Разделы:
Обзор
Применение калия и магния в лечении артериальной гипертензии
страницы: 65-68
Несмотря на достижения в профилактике и лечении артериальной гипертензии (АГ) в последнее десятилетие, она остается серьезной проблемой здравоохранения. В последнее время усилия специалистов сосредоточены на поиске нефармакологических методов для снижения заболеваемости АГ. Результаты ряда исследований показали, что увеличение приема с пищей таких минералов, как калий и магний, способствует снижению артериального давления (АД) у пациентов с АГ. В представленном обзоре обсуждается роль калия и магния в профилактике и лечении эссенциальной АГ. Особое внимание уделено доказательствам, полученным в клинических исследованиях, механизмам действия этих микроэлементов, а также рекомендациям по их приему с пищей. Показано, что повышение приема калия и магния за счет увеличения в рационе количества фруктов и овощей способствует снижению АД и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых (СС) заболеваний и инсульта.
Роль калия в профилактике артериальной гипертензии
Гипотеза о кардиопротекторном эффекте относительно высокого потребления калия была сформулирована на основе того, что в популяциях, где придерживаются т. н. «примитивной» диеты, а также среди вегетарианцев в промышленно развитых странах низка частота СС заболеваний. В изолированных сообществах, где диета содержит большое количество фруктов и овощей, АГ поражает лишь 1% населения, тогда как в промышленно развитых странах, где питаются преимущественно продуктами, подвергшимися интенсивной технологической обработке, с большим количеством натрия, 1 из 3 человек страдает АГ. При соблюдении «примитивных» диет суточное потребление калия выше, а натрия ниже, чем при современном западном рационе. Пределы потребления натрия и калия в обществах с «примитивной» культурой составляют 20-40 и 150-290 ммоль/сут соответственно. Для сравнения, потребление натрия и калия в индустриализированных обществах, где используют обработанную пищу, составляет соответственно 80-250 и 30-70 ммоль/сут. Следовательно, в рационе современных жителей стран с западным образом жизни молярное соотношение потребляемых с рационом калия и натрия < 0,4, тогда как в обществах с «примитивной» культурой это значение > 3 и приближается к 10.
Доказательства благоприятного воздействия калия на артериальное давление
В клинических исследованиях, в том числе обсервационных, получены данные в пользу того, что высокий уровень потребления калия ассоциирован с более низким АД. Согласно результатам популяционного исследования, проведенного в государстве Сент-Люсия, увеличение потребления калия с рационом всего лишь на 20-30 ммоль/сут (742-1173 мг/сут) может привести к снижению АД в популяции на 2-3 мм рт. ст. Известно также, что индейцы племени Яномамо в Бразилии, потребляющие очень мало натрия и придерживающиеся в основном вегетарианской диеты, имеют низкий уровень среднего АД и не страдают АГ. Конечно же, они ведут чрезвычайно активный образ жизни и редко страдают ожирением. В рамках исследования INTERSALT было установлено, что в этой популяции очень низок уровень экскреции натрия с мочой (0,9 ммоль/г), среднее систолическое АД (САД) составляет 94,5 мм рт. ст., а среднее диастолическое АД (ДАД) 61,4 мм рт. ст. Кроме того, в этом исследовании получены доказательства того, что потребление калия (по данным его суточной экскреции) является важным фактором, определяющим уровень АД в популяции независимо от потребления натрия. В то время как большинство интервенционных исследований фокусировались на высоком уровне потребления калия, результаты обсервационных исследований показывают, что даже увеличение потребления калия с 750 до 1000 мг/сут может привести к снижению АД на 2 или 3 мм рт. ст. Хотя такое изменение может показаться незначительным для отдельного человека, эту степень снижения АД можно трансформировать в важную СС пользу (сокращение частоты инсульта и других СС событий) в популяции.
Результаты нескольких мета-анализов показали достоверное снижение АД при дополнительном употреблении калия (табл. 1).
В проведенном ранее мета-анализе (F.P. Cappuccio, G.A. MacGregor, 1991) 19 клинических исследований, в которых изучался эффект влияния дополнительного потребления калия на АД, было показано, что пероральный прием добавок калия достоверно снижал как САД, так и ДАД (на 5,9 и 3,4 мм рт. ст., соответственно). Результаты другого мета-анализа (P.K. Whelton et al., 1997) 33 рандомизированных контролируемых исследований также подтвердили, что дополнительный прием калия достоверно снижал АД. Эффект снижения АД был более выражен у темнокожих пациентов по сравнению с представителями белой расы и у тех, кто употребляет с рационом большое количество хлорида натрия. Как и в предыдущих мета-анализах, эффект снижения АД был выше у пациентов с АГ, чем у лиц с нормальным АД (3,5/2,5 против 0,97/0,34 мм рт. ст. соответственно), у которых он имел пограничную статистическую значимость. Результаты мета-анализа 40 исследований роли натрия и 27 исследований роли калия (J.M. Geleijnse et al., 2003) также показали, что снижение потребления натрия и повышение потребления калия являются важными факторами для профилактики АГ. Однако в более свежем мета-анализе 5 рандомизированных контролируемых исследований, проведенном H.O. Dickinson et al., сообщается, что дополнительный прием калия привел к статистически недостоверному снижению как САД (3,9 мм рт. ст.), так и ДАД (1,5 мм рт. ст.). Следует помнить, что некоторые исследования эффекта добавок калия были непродолжительными и включали небольшое количество участников. Тем не менее, во всех этих мета-анализах была выявлена дозозависимая связь между снижением АД и потреблением калия. По сообщениям, достоверное снижение АД при дополнительном приеме калия в диапазоне от 1900 до 4700 мг/сут (49-122 ммоль/сут), составило примерно от 2 до 6 мм рт. ст. для ДАД и от 2 до 4 мм рт. ст. для САД. Высокая вариабельность результатов отражает изменчивость, наблюдающуюся в различных исследованиях. Кроме того, воздействие калия на АД зависит от уровня АД до исследования, возраста, расы, пола, сопутствующих заболеваний; потребления натрия, магния, кальция, или других ионов; диеты, физических нагрузок, массы тела; формы, в которой употребляется калий; применения сопутствующих препаратов; продолжительности приема.
Хотя в некоторых клинических исследованиях были получены противоречивые данные в отношении влияния приема добавок калия на АД, более поздние работы показали, что их результаты соответствуют полученным в мета-анализе P.K. Whelton et al. (1997) (см. табл. 1).
Мета-анализ (кол-во исследований) |
Потребление калия |
Средняя продолжительность |
Среднее снижение САД/ДАД, мм рт. ст. |
95% доверительный интервал |
|
Cappucio F.P., 1991 (19) |
100 ммоль/сут в рационе; 48-120 ммоль/сут KCl; 66 ммоль/сут K+ Glu + Cit |
39 дней |
5,9/3,4 |
-6,6 – -5,2 -4,0 – 2,8 |
|
Whelton P.K., 1997 (33) |
100-200 ммоль/сут в рационе; 60-120 ммоль/сут KСl; 120 ммоль/сут K+ Cit + Bicarb |
5 недель |
3,1/2,0 |
-1,9 – -4,3 -0,5 – -3,4 |
|
Geleijnse J.M., 2003 (27) |
44 ммоль (1,7 г) (форма не указана) |
> 2 недель |
2,4/1,6 |
-3,8 – -1,0 -2,7 – -0,5 |
|
Dickinson H.O., 2006 (5) |
>100 ммоль/сут в рационе; 48-120 ммоль/сут Kcl; 120 ммоль/сут K+ (Cit + Bicarb) |
> 8 недель |
11,2/5,0 |
-25,2 – 2,7 -12,5 – 2,4 |
| Примечания: формы K+ включают KCl, цитрат (Cit), глюконат (Glu) и бикарбонат (Bicarb); 1 ммоль (мЭкв) K+ = 39,09 мг. | ||||
D. Gu et al., 2001, показали, что дополнительное потребление калия в умеренном количестве (60 ммоль KCl) в популяции лиц китайской национальности в течение 12 недель привело к снижению САД, но не ДАД. Аналогичным образом, Y. Kawano et al. (1998) документально подтвердили, что дополнительное потребление в течение 4-недельного периода 64 ммоль/сут калия в виде препаратов KCl с медленным высвобождением привели к небольшому, но достоверному снижению офисного АД, АД, измеряемого в домашних условиях, и АД при суточном мониторировании у японских мужчин и женщин. A. Braschi et al. (2003) изучали влияние дополнительного приема малых доз калия на АД и обнаружили, что употребление 24 ммоль/сут KCl с медленным высвобождением в течение 6 недель способствовало значительному сокращению среднего АД и ДАД у здоровых добровольцев (табл. 2).
Исследование (кол-во пациентов) |
Потребление калия |
Средняя продолжительность |
Среднее снижение САД/ДАД, мм рт. ст. |
Значение Р |
|
Appel L.J., 1997 (459) |
Диета DASH |
8 недель |
3,5/2,1 без АГ 11,4/5,5 с АГ |
< 0,001* 0,003/ < 0,001 |
|
Sacks F.M., 2001 (412) |
Диета со средним содержанием Na+ контрольная диета/диета DASH; Диета с низким содержанием Na+ контрольная диета/диета DASH |
30 дней |
2,1/1,1 1,3/0,6 4,6/2,4 1,7/1,0 |
< 0,05* < 0,001* < 0,001* < 0,01* |
|
Gu D., 2001 (150) |
60 ммоль/сут KCl |
12 недель |
5,0/0,63 |
< 0,001/= 0,51 |
|
Kawano Y.,1998 |
64 ммоль/сут KCl (медленно высвобождающийся) |
4 недели |
2,7/1,4 |
< 0,05* |
|
Braschi A., 2003 (59) |
24 ммоль/сут KCl (медленно высвобождающийся) |
6 недель |
7,60/6,46; ↓среднего АД 7,01 |
< 0,001* < 0,001* |
| Примечание. * Значения Р одинаковы для САД и ДАД. | ||||
Механизмы, посредством которых
калий снижает АД
Гомеостаз натрия и калия играет важную роль в эндотелий-зависимой вазодилатации. Задержка натрия ведет к уменьшению выработки эндотелиальными клетками оксида азота, обладающего сосудорасширяющим действием на артериолы, и повышает содержание в плазме асимметричного диметил-L-аргинина, эндогенного ингибитора продукции оксида азота. Диета, богатая калием, а также увеличение содержания калия в сыворотке крови даже в пределах физиологического диапазона, приводят к эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие гиперполяризации эндотелиальных клеток, вызванной стимуляцией натриевого насоса и открытием калиевых каналов. К другим механизмам, посредством которых, предположительно, калий может влиять на АД, относятся натрийурез, модуляция чувствительности барорецепторов, снижение чувствительности к сосудосуживающему действию норадреналина и ангиотензина II, повышение содержания калликреина в сыворотке крови и моче, увеличение активности натрий/калиевой АТФазы, изменения в синтезе ДНК, и пролиферация клеток гладких мышц сосудов и симпатической нервной системы.
Рекомендации по содержанию
калия в рационе
Поддержание адекватного потребления калия с пищей (> 90 ммоль [3500 мг]/сут) рекомендовано JNC 7 (7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003) для первичной профилактики АГ. Специалисты Института медицины Национальной академии наук США (Institute of Medicine, National Academies of Science) рекомендуют потреблять < 65 ммоль/сут (3,8 г/сут) натрия и увеличить потребление калия до 120 ммоль/сут. В 2006 году Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association) выпустила новые рекомендации, в которых предлагается увеличить потребление калия до 120 ммоль/сут (4,7 г/сут), что соответствует уровню DASH-диеты (диеты, предложенной в рамках DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension – диетологический подход к лечению гипертонии, 1997] – контролируемого исследования продуктов питания продолжительностью 11 недель, посвященного оценке влияния изменения диеты на АД; его результаты показали, что диета, богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами, с низким содержанием насыщенных жиров и жиров вообще, способствует клинически значимому снижению АД по сравнению с типичной диетой жителей США).
Канадское общество гипертензии рекомендует ежедневное потребление с пищей ≥ 60 ммоль калия, поскольку это уменьшает риск смерти от инсульта. В последнем руководстве Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension) также рекомендовано повышенное потребление калия на основе DASH-диеты. Кроме того, в заявлении Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертензии (International Society of Hypertension) (2003) рекомендована диета с высоким содержанием фруктов и овощей, сокращение потребления натрия с пищей и увеличение потребления калия для снижения заболеваемости АГ. Некоторые продукты с высоким содержанием калия и низким содержанием натрия приведены в таблице 3.
Продукт |
Размер порции |
Калий, мг* |
Натрий, мг** |
|
Абрикосы |
3 шт. средних |
281 |
1 |
|
Абрикосы (сушеные) |
8 половинок |
490 |
13 |
|
Спаржа |
6 стрелок |
278 |
2 |
|
Авокадо |
½ среднего |
604 |
4 |
|
Бананы |
1 средний |
569 |
1 |
|
Фасоль белая,
вареная |
½ чашки |
416 |
7 |
|
Фасоль зеленая |
1 чашка |
189 |
5 |
|
Брокколи |
1 черешок |
267 |
10 |
|
Канталупа (разновидность дыни) |
¼ средней |
251 |
12 |
|
Морковь |
2 некрупные |
341 |
47 |
|
Финики |
10 средних |
648 |
1 |
|
Грейпфруты |
½ среднего |
135 |
1 |
|
Грибы |
4 крупных |
414 |
15 |
|
Апельсины |
1 средний |
311 |
2 |
|
Апельсиновый сок |
1 чашка |
496 |
3 |
|
Персики |
1 средний |
202 |
1 |
|
Арахис (без добавок) |
2 ½ унции |
740 |
2 |
|
Картофель |
1 средняя |
504 |
4 |
|
Сливы (сушеные) |
8 крупных |
940 |
11 |
|
Изюм |
¼ среднего |
271 |
10 |
|
Шпинат |
½ чашки |
291 |
45 |
|
Тыква желудевая (разновидность тыквы) |
¼ печеной |
749 |
2 |
|
Семечки подсолнечника |
3 ½ унции |
920 |
30 |
|
Сладкий картофель (батат) |
1 некрупный |
367 |
15 |
|
Томаты |
1 некрупный |
244 |
3 |
|
Арбуз |
1 ломтик (≈ 17 см) |
600 |
6 |
| Примечания: *1000 мг = 25,6 ммоль; **1000 мг = 44 ммоль; 1 унция = 28,35 г. | |||
Воздействие магния на артериальное давление
Данные клинических, эпидемиологических и обсервационных исследований показывают, что диета с высоким содержанием магния (как минимум 500-1000 мг/сут) может способствовать снижению АД, но эти результаты противоречивы. В большинстве эпидемиологических исследований была показана обратная связь между потреблением магния и АД. Однако данные клинических исследований были менее убедительными, и терапевтическая ценность магния в профилактике и лечении АГ остается неясной.
Эффективность приема добавок магния пациентами с АГ была проанализирована в интервенционных исследованиях, однако четких доказательств пользы получено не было. В рамках исследования F.M. Sacks et al. (1995) 96 пациентов получали препараты магния в сочетании с калием и кальцием в течение 6 месяцев, однако значительного эффекта не наблюдалось. У участников исследования DASH, соблюдавших комбинированную диету (молочные продукты с низким содержанием жира, фрукты и овощи) наблюдалось повышение экскреции магния с мочой, что согласовывалось с увеличением содержания этого питательного вещества в рационе. Однако неизвестно, был ли эффект снижения АД (как у лиц с АГ, так и у пациентов с нормальным АД) при соблюдении комбинированной диеты связан с увеличением потребления магния.
Данные мета-анализов результатов дополнительного приема магния также противоречивы. Обзор 29 подобных исследований (S. Mizushima et al., 1998) не позволил сделать определенные выводы по причине недостатков методологии, однако подтвердил, что магний не оказывает отрицательного воздействия на АД. В свою очередь, мета-анализ 20 рандомизированных контролируемых исследований (в рамках которых среднее потребление магния составляло 15,4 ммоль/сут) показал дозозависимое снижение АД благодаря приему добавок магния (S.H. Jee et al., 2003). Однако для подтверждения такой связи необходимо провести достаточно убедительные исследования эффекта добавок магния в высоких дозах. Более поздний мета-анализ 105 рандомизированных испытаний (общее количество участников – 6805, период наблюдения – минимум 8 недель) не обнаружил доказательств в пользу того, что добавки магния оказывают какое-либо существенное воздействие на АД (H.O. Dickinson et al., 2006). На данный момент имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать увеличение потребления магния для лечения повышенного АД.
Механизм, посредством которого магний может способствовать снижению АД
Магний может положительно влиять на снижение АД, действуя как естественный блокатор кальциевых каналов. В частности, магний конкурирует с натрием за сайты связывания на гладкомышечных клетках сосудов, увеличивает продукцию простагландина Е, образует кооперативную связь с калием, а также вызывает эндотелий-зависимую вазодилатацию и снижение АД.
Магний также является важным кофактором фермента δ-6-десатуразы, связывание с которой является стадией, определяющей скорость преобразования линолевой кислоты в γ-линоленовую. Последняя, в свою очередь, удлиняясь, преобразуется в дигомо-γ-линолевую кислоту – предшественник простагландина Е1, обладающего сосудорасширяющим действием и являющегося ингибитором тромбоцитов. Низкое содержание магния обусловливает недостаточное количество простагландина Е1, что ведет к сужению сосудов и повышению АД.
Кроме воздействия на АД, магний регулирует внутриклеточное содержание кальция, натрия, калия и величину рН, а также влияет на массу левого желудочка, чувствительность к инсулину и артериальный комплаенс. Применение новых методов визуализации, таких как протонный ядерный магнитный резонанс и использование магний-специфических ион-селективных электродов, с помощью которых измеряют внутри- и внеклеточную концентрацию свободного магния, будет способствовать дальнейшему укреплению нашего понимания роли магния в патогенезе АГ. Магний эффективнее снижает АД при введении в натуральной форме, в комбинации с калием и кальцием, чем при приеме одного лишь магния.
Рекомендации относительно приема магния
В связи с тем, что роль магния в лечении АГ до конца не выяснена, в настоящее время прием добавок магния рекомендуется пациентам с устойчивой или вторичной АГ, получающим терапию диуретиками или испытывающим выраженный дефицит магния. Магний при АГ по-прежнему используется для лечения преэклампсии и эклампсии, но некоторые эксперты в последнее время ставят под сомнение его пользу. Несмотря на противоречивые данные, следует поощрять соблюдение диеты, богатой магнием, особенно в сообществах с высокой предрасположенностью к развитию гипертонии.
Реферативный обзор подготовила Наталия Купко на основе материалов M.C. Houston, K.J. Harper «Potassium, magnesium, and calcium: their role in both the cause and treatment of hypertension»,
J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10 (7, suppl 2): 2-11 (www.lejacq.com)
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
