К вопросу о рациональной антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта у детей

С.П. Кривопустов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии до сегодняшнего дня остается актуальной и сложной задачей. «Вечные» проблемы формирования есте-ственных механизмов защиты детского организма и его уязвимости к действию инфекционных агентов дополняются трудностями поиска врачом-педиатром оптимальной стратегии антимикробной терапии при наличии огромного выбора современных антибиотиков (АБ). По-прежнему актуальны проблемы, связанные с нерациональным использованием противомикробных препаратов и рези-стентностью микроорганизмов к АБ. При этом именно на оптимизацию стартовой эмпирической антимикробной терапии инфекций респираторного тракта как в амбулаторной, так и в стационарной практике следует обратить особое внимание.
Безусловно, в идеале для проведения рациональной антибактериальной терапии необходимо выявление этиологического агента инфекции и определение его чувствительности, на практике же даже самый современный микробиологический метод не в состоянии дать врачу быстрый ответ. В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологических агентах конкретных нозологических форм инфекционных болезней, спектре естественной активности АБ и уровне приобретенной резистентности в данном регионе как в амбулаторных условиях, так и в стационарах. Основу лечения, в частности инициального, составляет рациональная стартовая эмпирическая терапия.
Правильный выбор АБ и, следовательно, благоприятный исход заболевания определяют три фактора:
1) микробный спектр возбудителей инфекций;
2) чувствительность респираторных патогенов к АБ;
3) распределение и проникновение АБ в очаг воспаления (например, в мокроту, слизистую оболочку бронхов и бронхиальные железы, паренхиму легких).
При выборе АБ необходимо знание не только особенностей его фармакокинетики и концентрации в бронхолегочной ткани, но и цитокинетики, т.е. способности накапливаться внутри клетки, что имеет значение для лечения инфекции, вызванной внутриклеточными патогенами.
Чувствительными к АБ считаются микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и очагах воспаления прекращается при назначении средних терапевтических доз препарата. Степень чувствительности возбудителя к АБ характеризуется его минимальной концентрацией в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного штамма, – минимальной подавляющей концентрацией (МПК). Чем ниже МПК, тем выше чувствительность патогена к лекарственному средству. Для получения лечебного эффекта концентрация АБ в крови и очагах воспаления должна в 2-3 раза превышать МПК.
Важным тезисом является то, что стартовый АБ должен обладать не просто широким, а оптимальным спектром антимикробного действия, что играет значительную роль на поликлиническом этапе курации ребенка. Известны исследования, в которых изучали этиологию основных бактериальных респираторных инфекций (Alexander Project, 1998-2000 гг., 26 стран; PROJECT-1, 1999-2000 гг., 25 стран; ПеГАС-I, 2000-2001 гг., Россия, 15 центров). Они позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis.
Сегодня назначение детям парентеральных АБ в амбулаторной педиатрии в большинстве клинических ситуаций должно рассматриваться как архаизм, дань традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь. Основным путем введения препаратов у детей при нетяжелых инфекциях респираторного тракта должен стать пероральный как наименее травматичный. Его преимуществами являются фармакоэкономический эффект (прямой и непрямой, связанный со стоимостью шприцев, инфузионных систем, возможностью проведения терапии на дому и т.д.), профилактика ятрогении, в том числе инфекционных осложнений, устранение необоснованной психологической травмы.
Вместе с тем в стационаре при тяжелых инфекциях идея назначать стартово традиционные АБ (ампиокс, гентамицин и др.), думая о том, что в дальнейшем при отсутствии эффекта их можно сменить на более эффективные, больше не может считаться приемлемой! Это связано не только с тем, что у пациента больше может не быть другого шанса в тяжелой ситуации, но и с тем, что избыток препаратов способен привести к развитию ятрогенных осложнений, увеличению сроков пребывания в стационаре и в конечном итоге к дополнительным экономическим затратам. При тяжелом течении заболевания терапия должна начинаться с парентерального введения АБ (цефалоспоринов и пр.), а при улучшении клинического состояния пациента необходим как можно более ранний переход на пероральный путь лечения (ступенчатая терапия – stepdown therapy). Среди парентеральных путей введения АБ самым приемлемым представляется внутривенный как наименее травматичный при наличии венозного катетера.
Терапия должна быть достаточно продолжительной для того, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителя и позволить иммунной системе закончить его элиминацию или инактивацию. Сегодня предлагается отказаться от термина «длительность курса антибиотикотерапии», – эта длительность определяется продолжительностью клинико-лабораторного эффекта АБ. И все-таки для некоторых заболеваний существуют рекомендации относительно длительности антибиотикотерапии.
В последние годы получены данные исследований, представляющих значительный интерес для антимикробной терапии в педиатрии и базирующихся на принципах доказательной медицины. Например, известно, что антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита (ОТФ), вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), преследует следующие цели: купирование клинических проявлений, стойкая элиминация инфекционного агента, профилактика острой ревматической лихорадки, заболеваний почек и гнойных осложнений, а также предотвращение распространения возбудителя.
Действующие в настоящее время руководства по лечению ОТФ (подготовленные IDSA [Infectious Diseases Society of America], American College of Physicians, ASIM [American Society of Internal Medicine], American Academy of Family Physicians и US Centers for Disease Control and Prevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и оценке необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия БГСА. Так, для лечения детей с указанной патологией рекомендуется проводить культуральное исследование или экспресс-тест с культуральным подтверждением отрицательного результата (такое исследование имеет 100% чувствительность и 99-100% специфичность) (W.J. McIsaac et al., 2004).
Назначение антибактериальной терапии оправдано только при бактериальной этиологии ОТФ. При выборе АБ в случае тонзиллофарингита, вызываемого чаще всего БГСА, необходимо учитывать, что в Украине БГСА сохраняет чувствительность к пенициллину и другим β-лактамным АБ, а также к макролидам.
Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, поэтому их не следует назначать для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. Не применяются также аминогликозиды.
Согласно результатам недавно проведенного исследования, пенициллины, которые традиционно используют для лечения ангины, уже не так эффективны, как более современные цефалоспорины (по материалам The 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 16-19 декабря 2005 г., Вашингтон, США).
В частности, хорошо себя зарекомендовал полусинтетический цефалоспориновый антибиотик І поколения для перорального применения Лексин (цефалексин), который выпускается в виде капсул (1 капсула содержит 500 мг цефалексина моногидрата) и суспензии со вкусом ананаса или банана (флаконы по 60 мл, содержащие в 5 мл препарата 125 или 250 мг цефалексина моногидрата).
Лексин стабилен в кислой среде, быстро и практически полностью всасывается в кишечнике. Только 10% препарата связывается с белками плазмы, в то время как его концентрация в органах, тканях и тканевых жидкостях достигает уровня, обеспечивающего терапевтическую эффективность. Период терапевтической активности препарата составляет 4-6 ч. Около 80-100% Лексина выделяется с мочой в неизменном виде. Незначительное количество препарата выводится с желчью. При инфекционных заболеваниях, вызванных стрептококками, курс лечения Лексином должен составлять не менее 10 дней. Кратность приема – 4 раза в сутки.
Острый синусит (ОС) – одно из частых осложнений острой респираторной вирусной инфекции, в детской популяции встречается в 5-10% случаев (Л.С. Страчунский, А.Н. Богомольский, 2000). Нередко ОС может быть причиной чрезвычайно серьезных орбитальных (10-22%) и внутричерепных (1,4-2,1%) осложнений (E.R. Wald, 2002).
Своеобразное течение синуситов в детском возрасте во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями. Придаточные полости носа у детей длительное время остаются недоразвитыми: лобная пазуха формируется только после 2 лет, достигая полного развития к пубертатному периоду, гайморовая начинает увеличиваться после 2 лет.
Наиболее часто ОС возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит, или верхнечелюстной синусит). Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстной пазухи: оно относительно узкое и расположено в верхней части медиальной стенки пазухи, что зачастую сочетается с некоторыми анатомическими вариантами строения (буллезная, парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, гипертрофия решетчатого пузырька, излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика, развернутый, изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток, искривление перегородки носа и др.). Значительную отрицательную роль играет наличие полипов и отека слизистой оболочки в области среднего носового хода, что затрудняет эвакуацию содержимого пазухи и ее аэрацию. Причиной острого воспаления верхнечелюстной пазухи может быть кариозный процесс в четырех верхних (IV-VII) зубах.
Нередко у детей отмечается воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит, или решетчатый синусит), затем – лобной (фронтит, или лобный синусит) и клиновидной (сфеноидит, или основной синусит) пазух. Возможно воспаление одновременно в нескольких пазухах. Патологоанатомические изменения при ОС носят характер катарального или гнойного воспаления. Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. При гнойном процессе более выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным отделяемым.
Бактерии, вызывающие ОС, – представители обычной микрофлоры полости носа и носоглотки, которые попадают при определенных условиях в околоносовые синусы (считается, что в норме синусы стерильны). Ведущими патогенами, ответственными за возникновение ОС, являются S. pneumoniae и H. influenzae (более 50%). M. сatarrhalis, по данным E.K. Chung (1997), имеет значение примерно в 20% случаев.
При хронических синуситах (ХС) бактериальный спектр отличается от такового при ОС. При этом чаще выделяются микробные ассоциации, а среди возбудителей на первое место выходят анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Также встречаются S. aureus, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы. Преобладание анаэробов при ХС можно объяснить изменениями, происходящими в синусах, а именно ухудшением оксигенации и снижением рН, что создает благоприятные условия для развития данных микроорганизмов (D.W. Kennedy et al., 1997). При обострении ХС спектр возбудителей сходен с ОС, т.е. также превалируют S. pneumoniae и H. influenzae.
Цель антибактериальной терапии ОС – ослабление выраженности симптомов и сокращение продолжительности болезни, устранение возбудителя, что уменьшает повреждение слизистой оболочки, ведущее к хронизации заболевания. Адекватная антибиотикотерапия также предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных осложнений. Необходимо отметить, что пациентам с острым вирусным риносинуситом не требуется назначение антибактериальных препаратов, а у больных бактериальным синуситом АБ являются обязательным компонентом лечения.
При легком и среднетяжелом течении риносинусита препаратами выбора выступают амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Важно помнить, что терапию необходимо проводить пероральными препаратами. Альтернативными АБ при легком и среднетяжелом течении ОС являются современные макролиды и доксициклин (последний применяется у детей старше 8 лет). В настоящее время макролиды рассматриваются как АБ второго ряда и назначаются при аллергии к β-лактамам (кларитромицин и др.).
При этом эритромицин не рекомендуется для терапии, поскольку он не обладает активностью против гемофильной палочки и вызывает достаточно большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Цефалоспорины І поколения при заболеваниях, обусловленных H. influenzae и M. catarrhalis, не показаны. Не следует назначать оксациллин, так как он малоактивен против пневмококка и не действует на гемофильную па-лочку. Также не активен против H. influenzae линкомицин, применение которого оправдано при пневмококковой этиологии только в стационаре. Гентамицин не действует на гемофильную палочку и пневмококки, к тому же он ототоксичен.
Длительность антимикробного лечения ОС при легком и среднетяжелом течении составляет 7-10 сут.
При тяжелом течении ОС и угрозе развития осложнений АБ назначают парентерально (внутривенно или внутримышечно). Препараты выбора – ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины II-IV поколений. В случае аллергии к β-лактамным АБ можно назначать линкомицин, хлорамфеникол или ванкомицин. Препаратами резерва выступают карбапенемы. Целесообразно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного либо внутримышечного введения АБ в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Длительность курса антибиотикотерапии составляет в среднем 14 дней.
Вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей ОС к АБ. Так, по данным многочисленных зарубежных исследований, в настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам.
В литературе активно дискутируется целесообразность обязательного использования антибиотиков при остром среднем отите (ОСО) у детей и анализируется эффективность различных схем терапии.
Для лечения ОСО наиболее часто используются аминопенициллины (амоксициллин). Появление и распространение резистентности к пенициллинам и макролидам у пневмококков, а также увеличение роли штаммов Н. influenzae, продуцирующих β-лактамазы, явились причиной поиска более эффективных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии ОСО.
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Результаты исследований, проведенных в США, странах Европы и в Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является S. pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем – M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и S. aureus.
Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Среди них наиболее распространены серотипы 3, 6, 14, 18, 19 и 23. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7-8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20-50% штаммов H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют β-лактамазы.
Проблема резистентности S. pneumoniae к АБ существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым β-лактамам сопряжена с изменением пенициллинсвязывающих белков – ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем с клинической точки зрения важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК = 0,1-1,0 г/л) и высокого (МП ≥ 2 г/л) уровней. В США и странах Европы было проведено множество исследований по изучению резистентности S. pneumoniae к АБ при ОСО. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, из них 25-50% имели высокий уровень резистентности.
Способность штаммов H. influenzae продуцировать β-лактамазы известна с 1970-х годов. Количество этих штаммов, для терапии которых применение амоксициллина не более эффективно, чем плацебо, с начала 70-х годов прошлого века в США колеблется от 15 до 40%. Так, в Питтсбурге (1980-1989) число случаев ОСО, вызванных штаммами H. influenzae, которые продуцируют β-лактамазы, возросло с менее чем 20% до более 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов гемофильной палочки, не продуцирующих β-лактамазы, в большинстве европейских и американских центров не превышает 5% от общего числа резистентных штаммов.
Микробиологические данные свидетельствуют, что далеко не во всех случаях детям с ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизительно в 33% случаев всех ОСО не выявляется бактериальный возбудитель, что предположительно связывают с отсутствием эффекта от антибиотикотерапии. Примерно у 20% детей с пневмококковым и у 50% детей с гемофильным ОСО без приема АБ наблюдаются положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха. По данным Kaleida et al., до 90% детей с легким течением ОСО выздоравливают без применения АБ.
Сравнение полученных при метаанализе данных 33 исследований у 5400 детей продемонстрировало, что в 81% случаев выздоровление наступает без назначения АБ, в то время как при активной антибиотикотерапии этот показатель достигает 95%. Возрастание частоты гнойных осложнений (обычно острого мастоидита) при отсутствии антибиотикотерапии выявлено в двух исследованиях. В то же время Kaleida et al. отмечена значительно меньшая частота персистенции экссудации в среднем ухе у детей после двухнедельного курса амоксициллина (47%) по сравнению с плацебо (63%).
Поскольку мы не можем разграничить детей на две группы (которым необходима антибактериальная терапия и у которых высока вероятность спонтанного выздоровления), врачи должны рассматривать всех детей с ОСО как нуждающихся в антибактериальной терапии (!).
Антибактериальная терапия ОСО основана на выборе АБ, активного против трех основных возбудителей. Кроме того, препарат должен обладать хорошей переносимостью, оптимальными фармакоэкономическими характеристиками и высокой безопасностью, иметь удобный режим дозирования. Важно помнить, что имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что роль H. influenzae как возбудителя ОСО возрастает (E. Leibovitz, M.R. Jacobs, R. Dagan, 2004). H. influenzae выявляется достоверно чаще у пациентов, у которых применение антимикробных средств при ОСО оказалось неэффективным. Даже после завершенного курса лечения АБ гемофильная палочка в большинстве случаев продолжает обнаруживаться в отделяемом из среднего уха. Так, например, степень эрадикации при использовании цефаклора составляет 56%, амоксициллина – 76%, триметроприма/сульфаметоксазола – 83%, цефуроксима/аксетила – 86%. Существует проблема резистентности к антимикробным препаратам других классов, прежде всего к макролидам и триметоприму/сульфаметоксазолу.
МПК амоксициллина для штаммов H. influenzae, не обладающих механизмами резистентности, составляет 0,25-1,0 мкг/мл; для штаммов-продуцентов β-лактамаз – свыше 16 мкг/мл. Наиболее активен среди цефалоспоринов цефтриаксон с МПК ≤ 0,004 мкг/мл. Даже однократное введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг обеспечивало 100% бактериологическое излечение. Цефуроксим/аксетил также высокоэффективен, а активность цефаклора невысока даже против не вырабатывающих β-лактамазы штаммов. Эффективность азитромицина не отличалась от таковой плацебо (E. Leibovitz, M.R. Jacobs, R. Dagan, 2004).
Местное применение АБ в виде ушных капель по своей эффективности более чем сомнительно. АБ, входящие в состав этих капель, через неперфорированную барабанную перепонку не проникают. Если же перфорация имеется и выделяется гной, концентрация их в экссудате барабанной полости очень низкая и не достигает терапевтической. Кроме того, следует очень осторожно относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические АБ (гентамицин, полимиксин Б), в особенности при перфоративном среднем отите.
Нынче активно обсуждается вопрос о возможности использования укороченных курсов антибиотикотерапии при инфекциях ЛОР-органов. Показано, что обоснованное применение коротких курсов антимикробной терапии при респираторных инфекциях бактериальной этиологии позволяет получать потенциальную экономическую выгоду за счет достижения высокой эффективности терапии, строгого соблюдения пациентами назначенного режима лечения, снижения частоты побочных явлений, сокращения числа визитов к врачу и, как следствие, снижения стоимости антибактериальной терапии и лечения в целом.
Уже проведено достаточно много исследований, позволяющих взвесить все «за» и «против» в отношении коротких курсов антибиотикотерапии при различных инфекциях дыхательных путей. Антибактериальные препараты, разрешенные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для применения в виде коротких курсов при инфекциях дыхательных путей, представлены в таблице.
Острый бронхит (ОБ) – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования АБ в терапии ОБ.
Показанием к назначению антибактериальной терапии ОБ в педиатрии традиционно считается наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно у детей раннего возраста, с неблагоприятным преморбидным фоном, создающим реальную угрозу развития пневмонического процесса. Бронхиолит некоторыми авторами также рассматривается как показание к назначению АБ (Г.А. Самсыгина, 2006).
Однако следует помнить, что применение АБ при ОБ не рекомендуется ни Американским колледжем врачей (2001), ни Американским колледжем пульмонологов (2006). Препаратами выбора при документированном коклюше являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативным средством – ко-тримоксазол. Антибактериальная терапия особенно показана при микоплазменной инфекции и хламидийных бронхитах, которые поддаются лечению макролидами.
Современные рекомендации Американской академии педиатрии по бронхиолиту у детей указывают на нецелесообразность применения АБ при данном заболевании. Основное внимание должно уделяться поддержанию адекватного жидкостного режима и, при необходимости, респираторной терапии. Бронхиолит предлагается в типичных случаях рассматривать как самолимитирующееся заболевание, характеризующееся отеком дыхательных путей (C.A. McCarthy, 2003; P.H. Perlstein, U.R. Kotagal, C. Bolling et al., 1999; R.J. Scarfone, 2005).
Импонирует точка зрения В.К. Таточенко: поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом остром респираторном вирусном заболевании, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как свидетельствуют результаты контролируемых испытаний, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Очень важный вопрос антибиотикотерапии в педиатрии – это рациональное лечение пневмоний, прежде всего при стартовой эмпирической терапии. Согласно отчету ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения… В структуре детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19%».
Пневмония у детей – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению экспертов ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить большинство поражений нижних дыхательных путей, вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении (В.К. Таточенко, 2002).
Так, при врожденной пневмонии превалируют стрептококки группы B, E. coli, K. pneumoniae, S. aureus, L. monocytogenes, C. trachomatis; при внебольничных пневмониях у детей первого года жизни – E. coli, вирусы, S. aureus et epidermidis, S. pneumoniae, C. trachomatis et pneumoniae, M. pneumoniae; у детей 1-6 лет – S. pneumoniae, вирусы, H. influenzae, C. trachomatis et pneumoniae, M. pneumoniae; у детей 7-15 лет – S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Выделяют типичные внебольничные пневмонии, вызванные классическими патогенами, и атипичные внебольничные формы, обусловленные Legionella spp., M. pneumoniae, C. pneumoniae. В этиологии госпитальных пневмоний важную роль играют P. aeruginosa, Proteus spp., E. coli, K. pneumoniae, S. aureus, Enterobacter spp., Candida spp., Aspergillus spp.; у детей на фоне первичного клеточного иммунодефицита – Pneumocysta spp., Candida spp.; на фоне первичного гуморального иммунодефицита – S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacter spp.; при СПИДе – Pneumocysta spp., CMV-инфекция, Mycobacterium spp., Candida spp. Вирусные инфекции являются причиной 5-15% всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа.
Дискутируется этиологическая значимость вирусной инфекции. Многие годы обсуждается вопрос, существует ли сугубо вирусная пневмония. Большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких. Пневмококк по-прежнему сохраняет лидирующее положение в этиологии пневмонии: на его долю приходится 60-90% случаев заболевания (В.Г. Майданник, 2003).
К сожалению, в большинстве случаев врач-педиатр, назначая антибактериальную терапию при пневмонии, не имеет информации о возбудителе болезни и его антибиотикочувствительности. Следовательно, выбор первого АБ практически всегда осуществляется эмпирически. Это стартовое лечение предусматривает не только знание о потенциальном возбудителе заболевания, но и о его чувствительности к АБ. В работах последних лет показано, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80-90%).
Как было отмечено И.Г. Березняковым и соавт. (2006), в практике лечения внебольничных пневмоний у взрослых существует два различных подхода. Первый – условно говоря, «американский» – в качестве препаратов выбора предлагает АБ, активные в отношении атипичных микроорганизмов: макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Второй – «европейский» (принятый и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы сохраняют свои лидирующие позиции в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией. В детской практике, как известно, респираторные фторхинолоны не применяются.
На основании данных ряда исследований можно сделать вывод, что одними из ведущих АБ в педиатрии при лечении внебольничной пневмонии остаются именно β-лактамы – защищенные пенициллины и цефалоспорины. Последние (как парентеральные, так и пероральные цефалоспорины различных поколений) имеют особое значение в лечении пневмоний у детей.
Большинство штаммов H. influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину), азитромицину, цефалоспоринам II-IV поколений. При этом интересно отметить, что чувствительность к цефалоспоринам в течение последних 10 лет возросла. Многие штаммы M. catarrhalis продуцируют β-лактамазы; они устойчивы к ампициллину и амоксициллину, но чувствительны к ингибиторзащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам и макролидам (В.Г. Майданник, 2003).
Хорошо себя зарекомендовал полусинтетический цефалоспориновый антибиотик II поколения для перорального применения Цефутил (цефуроксима аксетил). Форма выпуска: таблетки, содержащие 125, 250 и 500 мг цефуроксима аксетила; в упаковке 10 таблеток, покрытых оболочкой.
Цефуроксима аксетил – неактивное соединение, которое быстро гидролизируется в слизистой оболочке стенки тонкой кишки с образованием активного цефуроксима, быстро всасывающегося в кровь. Применение Цефутила после приема пищи значительно повышает биодоступность препарата. После перорального приема Цефутила пиковая концентрация в плазме достигается через 2-3 ч. На протяжении 24 ч препарат выводится в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения составляет 1,2 ч. Применяется 2 раза в сутки.
Считается, что использование пероральных цефалоспоринов III генерации (за исключением цефподоксима-проксетила) при воспалительных заболеваниях респираторного тракта ограничено из-за невысокой активности в отношении пневмококков. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний АБ данной группы недопустима.
К настоящему времени накоплен опыт использования препарата Цефодокс (цефподоксима проксетил) – полусинтетического цефалоспоринового антибиотика ІІІ поколения для перорального применения в лечении пневмоний. Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержащие цефподоксима проксетила 100 мг (200 мг); в одной упаковке 10 таблеток; порошок для приготовления суспензии 50 мл со вкусом лимона, вмещающий в 5 мл 50 (100) мг цефподоксима проксетила.
Так, А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, О.Л. Дзюба и соавт. (2007) изучали эффективность и безопасность препарата Цефодокс в качестве антимикробной пероральной терапии у детей с пневмонией легкой степени тяжести. Сделан вывод о высокой эффективности Цефодокса, который также обладает высоким профилем безопасности, хорошо переносится детьми, не вызывает побочных эффектов. Дети, которым не назначали «традиционные» инъекции в стационаре, а также их родители отмечали позитивный психоэмоциональный настрой – пероральный прием Цефодокса позволил избежать необоснованной психологической травмы.
указанные авторы также оценивали эффективность и безопасность применения препарата Цефодокс в режиме ступенчатой терапии у детей с пневмонией в условиях педиатрического стационара. Сделан вывод, что препарат отвечает требованиям рациональной (в том числе ступенчатой) антибиотикотерапии в педиатрии. С учетом показаний к клиническому использованию, удобной формы выпуска и режима дозирования Цефодокс рекомендуется к широкому применению в педиатрической практике.
Что касается длительности терапии, то ее следует продолжать до подавления жизнедеятельности возбудителя и его элиминации иммунологическими механизмами. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при пневмониях лечение необходимо продолжать по крайней мере 2-3 дня после достижения эффекта (нормализации температуры, остановки прогрессирования процесса и т.д.). Как правило, нетяжелую пневмонию лечат 7-10 дней (M.W. Schwartz, D.L. Silver, 1997). Для терапии микоплазменных и хламидийных пневмоний рекомендуется применять антибактериальные средства 10-14 дней, а при «болезни легионеров» – 21 день.
Во всех случаях врач должен очень ответственно подходить к выбору АБ для лечения инфекций респираторного тракта у детей, назначать препараты в соответствии с показаниями, с учетом возможных побочных эффектов. Необходимо соблюдать режим приема препарата строго по инструкции, использовать специальные детские лекарственные формы.
При выборе оптимального пути введения АБ у детей с нетяжелой пневмонией следует отдавать предпочтение пероральному. Так, профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции АБ! При тяжелой же пневмонии необходимо более широкое использование современных схем ступенчатой терапии в стационаре.
Важной проблемой является использование педиатрических форм лекарственных средств в Украине. Безусловно, нам крайне необходимы соответствующие детские дозировки препаратов, не содержащих алкоголя, выпускаемых в виде сиропов, суспензий, таблеток с разделительной полосой и пр.
В настоящее время наряду с эффективностью и безопасностью лекарственной терапии большое значение придается ее фармакоэкономическим аспектам (Е.Л. Ушкалова, 2005). Согласно определению международных экспертов, сформулированному на конференции по рациональному применению лекарственных средств в Найроби (1985), «рациональное использование лекарств требует, чтобы больные получали медикаменты, соответствующие их клиническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного промежутка времени и по наименьшей стоимости для них и для общества».
Надлежащее обеспечение украинского фармацевтического рынка необходимыми препаратами для педиатрической практики и их рациональное использование клиницистами при лечении инфекций респираторного тракта у детей являются базой для «интеграции наилучших научных доказательств с клиническим опытом и нуждами пациента», что и составляет основу доказательной медицины (D. Sackett et al., 2001).

Литература
1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – М.: РЦ «Фармединфо», 2000.
2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: Справочное руководство. – М., 1996.
3. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Юлиш Е.И. Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте: Практическое руководство для врачей. – К., 2004.
4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей // Мистецтво лікування. – 2003.
5. Волосовець О.П., Юліш Є.І. Раціональна антибіотикотерапія респіраторних захворювань у дітей. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.
6. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Выбор антибиотика для лечения отита и синусита у детей // Материалы ІХ съезда педиатров России. – М., 2001.
7. Майданник В.Г. Проблемы рациональной антибиотикотерапии в педиатрии // Здоров’я України. – 2007. – № 10 (167).
8. Майданник В.Г. Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей // Medicus Amicus. – 2003. – № 3-5.
9. Митин Ю.В., Гомза Я.Ю. Взгляд на проблему: антибиотикотерапия тяжелых гнойных инфекций в оториноларингологии // Клиническая антибиотикотерапия. – 1999. – № 1.
10. Самсыгина Г.А., Саидова Н.А. Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой инфекции респираторного тракта у детей // Consilium Medicum. – 2004. – № 2.
11. Таточенко В.К., Федоров А.М. Алгоритмы антибактериального лечения внебольничной пневмоний у детей // Детский доктор. – 2000. – № 2.
12. Casey J.R. et. al. Metaanalysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004; 113.
13. Clinical Handbook of Pediatrics / Ed. Schwartz M.W. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
14. Guide to Antimicrobial Therapy / Sanford J.A. et al.
15. Leibovitz E., Jacobs M.R., Dagan R. Haemophilus influenzae: A Significant Pathogen in Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (12): 1142-52.
16. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases // American Academy of Pediatrics.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип