скрыть меню

Прихильність до лікування пацієнтів у віддалений період після інфаркту міокарда


страницы: 24-27

А.В. Ягенський, д.м.н., професор, керівник, І.М. Січкарук, Волинський обласний центр кардіоваскулярної патології, Луцька міська клінічна лікарня


Мета дослідження: оцінка прихильності до медикаментозного лікування хворих після інфаркту міокарда (ІМ) та виявлення впливу супутніх захворювань на їїформування.

Матеріали та методи: прихильність до лікування вивчали у 333 пацієнтів, рандомізованих із 912, які були госпіталізовані з приводу ІМ у 2000-2005 рр. У домашніх умовах проводилися анкетування, вимірювання артеріального тиску (АТ), антропометричних параметрів. Лабораторно-інструментальні обстеження проводилися в умовах клініки.

Результати: прихильність до лікування пацієнтів після ІМ становила 64,3%. У жінок, на відміну від чоловіків, виявлено чітку тенденцію довищої прихильності до лікування. У чоловіків прихильність до лікування залежала від віку та була нижчою у старшому віці.

Прихильність до лікування не залежала від перенесеного в анамнезі ішемічного інсульту чи наявного супутнього цукрового діабету (ЦД). Пацієнти із супутньою артеріальною гіпертензією (АГ) виявилися більш прихильними до лікування незалежно від віку та статі. Ожиріння в пацієнтів після ІМ також асоціювалося з вищою прихильністю до лікування. Одним із предикторів формування неприхильності до лікування була неможливість відмови від куріння.

Висновок: понад 35% пацієнтів після ІМ виявилися неприхильними до лікування. АГ та ожиріння асоціювалися з вищим рівнем прихильності у хворих після ІМ. На прихильність до лікування не впливали перенесений ішемічний інсульт або супутній ЦД.

Ключові слова: інфаркт міокарда, прихильність до лікування, ішемічний інсульт, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія.

Прихильність до лікування (compliance, adherence) – поняття, що характеризує готовність пацієнта виконувати рекомендації лікаря та оцінюється за відповідністю дій пацієнта призначенням лікаря [1, 2, 3, 5, 13]. Прихильність є одним з основних чинників, що впливають на якість лікування та його ефективність [2, 14, 15].

Питання прихильності до лікування є доволі актуальним у хворих високого ризику, коли довготривала терапія може істотно поліпшити прогноз, наприклад, у хворих після перенесеного ІМ [2, 7, 8, 14, 15]. Переважна більшість пацієнтів після ІМ мають супутню патологію. Наявність кількох захворювань погіршує якість життя, збільшує кількість необхідних медикаментів, що може негативно впливати на прихильність хворого до лікування. З іншого боку, наявність додаткових симптомів часто змушує пацієнта вживати ліки для їх усунення, що теоретично може схиляти його до думки про прийом й інших препаратів, наприклад, необхідних для вторинної профілактики після ІМ.

Мета дослідження

вгору

Оцінка прихильності до медикаментозного лікування хворих після ІМ та виявлення впливу супутніх захворювань на її формування.

Матеріали та методи

вгору

Дослідження виконане в рамках міжнародного проекту з оцінки якості вторинної профілактики у хворих після ІМ, який проводиться в містах Луцьку та Гдині (Польща). У Луцьку з 912 хворих, які лікувалися з приводу ІМ, було рандомізовано 333 – 234 чоловіки та 99 жінок, середній вік – 62,5±9,8 року. Термін після перенесеного ІМ у середньому становив 2,5±1,6 року.

Проект складався з двох етапів. На першому в домашніх умовах проводилися анкетування, ­вимірювання АТ та антропометричних параметрів. На другому – проводилися лабораторні й інструментальні обстеження. До анкети було включено 67 запитань, зокрема стосовно виконання рекомендацій лікаря (див. нижче), за якими визначали суб’єктивний компонент прихильності. Оскільки анкетування проводилося в домашніх умовах, для об’єктивізації оцінки прихильності хворого просили продемонструвати препарати, які він прий­має. Пацієнт вважався прихильним до лікування, якщо він давав позитивну відповідь на запитання щодо прийому ліків і міг назвати та продемонструвати медикаменти.

При оцінці впливу супутньої патології на прихильність до лікування до уваги бралися лише захворювання, роль яких у погіршенні прогнозу у хворих після ІМ вважається доведеною, – АГ, ЦД, перенесений інсульт та ожиріння. Наявність супутньої патології з’ясовувалась анамнестично (інсульт) та при проведенні клініко-лабораторного обстеження (АГ, ЦД, ожиріння).

Статистичний аналіз здійснювався за допомогою програми STATISTICA v. 6.0 (StatSoft, США). Результати подано як середнє значення ± стандартне відхилення (M±σ). При нормальному розподілі кількісних змінних для порівняння двох груп застосовували t-тест Стьюдента для незалежних категорій. Для перевірки гіпотези про незалежність двох ознак використовувався критерій незалежності хі-квадрат (χ2).

Результати та їх обговорення

вгору

Із 333 хворих на запитання «Чи вживаєте ви всі ліки, які призначив вам лікар?» 262 респонденти (78,7%) відповіли «Так», 50 (15,0%) зазначили, що застосовують тільки деякі з призначених препаратів, а 21 (6,3%) дали негативну відповідь. На контрольне запитання «Чи вживали ви будь-які ліки протягом останніх 2 тижнів щоденно чи майже щоденно?» позитивну відповідь дали 223 (66,8%) із 262 хворих, які у попередньому запитанні декларували, що вживали всі рекомендовані ліки. Із 223 хворих, які дали позитивну відповідь на два вищезазначені запитання, 9 (2,7%) не змогли продемонструвати ліки, які вони приймають. Отже, за результатами анкетування й об’єктивного контролю, 214 (64,3%) хворих були віднесені до групи прихильних до лікування. Решта 119 (35,7%) опитаних виявилися неприхильними до лікування, оскільки приймали не всі рекомендовані ліки, робили це нерегулярно або не продемонстрували препарати.

Рівень прихильності серед чоловіків становив 61,1% (143 особи), серед жінок – 71,7% (71 пацієнтка) (χ2=3,4; p=0,06). Таким чином, виявлено досить чітку тенденцію до більшої прихильності до лікування в жінок у порівнянні з ­чоловіками. Середній вік прихильних хворих становив 62,0±9,9 року, неприхильних – 63,2±9,5 року (р=0,3). Отже, прихильність до лікування загалом не залежала від віку. Проте прихильні до лікування чоловіки були молодшими, ніж неприхильні (59,8±9,9 та 63,0±9,6 року відповідно; р=0,02). Водночас серед жінок такої вікової різниці не виявлено (66,5±8,4 та 64,1±9,4 року відповідно; р=0,2). Таким чином, прихильність до лікування залежала від вікового фактора та зменшувалася з віком, але лише в чоловіків.

Із 333 пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, перенесений інсульт мали 60 (18,0%) осіб. Серед хворих із вказаною поєднаною патологією прихильність виявилася дещо нижчою – 58,3%, ніж у пацієнтів, які перенесли лише ІМ, – 65,6%. Утім, різниця була недостовірною (р=0,3).

ЦД виявлено в 46 (13,8%) хворих. Залежності прихильності до лікування пацієнтів після ІМ від супутнього ЦД також не виявлено. У хворих з ІМ та ЦД рівень прихильності становив 65,2%, без ЦД – 64,1% (р=0,9). Отже, перенесений інсульт чи супутній ЦД у пацієнтів після ІМ істотно не вплинули на прихильність до лікування. При цьому в обох випадках не виявлено різниці за статтю та віком.

Іншою була ситуація щодо супутньої АГ. Це захворювання було діагностовано у 280 (84,1%) хворих. Пацієнти після ІМ без АГ – 43,4% – були менш прихильними до лікування, ніж ті, які мали АГ, – 68,2% (χ2=11,95; p=0,0005). При цьому виявлена залежність була притаманною як чоловікам (χ2=7,3; p=0,007), так і жінкам (χ2=3,6; p=0,05). Таким чином, пацієнти після ІМ, які мають АГ, краще виконують рекомендації щодо медикаментозного лікування, незалежно від статі та віку.

Імовірно, це зумовлено тим, що більшість хворих мали діагностовану АГ задовго до виникнення інфаркту. Внаслідок неодноразових контактів із лікарем із приводу цієї патології та сформованої в суспільстві думки про несприятливі наслідки АГ велика частка пацієнтів розуміє необхідність у постійному застосуванні гіпотензивних ліків. Можна припустити, що це сприяє й розумінню хворими необхідності в лікуванні після ІМ та контролю за станом власного здоров’я загалом. Остання теза підтверджується, зокрема, фактом, що пацієнти, які частіше (протягом останніх 3 місяців) вимірювали АТ, були більш прихильними до лікування – 68,2%, ніж ті, які востаннє вимірювали АТ протягом 6 місяців – 50,0% або року – 36,4% (χ2=19,1; p=0,0008). При цьому вища частота вимірювань АТ відповідала більшому рівню прихильності до лікування як у чоловіків (р=0,01), так і в жінок (р=0,03).

Прихильність асоціювалася з кращими результатами лікування АГ. Хворі на АГ, які були прихильними до лікування, мали достовірно нижчі показники систолічного АТ – 154,0±27,4 мм рт. ст. у порівнянні з неприхильними до лікування – 162,1±26,2 мм рт. ст. (р=0,02). Частка хворих із контрольованою АГ (АТ <140/90 мм рт. ст.) також була більшою серед хворих, прихильних до лікування, у порівнянні з неприхильними – 24,1 та 11,1% відповідно (χ2=6,7; p=0,01). Можна припустити, що ця різниця зумовлена відмінністю лікування: прихильні до лікування пацієнти з АГ застосовували більшу кількість препаратів кардіо­логічного профілю – 3,2±1,5 препарата на добу, тоді як неприхильні – 1,4±1,7 (р <0,0001). Така сама закономірність зареєстрована і для гіпотензивних препаратів: прихильні до лікування пацієнти застосовували 1,8±0,8 препарата на добу, неприхильні – 0,8±1,1 (р <0,0001). Вважаємо за потрібне наголосити, що рівень зниження АТ та частка хворих із контрольованою АГ є неприйнятно низькими навіть у хворих, які вважаються прихильними до лікування. Найбільш імовірно, це зумовлено недостатнім медикаментозним лікуванням, оскільки 1,8 гіпо­тензивного препарата на добу – це значно менше, ніж кількість препаратів, необхідних для контролю АТ у більшості хворих на АГ.

Серед пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, ожиріння виявлено у 149 (44,7%) осіб. У цієї категорії хворих прихильність виявилася істотно вищою, ніж у хворих лише з ІМ без ожиріння: 73,2 та 56,9% відповідно (χ2=9,4; p=0,002). Передовсім ця закономірність була характерною для чоловіків. Чим зумовлена краща прихильність у хворих з ожирінням? Імовірно, однією з причин є більша поширеність АГ у цієї категорії хворих. Так, серед хворих з ожирінням АГ виявлена у 92,0%, тоді як серед хворих без ожиріння – у 77,9% (χ2=12,2; р=0,0005). Цікаво, що прихильність до лікування пацієнтів з АГ та ожирінням становила 75,2%, а пацієнтів із нормальною вагою та без АГ – 40,0%.

З іншого боку, як виявлено в цьому дослідженні, частка хворих, які сприймають ожиріння як істотну проблему власного здоров’я, є невеликою. Практично половина з усіх пацієнтів з ожирінням (49,7%) незалежно від статі сказали, що не стурбовані надлишком своєї ваги (р=0,8). При цьому серед осіб, які вказали, що надлишок ваги їх непокоїть, зареєстрована чітка тенденція до вищої прихильності до лікування – 73,7%, ніж серед пацієнтів, яких надлишок ваги не турбував, – 60,1% (χ2=5,6; p=0,06).

Таким чином, пацієнти після ІМ, які не мали надлишкової ваги та АГ, найменше приділяли уваги лікуванню постінфарктного стану. Пацієнти, котрі не вважали надлишок ваги проблемою та не намагалися схуднути, медикаментозному лікуванню також приділяли недостатньо уваги. Отже, прихильність до медикаментозного лікування пов’язана з наявністю супутніх захворювань і опосередковано відображається у здатності та готовності ­хворого ­дотримуватися ­рекомендацій щодо немедикаментозних заходів.

Зокрема, це припущення ми проаналізували стосовно куріння хворих після ІМ. Серед опитаних пацієнтів 18,3% курили, екс-курцями та некурцями було по 40,8% хворих. За даними нашого дослідження, значно меншою прихильність до лікування була в пацієнтів, які курили, – 49,2%, ніж у екс-курців – 62,5% та некурців – 72,8% (χ2=10,5; p=0,005). Імовірно, що курці, не виконавши такої рекомендації, як відмова від куріння після ІМ, гірше виконували й медикаментозні призначення. При цьому встановлено, що 91,8% курців, відповідаючи на запитання анкети «Чи рекомендував вам лікар кинути курити?», відповіли «Так», проте вони продовжували курити.

Отже, на прихильність до лікування хворих з ІМ не впливали додатково перенесений інсульт або супутній ЦД, хоча такі пацієнти мали б ретельніше виконувати рекомендації, зважаючи на збільшений ризик у них повторних несприятливих подій. Наявність АГ та ожиріння, навпаки, у пацієнтів після ІМ, як у чоловіків, так і в жінок, асоціювалася з більшою прихильністю до лікування. Виявлено, що пацієнти, котрі мали ожиріння, були більш прихильними до лікування у порівнянні з тими, вага яких не перевищувала норми. Куріння негативно асоціювалося з прихильністю хворих до лікування, особливо в жінок та пацієнтів із нормальною вагою, які не мали АГ.

Багато досліджень, у яких вивчали прихильність до лікування пацієнтів, показали, що для хронічних захворювань, зокрема ішемічної хвороби серця, рівень прихильності сягає в середньому 50% [2, 4, 14, 16]. За результатами, отриманими в ході аналізу реєстрів багатьох економічно розвинених країн, серед пацієнтів із перенесеним ІМ неприхильність пацієнтів до лікування та невиконання немедикаментозних рекомендацій асоціювалися зі зростанням смертності на 11% протягом одного року [2, 4, 5, 10-12, 14, 15].

Встановлено, що прихильність до лікування залежить від низки соціодемографічних, медичних та економічних чинників. Так, R. P. Hickson та спів­авт. у своїй роботі продемонстрували, що рівень прихильності до медикаментозного лікування, яке відповідає національним рекомендаціям для хворих після ІМ, є нижчим у жінок та осіб від 74 років [11]. Згідно з даними дослідження C. A. Jackevicius, прихильність до лікування була вищою в пацієнтів молодшого віку, з меншими матеріальними прибутками та тих, які спостерігалися в кардіолога [7].

Дані досліджень прихильності до лікування серед пацієнтів після перенесеного ІМ у США та Данії продемонстрували, що 40% хворих виявилися неприхильними до лікування [11, 12, 14, 15]. Це, своєю чергою, призвело до ­збільшення повторних госпіталізацій на 10%. З іншого боку, за результатами публікації W. A. De Souza та спів­авт., прихильність до лікування пацієнтів з АГ асоціювалася зі значним зменшенням та стабілізацією АТ, що сприяло достовірному зменшенню частоти госпіталізацій і виникненню невідкладних станів у прихильних до лікування пацієнтів з АГ [3]. Наявність кардіо­васкулярної патології та кардіоемболічний генез виявилися незалежними предикторами підвищення прихильності до лікування в пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт [4].

Одночасно виявлено, що практично половина (47%) пацієнтів, які перенесли ІМ у країнах із низьким і середнім рівнем економічного розвитку (зокрема, Росії та Туреччині), надалі мали два та більше факторів ризику (куріння, підвищений АТ, гіперхолестеринемію, гіпо­динамію) [10]. Так, курити продовжували 12,5% осіб [10], що свідчить про низьку прихильність до виконання немедикаментозних рекомендацій і загалом узгоджується з даними, отриманими в ході нашого дослідження.

Висновки

вгору
  1. Прихильність до лікування пацієнтів після ІМ становила 64,3% і була вищою серед жінок. На відміну від жінок, у чоловіків реєструвалося зменшення прихильності у старших вікових групах.
  2. Наявність АГ асоціювалася з вищим рівнем прихильності у хворих після ІМ. Прихильні хворі на АГ мали нижчий рівень АТ та частіше досягали цільових рівнів АТ, передовсім за рахунок прийому більшої кількості гіпотензивних препаратів.
  3. ЦД і перенесений інсульт не впливали на рівень прихильності, водночас у хворих з ожирінням прихильність виявилася вищою, ніж у хворих із нормальною вагою.
  4. Неприхильність до медикаментозного лікування асоціювалася з невиконанням немедикаментозних заходів вторинної профілактики після ІМ – небажанням зменшити вагу при ожирінні та курінням.

Література

1. Kasteleyn M. J. et al. Repeat prescriptions of guideline-based secondary prevention medication in patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction in Dutch primary care. Fam Pract. 2014 Dec; 31 (6): 688-93.

2. Matthew J. Crowley et al. Medication non-adherence after myocardial infarction: an exploration of modifying factors. J Gen Intern Med. 2015 Jan; 30 (1): 83-90.

3. De Souza W. A., Yugar-Toledo J.C., Bergsten-Mendes G. et al. Effect of pharmaceutical care on blood pressure control and health-related quality of life in patients with resistant hypertension. American Journal of Health-System Pharmacy, 2007; Vol. 64 (18), 1955-1961.

4. Zhang J. et al. Medication adherence and readmission after myocardial infarction in the Medicare population. Am J Manag Care, 2014; 20 (11): e498-505.

5. Krack G. et al. Determinants of adherence and effects on health-related quality of life after myocardial infarction: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2018 Jun 7; 18 (1): 136.

6. Ho Р. et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006; Vol. 166, 1842-7.

7. Jackevicius C. A., Li P., Tu J. V. Prevalence, predictors and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation, 2008; Vol. 117, 1028-36.

8. Kinjo M., Kinjo K., Iwata I. et al. Mortality and adherence to pharmacotherapy after acute myocardial infarction. JAMA, 2007; Vol. 297, 1877-1878.

9. Kulkarni S. P., Alexander K. P., Lytle B. et al. Long-term adherence with cardiovascular drug regimens. Am Heart J. 2006; Vol. 151 (1), 185-191.

10. Mendis S., Abegunde D., Yusuf S. et al. WHO study on prevention of recurrences of myocardial infarction and StrokE (WHO-PREMISE). Bull World Health Organ. 2005; Vol. 83 (11), 820-9.

11. Hickson R. P. et al. Changes in statin adherence following an acute myocardial infarction among older adults: patient predictors and the association with follow-up with primary care providers and/or cardiologists. J Am Heart Assoc. 2017; 6 (10).

12. Nilay D. S. et al. Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community. Am J Med. 2009; 122 (10): 961. e7-961.13.

13. Sanz G., Fuster V. Fixed-dose combination therapy and secondary cardiovascular prevention: rationale, selection of drugs and target population. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine, 2009; Vol. 6, 101-110.

14. Mathews R. et al. Persistence with secondary prevention medications after acute myocardial infarction: Insights from the TRANSLATE-ACS study. Am Heart J. 2015; 170 (1): 62-9.

15. The use of secondary medical prevention after primary vascular reconstruction: studies on usage and effectiveness. Hogh AL. Dan Med J. 2012; 59 (9): B4514.

16. Bohn B. et al. Achievement of treatment goals for secondary prevention of myocardial infarction or stroke in 29,325 patients with type 2 diabetes: a German/Austrian DPV-multicenter analysis. Cardiovasc Diabetol. 2016; 15: 72.

Поделиться с друзьями:

Партнеры