Разделы: Лекция |

НПВЛС и фармакотерапия хронической боли: проблемы эффективности и безопасности

страницы: 22-27

А.П. Викторов ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины», г. Киев

Окончание. Начало в № 4 (17) 2010 г., № 1 (18) 2011 г.

Побочные реакции НПВЛС и ненаркотических анальгетиков

ВООЗ в 80-е годы XX века сформулировала главные требования к любому лекарственному средству (ЛС) при его медицинском применении: эффективность, безопасность, доступность и приемлемость для пациента. Во главу этого был поставлен критерий польза/риск, являющийся стержнем рациональной фармакотерапии как главной составляющей доказательной медицины.
В соответствии с современными требованиями контроль за безопасностью ЛС осуществляется на всех этапах его жизненного цикла: от разработки до широкого медицинского применения – и подразделяется на 3 этапа:
- доклинический (экспериментальные исследования);
- клинические исследования;
- послерегистрационный мониторинг побочных реакций (ПР) ЛС.
Под понятием риск/польза понимают пользу от использования ЛС, которая может определяться степенью снижения тяжести и длительности течения заболевания.
Польза от применения ЛС определяется такими параметрами:
  • степень излечения (выздоровления), улучшения общего состояния пациента, умеренная выраженность симптомов заболевания, по поводу которого применялось ЛС;
  • интенсивность ответной реакции организма на введение ЛС;
  • продолжительность действия ЛС.
Согласно критериям ВООЗ и Директивам ЕС (2001), к группам риска в связи с развитием ПР ЛС относятся:
1. Дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные), люди пожилого и старческого возраста (паспортный возраст не всегда соответствует биологическому), беременные.
2. Больные с поражениями органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов.
3. Больные с отягощенным анамнезом (аллергическим или др.).
4. Больные, получающие длительный курс фармакотерапии.
5. Больные, принимающие одновременно свыше 4 ЛС (развитие фармакодинамических и фармакокинетических процессов становится непредвиденным).
6. Больные, которым назначены ЛС, вызывающие подобные ПР.
Как известно, в Украине постоянно возрастает число регистрируемых ПР (рис. 4). Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВЛС) в общей структуре ПР занимают 6 позицию (6,9%), а вместе с другими ненаркотическими анальгетиками – 3-4. Известно, что, к сожалению, не было, нет и не будет абсолютно безопасных ЛС. Последнее обстоятельство вынуждает постоянно и тщательно контролировать их безопасность при медицинском применении. Это имеет непосредственное отношение к рассматриваемой группе ЛС.
В связи с возможностью возникновения серьезных ПР (агранулоцитоз, апластическая анемия, угнетающее действие на функцию тромбоцитов) во многих странах резко ограничено применение производных пиразолона, а также запрещено – фенацетина.
Наиболее часто ПР возникают со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастропатии, дуоденопатии, эзофагопатии). В
Таблица 10. Сравнительная оценка ульцерогенной активности эквивалентных доз некоторых препаратов НПВЛС
Препарат, доза
Степень повреждения ткани
Нимесулид, 100 мг/кг
4,6
Мефенамовая кислота, 100 мг/кг
8,5
Ибупрофен, 100 мг/кг
9,0
Напроксен, 100 мг/кг
18,6
Кетопрофен, 100 мг/кг
42,1
Диклофенак, 20 мг/кг
44,2
Индометацин, 20 мг/кг
48,0
дана сравнительная оценка ульцерогенной активности ненаркотических анальгетиков.
Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития ПР при медицинском применении НПВЛС.
В настоящее время расширены и углублены представления о глобальных факторах риска развития неблагоприятных ПР ЛС (Рейхардт Д.В., 2007; Викторов А.П., 2007):
І. Социальные факторы
1. Сокращение сроков и программ исследований фармакологической активности и испытаний безопасности ЛС.
2. Одновременное выведение на рынок ЛС и их маркетинг во многих странах мира.
3. Реклама ЛС, самолечение безрецептурными ЛС, фетишизация ЛС и «мифотворчества» среди врачей и населения.
4. Полипрагмазия.
5. Отсутствие достоверной информации о ПР ЛС и надлежащего информационного обмена.
6. Широкое распространение применения биологически активных добавок и генерических препаратов.
7. Ошибки врачей и медицинского персонала.
8. Возрастающее активное использование фармакотерапии как метода лечения.
ІІ. Особенности исходного состояния организма (физиологические и патологические)
1. Генетические особенности (полиморфизм ацетилтрансферазы, бутирилхолинэстеразы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
2. Возраст.
3. Пол.
4. Масса тела.
5. Беременность.
6. Заболевания (в том числе перенесенные и хронические патологические состояния):
  • болезни печени;
  • застойная сердечная недостаточность.
7. Влияние биологических ритмов. В течение суток изменяется:
  • активность всасывания ЛС в тонком кишечнике;
  • рН желудочного сока и мочи;
  • активность ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества, в частности цитохрома Р450;
  • интенсивность почечного и печеночного кровотока;
  • чувствительность рецепторов.
8. Отягощенный анамнез (аллергический и др.).
9. Получение длительного курса фармакотерапии.
10. Прием ЛС, вызывающих подобные ПР.
ІІІ. Факторы со стороны ЛС
1. Особенности химической структуры и физико-химические свойства.
2. Путь введения, лекарственная форма.
3. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.
4. Последствия взаимодействия ЛС друг с другом и с пищей.
5. Противопоказания к медицинскому применению и факторы риска.
ІV. Влияние факторов окружающей среды
1. Физические факторы.
2. Химические факторы.
Наиболее частыми ПР препаратов группы НПВЛС являются:
1) Желудочные кровотечения (0,5-3% от выявленных ПР).
2) Тошнота, анорексия, стоматит, рвота, гастралгия, диарея (10-30%).
3) Кожные осложнения (12-15% – крапивница, фотосенсибилизация, сыпь). Тяжелые поражения кожи вызывает изоксикам.
4) Токсическое действие на почки (интерстициальный нефрит, замедление клубочковой фильтрации, усугубление хронической почечной недостаточности (чаще – бутадион, анальгин, аспирин, кеторолак).
5) Гепатотоксическое действие (чаще – парацетамол, индометацин, диклофенак).
6) Нарушение нейросенсорной сферы (1-10% – головокружение, головная боль, чувство утомления, расстройство сна).
7) Нарушение психики – галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, сонливость (чаще – индометацин, аспирин).
8) Снижение остроты слуха (чаще – аспирин, дифлунизал).
9) Гематологические осложнения – гипохромная, гемолитическая анемии, тромбоцитопении (чаще – производные пиразолона).
10) Нейтропения, агранулоцитоз (вызывает анальгин = метамизол натрия = метамизол содиум. Применение анальгина, а также бутадиона запрещено или ограничено во многих странах).
11) Помутнение роговицы, изменение полей зрения (чаще ибупрофен, индометацин).
12) Тяжелая энцефалопатия в сочетании с поражениями печени – синдром Рея (аспирин, особенно у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции).
13) Тератогенное влияние (все препараты).
14) Торможение родовой деятельности.
15) Астматическая триада, ринит, конъюнктивит (аспирин, пиразолоны).
Реже встречаются острый отек легких (салицилаты в токсических дозах), гиперчувствительный пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон), лихорадка (ибупрофен), кардит (фенилбутазон), панкреатит (сулиндак), острый проктит (мефенамовая кислота), асептический менингит (ибупрофен), васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен).
Среди мер профилактики синдрома гастропатии следует отдавать предпочтение монотерапии мелоксикамом, нимесулидом, сочетанию диклофенака с мизопростолом либо лечению неацетилированным салицилатом как препаратом с меньшим ульцерогенным риском.
В настоящее время выделяют следующие системные проявления ПР при медицинском применении НПВЛС:
1. ПР со стороны ЦНС наиболее часто (1-2%) развиваются при лечении салицилатами (ототоксичность, хроническая интоксикация с нарушениями умственной функции) и индометацином (психические нарушения, спутанность сознания).
2. ПР со стороны сердечно-сосудистой системы чаще отмечают при назначении препаратов коксибов (0,5-1,5%).
3. Осложнения со стороны ЖКТ:
  • симптомы поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта (>10%). Плохо коррелируют с развитием кровотечения и клинической симптоматикой;
  • эрозии и пептические язвы желудка (>10%);
  • поражение толстого и тонкого кишечника (5-10%). Являются причиной скрытой потери крови и развития железодефицитной анемии.
4. Ототоксичность (5-10%) – салицилаты, дифлунизал; редко при приеме других НПВЛС.
5. Гиперчувствительность (бронхиальная астма и крапивница, редко коллапс (1-4%).
6. Кожные симптомы (зуд, неспецифическая сыпь) могут быть связаны с приемом НПВЛС (5-10%).
7. Печеночные симптомы (1-4%) – обычно умеренное бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов.
8. Неврологические симптомы (1-4%) – обычно вследствие приема индометацина.
9. Нефротоксичность:
– ингибиция синтеза простагландинов (1-4%) – редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками, почечной недостаточностью, гиперкалиемией;
– идиосинкразия (<1%) – интерстициальный нефрит, нефротоксический синдром; наиболее часто – индометацин и фенопрофен.
Существует группа симптомов, которые достаточно редко возникают на фоне приема НПВЛС, но, тем не менее, могут представлять потенциальную опасность для больного. К ним относятся:
  • острый отек легких (салицилаты в токсических дозах);
  • идиосинкразический пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и др.);
  • стоматит (любое НПВЛС);
  • лихорадка (ибупрофен);
  • лекарственная волчанка (фенилбутазон, ибупрофен);
  • кардит (фенилбутазон);
  • васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен);
  • панкреатит (сулиндак и др.);
  • острый проктит (мефенамовая кислота, ацетилсалициловая кислота);
  • асептический менингит (ибупрофен и реже другие НПВЛС);
  • медиастинальная лимфаденопатия (сулиндак);
  • истинная эритроцитарная аплазия (фенилбутазон, индометацин, фенопрофен);
  • тромбоцитопения (большинство НПВЛС);
  • нейтрофилопения (большинство НПВЛС);
  • гемолитическая анемия (мефенамовая кислота, ибупрофен, напроксен);
  • кожные проявления – фотосенсибилизация, мультиформная эритема, крапивница, токсический эпидермальный некролиз (большинство НПВЛС, особенно пироксикам).
Установлена этапность в оценке риска применения ЛС:
  • идентификация
  • подтверждение
  • характеристика (в том числе идентификация основных факторов риска)
  • определение количества факторов риска относительно безопасности применения препарата в группе населения, в которой применяется ЛС.
Дополнительную опасность относительно развития ПР ЛС представляют нарушения, связанные с образом жизни, особенностями питания и другими факторами качества жизни:
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • злоупотребление кофеином;
  • гиподинамия;
  • физические перегрузки;
  • непереносимость молочных продуктов;
  • низкий уровень потребления пищевых продуктов, содержащих кальций и витамин А;
  • значительное потребление мяса и напитков с повышенным содержанием фосфатов.
Для каждой фармакологической группы ЛС существует ряд факторов, способствующих повышению риска терапии. Так, в случае НПВЛС к ним относятся:
1. Доказанные факторы риска:
  • возраст старше 65 лет;
  • наличие патологии ЖКТ в анамнезе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения);
  • сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность);
  • прием высоких доз НПВЛС;
  • одновременное использование нескольких НПВЛС;
  • сочетание НПВЛС с глюкокортикоидами, непрямыми коагулянтами, аспирином (включая низкие дозы), метотрексатом, циклоспорином А, бисфосфонатами, парацетамолом;
  • длительное (свыше 3 мес.) применение НПВЛС.
2. Вероятные факторы риска:
  • наличие ревматоидного артрита;
  • женский пол;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • инфицирование Helicobacter pylori.
У больных пожилого возраста при применении НПВЛС повышен риск желудочно-кишечных кровотечений, острой почечной недостаточности, патологии ЦНС.
Риск острой почечной недостаточности особенно высок у больных с исходным нарушением функции почек, при сопутствующем атеросклерозе сосудов и приеме диуретиков. Обратимое нарушение функции почек чаще возникает у больных:
  • в возрасте старше 70 лет;
  • с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью;
  • при приеме высоких доз НПВЛС;
  • при сопутствующем приеме петлевых диуретиков.
Исследование SPALА (n = 18 400) в очередной раз подтвердило тот факт, что наиболее распространенные побочные реакции, связаные с НПВЛС, наблюдаются со стороны пищеварительного тракта, в то время как ПР со стороны других органов и систем являются второстепенными.

Безопасное применение НПВЛС с позиции доказательной медицины

По итогам анализа ПР, вызываемых фармакологическими группами ЛС, зарегистрированные в Украине в 2007 г. НПВЛС занимают 2-ю позицию
Таблица 11. ТОП-10 фармакологических групп ЛС (АТС) в 2007 г. по частоте зарегистрированных ПР в Украине (по данным ГЭЦ МЗ Украины)
Позиция
Фармакологическая группа
Частота ПР, %
1
Антибактериальные ЛС для системного применения
27,7
2
Противовоспалительные и противоревматоидные ЛС
6,2
3
Кровезаменители и перфузионные растворы
5,4
4
Анальгетики
4,3
5
ЛС, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему
3,8
6
Кардиологические ЛС
3,8
7
Периферические вазодилятаторы
3,3
8
ЛС, действующие на микобактерии
3,0
9
Анестетики
2,9
10
Психолептики
2,5
.
Представители НПВЛС (15%) вошли в группу ТОП-20 препаратов, наиболее часто вызывавших ПР, по итогам 2007 г. (2-я позиция – диклофенак, 14-я – нимесулид, 20-я – парацетамол, комбинированые препараты) (рис. 5).
Принципиально подобная особенность характерна для отдельных регионов Украины. Так, на основании анализа данных (табл.
Таблица 12. Структура проявлений ПР НПВЛС и их фармакотерапии в 2003-07 гг.
Проявления ПР
Украина
Ивано-Франковская обл.
Львовская обл.
Тернопольская обл.
Случаи ПР
Фармакотерапия ПР
Случаи ПР
Фармакотерапия ПР
Случаи ПР
Фармакотерапия ПР
Случаи ПР
Фармакотерапия ПР
аб.
%
аб.
%
аб.
%
аб.
%
аб.
%
аб.
%
аб.
%
аб.
%
Общие и местные аллергические реакции
705
61,6
267
37,9
23
82,1
11
47,8
42
64,6
17
40,5
23
50
14
60,9
Гастроэнтерологические
337
29,4
47
13,9
3
10,7
0
0
21
32,3
0
0
14
30,4
2
14,3
Сердечно-сосудистые
36
3,1
13
36,1
2
7,1
0
0
1
1,5
1
100
4
8,7
2
50
Неврологические
38
3,3
3
7,9
0
0
0
0
1
1,5
0
0
4
8,7
0
0
Бронхопульмонологические
14
1,2
6
42,9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Нефрологические
8
0,7
5
62,5
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2,2
1
100
Гематологические
2
0,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Другие
5
0,4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Всего
1145
100
341
29,8
28
100
8
28,6
65
100
14
21,5
46
100
19
41,3
и
Таблица 13. Сравнительная характеристика некоторых системных ПР при медицинском применении некоторых основных НПВЛС в западных регионах Украины (Львовская, Ивано-Франковская, Тернопольская области в 2003-07 гг.), (Герболка Н.Л., Викторов А.П., 2007)
ЛС
Частота системных ПР, %
Общие и местные проявления аллергических реакций
Гастроэнтерологические
Сердечно-сосудистые
Неврологические
Нефрологические
Гематологические
Диклофенак
58,0
34,4
2,5
2
0,9
0,4
Диклофенак (комбинации)
53,2
34,0
2,1
6,4
2,1
0
Нимесулид
71,1
23,4
2
3
0
0
Нимесулид (комбинации)
65,5
24,1
3,4
6,9
0
0
Мелоксикам
52,7
36,4
3,6
5,5
0
0
Индометацин
67,5
2,5
5
2,5
0
0
Ибупрофен
81,6
10,5
0
5,3
0
0
Пироксикам
37,5
37,5
0
18,8
0
0
Целекоксиб
56,3
32,3
6,3
6,3
0
0
Рофекоксиб
38,1
38,1
1,9
4,8
0
0
о ПР НПВЛС, зарегистрированных на протяжении 2003-07 гг. в некоторых западных областях Украины (Львовская, Ивано-Франковская и Тернопольская), было установлено (Герболка Н.Л., Викторов А.П., 2008), что нежелательные ПР составляли в этих регионах 12,7% от общего количества осложнений фармакотерапии, встречавшихся в Украине.
Группа производных уксусной кислоты доминирует среди других групп НПВЛС по количеству зарегистрированных ПР. В первую очередь это связано с активным применением препаратов диклофенака в условиях реальной клинической практики. Также наблюдаются изменения в соотношении случаев ПР в разных группах НПВЛС на протяжении проанализированных 4 лет. В частности, отмечается увеличение количества регистрации ПР при назначении мелоксикама, диклофенака (комбинированные лекарственные препараты), нимесулида, кеторолака и уменьшения случаев ПР, связанных с применением индометацина и рофекоксиба.
Большинство зарегистрированных ПР относились к несерьезным ожидаемым осложнениям фармакотерапии. Общие и местные по проявлению аллергические реакции, а также гастроэнтерологические осложнения являются основными системными ПР со стороны НПВЛС в указанных регионах, что в целом отображает ситуацию, характерную для Украины, однако имеет и свои региональные особенности, которые зависят от популяционных показателей состояния здоровья населения. Так, во Львовской области отмечается наивысший уровень распространенности и заболеваемости ревматоидным артритом в сравнении с двумя другими подвергнутыми анализу областями. С другой стороны, эти показатели в 1,2 раза ниже, чем в Украине в целом (2006 г.). В Ивано-Франковской области уровень распространенности остеоартроза в 1,5 раза превышает усредненные данные по Украине. Во Львовской и Ивано-Франковской областях для фармакотерапии зарегистрированных ПР НПВЛС часто применялись 2-3 ЛС. Их назначали для коррекции общих и местных аллергических реакций и сердечно-сосудистых осложнений. В Тернопольской области предпочтение отдавали 1-2 ЛС. Коррекцию ПР также проводили при развитии гастрологических и нефрологических нарушений.
Язвенное поражение слизистой оболочки ЖКТ, вызванное применением НПВЛС
  • В среднем у 25% больных, длительно принимающих НПВЛС, развивается хронических гастрит или хроническая язва желудка (двенадцатиперстной кишки). Язва желудка возникает приблизительно вдвое чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки. Развитие язв не связано с инфицированием Н. руlori.
Факторы риска развития язвенного поражения:
•возраст старше 65 лет;
•наличие язвы ЖКТ в анамнезе;
•лечение глюкокортикоидами;
•одновременное применение более одного НПВЛС;
•большая суточная доза НПВЛС;
•недавнее лечение НПВЛС;
•применение антикоагулянтов.
  • Около 60% опасных для жизни осложнений и 80% летальных исходов, связанных с поражением ЖКТ, возникают у больных , принимающих НПВЛС.
  • При наличии язвы больному следует по возможности отменить НПВЛС или заменить его «чистым» анальгетиком (например, парацетамолом). Если прекратить лечение НПВЛС невозможно, необходимо как можно скорее заменить его селективным ингибитором ЦОГ-2.
  • НПВЛС могут также вызывать развитие эзофагита, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и колит.
Профилактика язвы, вызванной НПВЛС:
  • Синтетический аналог простагландина Е1 – мизопростол – эффективно предупреждает развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их осложнений у больных, принимающих НПВЛС. С профилактической целью мизопростол назначают по 200 мкг 2-3 раза в сутки. Иногда эффективна комбинация мизопростола и НПВЛС (диклофенака).
  • Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол по 20 мг 1 раз в сутки) также предупреждают ульцерогенное действие НПВЛС. Омепразол, вероятно, эффективнее мизопростола и вызывает меньше побочных реакций.
ПР со стороны почек и сердечно-сосудистой системы
  • Острая гемодинамическая почечная недостаточность может быстро развиться у больных с другими факторами риска (пожилой возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность, дегидратация, инфекции), а также при сочетании НПВЛС с другими лекарственными препаратами. Важно своевременно выявить роль НПВЛС как одну из причин этих осложнений. После прекращения приема НПВЛС функции почек восстанавливаются.
  • Хорошо известна анальгетическая нефропатия, которую обычно связывают с приемом препаратов, содержащих фенацетин. Вероятно, длительный прием других НПВЛС также может вызвать анальгетическую нефропатию, но распространенность этого осложнения неизвестна. Также неясна роль НПВЛС в прогрессировании хронического заболевания почек.
  • НПВЛС могут вызывать гиперкалиемию, задержку жидкости в организме и гипонатриемию.
  • У больных с артериальной гипертензией лечение НПВЛС может ослабить эффект диуретиков и антигипертензивных препаратов.
ПР и выбор НПВЛС
  • При решении вопроса о назначении НПВЛС следует рассмотреть возможность лечения боли препаратами других классов.
– НПВЛС, как правило, – препараты выбора при ревматическом воспалении, травматической боли или острой боли в спине; однако, например, при остеоартрозе парацетамол или анальгетики из группы опиатов могут быть более эффективными и безопасными.
– При хронической боли в спине целесообразность назначения НПВЛС сомнительна.
  • Повышение дозы любого НПВЛС повышает риск развития ПР. Разница в эффективности и частоте ПР препаратов частично связана с тем, что некоторые из препаратов обычно назначают в более низких дозах, чем другие. НПВЛС, принимаемые в инъекциях или суппозиториях, не безопаснее, чем применяемые перорально. При местном применении НПВЛС редко вызывают системные ПР, за исключением бронхоспазма.
  • Выявлен неодинаковый риск развития тяжелых ПР на фоне приема различных НПВЛС. Из традиционных НПВЛС относительно безопасны в отношении ЖКТ ибупрофен, а также диклофенак. Однако низкий риск образования язв при приеме ибупрофена, вероятно, связан с приемом низкой дозы препарата. Доказано, что пироксикам, наоборот, более опасен. В отношении воздействия на функции почек и АД относительно безопасен сулиндак. Диклофенак нарушает функции печени чаще других препаратов. Вышеупомянутые факторы риска следует учитывать при решении вопроса о назначении тех или иных препаратов.
  • Избирательность действия НПВЛС из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, набуметон, нимесулид) на этот фермент зависит от дозы, а преимущества этих препаратов подвергаются сомнению. В некоторых случаях безопасность упомянутых ЛС подтверждена эпидемиологическими исследованиями. Полагают, что безопасность этих препаратов в отношении ЖКТ несколько выше, чем у традиционных НПВЛС.
  • НПВЛС вызывают клинически незначительное снижение функциональной активности почек в раннем послеоперационном периоде.
  • По результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии, ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка первых специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиба, рофекоксиба) не отличалась от плацебо; эти препараты не влияли также на агрегацию тромбоцитов. По данным клинических наблюдений, упомянутые ЛС могут вызвать более серьезные осложнения (например, желудочно-кишечные кровотечения), чем плацебо, но все же менее тяжелые, чем при приеме традиционных НПВЛС. Новые препараты могут вызвать развитие отеков с такой же частотой, как и традиционные НПВЛС. Вероятно, что безопасность этих новых препаратов выше в отношении ЖКТ, чем у селективных ингибиторов ЦОГ. Однако ни одно НПВЛС нельзя считать абсолютно безопасным в отношении ЖКТ.
  • У больных бронхиальной астмой и хронической крапивницей может развиться аллергия к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВЛС. Особенно предрасположены к аллергии на эти препараты больные, у которых бронхиальная астма сопровождается ринитом и полипами придаточных пазух носа.
  • Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого или тяжелого течения принимал НПВЛС в течение последнего года и у него не развились побочные реакции, ему под наблюдением следует назначить одну разовую дозу препарата (например, 200 мг ацетилсалициловой кислоты) перед тем, как назначать это ЛС для амбулаторного лечения.
  • Толфенамовая кислота иногда вызывает дизурию, но симптомы быстро исчезают после прекращения приема препарата.
  • Длительное применение тиапрофеновой кислоты иногда вызывает тяжелый цистит, который не всегда исчезает после прекращения приема препарата. Более того, иногда возникает необходимость в цистэкотомии.
Литература
1. Бобырев В.Н., Петрова Т.А., Островская Г.Ю. Внутренние болезни (фармакотерапия болевого синдрома). – Полтава: «Беретка», 2003. – 256 с.
2. Викторов А.П., Мальцев В.И., Белоусов Ю.Б. Безопасность лекарств. Руководство по фарм-анализу. – К.: Морион, 2007. – 240 с.
3. Герболка Н.Л., Вікторов О.П. Медико-статистичний аналіз побічних реакцій при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів в областях західного регіону України // Рациональная фармакотерапия. – 2008. – 3(8). – С. 24-29.
4. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. – Х.: «Мегаполис», 2001. – 784 с.
5. Катцунг Б.Г. Базисная клиническая фармакология: в 2-х томах. – М. – СПб.: Бином, Невский Диалект, 1998. – 1326 с.
6. Компендиум 2008 – лекарственные препараты / Под. ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: Морион, 2008. – 2270 с.
7. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – К: Медкнига, 2007. – 196 с.
8. Лоуренс Д.Р., Беннетт П.Н., Браун Дж. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 2002. – 680 с.
9. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под общ. ред. А.Г. Гилмана. Пер. с англ. – М: Практика, 2006. – 1648 с.
10. Jordan K.M., Anden N.K., Doherty M., et al. ЕULAR 2003: an evidence-based approach to the managment of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2003; 62 (12): 1145-1155.
11. Zhang W., Doherty M., Arden N., et.al. EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64 (5): 669-81.
12. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (3): 377-88.
13. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15 (9): 981-1000.
14. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16 (2): 137-62.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип