Розділи: Фармаконагляд |

Моніторинг побічної дії інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту в Харківській і Сумській областях

С.М. Дроговоз, Т.П. Бухтіарова, Л.В. Деримедвідь, Г.М. Сіроштан, М.Д. Близнюк, Державний фармакологічний центр МОЗ України, м. Київ
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), побічна дія ліків (ПДЛ) спостерігається у 10-15 осіб з кожної сотні госпіталізованих хворих у світі. ПДЛ супроводжує застосування майже всіх ліків, але виникає не в кожного пацієнта. Як правило, вона проявляється на тлі індивідуальної чутливості до лікарських засобів (ЛЗ), підґрунтям якої є «біохімічна індивідуальність», вік, стать, супутні захворювання, генетичний, гормональний та інші фактори, що активно впливають на процеси біотрансформації і виведення ЛЗ з організму, а також застосування інших ЛЗ і особливо алкоголю, який впливає на фармакокінетичні показники й дію багатьох ЛЗ [1].
Аналіз результатів моніторингу ПДЛ у Харківській і Сумській областях за 2007 р. показав, що в середньому 34% усіх випадків ПДЛ припадає на групу ЛЗ, котрі впливають на серцево-судинну систему. На наш погляд, це пов’язано зі структурою захворюваності населення в Україні. Так, згідно з даними Міністерства охорони здоров’я України за 2006 р., у структурі захворюваності населення на 1-му місці – захворювання системи кровообігу, на 2-му – органів дихання, на 3-му – шлунково-кишкового тракту, на 4-му – опорно-рухового апарату та сполучної тканини. З огляду на зростання захворюваності фармакотерапія набуватиме дедалі більшого поширення, а відтак частіше спостерігатимуться випадки ПДЛ.
З-поміж усіх випадків ПДЛ при застосуванні ЛЗ, що впливають на серцево-судинну систему, 31% припадає на інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) і 19,8 % – на β-адреноблокатори [2]. Серед окремих представників указаних фармакологічних груп провідне місце посідають ІАПФ еналаприл (23%) і каптоприл (17,2%), а також β-адреноблокатори пропранолол і атенолол (10,4%).
Загальновідомо, що ІАПФ пригнічують ангіотензинперетворювальний фермент і тим самим блокують перетворення ангіотензину I на ангіотензин II, який є ендогенною вазопресорною речовиною (звужує судини, підвищує продукцію альдостерону, стимулює адренергічну іннервацію). У результаті цього знижується синтез альдостерону і, як наслідок, підвищується інтенсивність виведення води й натрію з організму. Також ангіотензинперетворювальний фермент бере участь в інактивації брадикініну – однієї з найактивніших судинорозширювальних речовин, у синтезі простацикліну, депресорних простагландинів, оксиду азоту, натрійуретичного гормона. ІАПФ знижують активність симпатоадреналової системи, гальмують процес гіпертрофії м’язів судин і міокарда. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, ці препарати належать до числа основних ЛЗ для лікування артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності [3, 5, 6].
На фармацевтичному ринку існує понад 50 ІАПФ (приблизно 1 тис. торгових назв). За фізико-хімічними і фармакокінетичними властивостями всі ІАПФ поділяють на три класи, або групи [4]:
• I клас – ліпофільні ІАПФ на кшталт каптоприлу, які самі по собі володіють фармакологічною активністю, але в печінці підлягають подальшим перетворенням. У результаті біотрансформації з цих ІАПФ утворюються активні й неактивні метаболіти, які виводяться шляхом ниркової екскреції;
• II клас – проліки, які стають активними лише після метаболічної трансформації (гідролізу) в печінці (еналаприл, цилазаприл, периндоприл, квінаприл, моексиприл, раміприл, фозиноприл, трандолаприл). Активною формою цих пролікарських ІАПФ є їхні діацидні метаболіти. Ниркова екскреція у вигляді активних діацидних метаболітів – основний шлях елімінації більшості ІАПФ ІІ класу;
• III клас – гідрофільні ЛЗ (лізиноприл, церонаприл та ін.), які не метаболізуються в організмі, циркулюють у крові, не зв’язуючись із білками плазми, і виводяться нирками в незміненому вигляді.
З-поміж ІАПФ лише деякі препарати (каптоприл, лізиноприл) безпосередньо пригнічують активність ферменту, а переважна більшість ЛЗ цього класу є проліками, тобто перетворюються шляхом гідролізу в печінці, стінках шлунково-кишкового тракту, а також у клітинах органів-мішеней на активні метаболіти. Фозиноприл, квінаприл і спіраприл відрізняються від інших ІАПФ збалансованим подвійним шляхом виведення – через нирки і з жовчю практично рівною мірою. Це дозволяє застосовувати їх у пацієнтів з порушеннями функції нирок або печінки. Ці особливості ІАПФ необхідно обов’язково враховувати при виборі ЛЗ (якщо у хворого існує супутня патологія гепатобіліарної або сечовивідної систем, то ефективність застосування цих проліків буде нижчою або зросте ризик розвитку ПДЛ).
Аналіз випадків ПДЛ при застосуванні ІАПФ у Харківській та Сумській областях за 2007 р. показав, що у 62% хворих, які отримували ІАПФ, спостерігалася саме ця тенденція. Серед супутньої патології у цієї категорії пацієнтів відмічалися хронічний холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів, уролітіаз та ін. На наш погляд, якби лікарі приділяли більше уваги фармакокінетиці ІАПФ, то деяких ПДЛ можна було б уникнути. Водночас не було виявлено статистичних відмінностей у частоті ПДЛ, що зустрічаються при використанні ІАПФ, залежно від виробника (рис. 1). Частоту різних типів ПДЛ наведено в таблиці.
Аналіз результатів моніторингу ПДЛ при застосуванні ІАПФ у 2007 р. показав, що 42,2% випадків спостерігалося при одночасному застосуванні ІАПФ з 5 іншими ЛЗ; 36,3% – при прийомі до 3 супутніх ЛЗ (СЛЗ); 12,2% – при монотерапії; 6,2% – при супутньому прийомі до 7 ЛЗ і 3% – при прийомі більше ніж 7 супутніх ЛЗ (рис.2).
Аналіз усіх випадків ПДЛ при застосуванні ІАПФ показав, що 41% з них становлять побічні ефекти з боку органів дихання (бронхоспазм, сухий кашель); 27% – серцево-судинної системи (тахікардія, артеріальна гіпотензія); 10% – нудота, діарея; 9% – запаморочення, головний біль, швидка стомлюваність; 7% – алергічні реакції (шкірний висип, ангіоневротичний набряк); 6% – інші реакції (рис. 3).
Відомо, що ІАПФ не тільки інгібують утворення ангіотензину II, але й зменшують метаболізм брадикініну та субстанції Р, які, накопичуючись, підвищують чутливість рецепторів кашльового центру, а також сенсибілізують периферичний рецепторний апарат кашльового рефлексу. У разі появи ПДЛ з боку органів дихання на фоні застосування ІАПФ необхідно виключити інші причини, які здатні викликати подібні симптоми (початкові прояви гострих респіраторних захворювань, супутня патологія бронхолегеневої системи). У разі вираженого кашлю слід розглянути питання про можливіть переходу на ЛЗ інших фармакологічних груп.
Задля зменшення ймовірності виникнення ПДЛ при застосуванні ІАПФ необхідно:
• відмінити або знизити дозу діуретика за 2-3 доби до початку прийому ІАПФ;
• починати терапію з низької дози (наприклад, по 2,5 мг еналаприлу 1-2 рази на добу);
• першу дозу ЛЗ приймати ввечері перед сном;
• поступово збільшувати дозу до рекомендованої;
• уникати комбінацій з калійзберігаючими діуретиками чи будь-якими калійвмісними ЛЗ (зокрема, тими, що входять до складу полівітамінно-мінеральних комплексів);
• дотримуватись обережності при одночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними засобами (у тому числі з ацетилсаліциловою кислотою, що використовується як антиагрегант) і глюкокортикостероїдами, оскільки ці ЛЗ порушують утворення простагландинів, за рахунок взаємодії з якими брадикінін реалізує свій вазодилатаційний ефект. При цьому ефективність ІАПФ знижується і зростає ризик розвитку ниркової недостатності [7, 8].

Таким чином, результати проведеного моніторингу свідчать про необхідність посилення уваги лікарів до умов раціонального застосування ІАПФ з метою зниження ризику розвитку ПДЛ.
Список літератури знаходиться в редакції
Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип