Новые возможности терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

страницы: 42-49

Триметазидин в рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов (ESC) 2016 года

Приблизительно 1-2% взрослого населения развитых стран страдают сердечной недостаточностью (СН). Риск развития СН > 10% преобладает у пациентов в возрасте старше 70 лет. Среди лиц старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке у одного из шести обнаруживается нераспознанная СН (в основном с сохраненной фракцией выброса левого желудочка – СН-сФВ). Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин. Данные о доле пациентов с СН-сФВ варьируют от 22 до 73%, в зависимости от определения патологии, клинической обстановки (первичная медицинская помощь, поликлиническое звено, госпитализация в специализированный центр), возраста, соотношения полов в исследуемой популяции, перенесенного ранее инфаркта миокарда (ИМ), года выхода публикации.

В мае 2016 г. вышли новые рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, которые были представлены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure – 2016 и III Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

В новых европейских рекомендациях кардинально изменились представления о подходах к лечению пациентов с СН.

Изменениям подверглось даже само определение заболевания.

Согласно новым рекомендациям, сердечная недостаточность определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Текущее определение СН ограничивается стадиями, на которых клинические симптомы становятся очевидными. Прежде чем симптоматика становится явной, у пациента могут наблюдаться структурные или функциональные сердечные аномалии (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)), которые являются предшественниками СН. Их распознавание важно для предотвращения неблагоприятных исходов; более того, начало лечения на стадии предвестников может снизить смертность у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ.

Поиск исходной причины СН является ключевым моментом в диагностике. Выявление основных сердечно-сосудистых заболеваний существенно влияет на терапевтические цели, так как точность диагностики определяет специфику лечения (клапанная хирургия при патологии клапанного аппарата, специфическая фармакологическая терапия при СН со сниженной (недостаточной) ФВ (СН-нФВ), снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при тахикардиомиопатии и т. д.).

Рекомендации также включают новую категорию сердечной недостаточности – со средним показателем фракции выброса (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF – СН-срФВ). К ней теперь относятся пациенты с фракцией выброса левого желудочка в диапазоне от 40 до 49%, в так называемой «серой зоне». Таким образом, новая категория СН оказывается как раз между СН-нФВ (с ФВ < 40%) и СН-сФВ (с ФВ > 50%).

Объясняя необходимость введения новой категории, профессор Петр Пониковски (Piotr Ponikowski)1 сказал, что до настоящего времени не было конкретных рекомендаций по лечению большой группы пациентов с хронической СН (ХСН) и «промежуточным» значением фракции выброса. Некоторая неопределенность стимулировала исследования в этой области, в результате чего были сформулированы четкие рекомендации по диагностическим критериям для пациентов с СН-нФВ, СН-срФВ и СН-сФВ (табл. 1).

1 Профессор кардиологии, заведующий кафедрой кардиологии Центра сердечно-сосудистых заболеваний военного госпиталя в г. Вроцлав (Польша) и руководитель Департамента сердечно-сосудистых заболеваний факультета медицинских наук Вроцлавcкого медицинского университета (прим. ред.).

Таблица 1. Определение сердечной недостаточности с сохраненной (СН-сФВ), средней (СН-срФВ) и сниженной (СН-нФВ) фракциями выброса левого желудочка

Тип СН

СН-нФВ

СН-срФВ

СН-сФВ

Критерии

1

Симптомы ± признаки

Симптомы ± признаки

Симптомы ± признаки

2

ФВ ЛЖ < 40%

ФВ ЛЖ 40-49%

ФВ ЛЖ ≥ 50%

3

 

1. Повышение уровня НП-B;

2. Как минимум один из дополнительных критериев:

  • соответствующее структурное изменение (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП);
  • диастолическая дисфункция

1. Повышение уровня НП-B;

2. Как минимум один из дополнительных критериев:

  • соответствующее структурное изменение (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП);
  • диастолическая дисфункция

Примечания: ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ФВ ЛЖ – фракция выброса ЛЖ; НП-B – натрийуретический пептид типа В.

 

Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия СН. Особенно полезным он должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, сталкивающихся с пациентами с возможной сердечной недостаточностью. При помощи этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда СН однозначно исключена, а когда требуется дополнительное обследование.

Множество симптомов зачастую являются неспецифическими и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями (табл. 2; новые дополнения 2016 г. выделены жирным курсивом). Признаки, обусловленные задержкой натрия и воды (например, периферические отеки), быстро регрессируют на фоне диуретической терапии. Более специфические признаки, такие как повышение венозного давления в яремной вене или смещение верхушечного толчка, сложнее выявить, и они менее воспроизводимы. Симптомы и признаки могут представляться особенно сложными для диагностики и интерпретации у пациентов с ожирением, пожилых людей и больных с хроническим заболеванием легких. У молодых пациентов СН зачастую имеет иную этиологию, клинические проявления и исходы по сравнению с пожилыми пациентами.

Таблица 2. Симптомы и признаки типичной сердечной недостаточности

Симптомы

Признаки

Типичные

Специфические

  • Одышка
  • Ортопноэ
  • Пароксизмальная ночная одышка
  • Снижение толерантности к физической нагрузке
  • Усталость
  • Утомляемость
  • Увеличение времени восстановления после нагрузок
  • Отек лодыжек
  • Повышенное давление в яремных венах
  • Гепато-югулярный рефлюкс
  • Третий сердечный тон (ритм галопа)
  • Латеральное смещение верхушечного толчка

Менее типичные

Менее специфические

  • Ночной кашель
  • Свистящее дыхание
  • Ощущение раздутости
  • Потеря аппетита
  • Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте)
  • Депрессия
  • Сильное сердцебиение
  • Головокружение
  • Обморок
  • Бендопнеа2
  • Прибавка массы тела (> 2 кг/нед.)
  • Потеря веса (при тяжелой форме сердечной недостаточности)
  • Кахексия
  • Сердечные шумы
  • Периферические отеки (лодыжки, мошонка, крестец)
  • Легочная крепитация
  • Ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких (плевральный выпот)
  • Тахикардия
  • Неритмичный пульс
  • Тахипноэ
  • Дыхание Чейна – Стокса
  • Гепатомегалия
  • Асцит
  • Холодные конечности
  • Олигурия
  • Низкое пульсовое давление

2 Bendopnea – новый симптом СН – появление одышки при наклоне вперед (описан J. Thibodeau et al., 2014) (прим. ред.)

 

Определение в плазме крови натрийуретических пептидов (НП) может быть использовано в качестве начального диагностического теста, особенно при неостром течении, когда немедленная эхокардиография (ЭхоКГ) не доступна. Повышение уровня НП помогает установить первоначальный рабочий диагноз, выявить тех, кто нуждается в дальнейшем обследовании сердца; для исключения сердечной дисфункции у пациентов с уровнем НП ниже нормального ЭхоКГ не требуется. У больных с нормальной концентрацией НП в плазме вероятность СН низкая.

Для пациентов вне обострения верхняя граница нормальных значений для НП В-типа (НП-B) составляет 35 пг/мл, а для НП N-концевого проВ-типа – 125 пг/мл; при остром состоянии максимально допустимые значения границ составляют 100 и 300 пг/мл соответственно; для среднепредсердного НП А-типа (НП-А) оптимальное значение < 120 пмоль/л.

Перечисленные диагностические значения применяются аналогично при СН-нФВ и СН-сФВ, в случае последней средние значения ниже. Отрицательная прогностическая ценность как для хронического, так и для острого состояний высока (0,94-0,98), в то же время положительная снижена у пациентов с неострым (0,44-0,57) и острым (0,66-0,67) течением. Поэтому определение содержания НП рекомендуется для исключения СН, но не для постановки диагноза (рисунок).

Рисунок. Диагностический алгоритм при сердечной недостаточности с неострым началом

Существует немало свидетельств того, что возникновение СН может быть отсрочено или предотвращено с помощью мер, направленных на изменение факторов риска для СН или лечение бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ. Результаты многих исследований показывают, что контроль артериального давления (АД) приводит к задержке начала СН, а некоторые из них свидетельствуют, что он способствует продлению жизни.

В связи с этим в рекомендациях 2016 года представлены руководства по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН.

Была показана эффективность различных антигипертензивных препаратов (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β-адреноблокаторы (ББ)), особенно у пожилых людей как с ИМ в анамнезе, так и без него. Наряду с продолжающимся обсуждением оптимальных значений АД у гипертоников, не страдающих сахарным диабетом (СД), недавнее исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, 2015) продемонстрировало, что лечение гипертензии с достижением низких уровней АД (систолическое АД (САД) < 120 мм рт. ст. против < 140 мм рт. ст.) у пожилых пациентов (≥ 75 лет) или у пациентов с артериальной гипертензией и высоким кардиоваскулярным риском снижает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, смерти и госпитализации по поводу СН.

Недавно было показано, что эмпаглифлозин (ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) эффективен у больных с СД 2-го типа (в том числе способствует сокращению смертности и госпитализаций по поводу СН). Для других гипогликемических средств не было получено убедительных результатов в отношении уменьшения риска сердечно-сосудистых событий, и даже наоборот, есть свидетельства того, что они могут увеличивать риск СН. Интенсификация гипогликемической терапии для уменьшения содержания гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью других препаратов (не эмпаглифлозина) не снижает риск развития СН.

Хотя не доказано, что отказ от курения является мерой по уменьшению риска возникновения СН, связь эпидемиологии с развитием сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предположить, что такая мера повлияет благотворно. Зависимость между потреблением алкоголя и риском развития СН de novo имеет U-образную форму; самый низкий риск наблюдается при умеренном потреблении алкоголя (до 7 порций3 в неделю). Потребление алкоголя в более высоких дозах может вызвать развитие токсической кардиомиопатии. В таких случаях рекомендуется полное воздержание от алкоголя.

3 Одна порция алкоголя – 12-15 мл этилового спирта или 50 мл крепкого спиртного напитка, 150 мл вина, 330 мл пива (прим. ред.)

Наблюдается обратная связь между физической активностью и риском СН. Недавно проведенный мета-анализ показал, что для более существенного сокращения риска СН могут потребоваться дозы физической активности сверх рекомендуемых минимальных уровней.

Было показано, что для лиц старше 40 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска или заболеваниями (но не с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или «чистой» СН) контроль НП-В как врачами первичного звена медицинской помощи, так и специалистами сердечно-сосудистого центра может способствовать снижению уровня систолической дисфункции ЛЖ и тяжести СН.

Статины снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности; есть также доказательства того, что они предотвращают или задерживают начало развития СН. Ни аспирин, ни другие антиагреганты, ни реваскуляризация не показали значимых результатов по уменьшению риска развития СН или смертности у пациентов со стабильной формой ИБС. Ожирение также является фактором риска для развития СН, но влияние его лечения на СН изучено недостаточно.

У больных с ИБС без систолической дисфункции ЛЖ или сердечной недостаточности иАПФ предотвращают или отсрочивают развитие СН и уменьшают смертность от сердечно-сосудистых и других причин, хотя польза представляется несущественной, особенно у пациентов, получающих аспирин. Титрование антагонистов ренин-ангиотензиновой системы и ББ до максимально переносимой дозы может улучшить результаты, включая воздействие на проявления СН, у пациентов с повышенной концентрацией НП в плазме крови.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), проведенное в кратчайшие сроки после подъема сегмента ST при ИМ для уменьшения его размера, снижает риск развития существенного снижения ФВ ЛЖ и последующего развития СН-нФВ. Лечение иАПФ, ББ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМР) незамедлительно после инфаркта миокарда, особенно при наличии связи с систолической дисфункцией ЛЖ, позволяет снизить частоту госпитализаций по поводу СН и смертность так же, как и терапия статинами.

У бессимптомных пациентов с хроническим снижением ФВ ЛЖ, независимо от его этиологии, иАПФ могут снизить риск госпитализации по поводу СН, что еще не было доказано для ББ и АМР. Пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 30%) ишемического происхождения не менее чем через 40 дней после острого ИМ для продления жизни рекомендуется установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

В рекомендациях 2016 года впервые упоминается новый препарат для лечения сердечной недостаточности – LCZ696. Это первая комбинация ингибитора рецепторов ангиотензина II валсартана и ингибитора неприлизина сакубитрила, продемонстрировавшая в исследовании PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure, 2014) свое превосходство по сравнению с иАПФ эналаприлом.

Благодаря ингибирующему действию неприлизина замедляется разрушение НП, брадикинина и других пептидов. Циркуляция высоких концентраций НП-А и НП-B вызывает физиологические эффекты посредством связывания с соответствующими рецепторами и повышенной выработки циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к повышению диуреза и натрийуреза, вызывает расслабление миокарда и препятствует процессам ремоделирования. Кроме того, НП-A и НП-B являются ингибиторами секреции ренина и альдостерона. Избирательная блокада рецепторов ангиотензина II (подтип АТ1) уменьшает вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, гипертрофию миокарда.

В исследовании было изучено долгосрочное влияние сакубитрила/валсартана по сравнению с иАПФ (эналаприлом) на уровень заболеваемости и смертности амбулаторных пациентов, имеющих симптоматическую СН-нФВ c ФВ ≤ 40% (этот параметр был изменен на ≤ 35% в ходе исследования), повышенный уровень НП в плазме (НП-B ≥ 150 пг/мл или НП N-концевого проВ-типа ≥ 600 пг/мл; если они были госпитализированы по поводу СН в течение предшествующих 12 месяцев, НП-B ≥ 100 пг/мл или НП N-концевого проВ-типа ≥ 400 пг/мл) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥ 30 мл/мин/1,73 м2. Пациенты получали терапию либо эналаприлом (10 мг 2 раза в сутки), либо комбинацией сакубитрил/валсартан (97/103 мг 2 раза в сутки) во вводном периоде. В этой популяции эффективность комбинации сакубитрил/валсартан превосходила таковую иАПФ в отношении частоты госпитализаций в связи с нарастанием явлений СН, кардиоваскулярной и общей смертности. Таким образом, сакубитрил/валсартан рекомендован пациентам с СН-нФВ, соответствующим этим параметрам.

Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить иАПФ при лечении пациентов, соответствующих критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющихся на данный момент результатов, терапия LCZ696 должна положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в соответствующих случаях.

Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором, даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).

Хорошо известно, что нарушение сердечного метаболизма играет важную роль в патофизиологии сердечной недостаточности. Поэтому нет ничего удивительного в том, что перечень новых методов лечения, ориентированных на сердечный метаболизм, постоянно расширяется. Тем не менее, большинство из этих новых методов лечения еще не доступны в клинической практике.

Исследования митохондриально-адресованных пептидов (коэнзим Q10, пептиды Szeto – Schiller, особенно elamipretide), агонистов марганец-зависимой супероксиддисмутазы, гормонов для заместительной терапии и хелаторов железа привлекают особое внимание. Место этих агентов в рекомендациях, касающихся сердечной недостаточности, необходимо определить путем дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

Тем не менее, одним из изменений, внесенных в 2016 году в рекомендации ESC по лечению острой и хронической сердечной недостаточности, стало добавление триметазидина в раздел, посвященный фармакотерапии при стено­кардии у пациентов с сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb).

ББ, а у части пациентов – ивабрадин являются эффективными препаратами для контроля стенокардии и одними из важнейших компонентов в лечении пациентов с СН-нФВ. Они могут применяться и у пациентов с СН-сФВ для лечения стенокардии, однако специально это не исследовалось. В исследовании SIGNIFY (Study Assessing the Morbidity-Mortality Benefits of the If Inhibitor Ivabradine in Patients with Coronary Artery Disease, 2014) у пациентов без СН со стенокардией, ограничивающей физическую активность, ивабрадин повышал риск смерти от сердечно-сосудистых причин или риск нефатального ИМ, поэтому в данной ситуации применять ивабрадин не рекомендуется.

Была продемонстрирована эффективность триметазидина в качестве дополнения к терапии ББ у пациентов с СН и стенокардией. По данным исследования, у пациентов с СН-нФВ такая комбинация может способствовать уменьшению функционального класса СН по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов NYHA, увеличению продолжительности физической активности пациента, а также улучшению функции ЛЖ.

Результаты исследований с участием большого количества пациентов с СН-нФВ или дисфункцией ЛЖ показали безопасность некоторых других эффективных антиангинальных препаратов (например, амлодипина, никорандила и нитратов). Не определена безопасность антиангинальных препаратов, таких как ранолазин, у пациентов с СН-нФВ, в то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для пациентов с СН-нФВ (хотя могут быть использованы у пациентов с СН-сФВ). Все дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут повышать тонус симпатической нервной системы; безопасность их применения у пациентов с СН-нФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН-сФВ не доказана.

Триметазидин обеспечивает метаболическую модуляцию в качестве другого варианта лечения при СН. Некоторые препараты, влияющие на клеточный метаболизм, были исследованы в течение последних десятилетий. Механизм их действия, как полагают, включает ингибирование окисления свободных жирных кислот в ишемизированных миоцитах. Поскольку при метаболизме глюкозы требуется меньше кислорода для генерации аденозинтрифосфата (АТФ), этот путь является более предпочтительным, чем окисление жирных кислот при дефиците кислорода в участках миокарда, получающих недостаточное кровоснабжение. Из-за отсутствия крупномасштабных клинических испытаний эта клиническая концепция не получила широкого признания, и, как следствие, было получено разрешение регуляторных органов на применение данного препарата только для лечения пациентов со стенокардией.

Несколько небольших рандомизированных клинических исследований (РКИ) подтвердили эффективность триметазидина у больных с СН. Благоприятные эффекты включают улучшения функционального класса по классификации NYHA, толерантности к физической нагрузке, качества жизни, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и объемов сердца.

Среди первых докладов было исследование L. Brottier et al., 1990, которые проанализировали клинические результаты длительного лечения триметазидином в добавление к традиционной терапии. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев выявлено улучшение симптомов СН и увеличение ФВ ЛЖ на 9,3%.

В открытом исследовании с участием 55 пациентов с СН (сравнение традиционной терапии с/без дополнительного назначения триметазидина) добавление триметазидина позволило значительно улучшить функциональный класс по классификации NYHA, снизить конечно-систолический объем левого желудочка и улучшить качество жизни. У пациентов с ишемической кардиомиопатией лечение триметазидином ассоциировалось не только с функциональными улучшениями, уменьшением количества госпитализаций и смертности, но также и со значительным положительным влиянием на ремоделирование желудочков. В ряде последующих исследований подобный вывод был подтвержден на основании улучшения как систолической, так и диастолической функций ЛЖ. Кроме того, было продемонстрировано улучшение процессов ремоделирования ЛЖ, снижение воспалительной реакции плазмы, уменьшение содержания натрийуретического пептида и сердечного тропонина, восстановление эндотелий-зависимой релаксации проводящих артерий. Эти результаты были получены у пациентов с СН ишемической этиологии, а вот каких-либо эффектов от применения триметазидина у пациентов с СН неишемической этиологии выявлено не было.

Что касается сопутствующих заболеваний, в экспериментальном исследовании с участием 20 пациентов с СН и СД было высказано предположение о том, что триметазидин может быть особенно полезен пациентам этой группы. Потенциальный механизм может включать компенсацию снижения утилизации глюкозы миокардиальными клетками в результате изменения уровня инсулина.

Были опубликованы данные нескольких мета-анализов результатов небольших исследований по оценке терапевтического эффекта триметазидина у пациентов с СН. Мета-анализ 17 исследований с участием 955 пациентов с СН (в период с 1966 г. по май 2010 г.) показал, что терапия триметазидином позволяет значительно снизить конечно-систолический объем ЛЖ, улучшить функциональный класс по NYHA и увеличить продолжительность физических нагрузок, а также снизить общую летальность, частоту сердечно-сосудистой патологии и госпитализаций. Кроме того, мета-анализ 16 РКИ с участием 884 пациентов с хронической СН показал, что дополнительная терапия триметазидином способствует уменьшению количества госпитализаций по кардиологическим причинам, улучшает клиническую симптоматику и показатели сердечной деятельности, тормозит ремоделирование ЛЖ.

В мета-анализе трех РКИ с участием 326 пациентов рассмотрен эффект добавления триметазидина к фармакотерапии при СН на общую летальность, и сделано заключение о благоприятном влиянии препарата на общую летальность и бессобытийную выживаемость.

В мета-анализе 19 рандомизированных исследований с участием 994 пациентов с СН, получающих плацебо или триметазидин, терапия триметазидином ассоциировалась с такими положительными эффектами, как улучшение ФВ ЛЖ, уменьшение функционального класса по NYHA, значительное снижение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ, уменьшение частоты госпитализаций по кардиологическим причинам, снижение содержания НП-В и С-реактивного белка. Тем не менее, не было никаких существенных различий в продолжительности физической нагрузки и общей летальности между пациентами групп триметазидина и плацебо. Незначительные побочные реакции, связанные с приемом триметазидина, были в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако ретроспективные исследования обнаружили связь между долгосрочным использованием триметазидина и синдромом Паркинсона, нарушением походки и тремором. В большинстве случаев отмена препарата приводила к быстрому разрешению этих симптомов. Необходимы дополнительные данные клинических испытаний для определения долгосрочной безопасности применения триметазидина.

В клинических руководствах 2012 года триметазидин не включен в схему терапии при СН. В рекомендациях 2016 года указано, что применение триметазидина может рассматриваться для лечения пациентов со стабильной стенокардией и симптоматической СН со снижением фракции выброса ЛЖ, когда стенокардия сохраняется, несмотря на лечение ББ (или альтернативными препаратами), для облегчения болевых ощущений (эффективное антиангинальное лечение, безопасное при СН) (класс IIb, уровень доказательности А). Эта рекомендация основана на совокупности доказательств, позволяющих предположить, что триметазидин может улучшать функциональные возможности по классификации NYHA, продолжительность физических нагрузок и функцию ЛЖ у пациентов с СН со снижением фракции выброса ЛЖ. Нет никаких рекомендаций касательно применения триметазидина при наличии только СН.

Целью лечения больных с СН является:

  • облегчение симптомов, связанных с сердечной недостаточностью;
  • предотвращение госпитализации;
  • улучшение выживаемости.

Последние данные о терапевтических улучшениях связаны с использованием фармакологических агентов, модулирующих нейрогормональные оси, иАПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, ББ и АМР. Влияние снижения ЧСС на исходы при сердечной недостаточности хорошо известно, поэтому ББ и рекомендуются в качестве терапии первой линии у пациентов с СН при сниженной фракции выброса. Ивабрадин обеспечивает дальнейшее снижение ЧСС и клинические и прогностические преимущества у пациентов на максимально переносимой дозе ББ (или тех, у кого есть непереносимость ББ).

Триметазидин действует непосредственно на клеточном уровне миокарда путем ингибирования окисления свободных жирных кислот в ишемизированной ткани, обеспечивая метаболическую модуляцию в качестве другого варианта лечения. Потенциальными положительными эффектами являются улучшение функционального класса по NYHA, толерантности к физической нагрузке, качества жизни, ФВ ЛЖ и объемов сердца. В клинической практике применение триметазидина может рассматриваться для лечения пациентов со стабильной стенокардией и симптоматической СН при сниженной фракции выброса, когда стенокардия сохраняется, несмотря на лечение ББ (или альтернативными препаратами для лечения ангинальной боли).

Можно ли расширить использование триметазидина для пациентов с СН-сФВ и пациентов с СН при умеренно сниженной фракции выброса?

Представляется вполне логичным рассмотреть вопрос об использовании триметазидина для контроля стенокардии у данной категории пациентов. Однако необходимо уточнить влияние этого препарата на само протекание заболевания при СН с сохраненной и умеренно сниженной фракцией выброса. В то время как термин «сердечная недостаточность при умеренно сниженной фракции выброса» впервые появился в Европейских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности 2016 года, термин «сердечная недостаточность при сохранной фракции выброса» уже давно находится в центре внимания авторов таких руководств. Тем не менее, несмотря на неопровержимое клиническое значение СН при сохранной фракции выброса, уровень заболеваемости и смертности при этой патологии такой же, как и при СН со сниженной фракцией выброса, а широкий круг вопросов патофизиологии и клинической терапии остаются спорными.

T.T. Phan et al. (2009) исследовали связь между изменениями левожелудочковой релаксации под воздействием физических упражнений, сердечно-сосудистым сопряжением и энергетическим дефицитом миокарда у пациентов при СН-сФВ. В исследование были включены 37 пациентов с СН-сФВ и 20 контрольных испытуемых. Сердечно-сосудистое сопряжение и левожелудочковая релаксация оценивались с помощью радионуклидной вентрикулографии как в состоянии покоя, так и во время физических упражнений. Энергетическое состояние сердца (отношение креатинфосфат (КФ)/АТФ)) было измерено с помощью 31Р-магнитно-резонансной спектроскопии. Во время отдыха оба показателя – пиковое наполнение, нормализованное по интервалу R-R, и сердечно-сосудистое сопряжение – были сходными у пациентов с СН-сФВ и у контрольных испытуемых. С другой стороны, соотношение КФ/АТФ в сердце было значительно ниже у пациентов с СН-сФВ, чем в группе контроля, что указывает на снижение энергетических резервов. Относительные изменения ударного объема и сердечного выброса при субмаксимальной физической нагрузке были значительно ниже у пациентов с СН-сФВ, чем в контрольной группе. Пиковое наполнение, нормализованное по интервалу R-R, уменьшается во время физических упражнений у контрольных испытуемых, но повышается у пациентов с СН-сФВ. Сердечно-сосудистое сопряжение снижалось во время физических упражнений у контрольных испытуемых, но оставалось неизменным у пациентов с СН-сФВ. Авторы подчеркнули, что у пациентов с СН-сФВ проявляется значительное снижение соотношения КФ/АТФ в состоянии покоя, что указывает на ухудшение энергетических резервов миокарда. Кроме того, во время физических упражнений энергетически зависимая активная фаза релаксации во время диастолы удлинялась и также сопровождалась нарушением нормального увеличения сократительной функции при физических упражнениях у пациентов с СН-сФВ. Эти данные свидетельствуют, что лечение триметазидином, благодаря улучшению энергетического статуса пациентов с СН-сФВ, может рассматриваться в качестве перспективной стратегии ведения таких больных.

Профессор П. Пониковски завершил пресс-релиз, посвященный выходу новых рекомендаций по лечению острой и хронической сердечной недостаточности, следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению. Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».

Реферативный обзор подготовила Юлия Сульская по материалам:

1. Piotr Ponikowski et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37 (27): 2129-2200.

2. Lopatin Y. Trimetazidine in the new 2016 European guidelines on heart failure and beyond. Heart Metab. 2016; 71: 23-26.

3. Milinkovic I., Rosano G., Lopatin Y., Seferovic P.M. The role of ivabradine and trimetazidine in the new ESC HF Guidelines. Cardiac Failure Review, 2016; 2 (2): 123-129.

4. Dézsi C.A. Trimetazidine in practice: review of the clinical and experimental evidence. Am. J. Ther. 2016; 23 (3): e871-e879.

NP-CARD-PUB-022017-004

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип