Разделы: Рекомендации |

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство ВОЗ по оценке и снижению кардиоваскулярного риска (Женева, 2007 г.)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина нетрудоспособности и преждевременной смерти во всем мире. ССЗ возникают вследствие атеросклероза, который развивается на протяжении многих лет и к моменту проявления симптомов (средний возраст), как правило, значительно прогрессирует. Острые коронарные (инфаркт миокарда) и цереброваскулярные (инсульт) события часто случаются внезапно, и фатальный исход наступает еще до оказания медицинской помощи. Коррекция факторов риска может снизить частоту клинических событий и преждевременной смерти как у пациентов с уже имеющимся ССЗ, так и у лиц с высоким кардиоваскулярным риском.
Настоящее руководство содержит рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, с помощью которых можно снизить частоту развития первичных или повторных сердечно-сосудистых событий (ишемической болезни сердца [ИБС], цереброваскулярной патологии и заболеваний периферических сосудов) у таких категорий:
1) лица с наличием по крайней мере одного фактора риска, у которых не наблюдалось клинического проявления ССЗ (первичная профилактика);
2) пациенты с уже установленными ССЗ (вторичная профилактика).
Следует отметить, что ко второй категории также относятся лица с очень высоким риском:
• без установленного ССЗ, но с уровнем общего холестерина > 8 ммоль/л (320 мг/дл) или холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 6 ммоль/л (240 мг/дл) либо отношением концентрации общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) > 8;
• без установленного ССЗ, но с хронически повышенным артериальным давлением (АД) (> 160-170/ 100-105 мм рт. ст.);
• с наличием сахарного диабета (СД) типа 1 или 2, выраженной нефропатии или других серьезных заболеваний почек;
• с почечной недостаточностью или нарушениями функции почек.
Схемы по оценке риска, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по гипертензии (ISH), позволяют определить суммарный кардиоваскулярный риск у лиц первой категории. В рекомендациях, приведенных в части 1, описаны необходимые меры по снижению риска в зависимости от его степени.
Лица второй категории относятся к группе высокого риска; у этих пациентов необходимы строгое соблюдение здорового образа жизни и применение соответствующей терапии, что представлено в части 2. Для выбора стратегии лечения этих больных не требуется стратификации риска по упомянутым схемам.
Целью данных рекомендаций является предупреждение ИБС и цереброваскулярных заболеваний путем снижения кардиоваскулярного риска, что может быть достигнуто с помощью:
• отказа от курения, или уменьшения количества выкуриваемых сигарет, или предупреждения появления этой привычки;
• здорового питания;
• физической активности;
• снижения индекса массы тела, показателей окружности талии или отношения окружности талии к окружности бедер;
• снижения АД;
• снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови;
• контроля гликемии;
• антиагрегантной терапии при необходимости.
Руководство рассчитано на медицинских работников всех уровней, включая врачей первичного звена. Направление к специалисту необходимо в случае появления у пациентов клинических симптомов, по которым можно предположить:
• острые кардиоваскулярные события, такие как инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• злокачественную гипертензию (табл. 1), вторичную артериальную гипертензию (табл. 2);
• СД (впервые диагностированный или неконтролируемый);
• установленное ССЗ (впервые диагностированное или не оцененное специалистом).
После стабилизации состояния такие пациенты могут быть переведены под наблюдение врачей первичного звена, осуществляющих ведение подобных больных в соответствии с рекомендациями, представленными в этом руководстве. Периодически больные должны проходить обследование у специалиста для оценки их состояния.

Часть 1
Оценка кардиоваскулярного риска и меры по его снижению у лиц с наличием факторов риска, но без симптомов ССЗ (первичная профилактика)

С помощью таких параметров, как возраст, пол, АД, статус курения, уровень общего холестерина в крови и наличие СД, по схеме ВОЗ/ISH для оценки риска можно определить риск развития фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда или инсульта) в течение ближайших 10 лет.
Схемы позволяют определить приблизительный риск ССЗ у людей без установленной ИБС, инсульта или других заболеваний атеросклеротического характера. Они являются вспомогательным инструментом для выявления лиц с высоким кардиоваскулярным риском, а также для мотивирования таких пациентов к изменению образа жизни, при необходимости – к применению антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и аспирина.
Алгоритм оценки индивидуального риска по схеме
1. При наличии данных об уровне холестерина в крови используйте рисунок 1, в случае невозможности его определения – рисунок 2.
2. На рисунке выберите соответствующую схему в зависимости от наличия СД1.
3. Выберите колонки в зависимости от пола.
4. Выберите колонку в зависимости от статуса курения2.
5. Выберите блок в зависимости от возраста (если возраст 50-59 лет, выбирайте 50; если 60-69 – 60 и т.д.).
6. Если вы используете рисунок 1, выберите ячейку, в которой пересекаются показатели систолического АД (САД)3 (мм рт. ст.) и концентрации общего холестерина в крови4 (ммоль/л5). Если вы используете рисунок 2, выберите ячейку, соответствующую показателю систолического АД пациента.
7. По цвету выбранной ячейки оцените кардиоваскулярный риск.
Стоит отметить, что риск ССЗ может быть выше, чем получаемый с помощью схем, при наличии таких факторов:
• уже проводящаяся антигипертензивная терапия;
• ранняя менопауза;
• возраст или величина САД, приближающиеся к верхним значениям категории;
• ожирение (включая центральное);
• малоподвижный образ жизни;
• в семейном анамнезе – ранняя ИБС или инсульт у родственника первой степени родства (у мужчины – до 55 лет, женщины – до 65 лет);
• повышенная концентрация триглицеридов (> 2,0 ммоль/л, или 180 мг/дл);
• низкий уровень холестерина ЛПВП (< 1 ммоль/л, или 40 мг/дл у мужчин; < 1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл у женщин);
• повышенный уровень С-реактивного протеина, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или Lp(a) либо повышенная концентрация глюкозы натощак или нарушенная толерантность к глюкозе;
• микроальбуминурия (увеличивает риск развития СД в течение ближайших 5 лет приблизительно на 5%);
• учащенный пульс;
• неблагоприятные социально-экономические факторы.

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с наличием кардиоваскулярных факторов риска (согласно индивидуальному суммарному риску)(часть 1, часть 2, часть 3)

Наиболее эффективный метод профилактики – назначение аспирина и начальная антигипертензивная терапия (тиазиды в низких дозах). Интенсивное лечение гипотензивными препаратами и статинами не столь рентабельно. Поэтому при ограниченных ресурсах перед назначением антигипертензивных препаратов и статинов у всех лиц с высоким риском в качестве профилактики можно использовать аспирин и начальную антигипертензивную терапию.

1К пациентам с СД следует отнести больных, которые принимают инсулин или пероральные гипогликемизирующие препараты, или же у которых концентрация глюкозы в плазме натощак составляет более 7 ммоль/л (126 мг/дл), или у которых постпрандиальный уровень глюкозы (приблизительно 2 ч после основного приема пищи) – 11 ммоль/л (200 мг/л), что было показано с помощью анализов при двух посещениях врача. При очень ограниченных медицинских ресурсах для скрининга СД можно использовать анализ уровня глюкозы в моче, если измерение ее в крови невозможно. При глюкозурии необходимо проведение дополнительного теста на определение концентрации глюкозы в крови для подтверждения диагноза СД.
2К группе курильщиков следует отнести всех курильщиков в настоящем, а также лиц, которые бросили курить менее чем за 1 год до оценки риска.
3Показатель САД, определенный как среднее результатов измерений при двух посещениях врача, достаточен для оценки риска, но не для установления уровня САД перед началом терапии.
4Для оценки риска достаточно определить среднее результатов двух измерений уровня холестерина в сыворотке крови не натощак с помощью метода «сухой» химии или провести одно измерение не натощак в лаборатории.
5Для перевода мг/дл в ммоль/л следует разделить значение на 38.

Продолжение следует

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам Prevention of cardiovascular disease (pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk). С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на сайтах http://www.who.int и http://www.ish-world.com

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип