Разделы: Лекция |

Фармакотерапия острого тонзиллита у детей

И.Б. Ершова, А.А. Высоцкий, А.А. Мочалова,Луганский государственный медицинский университет
Тонзиллит (tonsillitis; лат. tonsilla – миндалевидная железа + -itis – суффикс, указывающий на воспалительный процесс) – универсальное понятие, обозначающее воспаление небных миндалин. Острый тонзиллит (ОТ) – заболевание, которое может сопровождаться острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей, уступая только острым респираторным вирусным инфекциям [3, 4, 6]. Достаточно сказать, что около 50% всего населения нашей страны знакомы с тонзиллитом не теоретически, а на личном опыте, то есть болели этим заболеванием.
Особенно уязвимой является возрастная группа 5-10 лет, в которой с высокой частотой регистрируется рецидивирующий (стрептококковый) тонзиллит.
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды ОТ в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.
Начнем с самого главного – небных миндалин. Миндалины – парные органы, расположенные на месте перехода ротовой полости в глотку (вернее, в ротоглотку). Они ограничены небными дужками – складками слизистой оболочки, которые поднимаются от корня языка к мягкому небу. На поверхности имеются небольшие углубления, проникающие глубоко в ткань миндалины и образующие лакуны. Благодаря лакунам общая поверхность небных миндалин увеличивается в несколько раз. Ткань миндалин содержит так называемые фолликулы, представляющие собой скопления лимфоидной ткани и играющие важную роль в формировании иммунитета. По сути миндалины представляют собой модифицированные лимфоузлы, контактирующие с полостью рта и глотки. Они располагаются на пересечении дыхательного и пищеварительного путей, поэтому относятся к органам «первой защиты», так как с первых минут после рождения человека соприкасаются с воздухом и пищей. Нетрудно предположить, какое количество компонентов внешней среды контактирует с миндалинами в течение жизни человека. Отсюда и основная функция миндалин – защитная. Кроме того, они также участвуют в формировании иммунитета, кроветворении и обмене веществ. И это далеко не все. Так, например, если ввести краситель в ткань миндалины, то через некоторое время он обнаруживается во многих органах и тканях – сердце, легких и даже в яичниках, что свидетельствует о важной роли миндалин в развитии и функционировании организма. Поэтому заболевания миндалин так ощутимо отражаются на организме человека.
Помимо небных миндалин, в острый воспалительный процесс могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальный тонзиллит (аденоидит), тубарный тонзиллит), на корне языка (язычный тонзиллит, или тонзиллит IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.
Ангина – термин, который с давних времен закрепился в медицинской практике. Однако в переводе он означает «сжатие, удушье», поэтому не совсем подходит для диагноза ОТ.
Причиной возникновения как острого, так и хронического тонзиллита являются патогенные микроорганизмы: бактерии, грибы, простейшие, в том числе возбудители болезней у животных (например, возбудитель туляремии). В качестве этиологического фактора также часто выступают различные типы вирусов (адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирусы Эпштейна–Барр, вирусы Коксаки, вирусы герпеса, цитомегаловирусы и пр.), которые, проникая в ткань миндалины, вызывают воспалительный процесс (табл. 1). В редких случаях тонзиллит может быть проявлением онкогематологических заболеваний.
ОТ у детей до 3 лет, как правило, связан с вирусами, после 5 лет преобладают бактериальные формы, при этом возбудителем чаще всего бывает БГСА. Пик заболеваемости ОТ, вызванным БГСА, приходится на возраст 5-10 лет.

БГСА при бактериологическом исследовании обнаруживается более чем у 30% пациентов с тонзиллофарингитами [11, 25]. Но при рецидивирующих тонзиллитах БГСА выделяют у 50% детей, во многих случаях – в ассоциации с золотистым и эпидермальным стафилококками, H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. сatarrhalis. Частота асимптоматического бактерионосительства составляет 6-40% [7, 14, 15, 20]. Оно не сопряжено с риском развития осложнений, и такие пациенты редко являются источником инфекции [1]. Реже ОТ вызывают стрептококки группы С и G. Возбудителями тонзиллита также могут быть A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae.
В последние годы появляется все больше сведений о роли внутриклеточных возбудителей (микоплазм и хламидий) в этиологии тонзиллофарингитов у детей (особенно дошкольного возраста), частота обнаружения которых может превышать 10%.
Чрезвычайно тревожные данные получены по обнаружению хламидий в операционном материале у детей с хроническим аденоидитом (44,3%), хроническим тонзиллитом (41,7%), простой гипертрофией миндалин (42,8%), а при исследовании мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки они выделены у 45% детей, из носа – у 39%, тогда как в контрольной группе – у 27,1% [2]. Отмечена значительная частота обнаружения микоплазм у детей с рецидивирующим тонзиллогенным упорным регионарным лимфаденитом (в 10 из 17 случаев) [1]. Увеличение роли этих возбудителей в этиологии ОТ у детей констатируется через каждые 4-6 лет, особенно в период со второй половины сентября по январь, при этом инкубационный период таких тонзиллитов составляет от 2 до 3 нед.
Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путями, а также при прямом контакте. Однако чаще заболевание возникает вследствие самозаражения (аутоинфекции) микробами или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки.
На VII Всесоюзном съезде оториноларингологов в 1975 г. была принята классификация тонзиллитов, предложенная И.Б. Солдатовым:
I. Острые:
1. Первичные: катаральный, лакунарный, фолликулярный, язвенно-пленчатый тонзиллит.
2. Вторичные:
    а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
    б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
    а) компенсированная форма;
    б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ОТ обозначен под следующими шифрами:
• J03 – острый тонзиллит (тонзиллит);
• J03.0 – стрептококковый тонзиллит;
• J03.8 – острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• J03.9 – острый тонзиллит неуточненный (тонзиллит агранулоцитарный).
Клинические проявления тонзиллита зависят от этиологического агента (табл.2), что крайне важно для правильного выбора средства терапии. Ведь результаты бактериологического анализа практикующий врач может получить только через 2-3 дня, когда лечение должно быть уже назначено.
Осложнения ОТ. В большинстве случаев ОТ протекает в неопасной форме. У маленьких детей, однако, существует риск развития стенозирующего ларинготрахеита и удушья (особенно при неудачных или неправильных попытках лечения фарингита). Другим осложнением острого фарингита может быть формирование паратонзиллитов или абсцессов. Абсцессы могут располагаться вокруг миндалин, за задней стенкой глотки, в глубине окологлоточной клетчатки (жировая ткань шеи, окружающая глотку и другие органы шеи). Наличие абсцесса или паратонзиллита можно заподозрить в случае длительно повышенной температуры тела, которая не снижается под влиянием лечения или наблюдается в период видимого выздоровления. Характерны преобладание односторонней боли в ротоглотке, резко усиливающейся при глотании, гиперсаливация, затруднение и болезненность при открывании рта, односторонние отеки, гиперемия мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрия язычка. Удаляют гнойные абсцессы хирургическим путем. Все эти осложнения относятся к ранним и возникают на 4-6-й день заболевания.
Анатомо-физиологические особенности респираторной системы обусловливают относительно частое возникновение отитов и синуситов. Нередко после перенесенного тонзиллита развивается и длительно сохраняется шейный лимфаденит.
Наиболее грозные осложнения паратонзиллита – поздние (развивающиеся на 8-10-й день от начала болезни или через 2-3 нед после купирования симптомов), представленные аутоиммунными реакциями, которые возникают вследствие сенсибилизации организма по отношению к микроорганизмам, вызвавшим заболевание. При этом особенно опасны стрептококковые тонзиллиты. Аутоиммунные (аллергические) осложнения при ОТ могут быть представлены ревматизмом суставов и клапанов сердца, поражением почек (гломерулонефритом), поражением мозга (хореей Сиденгама). Миокардит развивается при первичном ОТ в первые дни периода реконвалесценции, а при повторном ОТ – с первых дней заболевания. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение концентрации 1-й и 2-й фракций лактатдегидрогеназы.
Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033-0,099 г/л), лейкоцитурии (10-50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3-20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.
Необходимо заметить, что переход ОТ в хронический, равно как и развитие осложнений этих болезней, можно предотвратить при помощи качественного и своевременного лечения.

Так, доказано, что паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, отит и другие осложнения, как правило, возникают у людей, госпитализированных в относительно поздние сроки – после 3-го дня от начала заболевания.
Кроме того, при выборе тактики терапии следует учитывать ряд определяющих факторов:
1) адекватная трактовка причин тонзиллита – определение ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибы, простейшие или смешанная микрофлора);
2) первичный тонзиллит (банальный) или вторичный (синдром при острых инфекционных болезнях, заболеваниях крови, хронических инфекциях – туберкулезе, сифилисе);
3) острота процесса – ОТ или обострение хронического тонзиллита (в первом случае процесс чаще связан с одним возбудителем, во втором – со смешанной микрофлорой).
Основная нагрузка в лечении респираторных инфекций ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми лекарственными средствами для лечения инфекций верхних дыхательных путей, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Часто назначение симптоматических средств – это все, что необходимо больному с тонзиллитом или фарингитом.
Что можно рекомендовать пациентам для снижения интенсивности боли в горле? Парацетамол или ибупрофен являются средствами выбора для уменьшения выраженности боли при тонзиллите и фарингите (по данным систематического обзора, парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные средства эффективнее плацебо) [10]. Ацетилсалициловая кислота и некоторые нестероидные противовоспалительные средства (кроме ибупрофена) не следует применять в связи с риском развития побочных реакций [29]. Полоскание горла и использование спреев плохо изучены, поэтому относительно их применения трудно давать определенные рекомендации [29]. Между тем, согласно другим рекомендациям, пациенту необходимо предложить симптоматическое лечение, которое может включать местные анальгетики (безрецептурные препараты в форме спреев) или анестетики (например, лидокаин 2%), полоскание теплой соленой водой, таблетки для рассасывания, а также легкую пищу и густое холодное питье (например, мороженое, десерт и пр.) [8].
Назначение антибактериальных средств при вирусных тонзиллитах повышает частоту возникновения новых эпизодов заболевания [20]. Это также связано с риском побочных реакций и ростом распространенности бактериальной резистентности среди населения [19, 21]. Антибиотики не следует назначать для уменьшения выраженности симптомов при тонзиллите и фарингите (рекомендация основана на высокодостоверной информации). Согласно данным Кокрановского обзора, польза от применения этих лекарственных средств невелика [10]. Предупреждение осложнений бактериальной природы не является специфическим показанием для антибиотикотерапии (рекомендация основана на информации ограниченной достоверности). При назначении антибиотиков снижается риск развития синусита, среднего отита и паратонзиллярного абсцесса. Однако абсолютный риск возникновения этих осложнений низок, и реальная польза назначения антибиотиков незначительна. Так, для предупреждения одного случая среднего отита необходимо назначить антибактериальные средства 200 пациентам. Относительно применения антибактериальных средств у лиц с тонзиллитом с целью предупреждения развития острой ревматической лихорадки или острого гломерулонефрита существуют расхождения.
В руководстве EBM (электронная база данных по доказательной медицине) подчеркивается необходимость назначения антибактериальных средств пациентам с подтвержденной инфекцией, вызванной стрептококком группы А или любым стрептококком, в случае тяжелого течения заболевания или эпидемии [12], тогда как в руководстве Prodigy – наоборот (рекомендация основана на информации с умеренной достоверностью): результаты исследований, выполненных в 1951-1961 гг. (когда распространенность ревматической лихорадки была гораздо выше, чем сегодня), свидетельствовали, что применение антибактериальных средств снижает риск развития этого заболевания на 70%. Более поздние исследования, однако, не подтвердили пользы применения этих средств [10, 20]. Антибиотики не снижают риск развития постстрептококковых гломерулонефритов [24].
Национальный институт качества медицинской помощи Великобритании (NICE, 2001) рекомендует применять антибактериальные средства при:
• симптомах системных осложнений тонзиллита или фарингита;
• одностороннем перитонзиллярном абсцессе;
• ревматической лихорадке в анамнезе;
• повышенном риске развития острых инфекционных заболеваний (у детей с сахарным диабетом или иммунодефицитом другой природы).

При использовании антибактериальных средств необходимо руководствоваться следующими принципами рациональной антибиотикотерапии:
1) антибиотик следует применять, если возбудитель заболевания к нему чувствителен;
2) антибиотик следует вводить таким путем, чтобы обеспечить его непосредственный контакт с возбудителем заболевания;
3) выбор антибиотика и способа его введения осуществляется на основании оптимального соотношения эффективности и безопасности лечения.
Рациональным при заболеваниях глотки и гортани является локальное назначение антибиотика – в виде спрея, инстилляции или аппликации. Системное введение антибиотиков показано, если эффект после 48-72 ч местного лечения отсутствует, имеются температурная реакция более 38 °С и выраженный болевой синдром.
В случае необходимости антибиотикотерапии предпочтительно назначение средств пенициллинового ряда. В течение десятков лет пенициллины считались средствами первого выбора в лечении острого бактериального тонзиллита [16, 23], однако уже в 1950-1960 гг. было показано, что частота их бактериологической неэффективности составляет 10% [13]. Как указывают некоторые авторы [17, 23, 28], неэффективность терапии ОТ, обусловленного БГСА, может составлять свыше 30%, а персистирование БГСА выявляется почти у четверти больных, окончивших первый курс лечения пенициллином, более чем у 60% – после повторной терапии пенициллином [17]. Неэффективность терапии пенициллинами может быть связана с рядом факторов, в первую очередь с несоблюдением режима введения пенициллина при парентеральном (6 раз в сутки), пероральном (3-4 раза в день за 1-2 ч до еды) или сочетанном приеме парентеральной и таблетированной форм. Такие схемы применения выполняют не более 50% больных. Другая причина формирования резистентности БГСА к пенициллину, особенно при рецидивирующем тонзиллите у детей с длительным анамнезом, связана с присутствием в глубине лакун миндалин и в носоглотке смешанной микрофлоры (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis) (см. табл.2), от 70 до 95% штаммов которой продуцируют b-лактамазы. Поэтому пенициллин остается средством выбора для лечения стрептококкового фарингита и рецидивирующего тонзиллита с небольшой давностью процесса у детей, не имеющих аллергии к пенициллину. Аминопенициллины, особенно защищенные (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), как и ряд цефалоспоринов ІІ поколения (цефуроксима аксетил), эффективны в отношении S. pyogenes, а также штаммов H. influenzae, M. catarrhalis (включая вырабатывающих β-лактамазы) и могут быть применены для эмпирической терапии как острого, так и рецидивирующего тонзиллита. Но они не обладают активностью по отношению к внутриклеточным возбудителям (микоплазмам, хламидиям, легионеллам). Амоксициллин может обусловливать появление макулопапулезной сыпи. Поэтому в условиях поликлиники при инфекционном мононуклеозе нередко трудно в первые три дня после начала заболевания убедиться в причастности вируса Эпштейна–Барр к развитию ангины у пациента, а появление высыпаний может быть расценено как аллергия на лекарственные средства [26].
Цефалоспорины для перорального применения могут быть более эффективны у детей со стрептококковой ангиной, чем пенициллины [5]. В случае непереносимости β-лактамов могут быть использованы макролиды. Высокая активность макролидов при тонзиллитах обусловлена тем, что большинство основных патогенов тонзиллитов (S. pyogenes, S. аureus и др.) подпадают под спектр активности макролидов, причем по отношению S. pneumoniae имеется длительный постантибиотический эффект. При этом в отношении клинических штаммов стафилококков и стрептококков 16-членные макролиды спирамицин и джозамицин проявляют более выраженную активность по сравнению с такими 14-членными макролидами, как эритромицин и рокситромицин [18, 22, 27]. Высокой активностью по отношению к Chlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae обладают как 16-членные макролиды, так и 14-членные. Являясь достаточно эффективными при тонзиллитах, макролиды не могут быть средствами первого выбора для лечения таких заболеваний ЛОР-органов у детей, как острый средний отит и острый синусит, за возникновение которых в 15-32% случаев ответствен H. influenzae.
В большинстве случаев требуется проведение 10-дневного курса антибиотикотерапии (SIGN, 1999). Менее продолжительное лечение может быть приемлемым, однако нет строгой корреляции между микробиологическим и клиническим выздоровлением. Британское агентство по здравоохранению (HPA, 2003) рекомендует 7-10-дневный курс пенициллина или 5-10-дневный – макролидов (кроме азитромицина). В случае если антибактериальное средство было назначено до получения результатов бактериоскопического исследования в связи с тяжелым течением заболевания, при неподтверждении стрептококковой этиологии антибиотик должен быть отменен [12].
В каких случаях показана тонзиллэктомия? Существуют доказательства невысокого качества (исследования у взрослых не проводились), в соответствии с которыми тонзиллэктомия в некоторых случаях может быть целесообразной [9]. Тонзиллэктомия должна применяться только в случае соответствия пациента всем указанным критериям (согласно положениям NICE 2001 г.) (рекомендация основана на информации ограниченной достоверности), а именно:
• боль в горле связана с тонзиллитом;
• пять или более эпизодов тонзиллита или фарингита в год;
• симптомы появились год назад или ранее;
• эпизоды тонзиллита или фарингита приводят к нетрудоспособности и мешают вести обычный образ жизни.
Под неэффективностью терапии ОТ понимают сохранение клинической симптоматики заболевания и положительные результаты микробиологических исследований по окончании курса лечения этиотропными лекарственными средствами. Неудачи при лечении стрептококкового тонзиллита чаще отмечаются у больных, получавших феноксиметилпенициллин. Они отчасти могут быть обусловлены недостаточной исполнительностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (прием антибиотика сразу после еды, уменьшение суточной его дозы и т.п.). В подобных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из медикаментов другой группы.
При исчезновении клинической симптоматики ОТ и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибактериальной терапии целесообразны только в случае наличия ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
Ошибки антибактериальной терапии:
1. Отсутствие показаний к назначению антибиотика, равно как и пренебрежение ими.
2. Выбор неадекватного антибиотика.
3. Пренебрежение микробиологическим исследованием.
4. Сокращение или затягивание курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.
5. Позднее назначение эффективных лекарственных средств (уже после того, как первоначально традиционно применяемые дешевые и доступные антибиотики не принесли ожидаемого результата).
6. Назначение сульфаниламидных средств (в том числе сублингвально), ко-тримоксазола, тетрациклина, фузидина.
7. Назначение антибиотиков с профилактической целью.

Список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип