Корекція недостатності магнію у дітей та підлітків з астенічним синдромом і первинною артеріальною гіпертензією

страницы: 35-48

Методичні рекомендації (50.12/195.12.)

Міністерство охорони здоров’я України
Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи

Укладачі:

д.мед.н., проф. Ю.В. Марушко
к.мед.н., доц. Т.В. Гищак
д.мед.н., проф. О.Г. Шадрін
ст.н.с. Л.М. Новгородська
н.с. Л.В. Василенко

Перелік умовних скорочень

ААС – атомно-абсорбційна спектрофотометрія
АГ – артеріальна гіпертензія
АС – астенічний синдром
АТ – артеріальний тиск
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ДАТсер – середній діастолічний АТ
ДМАТ – добовий моніторинг АТ
ПАГ – первинна артеріальна гіпертензія
САН – тест «Самопочуття, активність, настрій»
САТ – систолічний артеріальний тиск
САТсер – середній систолічний АТ
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
Dipper – нормальний (оптимальний) ступінь нічного зниження АТ
Non-dipper – недостатній ступінь нічного зниження АТ
Over-dipper – підвищений ступінь нічного зниження АТ
Night-peaker – стійке підвищення нічного АТ

Серед населення України недостатність магнію посідає провідну позицію поряд із дефіцитом йоду, кальцію, цинку та селену. Особливо часто така недостатність виявляється у дітей підліткового віку. Внаслідок інтенсивного росту їхні потреби у магнії різко збільшуються, а його надходження в організм з їжею та засвоювання можуть бути недостатніми. При різних соматичних патологіях, особливо при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (ШКТ), порушується обмін цього мікроелементу. Недостатність магнію за міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) має окреме кодування – Е61.2.

На сьогодні з’явився ряд нових методик визначення концентрації магнію, отримано нові дані щодо його вмісту в різних біологічних середовищах; зв’язку показників вмісту з дійсною внутрішньоклітинною недостатністю цього елемента; значної ролі визначення концентрації магнію в клінічній практиці, зокрема на ранніх етапах формування первинної артеріальної гіпертензії.

Усе це зумовлює актуальність методичних рекомендацій.

На фармацевтичному ринку України наявна велика кількість препаратів, що містять магній. Їх використання в педіатрії повинно бути чітко обґрунтовано та підтверджено результатами клініко-лабораторних досліджень.

Для цього необхідно узагальнити ряд отриманих за останні роки даних про недостатність магнію; можливості клінічної та лабораторної діагностики; роль магнію у розвитку астенічного синдрому, формування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків; корекції змін вмісту магнію у дітей.

Автори представили особистий досвід застосування препаратів магнію у дітей з астенічним синдромом та первинною артеріальною гіпертензією.

Роль магнію в організмі людини

вверх

За вмістом в організмі магній посідає четверте місце після натрію, калію і кальцію, а за вмістом усередині клітини – друге після калію.

Магній бере активну участь у багатьох фізіологічних процесах: регулює стан клітинної мембрани, трансмембранне перенесення іонів кальцію (Са2+) і натрію (Na+), а також задіяний у метаболічних реакціях утворення, накопичення, перенесення й утилізації енергії, вільних радикалів і продуктів їх окиснення. До 80-90%  внутрішньо­клітинного магнію перебуває в комплексі з АТФ, у зв’язку з чим рівень АТФ є одним із основних факторів, які лімітують його накопичення в клітині.

Іони магнію входять до складу 13 металопротеїнів, понад 300 ферментів. Такі біохімічні реакції, як синтез ДНК, гліколіз, окисне фосфорилювання, неможливі без участі магнію, оскільки він є компонентом гуанозинтрифосфатази, кофактором Na++-АТФази, аденілатциклази, фосфофруктокінази. Магній бере участь в передаванні генетичної інформації, оскільки задіяний у процесах продукування нуклеотидів ДНК і РНК.

Нормальний рівень магнію в організмі необхідний для забезпечення, насамперед, енергії життєво важливих процесів, регуляції нервово-м’язової провідності, тонусу гладкої мускулатури (судин, кишечника, жовчного та сечового міхурів та ін.). Магній сприяє зменшенню відчуття неспокою та дратівливості, необхідний для контролю процесів обміну в кардіоміоцитах, пригнічує виділення катехоламінів і альдостерону при стресових реакціях, що визначає його гіпотензивний ефект.

Збалансований рівень магнію необхідний для адекватного функціонування імунної системи. При недостатності магнію рівень нейтрофілів і моноцитів в крові знижується, розвивається прискорена інволюція тимуса, зменшується активність В- і Т-клітин, знижується гуморальна відповідь, підвищується чутливість організму до інфекції.

В цілому магнію властиві такі функції:

  • бере участь у синтезі білка і нуклеїнових кислот;
  • є фізіологічним антагоністом кальцію;
  • задіяний в обміні білків, жирів і вуглеводів;
  • контролює баланс внутрішньоклітинного калію;
  • бере участь в переносі, зберіганні й утилізації енергії;
  • знижує вміст ацетилхоліну в нервовій тканині;
  • задіяний у мітохондріальних процесах;
  • розслабляє гладеньку мускулатуру;
  • бере участь в регуляції нейрохімічної передачі і м’язової збудливості (зменшує збудливість нейронів і сповільнює нейрон-м’язову передачу);
  • є кофактором багатьох ферментативних реакцій (гідроліз і перенос фосфатної групи, функціонування Na++-АТФ-ази, Са2+-АТФ-ази, протонного насоса);
  • перешкоджає проходженню іонів кальцію через пресинаптичну мембрану;
  • підвищує осмотичний тиск в просвіті кишечника, прискорює пасаж кишкового вмісту;
  • сприяє зниженню артеріального тиску;
  • пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Механізм участі магнію в утворенні кісткової тканини такий: сприяє підтримці нормального рівня кальцію в кістковій тканині та його постійному оновленню в кістці, перешкоджає втратам кальцію.

Тривалий дефіцит магнію, особливо в поєднанні з гіподинамією і дефіцитом кальцію, є однією з умов для формування сколіозу і остеохондрозу хребта.

Особливості метаболізму у дітей полягають у тому, що він не тільки підтримує життєдіяльність, але й забезпечує ріст і розвиток дитячого організму. Це потребує достатнього і регулярного надходження мікронутрієнтів, а розвиток дефіциту мікроелементів у дітей супроводжується різними порушеннями здоров’я.

Магній надходить в організм з їжею і водою. Особливо багата на магній рослинна їжа (свіжі або приготовлені на пару овочі), крупи (гречана, пшенична, перлова, вівсяна), бобові, горіхи. В ШКТ абсорбується до 40-50% магнію, що надходить з їжею. Всмоктування магнію підвищується за наявності вітаміну В6 і деяких органічних кислот – молочної, оротової і аспарагінової. В крові людини близько 50% магнію перебуває у зв’язаному стані, а решта – в іонізованому.

На обмін магнію в організмі впливають такі гормони: антидіуретичний пептид, глюкагон, кальцитонін, паратгормон та інсулін.

Магній виводиться із організму через нирки, інтенсивність екскреції визначається концентрацією магнію в сироватці крові. Якщо вміст магнію в сироватці крові перевищує 1,25 ммоль/л, ниркова екскреція магнію суттєво збільшується, тоді як його зниження до рівня менше 0,9 ммоль/л посилює реабсорбцію цього мікроелементу в нирках. Функціонування регуляторних систем організму спрямоване на збереження постійної концентрації магнію (А.А. Віслий, 2008), тому ефективність канальцевої реабсорбції може досягати 95-99%.

Недостатність магнію певною мірою зумовлена сучасними технологіями обробки харчових продуктів (рафінування) та застосуванням у сільському господарстві мінеральних добрив, що призводить до дефіциту магнію у ґрунті та зменшенню його вмісту у харчових продуктах.

Суттєве значення має порушення режиму харчування, надлишок кальцію в їжі, патологія травного каналу запального характеру, порушення всмоктування, ендокринна патологія (цукровий діабет та інше). Виснаження запасів магнію відбувається при стресі, фізичних перевантаженнях (Е.С. Акарачкова, 2008).

Методи визначення вмісту магнію в різних середовищах організму

вверх

Вміст магнію в сироватці, визначений за методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії (ААС), у більшості дітей коливається в межах 0,7-1,0 ммоль/л та залежить від віку дитини (табл. 1).

Таблиця 1. Вікові норми вмісту магнію в сироватці крові

Вік дітей

Вміст магнію, ммоль/л

Новонароджені

0,62-0,91

5 міс. – 6 років

0,70 -0,95

6-12 років

0,70-0,86

12-18 років

0,70-0,91

 

 

Неоднорідність розподілу магнію в різних тканинах організму, локалізація його переважно всередині клітини утруднюють діагностику магнієвої недостатності і визначення вмісту магнію тільки за концентра­цією в крові. За даними багатьох досліджень (М.А. Школьнікова, 2011; O.A. Громова, 2012), а також за нашими даними, зниження вмісту магнію в сироватці крові відбувається вже за вираженої його недостатності.

Цей факт пояснюється значними компенсаторними можливостями організму, за рахунок яких підтримується нормальний рівень магнію в крові.

Є відомості, що клінічна картина дефіциту магнію може спостерігатися при рівні магнію 0,6 ммоль/л, але бути відсутньою при 0,15 ммоль/л, що пояснюється вмістом у плазмі інших електролітів, які можуть посилювати або знижувати прояви гіпомагніємії (Ю.В. Наточин, 2009).

Вміст магнію в різних субстратах (за даними Н.У. Тиц) представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Вміст магнію в еритроцитах, сечі і спинномозковій рідині за даними атомно-абсорбційної спектрофотометрії та фотометрії

Субстрат

Показник

Одиниці виміру

Метод визначення

Еритроцити

1,65-2,65

Ммоль/л

Атомно-абсорбційна спектрофотометрія

Добова сеча

3,0-50

Ммоль/добу

Фотометричний з барвником титановим жовтим

Спинномозкова рідина

1,1-1,5

Ммоль/л

Атомно-абсорбційна спектрофотометрія

 

Визначати рівень магнію разом з іншими мінеральними елементами можна за їх вмістом у волоссі (А.В. Скальний, 2009).

Метод дає змогу охарактеризувати стан мінерального гомеостазу в цілому. Рівень магнію у волоссі відображає стійкі показники, що сформувалися за значні проміжки часу (тижні, місяці, роки). Згідно з результатами проведених досліджень, цей метод дає змогу достовірно виявляти і оцінювати ступінь магнієвого дефіциту.

Нормативними значеннями вмісту магнію у волоссі є: для хлопчиків – 25-120 мкг/г, для дівчаток – 30-250 мкг/г (за А.В. Скальним).

Клінічні прояви недостатності магнію у дітей

вверх

Недостатність магнію, яка розвинулася швидко, клінічно проявляється станами підвищеної нервової збудливості клітини, а саме клітин м’язової тканини.

При недостатності магнію виникає порушення деполяризації, що проявляється переважанням процесів скорочення над процесами розслаблення. Клінічними проявами є м’язові посмикування і судоми, частіше м’язів гомілки. В кардіоміоцитах спостерігається зменшення ефективності діастоли, в гладеньких м’язах – спастичні процеси. На рівні нервових клітин недостатність магнію призводить до стану підвищеної нервово-м’язової збудливості. Найчастіше це судоми, тики, порушення сну, аритмії, апное.

Клінічні прояви недостатності магнію, що розвивається повільно, зумовлені формуванням обмінних порушень.

При гіпомагніємії порушуються співвідношення різних хімічних елементів. Так, в гіпомагнієвих середовищах з роками накопичуються солі кальцію, а також токсичні елементи (Ni, Pb, Cd, Ве, Al) (I.Yu. Torshin, O.A. Gromova, 2009).

До довготривалих наслідків недостатності магнію можна віднести розвиток артеріальної гіпертензії, інших патологій серцево-судинної системи (А.М. Manriqu et al., 2010), діабету.

У дітей дефіцит магнію і піридоксину, магнію і гліцину потенціює розвиток аутизму, дислексії, девіантних форм поведінки, синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (D.A. Rossignol, 2009; О.А. Громова, 2010).

В процесі інтенсивного зростання, зокрема при внутрішньоутробному розвитку і у підлітків, недостатність магнію призводить до дефіциту формування сполучної тканини. Це сприяє формуванню пролапсу мітрального клапана (А.И. Мартынов и соавт., 2009).

У підлітків з тривалим дефіцитом магнію існує підвищений ризик формування ранніх форм цереброваскулярної патології, з переважним формуванням гіперконстрикторних реакцій.

Клінічні прояви недостатності магнію охоп­люють майже всі органи та системи, їх умовно розподіляють на кілька груп (табл. 3).

Таблиця 3. Клінічні ознаки дефіциту магнію (А.В. Кудрін, O.A. Громова, 2007)

Клінічні ознаки

Клінічні симптоми недостатності магнію

Серцево-судинні

Біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, гіпертензія, ішемія міокарда

Церебральні

Головний біль, запаморочення, порушення мозкового кровообігу, порушення пам’яті, відчуття страху, депресія, дратівливість, порушення сну

М’язово-тетанічні

Парестезії, судоми, порушення чутливості шкірних покривів, м’язова слабкість, тремор

Вісцеральні

Розлитий біль у животі; нудота, блювання; закрепи, що змінюються проносами; полакіурія; бронхоспазм; альгоменорея

Обмінні

Зниження температури тіла – збільшення добового діапазону температури, низька толерантність до холоду; схильність до набряків, гіперальдостеронізму; зниження толерантності до глюкози, алкоголю, нікотину; згущення жовчі, каменеутворення в нирках і жовчному міхурі; порушення формування сполучної тканини, остеопороз, остеопенія, остеоартроз, остеохондроз; кальцифікація магній-дефіцитних тканин; постстресорна поліурія. Накопичення токсичних металів

 

Недостатність магнію у дітей спостерігається при багатьох захворюваннях, узагальнені дані наведено в таблиці 4.

Таблиця 4. Стани і захворювання, перебіг яких супроводжується гіпомагніємією

Синдром мальабсорбції

Діарея при виразковому коліті та гастроентероколіті

Гіперпаратиреоз

Гіпертиреоз

Гіпопаратиреоз із гіпокальціємією

Первинний гіперальдостеронізм

Цироз печінки

Хронічний панкреатит

Сімейний канальцевий дефект із гіпомагніємією і алкалозом

Терапія діуретиками

Надлишкова втрата іонів магнію (нирковий тубулярний ацидоз, діабетичний ацидоз, гостра ниркова недостатність в поліуричній фазі

Гіпервітаміноз D

Тривале парентеральне харчування із використанням розчинів, вільних від магнію

Терапія нефротоксичними засобами (підвищена втрата магнію із сечею)

Ідіопатична гіпомагніємія новонароджених із гіпокальціємією

 

Окрему групу причин, що формують дефіцит магнію, становлять ятрогенні. Зокрема, терапія препаратами, що містять естрогени (наприклад, ендогенні естрогени), сприяє секвестрації іонів магнію в кістках. Крім того, естрогени проявляють антагонізм по відношенню до піридоксину, що сприяє транспорту магнію в клітину і його всмоктуванню в ШКТ. α-Адреноблокатори, простагландин Е1 сповільнюють надходження магнію в клітину.

Інсулін, кофеїн, еуфілін, ефедрин сприяють переміщенню внутрішньоклітинного магнію в позаклітинну рідину.

Фуросемід, гіпотіазид, впливаючи на проксимальні відділи нефрону, збільшують екскрецію магнію, тоді як калійзберігаючі діуретики водночас є і магнійзберігаючими. Аміноглікозиди збільшують екскрецію магнію.

Таким чином, клінічна картина дефіциту магнію характеризується різноманітними проявами, багато з яких є неспецифічними. Однак для недостатності магнію властивим є симтомокомплекс, який можна охарактеризувати як астенічний синдром – погіршання самопочуття й настрою, пригнічення, млявість, слабкість, порушення нічного сну, – наявність якого вказує на необхідність обстеження дітей щодо можливого магнієвого дефіциту.

Астенічний синдром та гіпомагніємія у дітей

вверх

Астенічний синдром (АС) є проявом багатьох функціональних розладів і захворювань різного патогенезу – як соматичного, так і психогенного характеру.

Астенія (астенічний синдром) – симптомокомплекс, що характеризується станом загальної слабкості, підвищеною втомлюваністю; нестійким настроєм, відчуттям неспокою без достатньої мотивації; відчуттям втоми і утрудненнями при виконанні навіть звичних видів роботи. Ознаки астенії наростають разом зі збільшенням тривалості будь-яких видів навантаження (зазвичай увечері), а після відпочинку і сну немає відчуття бадьорості і відновлення сил.

Актуальність проблеми профілактики і лікування астенічних розладів визначається їх значною поширеністю (за деякими даними – до 70%) як серед населення в цілому, так і в структурі скарг хворих, що звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики.

Стрес, гіподинамія, психоемоційне напруження, що є характерними особливостями способу життя сучасного суспільства, стають чинниками формування хронічних астенічних станів.

Стрес і магнієва недостатність є взаємозумовленими процесами, що посилюють один одного. На думку О.А. Громової (2007), стан гострого і хронічного стресу супроводжується катехоламіновими впливами. У стані стресу виділяється підвищена кількість адреналіну і норадреналіну, що сприяють виведенню магнію з клітин, зменшенню внутрішньоклітинного вмісту магнію, підвищенню концентрації магнію в первинній сечі та збільшенню його втрат із сечею.

Катехоламіни сприяють утворенню нерозчинних солей магнію, що насичують первинну сечу. В ниркових канальцях ці солі практично не реабсорбуються, і магній втрачається із сечею. Чітко встановлено, що магній втрачається після гострих переживань, станів страху, хвилювання (екзамен, змагання). Зменшення рівня іонізованого магнію крові спричиняє вихід магнію із депо.

Виникненню АС сприяють:

  • надмірні фізичні, психічні чи розумові навантаження;
  • неправильне чергування роботи і відпочинку;
  • робота в незадовільних санітарно-гігієнічних умовах;
  • порушення якості сну;
  • адаптація до нових кліматичних умов;
  • різка зміна способу життя;
  • надмірна вага;
  • зловживання алкоголем, кавою, шоколадом;
  • незбалансована дієта, недостатнє споживання рідини;
  • тривала дія токсичних хімічних речовин, побічна дія лікарських препаратів.

Часто розвитку АС передують перенесені різні соматичні захворювання.

Ми обстежили 174 дитини віком 8-16 років, що перебували на лікуванні у соматичному педіатричному відділенні. Серед них було 96 дівчаток і 78 хлопчиків.

У 96 (55,2%) дітей було виявлено захворювання ШКТ (хронічний гастрит, дуоденіт, холецистит, біліарні дисфункції), у 122 (70,1%) – артеріальні дистонії (первинна артеріальна гіпертензія – у 109 (62,6%) дітей, артеріальна гіпотензія – у 13 (7,5%) дітей). Серед супутніх захворювань траплялися хронічний тонзиліт – у 57 (32,8%) дітей; синусит – у 25 (14,4%) дітей; алергічний риніт – у 13 (7,5%) дітей; атопічний дерматит – у 9 (5,2%) дітей.

Наявність і ступінь астенічного синдрому визначали за загальновідомим тестом диференційованої самооцінки функціонального стану (тест «Самопочуття, активність, настрій» – САН). У нормі рівень «самопочуття» сягає 50 та більше балів; «активності» – 55 балів та вище; «настрою» – 54 бали та вище.

Астенічний синдром спостерігався у 142 з 174 обстежених (81,6 ± 2,9%). АС з однаковою частотою траплявся як у хлопчиків (83,3 ± 4,2%), так і у дівчаток (80,2 ± 4,1%). Серед 142 дітей з АС незначні прояви астенії спостерігалися у 72 (50,7 ± 4,2%), помірні – у 44 (31,0 ± 3,9%) і виражені – у 36 (25,4 ± 3,7%) дітей.

Якість нічного сну досліджували за допомогою анкети бальної оцінки суб’єктивних характеристик сну. При сумі балів:

  • від 22 і більше якість сну оцінюється як нормальна;
  • 19-21 бал – вважається такою, що межує з нормою;
  • менше 19 балів – встановлюється діагноз «інсомнія» (порушення сну).

За відсутності АС бальна оцінка якості нічного сну була в межах норми і дорівнювала 23,3 ± 0,47 балів. В міру збільшення ступеня астенії кількість балів, якою оцінювали якість нічного сну, статистично достовірно зменшувалася і у дітей зі значною астенією становила 19,6 ± 0,39.

Визначення рівня магнію в сироватці крові і добовій сечі проводилося за фотометричним колориметричним методом із використанням реактивів фірми «Human» (Німеччина; Свідоцтво про державну реєстрацію № 9751/2010 від 03.09.2010 р.).

За нормальні показники (референтні значення) вважали вміст магнію в сечі в межах 2,1-6,4 ммоль на добу, вміст магнію в сироватці крові – 0,7-1,1 ммоль/л.

В таблиці 5 представлено дані щодо концентрації магнію в сироватці крові і вмісту магнію в добовій сечі у дітей залежно від рівня самопочуття, активності, настрою й якості нічного сну.

Таблиця 5. Концентрація магнію в сироватці крові і вміст його в добовій сечі у дітей із вираженими проявами астенічного синдрому та за його відсутності

Групи залежно від вираженості АС

Вік
(роки)

Само­почуття
(бали)

Активність
(бали)

Настрій
(бали)

Сон
(бали)

Концентрація магнію в крові
(ммоль/л)

Вміст магнію в добовій сечі
(ммоль/добу)

1. Виражені прояви АС, n = 36

14,1 ± 0,4

39,75 ± 1,72*

38,44 ± 1,85*

42,9 ± 2,28*

19,6 ± 0,39*

0,84 ± 0,03

0,87 ± 0,09*

2. Відсутність АС, n = 32

12,8 ± 0,3

59,42 ± 1,35

59 ± 0,87

64,6 ± 0,96

23,3 ± 0,47

0,88 ± 0,02

1,54 ± 0,14

* р1-2 < 0,05.

 

Як показали дослідження, у дітей з вираженими проявами астенії суб’єктивні бальні оцінки самопочуття, активності, настрою і сну значно менші, ніж у дітей без АС.

Середні значення концентрації магнію в сироватці крові за наявності вираженої астенії є в межах норми і не відрізняються від показників у дітей без астенічних проявів. Проте у дітей з вираженою астенією спостерігається в 1,8 разу менша екскреція магнію із сечею порівняно з дітьми без АС (в середньому 0,87 ± 0,09 ммоль/добу).

При незначному і помірному ступені астенії достовірних розбіжностей у вмісті магнію в сироватці крові і сечі не спостерігається.

Таким чином, серед дітей з АС концентрація магнію в сироватці крові була нижчою за норму лише у 19 (13,4%) дітей. Це свідчить про значні компенсаторні механізми, що підтримують концентрацію магнію в крові на нормальному рівні.

Вміст магнію в добовій сечі у дітей з АС був знижений в 94,37% випадків. За даними літератури, вміст магнію в сечі прямо корелює з внутрішньоклітинним вмістом цього іону і більш точно відображає істинний дефіцит магнію в організмі.

Отримані дані підтверджують необхідність визначення магнію в сечі при підозрі на магній-дефіцитний стан.

Первинна артеріальна гіпертензія та дефіцит магнію у дітей

вверх

Ми провели обстеження дітей з первинною артеріальною гіпертензією (за МКХ-10 – I10, есенціальна [первинна] гіпертензія) щодо наявності АС та дефіциту магнію.

Обстежено 109 дітей (52 дівчинки і 57 хлопчиків) віком від 10 до 17 років, у яких було виявлено підвищення артеріального тиску (АТ) і виключено вторинний характер гіпертензії (захворювання нирок, наднирників, щитоподібної залози, природжені вади серця). Середній вік дівчаток – 13,26 ± 0,30 років, хлопчиків – 13,76 ± 0,25 років.

Всім дітям проведено загальноклінічне обстеження (збір анамнестичних даних, об’єктивне дослідження, загальні аналізи крові та сечі).

Визначення рівня магнію в сироватці крові і в добовій сечі проводилося за фотометричним колориметричним методом (див. попередній розділ).

Добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ) проводили за допомогою апарата «АВМ-04» («Meditech», Угорщина), який активували за стандартним протоколом кожні 15 хвилин вдень (6.00-22.00) і кожні 30 хвилин вночі (22.00-6.00). В добовому профілі АТ визначали: систолічний (CAT) і діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск, середній тиск за добу, день і ніч, їхню варіабельність, добовий індекс і індекс часу гіпертензії.

Проводилося опитування всіх дітей за тестом САН і анкетою бальної оцінки суб’єктивних характеристик сну.

За результатами ДМАТ було виділено чотири групи пацієнтів:

  • до першої групи ввійшли 17 (15,6%) дітей, у яких при ДМАТ зареєстровано підвищення AT протягом доби в межах 11-25% – артеріальна гіпертензія «білого халату». Цей варіант артеріальної гіпертензії ототожнюють з вегетативною дисфункцією за гіпертензивним типом (В.Г. Майданник, 2007);
  • до другої групи ввійшла 31 (28,4%) дитина з лабільною первинною артеріальною гіпертензією (індекс гіпертензії 26-50%);
  • третю групу становили 36 (33%) дітей зі стабільною первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ) першого ступеня (індекс гіпертензії 51-80%);
  • четверту групу сформували 25% дітей зі стабільною ПАГ другого ступеня (індекс гіпертензії 81-100%).

Середні добові значення AT в обстежуваних групах представлено в таблиці 6.

Таблиця 6. Середні добові значення систолічного і діастолічного артеріального тиску у дітей з ПАГ та артеріальною гіпертензією «білого халату»

Групи дітей

САТсер за добу

ДАТсер за добу

Пульсовий ATсер за добу

1. АГ «білого халату» (n = 17)

117,9 ± 1,28*

65,63 ± 1,25

52,6 ± 1,76*

2. Лабільна ПАГ (n = 31)

123,6 ± 0,95**

66,42 ± 0,88**

57,1 ± 1,31**

3. Стабільна ПАГ 1-го ступеня (n = 36)

132,5 ± 1,07***

69,26 ± 0,96***

63,2 ± 1,36***

4. Стабільна ПАГ 2-го ступеня (n = 25)

147,6 ± 1,96

74,24 ± 1,32

73,2 ± 1,67

1-2 < 0,05; **р2-3 < 0,05; ***р3-4 < 0,05.

 

В добовому профілі AT у 41,7-54,9% дітей залежно від форми ПАГ виявлено варіанти із недостатнім нічним зниження систолічного AT («non-dipper» та «night-peaker») (табл. 7).

Таблиця 7. Характер нічного зниження систолічного АТ у дітей із ПАГ та гіпертензією «білого халату»

Групи дітей

«Dipper»

«Non-dipper»

«Over-dipper»

«Night-peaker»

Абсолютна кількість дітей (відносна кількість, %)

АГ «білого халату» (n = 17)

6 (35,3 ± 11,6)

9 (52,9 ± 12,1)

2 (11,8± 7,8)

0

Лабільна ПАГ (n = 31)

14 (45,2 ± 8,9)

14 (45,2 ± 8,9)

0

3 (9,7 ± 5,3)

Стабільна ПАГ 1-го ступеня (n = 36)

21 (58,3 ± 8,2)

13 (36,1 ± 8,0)

0

2 (5,6 ± 3,8)

Стабільна ПАГ 2-го ступеня (n = 25)

11 (44,0 ± 9,9)

10 (40,0 ± 9,9)

1 (4,0 ± 3,9)

3 (12,0 ± 6,5)

 

Практично тільки в групі з АГ «білого халату» (виняток – одна дитини з ПАГ 2-го ступеня) зафіксовано варіант «over-dipper» нічного зниження CAT, що відрізняє цю групу від дітей з ПАГ. Крім того, тільки в цій групі не виявлено прогностично несприятливого варіанту нічного зниження CAT – «night-peaker», коли середні значення CAT в нічний період перевищують артеріальний тиск вдень. У дітей із ПАГ частота виявлення такого варіанту нічного зниження CAT становила від 5,6 до 12%.

Частоту АС різного ступеня у дітей залежно від форми ПАГ представлено в таблиці 8. Найчастіше скарги, що характерні для АС, було виявлено у дітей зі стабільною ПАГ 1-го ступеня – у 94,4% дітей. Вони переважно скаржилися на погане самопочуття, млявість, неуважність, знижену активність. В інших групах прояви астенії виявлено у 76,5-80,0% дітей.

Таблиця 8. Частота астенічного синдрому різного ступеня у дітей залежно від форми ПАГ, за результатами тесту «Самопочуття, активність, настрій»

Групи дітей

Немає астенії

Незначні прояви АС

Помірні прояви АС

Виражені прояви АС

Абсолютна кількість дітей (відносна кількість, %)

АГ «білого халату» (n = 17)

4 (23,5 ± 10,3)

3 (17,6 ± 9,2)

5 (29,4 ± 11,1)

5 (29,4 ± 11,1)

Лабільна ПАГ (n = 31)

7 (22,6 ± 7,5)

12 (38,7 ± 8,7)

5 (16,1 ± 6,6)

7 (22,6 ± 7,5)

Стабільна ПАГ 1-го ступеня (n = 36)

2 (5,6 ± 3,8)

18 (50,0 ± 8,3)

7 (19,4 ± 6,6)

9 (25,0 ± 7,2)

Стабільна ПАГ 2-го ступеня (n = 25)

5 (20,0 ± 8,0)

7 (28,0 ± 9,0)

10 (40,0 ± 9,8)

3 (12,0 ± 6,5)

 

У дітей з недостатнім ступенем нічного зниження АТ було виявлено нижчі рівні магнію в сироватці крові. Так, у 54 дітей із недостатнім ступенем нічного зниження AT («non-dipper» та «night-peaker») середній рівень магнію в сироватці крові дорівнював 0,786 ± 0,022 ммоль/л, у той час коли у 52 дітей з нормальним ступенем нічного зниження АТ (варіант «dipper») цей показник становив 0,854 ± 0,021 ммоль/л (р < 0,05).

Концентрацію магнію в сироватці крові дітей різних груп представлено в таблиці 9. У дітей з різними формами ПАГ середні значення концентрації магнію в сироватці крові не виходили за межі норми. Однак індивідуальний аналіз вмісту магнію в крові показав, що гіпомагніємія виявлялася:

  • серед дітей зі стабільною ПАГ 2-го ступеня – у 32,0 ± 9,3%;
  • серед дітей зі стабільною ПАГ 1-го ступеня – у 28,6 ± 7,6%;
  • серед дітей із лабільною ПАГ – у 25,8 ± 7,9%.

У дітей із гіпертензією «білого халату» в жодному випадку не було виявлено знижених показників вмісту магнію в сироватці крові.

Таблиця 9. Концентрація магнію в сироватці крові та вміст магнію в добовій сечі у дітей із різними формами ПАГ

Показник

Нормативні значення

АГ «білого халату» (n = 17)

Лабільна ПАГ (n = 31)

Стабільна ПАГ 1-го ст. (n = 36)

Стабільна ПАГ 2-го ст. (n = 25)

Концентрація магнію в сироватці крові, ммоль/л

0,7-1,1

0,940 ± 0,021

0,795 ± 0,023

0,827 ± 0,022

0,717 ± 0,064

Вміст магнію в добовій сечі, ммоль/добу

2,1-6,4

1,144 ± 0,246

0,980 ± 0,065**

1,373 ± 0,086***

2,126 ± 0,250

**р2-3 < 0,05; ***р3-4 < 0,05.

 

Екскреція магнію із сечею була найменшою у дітей із лабільною ПАГ (див. табл. 9). Середні значення екскреції магнію в цій групі були в межах 0,980 ± 0,065 ммоль/добу.

При стабілізації АГ (особливо у дітей із ПАГ 2-го ступеня) при низьких показниках магнію в крові його екскреція з сечею була достовірно більшою в порівнянні з іншими групами дітей. Це вказує на дисбаланс компенсаторних механізмів регуляції обміну магнію у згаданій групі, адже в нормі зниження магнію в крові супроводжується зменшенням його виділення із сечею для запобігання внутрішньоклітинному дефіциту цього катіону.

Враховуючи те, що недостатній ступінь нічного зниження АТ є несприятливим фактором перебігу і розвитку ускладнень ПАГ, можна зробити висновок, що дефіцит магнію впливає на формування несприятливого перебігу ПАГ, перешкоджає стабілізації АТ і призводить до розвитку астенічного синдрому у дітей із ПАГ.

Потреби в магнії у дітей та методи корекції магнієвого дефіциту

вверх

Потреба в магнії у дітей від народження до статевого дозрівання становить 10-30 мг/кг маси тіла на добу. Недоношеним дітям із гестаційним віком < 32 тижнів необхідно вдвічі більше магнію, оскільки ефективність всмоктування в кишечнику у них знижена. Коли збільшення маси м’язів і кісток стабілізується, потреба у магнії зменшується до 6 мг/кг на добу. Потребу в магнії в різні вікові періоди представлено в таблицях 10 і 11.

Таблиця 10. Середньодобові норми потреби в магнії (В.А. Тутельян, В.Б. Спіричев з доповненнями В.І. Ципрян, 2007)

Вік дітей

Норма вживання магнію (мг)

До 12 міс.

55-70

Від 1 до 3 років

150 

Від 4 до 6 років

200

Від 7 до 10 років

250

Від 11 до 17 років

300

 

Таблиця 11. Рекомендовані добові дози вживання магнію в перерахунку на солі магнію

Категорія

Вік

Добова доза вживання магнію, мг/добу

Немовлята

0-6 міс.

30

6-12 міс.

75

Діти

1-3 роки

80 + 65 мг*

4-8 років

130 + 110 мг*

9-13 років

240

Хлопці

14-18 років

410 + 320 мг*

Дівчата

14-18 років

360 + 320 мг*

* Верхня межа додаткового вживання магнію.

 

У осінньо-зимовий період спостерігається мінімальна забезпеченість організму магнієм (А.В. Скальний, 2009).

Методи корекції дефіциту магнію передбачають дієтичні заходи і фармакотерапію (Е.В. Ших, О.С.Конюхова, 2007). Вміст магнію у різних продуктах харчування представлено в таблиці 12.

Таблиця 12. Вміст магнію в продуктах харчування (А.В. Скальний, з доповненнями В.І. Ципрян, 2007)

Продукт

Вміст Mg, мг на 100 г продукту

Крупа гречана ядриця

200

Крупа вівсяна типу «Геркулес»

129

Крупа вівсяна

119

Крупа пшенична

88

Крупа рисова

48

Хліб пшеничний зерновий

74

Хліб житній

47

Молоко сухе цільне

119

Молоко сухе знежирене

160

Молоко згущене 

34

Сир

50

Рибні вироби

116

Кавун

224

Горох

90

Шпинат

83

Капуста брюссельська

42

Салат

40

Морква

38

Родзинки

42

Фундук

191

 

Аліментарний дефіцит магнію трапляється найчастіше, тому при складанні рекомендацій щодо харчування слід враховувати не тільки кількісний вміст речовини в продуктах харчування, але і біодоступність. Так, свіжі овочі, фрукти, зелень (петрушка, кріп, зелена цибуля тощо), горіхи нового урожаю характеризуються максимальною концентрацією і активністю магнію. При заготівлі продуктів для зберігання (сушці, в’яленні, консервації і т. д.) концентрація магнію знижується незначно, але його біодоступність різко падає.

Згідно з даними літератури, для корекції магнієвого дефіциту застосовують різні сполуки магнію: магнію сульфат, магнію аскорбінат, магнію хлорид, магнію цитрат, магнію аспарагінат, магнію гідроксид, магнію глюконат, магнію оротат, магнію тіосульфат, магнію гідроаспартату тетрагідрат тощо.

Однак кількість зареєстрованих в Україні лікарських засобів, що застосовуються для корекції магнієвого дефіциту, обмежена. Вони охоплюють представників декількох груп за класифікаційною системою АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) (табл. 13).

Таблиця 13. Основні лікарські засоби, до складу яких входить магній

Код АТС

Назва лікарського засобу

Форма випуску, діюча речовина

А06АD04

Магнію сульфат

Порошок для приготування розчину для внутрішнього застосування по 25 г у контейнерах

А11ЕС

Магвіт™ В6

1 таблетка містить: магнію лактату дигідрату 470 мг (48 мг Мg2+), піридоксину гідрохлориду (вітаміну В6) 5 мг

Комплекс вітамінів групи В з мінералами

1 таблетка містить: магнію лактату дигідрату 470 мг, що еквівалентно магнію 48 мг, піридоксину гідрохлориду 5 мг

Магне-В6

Таблетки, 1 таблетка містить: магнію лактату дигідрату – 470 мг, піридоксину гідрохлориду – 5 мг.

Розчин для перорального застосування по 10 мл в ампулах, 10 мл розчину містять: магнію лактату дигідрату – 186 мг, магнію підолату – 936 мг, піридоксину гідрохлориду – 10 мг

Магне-В6 Преміум

1 таблетка містить: магнію цитрату безводного – 618,43 мг (що відповідає 100 мг магнію), піридоксину гідрохлориду – 10 мг

Магнефар

410 + 320 мг*

В6

1 таблетка містить: 500 мг магнію гідроаспартату тетрагідрату (що відповідає 34 мг Мg2+) та 5 мг піридоксину гідрохлориду

А12СС

Препарати магнію

Ритмокор®

Капсули, 1 капсула містить: магнію глюконату – 0,3 г, калію глюконату – 0,06 г

Препарати магнію

1 таблетка містить: магнію оротату дигідрату – 500 мг (32,8 мг магнію)

Аспаркам

Таблетки, 1 таблетка містить: магнію аспарагінату – 0,175 г (що відповідає 11,8 мг іона магнію), калію аспарагінату – 0,175 г (що відповідає 36,2 мг іона калію).

Розчин для ін’єкцій по 5 мл, 10 мл або 20 мл в ампулах, 1 мл розчину містить: магнію аспарагінату безводного – 40 мг (3,37 мг магнію), калію аспарагінату безводного – 45,2 мг (10,33 мг калію)

Панангін

Таблетки, 1 таблетка містить: магнію аспарагінату безводного – 140 мг (у формі 175 мг магнію аспарагінату тетрагідрату), що еквівалентно 11,8 мг Мg2+; калію аспарагінату безводного – 158 мг (у формі 166,3 мг калію аспарагінату тетрагідрату), що еквівалентно 36,2 мг К+.

Розчин для ін’єкцій по 10 мл в ампулах, 1 мл розчину містить: магнію аспарагінату 40 мг (відповідає 3,37 мг магнію), калію аспарагінату 45,2 мг (відповідає 10,33 мг калію)

В05ХА05

Розчини електролітів

Магнію сульфат

Розчин для ін’єкцій, 250 мг/мл по 5 мл або по 10 мл в ампулах

С01ЕХ

Комбіновані кардіологічні препарати

Ритмокор®

Розчин для ін’єкцій, 1 мл розчину містить: магнію глюконату – 0,0833 г, калію глюконату – 0,0167 г

 

Магній у дозі від 0,5 до 100 мг входить до складу деяких полівітамінних препаратів (табл. 14).

Таблиця 14. Вміст магнію у деяких полівітамінних препаратах, дозволених для застосування у дітей в Україні

Назва

Вміст магнію в 1 таблетці

Вікові обмеження згідно з інструкцією для застосування препарату

Вітакап

Магнію оксид – 0,5 мг

З 15 років

Вітрум®

100 мг

З 12 років

Вітрум® Кідз

40 мг

Для дітей 3-7 років

Вітрум® Юніор

40 мг

З 6 років

Гінсомін

4 мг

З 14 років

Дуовіт

Магнію лактат – 20 мг

З 10 років

Супрадин®

5 мг

З 12 років

Енергін

1 мг

З 12 років

Мультимакс®

10 мг

З 12 років

 

Поява комбінованих препаратів, що містять магній і піридоксин, значно поліпшила фармакологічні властивості солей магнію. Слід відзначити, що піридоксин бере участь в обміні білків, вуглеводів, жирних кислот, синтезі нейромедіаторів і багатьох ферментів, чинить нейро-, кардіо-, гепатотропну дію, а також стимулює гемопоез і сприяє відновленню енергетичних ресурсів.

Висока активність комбінованого препарату зумовлена синергізмом дії компонентів: піридоксин збільшує концентрацію магнію в плазмі й еритроцитах і знижує кількість магнію, що виводиться з організму; поліпшує всмоктування магнію в ШКТ, його проникнення у клітини. Магній, своєю чергою, активізує процес трансформації піридоксину у його активний метаболіт піридоксаль-5-фосфат у печінці (O.A. Громова, 2011). Таким чином, магній і піридоксин потенціюють дію один одного, що дає змогу успішно застосовувати комбіновані препарати для нормалізації магнієвого балансу і з метою профілактики недостатності магнію.

Застосування органічних солей магнію у вигляді підолату і лактату в комплексі з піридоксином (Магне В6) в моно- і комплексній терапії відкриває великі можливості для проведення лікування широкого кола захворювань, що супроводжуються дефіцитом магнію. (С.Б. Шварков, Е.С. Акарачкова, 2007; А.П. Рачин зі співавт., 2008).

Серед показань для застосування препаратів магнію в педіатричній практиці актуальними є: астенія, порушення сну, що супроводжують соматичні та інші захворювання; наявність дефіциту магнію.

Ми застосували комбінований препарат магнію і вітаміну В6 – Магне-В6 – для комплексної терапії у дітей із АС на тлі різної соматичної патології. При застосуванні препарату Магне-В6 у 138 дітей 6-16 років із АС спостерігалася позитивна клінічна динаміка, поліпшення показників тестів, що характеризують вираженість астенічного синдрому, якість нічного сну та вміст магнію. Препарат застосовували по 1 таблетці 4 рази на добу. Результати терапії 138 дітей із АС, що супроводжувався зниженням вмісту магнію, погіршенням показників за анкетою САН і суб’єктивної оцінки якості нічного сну, наведено в таблиці 15.

Таблиця 15. Динаміка самопочуття, активності і настрою у дітей з астенічним синдромом на тлі лікування

Групи залежно від вираженості астенічного синдрому

Виражені прояви n = 32

Помірні прояви

n = 41

Незначні прояви n = 65

До лікування

Через 1 місяць лікування

До лікування

Через 1 місяць лікування

До лікування

Через 1 місяць лікування

Самопочуття (бали)

39,75 ± 1,72

41,93 ± 1,03

44,35 ± 1,75*

51,78 ± 0,89

56,18 ± 0,62

55,12 ± 0,38

Активність (бали)

38,44 ± 1,85*

48,44 ± 1,11

40,9 ± 1,37*

46,16 ± 0,68

49,79 ± 0,94*

54,03 ± 0,77

Настрій (бали)

42,9 ± 2,28

45,58 ± 1,09

57 ± 1,17*

59,54 ± 0,47

61,6 ± 0,84

62,14 ± 0,83

Сон (бали)

19,6 ± 0,39*

22,13 ± 0,66

20,2 ± 0,72

21,03 ± 0,54

22,1 ± 0,57

22,46 ± 0,64

Вміст магнію в добовій сечі (ммоль/добу)

0,87 ± 0,09

0,94 ± 0,12

1,87 ± 0,24

2,11 ± 0,33

1,27 ± 0,12*

2,56 ± 0,24

*р < 0,05 (різниця між показниками до та після лікування).

 

Застосування комплексного препарату протягом одного місяця у дітей з АС дало позитивні результати: поліпшення самопочуття, активності і настрою насамперед у дітей із незначними і помірними проявами астенії.

У групі дітей із незначними проявами астенії на тлі лікування препаратом спостерігалася нормалізація всіх показників бальної оцінки за тестом САН. У дітей із помірними проявами астенії відбулася нормалізація самопочуття, а також достовірно поліпшилися активність і настрій. У дітей із вираженими проявами астенії на тлі лікування препаратом достовірно підвищилася активність і відзначено тенденції до поліпшення самопочуття і настрою.

Привертає увагу факт, що лікування препаратом суттєво вплинуло на якість нічного сну в групі дітей із вираженими проявами астенії. Бальна оцінка якості нічного сну в цій групі дітей достовірно збільшилася від 19,6 ± 0,39 до 22,13+0,66 балів. Разом зі зменшенням проявів АС спостерігалося підвищення рівню магнію в добовій сечі.

Загалом, під впливом препарату магнію найбільш виражені зміни було виявлено у дітей із незначними проявами АС, у яких вміст магнію в добовій сечі збільшився з 1,27 ± 0,12 ммоль/л до 2,56 ± 0,24 ммоль/л. В групах дітей із більш вираженим ступенем астенії також спостерігалася позитивна динаміка вмісту магнію в сечі, хоча різниця не була достовірною.

Отримані дані свідчать про ефективність застосування комплексного препарату Магне В6 у дітей з астенічним синдромом і порушенням нічного сну.

У дітей із незначними проявами астенії, що проявляються переважно зниженням активності, достатнім є застосування препарату протягом одного місяця. Діти із більш вираженими проявами астенії для нормалізації самопочуття і настрою потребують подовження терміну терапії препаратами магнію.

Протипоказаннями до призначення Магне В6, згідно з інструкцією, є підвищена чутливість до компонентів препарату, тяжка ниркова недостатність, дитячий вік до 6 років і період годування грудьми.

При застосуванні препарату Магне В6 для лікування дітей з астенічним синдромом і первинною артеріальною гіпертензією ми не спостерігали побічних явищ.

Висновки

вверх

Проблема астенічного синдрому та дефіциту магнію є важливою в педіатричній практиці.

Прояви астенічного синдрому спостерігаються у 81,6 ± 2,9% дітей шкільного віку з різною соматичною патологією.

При первинній артеріальній гіпертензії різного ступеня прояви астенічного синдрому спостерігаються у 76,5-95,0% пацієнтів і залежать від форми та ступеня ПАГ.

При астенічному синдромі спостерігається гіпомагніємія в 13,4% випадків і зниження екскреції магнію із сечею у 94,4% пацієнтів. Зниження рівня магнію у дітей із ПАГ залежить від ступеня підвищення АТ. При стабільній ПАГ 1-го ступеня нормальний рівень магнію в крові компенсується за рахунок зниження його екскреції з сечею (1,373 ± 0,086 ммоль/добу).

У дітей, що страждають на стабільну ПАГ 2-го ступеня, в порівнянні з дітьми, хворими на інші форми ПАГ, спостерігається найнижчий рівень магнію в сироватці крові, який не компенсується зменшенням його екскреції з сечею.

Застосування препарату Магне В6 у дітей із незначними проявами астенії протягом одного місяця сприяє зникненню астенічного синдрому і нормалізації екскреції магнію із сечею в 100% випадків. У дітей із помірними проявами астенії застосування препарату протягом одного місяця нормалізує самопочуття у всіх пацієнтів, а також поліпшує активність і настрій у 85,4 і 80,5% випадків відповідно. Застосування препарату при лікуванні дітей із вираженими проявами астенічного синдрому протягом одного місяця сприяє нормалізації якості нічного сну у всіх дітей, але для повної ліквідації астенічних проявів (зниження активності і настрою) слід подовжити тривалість призначення препарату на 1-2 місяці.

Перелік рекомендованої літератури – в редакції

Методичні рекомендації затверджено і вперше опубліковано в 2012 році.

Рекомендації є чинними на сьогодні

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип