Разделы: Лекция |

Современные подходы к лечению сепсиса

Ф.С. Глумчер,Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
Ф.С. ГлумчерСепсис – одна из наиболее актуальных проблем медицины. Несмотря на огромное количество исследований во всем мире, на проведение которых затрачиваются колоссальные средства, летальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке (СШ) остается высокой и при последнем достигает 40-60% [29]. Только в США ежегодно от сепсиса умирают до 215 тыс. человек, а расходы на лечение превышают 16,7 млрд долл. [1]. Необходимо учитывать, что сепсис является частым осложнением хирургической, акушерской и другой патологии и в перспективе можно ожидать только роста его распространенности. К факторам, способствующим возрастанию заболеваемости сепсисом в ближайшие десятилетия, относятся (Friedman et al., 1998): 
• старение населения, в результате которого увеличивается доля лиц, предрасположенных к развитию сепсиса;
• развитие некоторых медицинских технологий и подходов, среди которых наиболее важными следует считать активные методы терапии рака, приводящие к иммуносупрессии; увеличение частоты использования инвазивных методов лечения и мониторинга. К этим факторам, по-видимому, также можно отнести расширение возможностей интенсивной терапии, позволяющее лечить все более и более тяжелых больных, у которых выше риск сепсиса, а также широкое распространение госпитальной инфекции.
Поэтому совершенствование терапии больных с сепсисом, особенно с тяжелой его формой и СШ, является важной проблемой мирового здравоохранения.
Согласно современному определению, принятому на согласительных конференциях 1992 и 2001 гг. Общества медицины критических состояний (SECM), Европейского общества интенсивной терапии (ATS) и Общества хирургической инфекции (SIS), сепсис – это синдром системного воспалительного ответа с наличием инфекционного очага. В основе сепсиса лежит индуцированная инфекцией системная воспалительная реакция организма, которая во многих случаях может играть даже большую роль в повреждении организма и развитии полиорганной недостаточности, чем сама инфекция [9].
Исходя из этиопатогенеза, основными составляющими лечения сепсиса являются:
1) санация инфекционного очага;
2) рациональная антибиотикотерапия;
3) терапия, направленная на поддержание баланса между воспалительными и противовоспалительными реакциями в организме;
4) поддерживающая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций при тяжелом сепсисе и СШ.
Рассмотрим подробнее все четыре компонента.

Санация инфекционного очага

Санация инфекционного очага – краеугольный камень в лечении сепсиса. Никакие, даже самые мощные антибиотики и другие методы терапии не будут эффективными при отсутствии или недостаточной санации инфекционного очага [30]. Дренирование и промывание (лаваж) очага должны быть адекватными, что предполагает полное выведение из него гнойного содержимого (санацию). Механическое промывание представляется даже более важным, чем местное применение антибиотиков и антисептиков. При необходимости своевременно должно проводиться хирургическое вмешательство. При этом тяжесть состояния не должна быть противопоказанием к выполнению даже полостных операций, поскольку альтернативы активной хирургической тактике нет, несмотря на то что агрессивная санация может сопровождаться развитием СШ. Санация септического очага не ограничивается только хирургической санацией, но и, например, предполагает санацию трахеобронхиального дерева при септической пневмонии с помощью фибробронхоскопии и других методов. Гноя в очаге быть не должно. Только следуя этому принципу можно прервать прогрессирование системного воспаления и улучшить прогноз лечения пациента с тяжелым сепсисом.

Рациональная антибиотикотерапия

Наряду с санацией инфекционного очага ключевую роль в успешном лечении больных с сепсисом играет антибиотикотерапия. Адекватная антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше после диагностирования сепсиса у пациента. Основной вопрос заключается в выборе адекватных антибиотиков. Вначале, то есть до получения результатов бактериологического исследования патологического материала из инфекционного очага, используется так называемый эмпирический принцип выбора антибиотика(ов). Как показывают данные многочисленных исследований [7], начальная неадекватная антибиотикотерапия значительно повышает летальность у больных с тяжелым сепсисом, практически не улучшая или даже ухудшая результаты по сравнению с отсутствием антибиотикотерапии вообще. При бактериемии, вызванной штаммами P. aeruginosa со сниженной чувствительностью к пиперациллину/тазобактаму, эмпирическая терапия этим препаратом ассоциировалась с повышением смертности [27]. Подобные результаты публикуют и другие авторы [13]. Несмотря на риск неадекватного выбора антибиотика, запаздывание c началом рациональной антибиотикотерапии также значительно ухудшает прогноз. Так, по данным Lodise et al. [18], задержка антибиотикотерапии приблизительно на 2 дня достоверно увеличивает риск 30-дневной смертности у больных с инфекциями крови.
Каким же образом можно повысить вероятность адекватного эмпирического выбора антибиотика и своевременно начать антибиотикотерапию? Крайне важно знать основные патогены, вызывающие сепсис. Так, представители грамотрицательной микрофлоры (Enterobacteriaceae, Pseudomonas) являются основными возбудителями сепсиса в 40% случаев, грамположительной (S. aureus, Еnterococcus, Рneumococcus) – в 30%, полимикробной – в 16%, грибы – в 6%. При этом врач должен иметь хорошее представление о фармакодинамике и фармакокинетике применяемых антибактериальных препаратов и, прежде всего, спектре их действия. Не следует ожидать хорошего результата, если для терапии инфекции, вызванной преимущественно грамотрицательными бактериями, используются, например, гликопептиды.
Необходимы знания о преобладании той или иной патогенной микрофлоры в зависимости от локализации очага инфекции. Локализация инфекционного очага многообразна. Данные многоцентрового исследования, проведенного у 455 больных с сепсисом (Bernard et al., 1997), показывают, что легкие являются наиболее частой локализацией инфекции (47%), за ними следуют брюшная полость (15%) (желчный пузырь, толстая кишка) и мочевыводящие пути (10%), а также мягкие ткани в случае раневой инфекции (9%). Однако у относительно большой группы больных (до 30%) определить локализацию очага инфекции не представляется возможным (Wheeler, Bernard, 1999). Только у 28% пациентов с диагнозом сепсиса обнаруживается бактериемия. На рисунке 1 приведены сведения о преобладающих патогенах в зависимости от локализации инфекционного очага по данным отделений интенсивной терапии (ОИТ).
Важно постоянно мониторировать наличие и вид госпитальной инфекции в каждом конкретном стационаре и отделении. Особенно это касается ОИТ, гематологических и других отделений, где находятся больные с иммуносупрессией и высоким риском госпитальной инфекции. В некоторых случаях очень важные данные для выбора начального антибиотика может предоставить бактериоскопия материала, полученного из инфекционного очага. Приведем клинические примеры, подтверждающие важность этого исследования.
Больная Р., 15 лет, переведена в ОИТ клинической городской больницы № 17 г. Киева 24.05.2005 г. из пульмонологического отделения другой больницы г. Киева с диагнозом: двусторонняя сливная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) IV ст. (РаО2/FiO2 = 69 мм рт. ст.), в крайне тяжелом состоянии. Длительность заболевания – 6 дней, 2 дня получала цефалоспорины 3-го поколения, затем – тиенам. Состояние продолжало ухудшаться. После поступления пациентка была экстренно переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Выполнена бактериоскопия мокроты. Обнаружена преимущественно грибковая микрофлора. Отменен тиенам, назначен флюконазол. В дальнейшем диагноз грибковой пневмонии (С. albicans) был подтвержден бактериологически. Через 8 дней с трудом удалось перевести больную на спонтанное дыхание. Исход – выздоровление, хотя в последующем возникла необходимость в удалении верхней и средней долей правого легкого.
Больной К., 18 лет, переведен на ИВЛ в ОИТ клинической городской больницы № 17 г. Киева из другого лечебного учреждения г. Киева с диагнозом: флегмона правого плеча, сепсис, двусторонняя пневмония (рентгенограмма приводится на рисунке 2), ОРДС IV ст. (РаО2/FiO2 = 67 мм рт. ст.). Пневмония у больного развилась за 4 дня до описываемых событий. Все это время состояние пациента прогрессивно ухудшалось, несмотря на то что он получал тиенам. В данном случае резерва времени на выбор адекватной антибиотикотерапии не было, так как больной в любой момент мог погибнуть от асфиксии. Выполнена бактериоскопия мокроты. Обнаружена преобладающая грамположительная микрофлора, заподозрен метициллинрезистентный S. aureus. Назначен тейкопланин (таргоцид) в адекватной дозе. В дальнейшем этот диагноз был подтвержден бактериологически. Через 9 дней больного удалось перевести на спонтанное дыхание, через 1 мес он был выписан в удовлетворительном состоянии.

В обоих случаях только благодаря бактериоскопии удалось вовремя определить адекватную терапию против инфекции и спасти жизнь больных.
В случае сепсиса, когда инфекция угрожает жизни пациента уже в ближайшее время, для выбора эмпирической антибактериальной терапии необходимо использовать принцип деэскалации, то есть вначале назначать антибиотики максимально широкого спектра действия, а затем, после получения данных бактериологического исследования материала из инфекционного очага, возможен переход на более узконаправленную антибиотикотерапию.

Выбор адекватных антибиотиков значительно затруднен в связи с широким распространением полирезистентных к антибактериальной терапии штаммов патогенов, в особенности представителей грамотрицательной микрофлоры, таких как Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter spр., а также грамположительных S. aureus и энтерококков.
Для лечения инфекций, вызванных чувствительными к антибиотикам грамотрицательными штаммами, в большинстве исследований рекомендуется комбинированная терапия, обычно – β-лактамы в сочетании с аминогликозидами. Эта комбинация предпочтительна для пациентов с бактериемией и нейтропенией [24]. В случае если инфекция вызвана резистентными и полирезистентными штаммами Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter sрp., наибольшую эффективность сохраняют карбапенемы (меропенем [меронем], имипенем/циластатин), защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам) [12]. Карбапенемы остаются самыми активными антибактериальными средствами против грамотрицательных бактерий, включая изоляты, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра [22].
И наконец, в Украине проходит регистрацию антибиотик, считающийся сегодня наиболее активным против полирезистентных грамотрицательных бактерий, – колистин (полимиксин Е). Его производство и применение несколько десятилетий назад было приостановлено вследствие значительной токсичности, но, как выяснилось позднее, побочные эффекты этого препарата были преувеличены, а по спектру антимикробной активности в отношении полирезистентных грамотрицательных микроорганизмов, прежде всего P. aerugenosa, колистин превосходит все имеющиеся антибиотики [6, 31].
Против инфекций, вызванных штаммами Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter baumannii, которые резистентны ко всем антибиотикам, кроме полимиксина, предложено несколько новых комбинаций антибиотиков, демонстрирующих повышенную активность in vitro по сравнению с каждым из них в отдельности. Необходимо определить, улучшают ли эти комбинации результаты лечения по сравнению с полимиксином или другими антибактериальными средствами. Однако отметим, что против инфекций, резистентных ко всем антибиотикам, включая полимиксин, новые комбинации остаются единственной терапевтической альтернативой [24]. В литературе рекомендуются следующие сочетания антибиотиков для лечения инфекций, вызванных полирезистентными P. aeruginosa и Acinetobacter spр.:
• амикацин + цефтазидим или левофлоксацин [23];
• левофлоксацин + имипенем [17];
• ципрофлоксацин + тобрамицин [21];
• имипенем + рифампицин [16];
• колистин + рифампицин [2];
• колистин + доксициклин [28];
• меропенем + фторхинолон [33].
При инфекциях, вызванных чувствительными к антибиотикам грамположительными штаммами, могут использоваться β-лактамы, фторхинолоны, особенно IV поколения (моксифлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин), но в случае полирезистентных штаммов, таких как метициллинрезистентный S. aureus, коагулазонегативный стафилококк, ванкомицинрезистентные энтерококки, выбор антибиотика может быть затруднен. При наличии метициллинрезистентного S. aureus, коагулазонегативного стафилококка необходимо использовать гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), а в случае ванкомицинрезистентных штаммов – линезолид. За рубежом широко применяется еще целый ряд новых антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении резистентной грамположительной микрофлоры (таджициклин, далбаванцин), но они еще не зарегистрированы в Украине.
Все большую проблему представляет грибковый сепсис. Особенно это актуально для Украины, поскольку только в некоторых медицинских учреждениях идентифицируют вид грибов и их чувствительность к противогрибковым средствам. По данным бельгийских авторов [15], ежегодная инцидентность фунгемии располагалась между 1,30 и 1,68 эпизодами на 10 000 пациенто-дней (в общей сложности на 2 680 932 пациенто-дня), с тенденцией к уменьшению, наблюдаемой за 5-летний период исследования. Наиболее частыми разновидностями грибковых патогенов были Candida albicans (59%), С. glabrata (22%), С. parapsilosis (10%) и С. tropicalis (4%). В целом резистентность к флюконазолу встречалась редко (1,6%) и обнаруживалась только у C. glabrata и C. krusei. Вориконазол и каспофунгин ингибировали 100% изолятов при концентрации ≤ 1 мкг/мл. Флюконазол использовали для лечения 75% пациентов с фунгемией. Каспофунгин чаще назначали как резервное противогрибковое средство (у 11,7% пациентов). Низкая частота случаев резистентности к флюконазолу подтверждает целесообразность его использования в качестве препарата первого выбора для лечения кандидемии у больных, ранее не получавших это лекарственное средство. В Украине для противогрибковой терапии можно использовать флюконазол, вориконазол и амфотерицин В.
Данных о сепсисе, вызванном анаэробными неспорообразующими бактериями, мало, однако, согласно наблюдениям Roberts et al. [25], которые определяли чувствительность 364 анаэробов к препаратам, метронидазол, цефокситин, пиперациллин/тазобактам и амоксициллин/клавуланат остаются хорошими эмпирическими средствами, когда предполагается наличие анаэробной инфекции. За длительный период наблюдения не было обнаружено клинически значимых изменений в чувствительности анаэробов.
Наряду с проблемой выбора антибиотиков в последнее время активно обсуждается вопрос повышения эффективности антибиотикотерапии. Так, существуют данные [26], что непрерывная инфузия β-лактамных антибиотиков при тяжелых инфекциях позволяет быстрее достигать определенных фармакодинамических целей, особенно когда минимальная подавляющая концентрация патогена ≥ 4 мг/л. Один недостаток непрерывной инфузии – нарушение физико-химической стабильности раствора может ограничивать применение этого метода. Эта проблема особенно актуальна для карбапенемов, применяющихся в режиме длительной инфузии (то есть > 3 ч), с помощью которой можно достигнуть более высоких концентраций по сравнению с обычным болюсным введением.
Возобновился интерес к некоторым, казалось бы, забытым методам антибактериальной терапии, в частности к применению бактериофагов, которые успешно использовались для лечения бактериальных инфекций за 10 лет до появления пенициллина. Однако энтузиазм, связанный с начальными успехами при их применении, был непродолжительным, поскольку недостаточное понимание основных биологических свойств бактериофагов впоследствии привело к цепи клинических осложнений. Как следствие, практика использования бактериофагов была почти прекращена на Западе в пользу недавно появившихся антибиотиков. В настоящее время в связи с обострением проблемы резистентности к антибиотикам бактериофаги снова стали рассматриваться учеными и клиническими врачами как терапевтическая альтернатива при лечении бактериальных инфекций. Последние успехи такой терапии основаны на современных обширных знаниях о молекулярной биологии бактериофагов [8].
Ведутся исследования по восстановлению чувствительности бактерий к антимикробным препаратам. К одним из перспективных методов можно отнести ингибирование эффлюксных насосов, или насосов истечения, с помощью которых бактерии выводят антибиотик из внутриклеточной среды [20].
Быстрая бактериальная идентификация и тесты для определения чувствительности могут способствовать более ранней микробиологической диагностике и целенаправленной адекватной антибиотикотерапии. Нидерландские исследователи Kerremans et al. [14] изучали влияние ускоренной диагностики на результаты антибиотикотерапии. Быстрая бактериальная идентификация и определение чувствительности способствовали более ранней коррекции схемы антибиотикотерапии, но не уменьшали летальность по сравнению с контрольной группой.
В этой связи перспективными представляются работы по молекулярному биологическому обнаружению патогенов у больных с сепсисом [11]. С целью как можно более раннего определения оптимального антибиотика для лечения пациента в начале и в процессе болезни современные диагностические концепции одобряют качественное и количественное молекулярное биологическое выявление инфекционных агентов непосредственно в цельной крови. Это представляется привлекательной альтернативой распространенным в настоящее время и отнимающим много времени лабораторным методам, основанным на культивировании микроорганизмов. Кроме того, результаты недавних исследований предполагают широкое использование молекулярных методов с коротким временем обнаружения возбудителей для более эффективного лечения пациентов с сепсисом и СШ. В ближайшем будущем такие тесты не смогут заменить обычное бактериологическое исследование крови, несмотря на их превосходящую скорость и чувствительность, главным образом из-за высокой стоимости. В перспективе следует ожидать снижения стоимости этих методов, которые могут стать стандартами в микробиологической диагностике у пациентов с сепсисом и СШ.

Терапия, направленная на поддержание баланса между воспалением и антивоспалением в организме

Как уже указывалось выше, одним из основных патогенетических механизмов развития сепсиса является синдром системного воспалительного ответа. В его основе лежит чрезмерная системная продукция провоспалительных факторов, что способствует повреждению клеток жизненно важных органов. К ним в первую очередь относят фактор некроза опухоли (ФНО) α, интерлейкины (ИЛ) 1-β, 6, 8 и др. В рамках превалирующей теории патогенеза сепсис рассматривается как бесконтрольная воспалительная реакция. Льюис Томас популяризировал это понятие, когда написал: «…микроорганизмы, которые, проникают в организм, оказываются скорее похожими на свидетелей. Именно реакция организма на их наличие создает болезнь. Имеющиеся резервы для сопротивления бактериям настолько мощны, что в результате иммунного ответа организм находится в большей опасности, чем захватчики» [10].
Логичны были попытки многих исследователей замедлить развитие воспалительного процесса. Экспериментальные исследования на моделях сепсиса у животных во многих случаях подтвердили эффективность использования моноклональных антител против многочисленных факторов воспаления и их рецепторов. Однако в ходе последующих клинических испытаний с применением специфических видов лечения, нацеленных на ограничение прогрессирования системного воспаления или сепсиса (включая СШ), не выявлено существенного снижения летальности. Следует отметить, что эти испытания фокусировались на острофазовых медиаторах воспаления или уменьшении высвобождения эндотоксина (Carvalho, Freeman, 1994; Opal, Cohen, 1999; Teplick, Rubin, 1999). Усилия, направленные на идентификацию специфического компонента, который мог бы модулировать и прервать патологический процесс при сепсисе, имели небольшой успех. Методы, нацеленные на предупреждение активации множественных клеток (например, антиэндотоксиновые моноклональные антитела), а также на ограничение ряда провоспалительных медиаторов (применение анти-ФНО-моноклональных антител, растворимых рецепторов ФНО и антагонистов ИЛ-1-рецепторов) и ингибиторов синтеза простагландинов (наподобие ибупрофена), не приводили к снижению летальности в больших клинических экспериментах, несмотря на некоторые ранние обнадеживающие сообщения (Zeni et al., 1997; Natanson et al., 1998). Например, метаанализ данных исследований по изучению применения противовоспалительных средств более чем у 10 тыс. больных с тяжелым сепсисом или СШ не выявил никакой существенной разницы между больными, принимающими подобные препараты или плацебо (Natanson et al., 1998). Был выдвинут ряд предположений, объясняющих полученные результаты.
В ходе более тщательного изучения воспалительной реакции при тяжелом сепсисе было выявлено, что у разных людей и, более того, в разные стадии септического процесса у одного и того же больного, не всегда присутствует гипервоспаление. Наоборот, может возникать иммуносупрессия и даже анергия. Индивидуальный ответ организма на инфекцию предопределен многими факторами, включая вирулентность микробов, размер инокуляции и индивидуальные характеристики пациента (возраст, генный полиморфизм цитокинов), от чего во многом зависит исход (рис. 3).
Начальная стадия иммунного ответа проявляется гипервоспалением с быстрым его подавлением. Повторный гипериммунный ответ может возникнуть при вторичном инфицировании. У гипотетического здорового человека с тяжелой менингококковой инфекцией определяется начальный гипервоспалительный ответ, обнаруживаются чрезвычайно высокие плазменные концентрации ФНО-α и других провоспалительных цитокинов. Смерть может наступить вследствие развития гипервоспаления, а противовоспалительные стратегии способны улучшить вероятность выживания. Если инфекция подавляется быстро, существует минимальная вероятность развития гипоиммунного статуса. У гипотетического пожилого человека, организм которого получает недостаточное питание (например, вследствие дивертикулита), начальная реакция на инфекцию ослаблена, и если инфекция сохраняется, после гипериммунной реакции развивается гипоиммунный статус, сопровождаемый либо выздоровлением, либо смертью. У гипотетического пациента с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и пневмонией ответ на инфекцию изначально подавлен и продолжительное снижение иммунной функции часто приводит к смерти. Наличие иммуносупрессии при сепсисе подтверждается тем, что стимулируемая липополисахаридом цельная кровь у лиц с сепсисом содержит заметно меньшие количества провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1β по сравнению с контролем [5].
Поэтому применение средств, подавляющих воспаление, может быть не только опасным, но и фатальным для больного с тяжелым сепсисом, однако у некоторых пациентов (приблизительно 10%) такая терапия приносила пользу [32]. В такой же степени это относится и к средствам, стимулирующим иммунитет. Так, неблагоприятные последствия сепсисиндуцированной иммуносупрессии были полностью нивелированы назначением γ-интерферона в группе больных с сепсисом [4]. Прием этого иммунного стимулятора позволил восстановить макрофагальную продукцию ФНО-α и улучшить выживаемость. Однако в случае его применения у пациента с гипервоспалительной реакцией последствия будут фатальными.
Исходя из всего вышесказанного, становится понятным, что наша цель при лечении – не подавление или стимуляция иммунной реакции организма на инфекцию, а приведение этой системы в сбалансированное состояние, что является на сегодняшний день крайне трудной задачей.

Пока в литературе отсутствуют четкие критерии или показания для применения анти- или провоспалительных средств, поэтому к их назначению следует подходить с большой осторожностью.
В этом отношении перспективными представляются работы по модулированию сигнальных путей распознавания инфекции организмом, в частности воздействие на активность Тоll-подобных рецепторов, каспаз и др., а также исследования по ингибированию апоптоза клеток, особенно кишечного эпителия. Однако анализ результатов таких исследований не является темой настоящей статьи.

Поддерживающая терапия у больных сепсисом

Сепсис часто осложняется нарушением функций жизненно важных органов и систем (тяжелый сепсис и СШ), поэтому возникает необходимость в терапии, направленной на их восстановление и/или компенсацию. Наиболее важными компонентами такого лечения являются ИВЛ; инфузионная терапия; вазопрессорная терапия; терапия, направленная на коррекцию гемостаза/фибринолиза; поддержание нормогликемии; назначение глюкокортикоидов. В 2008 г. были опубликованы последние Рекомендации по лечению сепсиса и СШ, разработанные ведущими международными и национальными организациями, занимающимися этой проблемой. Эти рекомендации разрабатывались по результатам согласительной конференции с участием 55 международных экспертов, нескольких последующих встреч ключевых экспертов, проведения телеконференций и обсуждения в электронных средствах медицинской информации [3].
Авторы использовали градации с целью определения качества рекомендаций от высокого (A) до очень низкого (D) и силы рекомендаций. Сильная рекомендация (1) указывает, что ожидаемая польза от вмешательства явно превышает его нежелательные эффекты (риск осложнений, стоимость). Слабые рекомендации (2) указывают, что взаимосвязь между желательными и нежелательными эффектами менее ясна. Относительно вопросов, по которым не удалось достигнуть единогласия, была разработана формальная модель выработки решений.
Ключевые рекомендации включают следующие положения (с дополнениями автора).
1. Ранняя целенаправленная ресусцитация пациента с сепсисом в течение первых 6 ч после постановки диагноза (градация 1C) направлена на поддержание адекватной доставки кислорода. Для этого используют оксигенотерапию, при необходимости – протективную стратегию ИВЛ с небольшим дыхательным объемом (6-7 мл/кг) (1B) и ограничением инспираторного давления плато до 30 см вод. ст. (1C) при остром повреждении легких (ОПЛ) и ОРДС; применение минимального положительного давления на выдохе при ОПЛ (1C); приподнятый головной конец у больных, находящихся на ИВЛ, если нет противопоказаний (1B); отказ от рутинного использования катетеризации легочной артерии при ОПЛ/ОРДС (1A); использование протоколов для отключения от респиратора и для седативной/анальгетической терапии (1B); применение седативных препаратов болюсно или в виде непрерывной инфузии с ежедневными перерывами (1B); по возможности избегание применения нервно-мышечных релаксантов (1B).
2. При СШ используют массивную внутривенную инфузионную терапию. СШ – дистрибутивный вид шока, при котором развивается значительная гиповолемия вследствие перераспределения жидкости внутри сосудов и так называемой капиллярной утечки (из-за нарушения функции эндотелия жидкость покидает внутрисосудистый сектор). Под контролем центрального венозного давления переливают большие объемы кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, гипертонический раствор (7,5%) натрия хлорида, лактат-раствор Рингера), а также растворы коллоидов до достижения среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст., центрального венозного давления 8 мм рт. ст., уровня насыщения кислородом крови из центральной вены (ScvO2) ≥ 70% (1B).
3. Если с помощью объемной нагрузки жидкостью не удается поддерживать необходимые параметры, применяют вазопрессоры – дофамин, норадреналин, вазопрессин (1C), а также добутамин в качестве инотропной терапии, когда функциональное состояние сердца нарушено несмотря на восстановление объема жидкости и комбинированную инотропную/вазопрессорную терапию (1C). Применяется ограничительная стратегия инфузионной терапии у пациентов с установленным ОПЛ/ОРДС, которые не находятся в состоянии шока (1C).
4. Бактериологическое исследование крови перед началом антибиотикотерапии (1C). Назначение антибиотиков широкого спектра действия в пределах 1 ч после постановки диагноза СШ (1B) и тяжелого сепсиса без СШ (1D); пересмотр схемы антибиотикотерапии после получения результатов микробиологического анализа и оценки клинических данных с целью сужения антибактериального спектра до адекватного (1C) (принцип деэскалации); ограничение (обычно) срока антибиотикотерапии 7-10 днями под контролем показателей клинической картины (1D).
5. Своевременное применение методов обнаружения потенциального источника инфекции (1C).
6. Применение стресс-дозы стероидов (приблизительно 300 мг/сут по гидрокортизону) в случае, если артериальная гипотензия при СШ остается рефрактерной к инфузионной и вазопрессорной терапии (2C).
7. Применение рекомбинантного активированного протеина C у больных с тяжелым сепсисом и клинически высоким риском смерти (2B; 2C – для послеоперационных пациентов).
В Украине активированный протеин С как препарат не зарегистрирован.
8. При достаточной перфузии тканей, наличии ишемической болезни сердца или острого кровотечения гемоглобин следует  поддерживать на уровне 70-90 г/л (1B).
9. Строгий контроль уровня гликемии (1B), поддержание уровня глюкозы в крови < 8 ммоль/л после начальной стабилизации (2C)
. Для этого часто необходимо использование интенсивной инсулинотерапии, при проведении которой следует учитывать риск развития гипогликемии.
10. Эквивалентность непрерывной вено-венозной гемофильтрации или прерывистого гемодиализа (2B).
11. Профилактика тромбоза глубоких вен (1A).
12. Профилактика стрессогенных язв и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем использования H2-блокаторов (1A) или ингибиторов протонной помпы (1B).
13. Прекращение интенсивной терапии, когда это становится возможным (1D).
14. Рекомендации, специфические для тяжелого сепсиса в педиатрии, включают более тщательное использование физикальных методов обследования для выбора терапии (2C); допамин является средством выбора при гипотензии (2C); стероиды применяются только у детей с подозреваемой или доказанной недостаточностью надпочечников (2C); использование рекомбинантного активированного протеина C у детей противопоказано (1B).

Кроме того, необходимо отметить важность адекватного питания больного с сепсисом. Недостаточное питание или недоедание приводит к снижению защитных сил организма, увеличивая тем самым тяжесть течения инфекции [19].
Соблюдение этих рекомендаций будет способствовать улучшению результатов лечения больных с сепсисом и СШ.



Список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип