку смерті через 1 рік). Аналогічні показники для тяжкої СН (COPERNICUS) становили відповідно 7,1% для ЗАР і 14% для ХНП.
• Ці результати підтверджуються даними іншого плацебо-контрольованого РКД (SENIORS) за участю 2128 літніх (≥ 70 років) пацієнтів, 36% з яких мали ФВЛШ > 35%. Терапія небівололом сприяла ЗВР первинної комбінованої кінцевої точки (смерті або госпіталізації з приводу серцево-судинних причин) на 14%.
• Вищезазначені дані було також підтверджено результатами програми з вивчення карведилолу (US carvedilol studies), метааналізу інших невеликих досліджень БАБ, а також плацебо-контрольованого РКД на 1959 пацієнтах із ФВЛШ ≤ 0,40 після гострого ІМ, у якому ЗВР смертності на тлі прийому карведилолу становило 23% протягом періоду спостереження в середньому 1,3 року.
• В одному великому РКД (BEST) з вивчення буциндололу (БАБ із властивостями часткового агоніста) не виявлено суттєвого зниження смертності, хоча його результати загалом узгоджувалися з даними вищезгаданих досліджень.
• Результати РКД COMЕТ засвідчили, що карведилол підвищував виживаність порівняно з метопрололу тартратом короткої дії (який відрізняється від лікарських форм тривалої дії на основі сукцинату, що використовувалися у MERIT-HF).
• Терапію БАБ здебільшого призначають пацієнтам, які знаходяться у стабільному стані. Особам із декомпенсацією СН, що розвинулася недавно, БАБ потрібно призначати з обережністю, в умовах стаціонару. У дослідженні COPERNICUS було продемонстровано безпечність призначення БАБ таким хворим.
• У пацієнтів, госпіталізованих з приводу прогресування СН, може знадобитися зниження дози БАБ. У тяжких випадках можна тимчасово припинити використання БАБ. Терапію БАБ у низьких дозах та титрування дози слід розпочинати відразу ж після нормалізації клінічного стану пацієнта, краще перед виписуванням зі стаціонару.

Групи пацієнтів, яким необхідно призначати БАБ
Показання за результатами РКД:
• ФВЛШ ≤ 40%.
• Ступінь тяжкості симптомів від легкого до тяжкого (функціональний клас [ФК] за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця [NYHA] II-IV); пацієнтам з асимптомною лівошлуночковою систолічною дисфункцією після ІМ також показано БАБ.
• Досягнення оптимальної дози ІАПФ та/або БРА (а також АА, якщо їх було призначено).
• Стан хворих має бути клінічно стабільним (наприклад, упродовж останнього часу не було змін у дозуванні діуретика). Обережний початок терапії БАБ можливий у пацієнтів, у яких нещодавно розвинулася декомпенсація СН, перед виписуванням зі стаціонару за умови, що їхній стан покращено за допомогою інших препаратів, вони не залежать від лікування внутрішньовенним інотропним ЛЗ і за ними буде встановлено нагляд протягом принаймні 24 год після початку терапії БАБ.

Протипоказання
• Бронхіальна астма (хронічне обструктивне захворювання легень не є протипоказанням).
• Серцева блокада II чи III ступеня, синдром слабкості синусового вузла (за відсутності постійного водія ритму серця), синусова брадикардія (< 50 уд/хв).
Принципи використання БАБ при СН
Початок терапії
• Початкова доза: бісопрололу 1,25 мг раз на добу, карведилолу 3,125-6,25 мг двічі на добу, метопрололу CR/XL 12,5-25 мг раз на добу чи небівололу 1,25 мг раз на добу (під амбулаторним наглядом).
• З обережністю можна починати терапію БАБ у пацієнтів, у яких нещодавно розвинулася декомпенсація СН, перед виписуванням їх зі стаціонару.
Титрування дози
• Кожні 2-4 тиж необхідно проводити титрування дози БАБ (у деяких пацієнтів слід застосовувати повільніше титрування). Не потрібно підвищувати дозу БАБ, якщо під час кожної наступної консультації спостерігаються ознаки прогресування СН, симптоми гіпотензії (наприклад, запаморочення) або виражена брадикардія (< 50 уд/хв).
• За відсутності протипоказань слід підвищувати дозу БАБ удвічі під час кожної наступної консультації до досягнення цільової дози з доведеною ефективністю (бісопрололу 10 мг раз на добу, карведилолу 25-50 мг двічі на добу, метопрололу CR/XL 200 мг раз на добу або небівололу 10 мг раз на добу) чи максимально переносимої (див. табл.1).
Потенційні побічні реакції
Симптоми гіпотензії, як правило, з часом зникають. Доцільно розглянути необхідність зниження дози інших гіпотензивних ЛЗ (окрім ІАПФ/БРА), наприклад діуретиків, нітратів. Асимптомна гіпотензія не потребує втручань.
Прогресування СН. За можливості потрібно підвищити дозу діуретика (часто це лише тимчасова необхідність) і продовжити терапію БАБ (можливо, у більш низьких дозах).
Виражена брадикардія. Слід провести електрокардіографію (або амбулаторний моніторинг за необхідності), аби виключити серцеву блокаду. Необхідно припинити вживання глікозидів дигіталісу, якщо їх було раніше призначено. Може знадобитися зниження дози або припинення прийому БАБ.

Антагоністи альдостерону
Окрім випадків протипоказань або непереносимості, АА у низьких дозах додатково призначають усіх пацієнтам із ФВЛШ ≤ 35% і тяжкою СН (тобто при ФК III або IV за NYHA) за відсутності гіперкаліємії та суттєвої ниркової дисфункції. АА знижують частоту госпіталізації з приводу прогресування СН та підвищують виживаність при додаванні до поточної терапії, з ІАПФ включно. У госпіталізованих пацієнтів, які відповідають вищезгаданим критеріям, лікування АА необхідно розпочинати перед виписуванням зі стаціонару.

Клас рекомендацій І, рівень доказовості В
Ключові докази
• З метою дослідження ефективності АА спіронолактону було проведено одне велике РКД (RALES), яке включало пацієнтів із тяжкою СН.
• У дослідженні RALES 1663 пацієнтів із ФВЛШ = 35% і ФК ІІІ за NYHA (які мали ФК IV протягом останніх 6 міс) було рандомізовано на прийом плацебо чи спіронолактону 25-50 мг 1 раз на добу додатково до стандартного лікування, що включало діуретик, ІАПФ (95%) і дигоксин (74%). У час, коли проводилося це дослідження, БАБ широко не використовувалися для терапії СН, тому тільки 11% пацієнтів було призначено лікування цими препаратами.
• Застосування спіронолактону приводило до ЗВР смерті на 30% та госпіталізації з приводу прогресування СН на 35% у середньому протягом 2 років після початку терапії. Спіронолактон також покращував ФК за NYHA. Указана користь була додатковою до користі від стандартного лікування, з ІАПФ включно.
• ЗАР смертності (у середньому після 2 років лікування) у пацієнтів із тяжкою СН становило 11,4% при ХНП 9 (для відстрочення 1 випадку смерті через 2 роки).
• Вищенаведені результати підтверджуються даними іншого РКД (EPHESUS), до якого було залучено 6632 пацієнтів із ФВЛШ ≤ 40% та СН або цукровим діабетом через 3-14 днів після гострого ІМ. Пацієнтів було рандомізовано на прийом плацебо чи еплеренону 25-50 мг щоденно додатково до стандартного лікування, що включало ІАПФ/БРА (87%) і БАБ (75%). Терапія еплереноном приводила до ЗВР смерті на 15%.
• Спіронолактон і еплеренон можуть спричиняти гіперкаліємію й погіршення ниркової функції. Такі побічні реакції не часто спостерігалися під час проведення РКД, однак є непоодинокими у звичайній клінічній практиці, особливо в людей літнього віку. Обидва ЛЗ слід використовувати лише у пацієнтів із належною функцією нирок і нормальною концентрацією калію в сироватці крові. При використанні цих ЛЗ обов’язковим є моніторинг концентрації електролітів у крові та ниркової функції.
• У чоловіків спіронолактон також може викликати неприємні відчуття у грудних залозах та їхнє збільшення (за даними RALES – у 10% порівняно з плацебо). Ця побічна реакція спостерігається нечасто при використанні еплеренону. Тому, крім призначення у постінфарктний період, основним показанням для використання еплеренону в чоловіків є дискомфорт у грудних залозах та їхнє збільшення, спричинені спіронолактоном.

Групи пацієнтів, яким слід призначати АА
Показання за результатами РКД:
• ФВЛШ ≤ 35%.
• Помірні або тяжкі симптоми (ФК III-IV за NYHA).
• Оптимальна доза БАБ та ІАПФ або БРА (але не одночасно ІАПФ + БРА).

Протипоказання
• Концентрація калію в крові > 5,0 ммоль/л.
• Рівень креатиніну в крові > 220 мкмоль/л (~ 2,5 мг/дл).
• Супутній прийом калійзберігаючих діуретиків або калійвмісних добавок.
• Комбінація ІАПФ і БРА.

Принципи використання спіронолактону
(або еплеренону) при СН

Початок терапії
• Перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові.
• Початкова доза спіронолактону (або еплеренону) – 25 мг/добу.
• Повторно перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1 і 4 тиж після початку лікування.
Титрування дози
• Розглянути доцільність титрування дози після 4-8 тиж лікування. Не підвищувати дозу в разі погіршення ниркової функції чи при гіперкаліємії. Повторно перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1 і 4 тиж після підвищення дози.
• За відсутності протипоказань намагатися досягнути цільової дози з доведеною ефективністю (спіронолактону 50 мг/добу чи еплеренону 50 мг/добу) або максимально переносимої (див. табл.1).
• Повторно перевіряти функцію нирок і концентрацію електролітів у крові через 1, 2, 3 і 6 міс після досягнення підтримувальної дози, а також кожні 6 міс надалі.
Потенційні побічні реакції
Гіперкаліємія. Якщо рівень калію перевищує 5,5 ммоль/л, слід знизити дозу спіронолактону (чи еплеренону) вдвічі, наприклад до 25 мг через день, і ретельно моніторувати біохімічні показники крові. Якщо рівень калію сягає 6,0 ммоль/л, необхідно негайно припинити прийом спіронолактону (чи еплеренону) та проводити ретельний моніторинг біохімічних показників крові; може знадобитися специфічне лікування гіперкаліємії.
Погіршення ниркової функції. Якщо рівень креатиніну перевищує 220 мкмоль/л (~ 2,5 мг/дл), потрібно знизити дозу спіронолактону (чи еплеренону) вдвічі, наприклад до 25 мг через день, і ретельно моніторувати біохімічні показники крові. Якщо рівень креатиніну сягає > 310 мкмоль/л (~ 3,5 мг/дл), необхідно негайно припинити прийом спіронолактону (чи еплеренону) і ретельно моніторувати біохімічні показники крові; може знадобитися специфічне лікування ниркової дисфункції.
Болючість та/або збільшення грудних залоз. Слід перейти зі спіронолактону на еплеренон.

Блокатори рецепторів ангіотензину
За винятком випадків протипоказань і непереносимості, БРА рекомендовано пацієнтам із СН та ФВЛШ ≤ 40%, у яких симптоми зберігаються незважаючи на застосування ІАПФ і БАБ, окрім випадків супутнього прийому АА. Лікування БРА покращує шлуночкову функцію і самопочуття пацієнтів, а також знижує частоту госпіталізації з приводу прогресування СН.

Клас рекомендацій І, рівень доказовості A
Лікування знижує ризик смерті внаслідок серцево-судинної патології.

Клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B
БРА можуть використовуватися як альтернатива у хворих із непереносимістю ІАПФ. У таких пацієнтів БРА знижують ризик смерті внаслідок серцево-судинних захворювань і частоту госпіталізації з приводу прогресування СН. У госпіталізованих пацієнтів лікування БРА слід починати ще перед виписуванням зі стаціонару.

Клас рекомендацій I, рівень доказовості B
Kлючові докази
• У двох ключових плацебо-контрольованих РКД (Val-HеFT і CHARM-Added) близько 7600 пацієнтів з СН різної тяжкості рандомізували на прийом плацебо чи БРА (валсартану і кандесартану). Крім того, ІАПФ приймали 93% пацієнтів у Val-HeFT та всі хворі у CHARM-Added. БАБ було призначено 35% пацієнтів у Val-HeFT і 55% – у CHARM-Added. Спіронолактон використовували 5% пацієнтів у Val-HeFT і 17% – у CHARM-Added.
• В обох згаданих дослідженнях лікування БРА знижувало частоту госпіталізації з приводу прогресування СН (ЗВР на 24% у Val-HeFT і на 17% у CHARM-Added), але не загальну частоту госпіталізації. При лікуванні кандесартаном у CHARM-Added спостерігалося ЗВР смерті внаслідок серцево-судинної патології на 16%. Указана користь від застосування БРА була додатковою до користі від стандартного лікування, що включало, зокрема, діуретик, дигоксин, ІАПФ і БАБ.
• У дослідженні CHARM-Added показано ЗАР первинної комбінованої кінцевої точки «смертність–захворюваність» на 4,4% у пацієнтів з СН різної тяжкості; показник ХНП становив відповідно 23 (для відстрочення 1 випадку в середньому через 41 міс). У Val-HeFT ЗАР становило 3,3% при ХНП 30 (для відстрочення 1 випадку в середньому більш ніж через 23 міс).
• У дослідженнях CHARM і Val-HeFT також показано, що БРА зменшували вираженість симптомів і покращували якість життя. В інших дослідженнях продемонстровано, що ці ЛЗ підвищували фізичну активність пацієнтів.
• CHARM-Alternative – плацебо-контрольоване РКД з вивчення кандесартану на 2028 пацієнтах із ФВЛШ ≤ 40%, у яких спостерігалася непереносимість ІАПФ. Лікування кандесартаном приводило до ЗВР щодо смертності внаслідок серцево-судинної патології на 23% або частоти госпіталізації з приводу прогресування СН на 7%, при цьому показник ХНП становив 14 (після 34 міс спостереження).
• Додаткові докази щодо застосування БРА одержано у VALIANT – РКД, у якому 14 703 пацієнти з СН, лівошлуночковою систолічною дисфункцією або з обидвома цими станами після гострого ІМ приймали каптоприл, валсартан або їхню комбінацію. Ще одне подібне дослідження – OPTIMAAL не виявило переваг лозартану над каптоприлом.

Групи пацієнтів, яким слід призначати БРА
Показання за результатами РКД:
• ФВЛШ ≤ 40%.
• Як альтернатива у пацієнтів із СН різної тяжкості (ФК II-IV за NYHA), у яких спостерігається непереносимість ІАПФ.
• У пацієнтів із симптомами, що зберігаються (ФК II-IV за NYHA) незважаючи на лікування ІАПФ і БАБ.
• БРА можуть спричиняти погіршення ниркової функції, гіперкаліємію і симптоми гіпотензії подібно до ІАПФ, однак вони не викликають кашлю.

Протипоказання
• Такі само, як і для ІАПФ, окрім ангіоневротичного набряку.
• Прийом ІАПФ і АА.
• БРА слід застосовувати тільки у пацієнтів з адекватною нирковою функцією і нормальною концентрацією калію в крові. Обов’язковим є моніторування рівня електролітів у крові та функції нирок, особливо якщо БРА певний час приймалися разом з ІАПФ.

 Принципи використання БРА при СН
Початок терапії
• Перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові.
• Початкова доза: кандесартану 4-8 мг/добу чи валсартану 40 мг двічі на добу.
• Повторно перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові протягом 1 тиж після початку лікування.
Титрування дози
• Розглянути доцільність титрування дози після 2-4 тиж лікування. Не підвищувати дозу в разі погіршення ниркової функції або при гіперкаліємії. Повторно перевірити функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1 і 4 тиж після підвищення дози.
• За відсутності протипоказань намагатися досягти цільової дози з доведеною ефективністю (кандесартану 32 мг/добу чи валсартану 160 мг двічі на добу) або максимально переносимої (див. табл.1).
• Повторно перевіряти функцію нирок і рівень електролітів у крові через 1, 3 і 6 міс після досягнення підтримувальної дози та кожні 6 міс надалі.
Потенційні побічні реакції
Такі само, як і для ІАПФ, за винятком кашлю.

Гідралазин та ізосорбіду динітрат
У пацієнтів із симптомами СН при ФВЛШ ≤ 40% комбінація гідралазину та ізосорбіду динітрату (Г+ІД) може використовуватися як альтернатива при непереносимості ІАПФ і БРА. Призначення Г+ІД може бути доцільним у пацієнтів із симптомами, що зберігаються незважаючи на лікування ІАПФ, БАБ і БРА (чи АА). Лікування Г+ІД у таких пацієнтів може знизити ризик смерті.

Клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B
ЛЗ знижують частоту госпіталізації з приводу прогресування СН.

Клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B
ЛЗ покращують функції шлуночків серця та підвищують фізичну активність.

Клас рекомендацій IIa, рівень доказовості A
Kлючові докази
• У двох плацебо-контрольованих (V-HeFT-I і A-HeFT)  та одному активно контрольованому (V-HeFT-II) РКД вивчали ефективність комбінації Г+ІД.
• У V-HeFT I 642 чоловіків було рандомізовано на прийом плацебо, празозину або Г+ІД на додаток до призначення діуретика чи дигоксину. Жоден із учасників дослідження не лікувався БАБ чи ІАПФ. Показники смертності не відрізнялися у групі плацебо і празозину. При застосуванні Г+ІД спостерігалася тенденція до зниження смертності від усіх причин протягом усього періоду спостереження (у середньому 2,3 року): ЗВР становило 22%, ЗАР – 5,3%, ХНП – 19. Комбінація Г+ІД підвищувала здатність до фізичної активності й ФВЛШ порівняно з плацебо.
• В A-HeFT 1050 афроамериканських чоловіків і жінок із ФК III і IV за NYHA було рандомізовано на прийом плацебо чи Г+ІД. Крім того, хворі приймали діуретик (90%), дигоксин (60%), ІАПФ (70%), БРА (17%), БАБ (74%) чи спіронолактон (39%). Дослідження було завершено передчасно, після періоду спостереження тривалістю 10 міс, оскільки отримані результати показали суттєве зниження смертності (ЗВР становило 43%, ЗАР – 4,0%, ХНП – 25). Комбінація Г+ІД також знижувала частоту госпіталізації з приводу СН (ЗВР на 33%) і покращувала якість життя пацієнтів.
• У V-HeFT-II 804 чоловіків, в основному з ФК II і III за NYHA, було рандомізовано на прийом еналаприлу або Г+ІД. Окрім того, пацієнти отримували діуретик чи дигоксин. Жоден із учасників дослідження не вживав БАБ. Спостерігалася тенденція до підвищення смертності від усіх причин протягом усього періоду спостереження (у середньому 2,5 рокy): відносне зростання ризику становило 28%.
• Найпоширенішими побічними реакціями на Г+ІД у згаданих дослідженнях були головний біль, запаморочення/гіпотензія і нудота. У V-HeFT I і II артралгія, що вимагала відміни ЛЗ або зниження дози, виникала у 5-10% пацієнтів, а стійке зростання титру антинуклеарних антитіл – у 2-3% (проте вовчаковий синдром спостерігався рідко).

Групи пацієнтів, яким слід призначати Г+ІД
Показання за результатами РКД:
• Як альтернатива до ІАПФ/БРА, коли пацієнти не переносять обидві ці групи ЛЗ.
• Як додаткова терапія при застосуванні ІАПФ, якщо  пацієнти не переносять БРА чи АА.
• Найбільшу ефективність показано у пацієнтів афроамериканського походження.

Протипоказання
• Симптоми гіпотензії.
• Вовчаковий синдром.
• Тяжка ниркова недостатність (може виникнути потреба у зниженні дози).

Принципи використання Г+ІД при СН
Початок терапії
Початкова доза: гідралазину 37,5 мг та ізосорбіду динітрату 20 мг тричі на добу.
Титрування дози
• Розглянути доцільність титрування дози після 2-4 тиж лікування. Не підвищувати дозу при симптомах гіпотензії.
• При переносимості ЛЗ намагатися досягти цільової дози з доведеною ефективністю (гідралазину 75 мг та ізосорбіду динітрату 40 мг тричі на добу) або максимально переносимої.
Потенційні побічні реакції
• Симптоми гіпотензії (наприклад, запаморочення), як правило, з часом минають. Слід оцінити доцільність зниження дози інших гіпотензивних ЛЗ (за винятком ІАПФ, БРА, БАБ, АА). Асимптомна гіпотензія не потребує втручань.
• При виникненні артралгії/болю в м’язах, набряків, перикардиту/плевриту, висипу чи лихоманки необхідно провести діагностику з метою виявлення медикаментозного вовчакового синдрому; перевірити наявність антинуклеарних антитіл і припинити застосування Г+ІД.

Дигоксин
У пацієнтів із симптомами СН і миготливою аритмією (МА) дигоксин може використовуватися для сповільнення прискореного серцевого ритму. У хворих із МА і ФВЛШ ≤ 40% цей ЛЗ слід застосовувати для контролю серцевого ритму додатково до БАБ або навіть перед призначенням останніх.
Клас рекомендацій I, рівень доказовості C
У пацієнтів із синусовим ритмом, симптомами СН і ФВЛШ ≤ 40% лікування дигоксином (додатково до ІАПФ) покращує шлуночкову функцію і самопочуття, знижує частоту госпіталізації з приводу прогресування СН, але не впливає на виживаність.

Клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B
Ключові докази
Дигоксин у пацієнтів із СН і МА
• Дигоксин є корисним для початкового контролю шлуночкового ритму у пацієнтів з пароксизмами МА, а також може призначатися при декомпенсованій СН перед застосуванням БАБ.
• У довготривалій перспективі БАБ – самостійно чи в комбінації з дигоксином – є терапією вибору для контролю серцевого ритму (та отримання інших позитивних результатів) у пацієнтів із ФВЛШ ≤ 40%.
• Хоча монотерапія дигоксином дозволяє контролювати ритм скорочення шлуночків у спокої (цільовий рівень – 80 уд/хв), зазвичай вона не забезпечує достатнього контролю серцевого ритму під час фізичних навантажень (цільовий рівень – ≤ 110-120 уд/хв).
• У пацієнтів із ФВЛШ > 40% верапаміл або дилтіазем можуть використовуватися окремо чи в комбінації з дигоксином для контролю ритму скорочення шлуночків серця.
Дигоксин у пацієнтів із СН, ФВЛШ ≤ 40% і синусовим ритмом
• Було проведено одне велике проспективне РКД із вивчення дигоксину у хворих із СН і низькою ФВЛШ.
• У дослідженні DIG 6800 пацієнтів із ФВЛШ ≤ 45% і ФК II-IV за NYHA, які отримували терапію діуретиком чи ІАПФ, було рандомізовано на прийом плацебо або дигоксину (0,25 мг/добу). На час проведення цього дослідження БАБ для лікування СН широко не застосовувалися.
• Лікування дигоксином не впливало на смертність від усіх причин, але приводило до ЗВР госпіталізації з приводу прогресування СН на 28% протягом у середньому 3 років після початку терапії. При цьому ЗАР становило 7,9% відповідно до ХНП 13 (для відстрочення 1 випадку госпіталізації через 3 роки).
• Вищенаведені дані узгоджуються з результатами метааналізу, але абсолютно не підтверджуються дослідженням DIG, у якому якість життя не покращувалася й не було відмічено користі від лікування у пацієнтів з СН зі збереженою ФВ.
• Дигоксин може спричиняти передсердні та шлуночкові аритмії, особливо за наявності гіпокаліємії, тому в таких пацієнтів необхідно моніторувати концентрацію електролітів у крові та ниркову функцію.

Групи пацієнтів із СН, яким слід призначати дигоксин
Показання за результатами РКД:
1. МА:
• Частота скорочень шлуночків у спокої > 80, а при фізичному навантаженні > 110-120 уд/хв.
2. Синусовий ритм:
• Лівошлуночкова систолічна дисфункція (ФВЛШ ≤ 40%).
• Ступінь вираженості симптомів від легкого до тяжкого (ФК II-IV за NYHA).
• Досягнуто оптимальної дози ІАПФ та/або БРА, БАБ і АА (якщо вони призначалися).
 
Протипоказання
• Атріовентрикулярна блокада ІІ чи ІІІ ступеня (за відсутності постійного водія ритму). Необхідно бути обережними при підозрі на синдром слабкості синусового вузла.
• Синдроми передчасного збудження.
• Випадки непереносимості дигоксину в анамнезі.

Принципи використання дигоксину при СН
Початок терапії
• Початкова доза: навантажувальні дози зазвичай не потрібні у пацієнтів із синусовим ритмом, що перебувають у стабільному стані. Добова однократна доза 0,25 мг широко використовується в дорослих з нормальною функцією нирок. У людей літнього віку та осіб із нирковою недостатністю дозу слід знижувати до 0,125 чи 0,0625 мг/добу.
• Концентрацію дигоксину в крові треба моніторувати від самого початку тривалої терапії, навіть у пацієнтів із нормальною нирковою функцією. За наявності ознак ураженння нирок досягнення стабільного стану може потребувати довшого часу.
• Не існує доказів того, що регулярне вимірювання концентрації дигоксину дозволяє досягти кращих результатів лікування. Терапевтична концентрація дигоксину в сироватці крові повинна становити 0,6-1,2 нг/мл, тобто нижче, ніж рекомендувалося раніше.
• Деякі ЛЗ можуть підвищувати концентрацію дигоксину в плазмі крові (аміодарон, дилтіазем, верапаміл, окремі антибіотики, хінідин).
Потенційні побічні реакції
• Синоатріальна й атріовентрикулярна блокади.
• Передсердні та шлуночкові аритмії, особливо за наявності гіпокаліємії (при шлуночкових аритміях, спричинених токсичністю високих доз дигоксину, слід призначати дигоксинспецифічні антитіла).
• Симптоми отруєння дигоксином включають: потьмарення свідомості, нудоту, анорексію і розлади кольорового зору.

Діуретики
Діуретики рекомендовано пацієнтам із СН, що супроводжується симптомами затримки рідини.

Клас рекомендацій I, рівень доказовості B
Kлючові положення
• Діуретики усувають симптоми легеневого й системного венозного застою у пацієнтів із СН.
• Діуретики спричинюють активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у пацієнтів зі слабо вираженими симптомами СН, а тому їх слід призначати в комбінації з ІАПФ/БРА.
• Дозу ЛЗ визначають відповідно до індивідуальних потреб пацієнта, також слід проводити постійний лікарський моніторинг.
• Петльові діуретики здебільшого потрібні при помірно вираженій або тяжкій СН.
• Тіазиди можна застосовувати в комбінації з петльовими діуретиками для лікування стійких набряків, але з обережністю, уникаючи зневоднення, гіповолемії, гіпонатріємії та гіпокаліємії.
• Протягом терапії діуретиками важливо моніторувати концентрацію калію, натрію і креатиніну.
Діуретики та ІАПФ/БРА/АА
• При терапії ІАПФ/БРА зменшення об’єму циркулюючої крові та гіпонатріємія внаслідок надмірного діурезу можуть підвищувати ризик виникнення гіпотензії та ниркової дисфункції.
• Якщо разом із діуретиком застосовується ІАПФ/БРА/АА, замісна терапія препаратами калію не потрібна.
• При застосуванні калійзберігаючих діуретиків, зокрема АА, разом із ІАПФ/БРА може виникати тяжка гіперкаліємія. Тому слід уникати призначення неальдостеронових калійзберігаючих діуретиків. Комбінація АА й ІАПФ/БРА повинна використовуватися тільки під пильним наглядом лікаря.

Принципи використання діуретиків при СН
Початок терапії
• Перевірити функцію нирок і концентрацію електролітів у крові.
• Більшості пацієнтів призначають петльові діуретики, а не тіазидні, через вищу ефективність перших щодо стимулювання діурезу і натрійурезу.

Дозування діуретиків
• Починати з низької дози та підвищувати її до досягнення зменшення вираженості симптомів застою (табл.2).
• Дозу слід коригувати, зокрема після встановлення «сухої» маси тіла пацієнта, задля уникнення ризику ниркової дисфункції та зневоднення. Намагатися підтримувати сталу «суху» масу за допомогою якомога нижчої дози діуретика.
• При амбулаторному лікуванні СН пацієнт може самостійно коригувати дозу діуретика на основі результатів щоденного вимірювання маси тіла та вираженості симптомів затримки рідини. Для цього пацієнтові необхідно надавати відповідну інформацію.
• Можливі заходи щодо усунення ускладнень при лікуванні діуретиками наведено в табл.3

Антикоагулянти (антагоністи вітаміну К)
Варфарин (або інший альтернативний пероральний антикоагулянт) рекомендовано пацієнтам із СН і постійною, персистуючою чи пароксизмальною МА за відсутності протипоказань до призначення антикоагулянтів. Застосування антикоагулянтів в адекватній дозі знижує ризик тромбоемболічних ускладнень, у т.ч. інсульту.

Клас рекомендацій I, рівень доказовості A
Антикоагулянтну терапію також рекомендовано пацієнтам із внутрішньосерцевим тромбом, наявність якого підтверджено методом візуалізації, чи з ознаками системної емболії.

Клас рекомендацій І, рівень доказовості C
Ключові докази
• Докази ефективності антикоагулянтів щодо зниження ризику тромбоемболій у пацієнтів з МА зібрано у зведених рекомендаціях Американської колегії кардіологів, Американської асоціації серця та Європейського товариства кардіологів.
• У серії РКД із залученням пацієнтів з МА і, зокрема, СН варфарин знижував ризик інсульту на 60-70%.
• Варфарин був ефективнішим за антитромбоцитарну терапію щодо зниження ризику інсульту, а також при застосуванні у пацієнтів з високим ризиком інсульту (зокрема, в осіб із СН).
• Не існує доказів ефективності антикоагулянтної терапії в усіх інших пацієнтів із СН, за винятком хворих зі штучним клапаном серця.

Антитромбоцитарні ЛЗ
Ключові докази
• Антитромбоцитарні ЛЗ не є такими само ефективними, як варфарин, щодо зниження ризику тромбоемболій у пацієнтів з МА.
• В об’єднаному аналізі даних двох невеликих досліджень, у яких порівнювали варфарин і аспірин в осіб із СН, ризик госпіталізації з приводу СН був суттєво вищим у пацієнтів, лікованих аспірином.
• Не існує доказів того, що антитромбоцитарні ЛЗ знижують ризик атеросклерозу в пацієнтів із СН.

Інгібітори гідроксиметилглутарил-коензим-А-редуктази (статини)
У літніх пацієнтів, які страждають на СН із систолічною дисфункцією внаслідок ішемічної хвороби серця, лікування статинами може знижувати частоту госпіталізації з приводу серцево-судинної патології. 

Клас рекомендацій IIb, рівень доказовості B
Ключові докази
• У більшості проведених досліджень із використанням статинів не брали участі пацієнти з СН. Тільки в одному дослідженні – CORONA спеціально вивчали дію статинів на пацієнтах із СН ішемічного походження і зниженою ФВ. При цьому розувастатин не знижував ризик первинної кінцевої точки (смерть унаслідок серцево-судинної патології, інсульт, ІМ) чи смертність від усіх причин. Частота госпіталізацій з приводу серцево-судинної патології знизилася суттєво.
• Користь статинів у пацієнтів із СН неішемічного походження невідома.

Лікування хворих на СН зі збереженою ФВЛШ
• Наразі не розроблено жодної ефективної схеми лікування СН зі збереженою ФВЛШ, яка би забезпечувала значне покращання стану та зниження смертності. Діуретики використовують для контролю затримки натрію і води, а також для усунення задишки та набряків. Важливим є також адекватне лікування гіпертензії та ішемії міокарда, так само як і контроль серцевого ритму в пацієнтів з МА. У двох маломасштабних дослідженнях (< 30 пацієнтів у кожному) показано, що антагоніст кальцію верапаміл, який сповільнює серцевий ритм, може підвищувати здатність до фізичної активності і зменшувати вираженість симптомів у таких хворих.
• У дослідженні CHARM, до якого було залучено 3023 пацієнтів, не виявлено суттєвого зниження ризику первинної комбінованої кінцевої точки (смерть унаслідок серцево-судинних подій або госпіталізація з приводу СН), але продемонстровано значне зниження ризику госпіталізації з приводу СН. У дослідженні PEP-CHF за участю 850 пацієнтів не було виявлено змін щодо комбінованої первинної кінцевої точки протягом усього періоду спостереження, проте засвідчено суттєве зниження смертності внаслідок серцево-судинної патології та госпіталізації з приводу СН упродовж 1 року.

Статтю підготовлено редакцією часопису на основі матеріалів «ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2008)»
Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип