Разделы: Рекомендации |

Медикаментозное лечение хронической боли у пожилых людей

страницы: 68-72

Рекомендации Американского общества гериатров (2009 г.)

Принципы лечения хронической боли у пожилых людей

Хроническая боль отличается некоторыми особенностями у пожилых людей: имеет несколько причин возникновения и различные клинические проявления. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний усложняет оценку и лечение боли. Кроме того, пожилые люди имеют высокий риск нежелательных явлений при применении медикаментозного лечения и диагностических/инвазивных процедур.
Тщательная оценка боли и проведение соответствующих диагностических исследований – необходимые условия для достижения эффективности терапии. Плановый скрининг пожилых пациентов с целью выявления боли является критическим моментом, поскольку даже боль, причиняющая серьезные проблемы, может не быть спонтанно выявлена вследствие личных, культурных или психосоциальных особенностей пациента. Многие лица пожилого возраста преуменьшают свои симптомы боли или не сообщают о них врачу. Помимо этого важно также выявление боли у лиц, страдающих когнитивными нарушениями.
Пожилым пациенты с функциональными нарушениями или сниженным качеством жизни вследствие боли следует назначать фармакотерапию. Хотя у этой категории лиц повышен риск побочных реакций, при тщательном учете сопутствующих заболеваний и других факторов риска применение лекарственных средств является безопасным. Следует помнить, что показатели эффективности и токсичности препаратов, а также восприимчивости к ним зависимы от возраста. Кроме того, у пожилых лиц наблюдаются отличия в фармакокинетических и фармакодинамических характеристиках того или иного препарата (таблица).

Таблица. Изменение фармакологических свойств лекарственных средств у людей пожилого возраста
Фармакологические параметры
Изменения в пожилом возрасте
Влияние сопутствующих заболеваний
Всасывание
из желудочно-кишечного тракта
Замедление транзита пищи может пролонгировать эффект препаратов непрерывного высвобождения, всасывающихся в кишечнике
Заболевания, влияющие на рН желудка, могут приводить к снижению всасывания некоторых лекарств
Может наблюдаться нарушение моторики пищеварительного тракта
Проведение некоторых хирургических операций способно снижать всасывание отдельных препаратов
Чрескожное всасывание
Обычно изменяется мало
Нарушение может наблюдаться в зависимости от температуры и технологии применения чрескожного пластыря
Распределение
Увеличение индекса соотношение жировой и безжировой массы тела может увеличивать распределение жирорастворимых препаратов
Ожирение может приводить к увеличению периода полувыведения
Метаболизм в печени
Характеристики окисления – вариабельны. Окисление может снижаться и приводить к увеличению периода полувыведения
Цирроз, гепатит, опухоли могут нарушать процессы окисления, но не конъюгации
Процессы конъюгации обычно сохранены
Эффект первого прохождения обычно не изменен
Генетический полиморфизм ферментов может влиять на функцию некоторых цитохромов
Выведение почками
У многих пациентов снижается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к снижению скорости выведения
Хроническая болезнь почек может быть предрасполагающим фактором к развитию почечной токсичности
Активные метаболиты
В результате снижения почечного клиренса пролонгируются эффекты метаболитов
Заболевания почек приводят к увеличению периода полувыведения препарата.
Антихолинергические
побочные реакции
Увеличение частоты побочных реакций
Побочные реакции усиливаются при неврологических заболеваниях


По отношению к некоторым классам анальгетиков (например, опиоидов) у пожилых пациентов наблюдается повышенная чувствительность. Однако люди этой возрастной категории представляют гетерогенную популяцию пациентов, и поэтому оптимальную дозу и возможность побочных реакций тяжело прогнозировать. Для большинства обезболивающих препаратов невозможно дать рекомендации по коррекции дозы с учетом возраста. На практике подбор дозы осуществляется путем назначения низкой дозы с последующим тщательным ее титрованием. При этом необходимо часто проводить оценку состояния пациента, позволяющую определить необходимость коррекции дозы для получения оптимального обезболивающего эффекта, выявить побочные реакции.
Следует использовать наименее инвазивный метод введения лекарственного средства. Например, некоторые опиоидные препараты можно вводить различными путями: перорально, подкожно, внутривенно, трансдермально, сублингвально, интратекально и ректально. Введение большинства лекарственных средств ограничено только несколькими безопасными путями, но каждый год появляются новые пути доставки. Как правило, предпочтение необходимо отдавать пероральному приему, поскольку он удобен в применении и относительно хорошо обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови. У некоторых лекарств эффект наблюдается спустя 30 мин – 2 часа после введения внутрь, что не может быть приемлемо в случаях острой, быстро изменяющейся по интенсивности боли. Введение препарата внутривенно болюсно обеспечивает наиболее быстрое начало и короткую продолжительность действия, однако при этом требуется наличие квалифицированного персонала и проведение мониторинга, в отличие от перорального применения. Широко используется введение препаратов подкожно или внутривенно, однако такие пути имеют недостатки в виде более широкого колебания характеристик всасывания и более быстрого прекращения действия по сравнению с приемом лекарства внутрь. Трансдермальный, ректальный, сублингвальный и буккальный пути введения могут быть незаменимы у людей, имеющих трудности с глотанием.
График введения препаратов также является важным аспектом лечения. Средства с быстрым началом и короткой продолжительностью действия следует использовать при сильной эпизодической боли. В случаях преходящей или эпизодической боли может быть назначен прием препаратов по необходимости. Однако такой подход не следует применять для пациентов с когнитивными нарушениями, которые не могут в нужный момент попросить лекарственное средство. Поэтому таким больным рекомендовано плановое введение препаратов перед предполагаемым (или случайным) эпизодом боли. При наличии непрерывной боли прием препаратов должен быть регулярным, обеспечивающим круглосуточную эффективность анальгетика (стабильную концентрацию в крови). Большинству пациентов с непрерывной болью, получающих препараты длительного действия или отстроченного высвобождения, требуется также назначение средств с быстрым началом и коротким действием для купирования «прорывов» боли. «Прорывная» боль включает феномен «конца дозы» (повышение интенсивности боли вследствие снижения концентрации препарата в крови перед следующей запланированной дозой), случайную боль (обычно возникает в результате действий, которых можно избежать или предупредить), спонтанную боль, чаще нейропатическую, которая преимущественно скоропреходяща и труднопредсказуема.
Использование плацебо в лечении боли является неэтичным, поскольку влечет утрату доверия пациента и доставляет ненужные страдания. В некоторых клинических исследованиях по изучению обезболивания плацебо применяется, но в таких случаях необходимо полное понимание пациентом происходящего и его согласие.
У многих больных комбинированное использование фармакотерапии и немедикаментозных методов может усиливать обезболивающий эффект. Хотя показана возможность снижения болевой интенсивности под влиянием немедикаментозных вмешательств, польза от их применения повышается при дополнительном использовании лекарственных средств. К эффективным нефармакологическим подходам относят физиотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и, что особенно важно, обучение пациентов и лиц, ухаживающих за ними, относительно лечения боли.
Для достижения определенной цели лечения может понадобиться назначение более чем одного лекарственного средства. Кроме того, комбинированное применение двух или более препаратов со взаимодополняющим действием может приводить к синергичному эффекту и в результате лучше купировать боль на фоне меньшей токсичности по сравнению с применением повышенных доз одного препарата. Такая стратегия, получившая название «рациональной полипрагмазии», может быть особенно важной в случаях, когда с помощью одного лекарственного средства невозможно купировать боль без дозолимитирующих побочных реакций.

Неопиоидные анальгетики

Парацетамол (ацетаминофен) следует назначать в качестве начальной и постоянной терапии при лечении хронической (особенно костно-мышечной) боли, поскольку препарат продемонстрировал высокую эффективность и хороший профиль безопасности.
Прием парацетамола не приводит к серьезным желудочно-кишечным кровотечениям, кардиоваскулярной токсичности и побочным реакциям со стороны почек (хотя были отмечены случаи почечной токсичности при приеме препарата в высоких дозах на протяжении нескольких лет). Поднимался вопрос о гепатотоксичности парацетамола, однако было показано, что транзиторное повышение уровня аланинаминотрансферазы, наблюдаемое у пациентов, длительно принимающих препарат, не прогрессирует к недостаточности или дисфункции почек при условии избегания максимальных рекомендуемых доз. Ввиду большей безопасности по сравнению с традиционными нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), парацетамол является препаратом выбора для лечения боли.
Абсолютные противопоказания: печеночная недостаточность высокой степени выраженности.
Относительные противопоказания и предостережения: печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость.
Прежде чем назначить пациенту более сильный анальгетик, необходимо тщательно оценить целесообразность принимаемой дозы. В некоторых случаях для купирования боли является достаточным повышение дозы парацетамола до 1 г, а в назначении более сильных средств нет необходимости.
Доза препарата не должна превышать максимальную (4 г/сут); при этом следует учитывать и «скрытые источники» парацетамола (комбинированные лекарственные средства).
Неселективные НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2 можно назначать в редких случаях и с большой осторожностью у определенной категории пациентов.
Критерии назначения терапии: применение другого (более безопасного лечения) оказалось неэффективным; не удается достигнуть целей лечения, несмотря на длительный прием; риск возникновения осложнений перевешивает пользу от лечения.
НПВС более эффективны по сравнению с парацетамолом при лечении хронической боли воспалительного характера (например, ревматоидный артрит). Еще одним преимуществом НПВС является лучшая краткосрочная (например, 6 недель) эффективность купирования боли при остеоартрите. В общей популяции взрослых лиц использование безрецептурных НПВС отличается хорошим профилем безопасности. Однако пожилые пациенты имеют более высокий риск развития побочных реакций на НПВС. К примеру, в исследовании, изучавшем побочные реакции как причины госпитализации пациентов, было показано, что причиной госпитализации лиц старше 65 лет в 23,5% случаев являлись НПВС.
Прежде всего, применение НПВС у пожилых людей связано с серьезными побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, частота и выраженность которых увеличиваются с возрастом. Частично такие нежелательные эффекты могут быть зависимы от дозы и времени. В нескольких небольших исследованиях показано, что неацетилированные НПВС обладают более низким риском возникновения желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с аспирином. При сравнении классических НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 было показано, что последние имеют более низкую частоту осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, но не отличаются касательно других побочных реакций. В некоторых исследованиях описан хороший профиль эффективности и безопасности топических НПВС (диклофенака и производных салицилата) при краткосрочном их приеме (в среднем менее 4 недель). Такая лекарственная формы могла бы стать альтернативой системным НПВС и способствовать снижению риска побочных реакций, однако исследований с длительным применением топических НПВС не проводилось. Еще одной распространенной побочной реакцией на применение НПВС являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Например, показано, что лица, принимающие диклофенак, имеют более высокий риск инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий.
Таким образом, пожилым больным упомянутые лекарственные средства следует назначать с особой осторожностью, с учетом индивидуальных характеристик пациента (сопутствующие заболевания, прием препаратов, факторы риска, в том числе генетические), оценки соотношения «риск-польза».
Абсолютные противопоказания: незажившая пептическая язва, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность.
Относительные противопоказания и предостережения: артериальная гипертензия, наличие Helicobacter pylori, пептичесая язва в анамнезе, одновременный прием кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Лицам пожилого возраста, получающим неселективные НПВС, следует назначать ингибиторы протонной помпы или мизопростол с целью профилактики побочных реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Эрадикация H. pylori также способствует снижению риска возникновения пептических язв при приеме НПВС.
Пациентам, принимающим селективные ингибиторы ЦОГ-2 вместе с аспирином, необходимо назначать ингибиторы протонной помпы или мизопростол с целью профилактики побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.
Не следует назначать больным более одного неселективного НПВС или селективного ингибитора ЦОГ-2 для купирования боли.
У лиц, получающих аспирин для профилактики кардиоваскулярных заболеваний, не следует использовать ибупрофен.
У всех пациентов, принимающих неселективные НПВС или селективные ингибиторы ЦОГ-2, необходимо проводить плановые обследования с целью выявления желудочно-кишечной и почечной токсичности, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, обострений каких-либо других заболеваний, возможных последствий межлекарственных взаимодействий.

Опиоидные анальгетики

У всех пациентов с болью средней или тяжелой степени выраженности, функциональными нарушениями или сниженным качеством жизни вследствие боли следует рассмотреть целесообразность назначения опиоидных обезболивающих средств.
Больным с частыми или продолжительными ежедневными болями можно назначить регулярный прием препарата в дозировках, обеспечивающих круглосуточный обезболивающий эффект, с целью достижения стабильной схемы лечения.
Врач должен учитывать возможность развития побочных реакций на опиоидные препараты и проводить оценку состояния больного с целью их выявления.
Нельзя превышать максимальные безопасные дозы парацетамола или НПВС при использовании комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы опиоидов.
При применении опиоидов длительного действия следует предвидеть возможность «прорыва» боли и назначать его профилактику или лечение с помощью опиоидных лекарственных средств немедленного высвобождения. 
Только специалист, имеющий опыт применения метадона и коррекции его побочных явлений, должен назначать этот препарат и с осторожностью проводить титрование его дозы.
Необходимо проводить повторную оценку состояния больного для выяснения ряда вопросов: достигнута ли цель лечения, наблюдаются ли побочные реакции, соблюдается ли прием препарата пациентом в соответствии с назначенной схемой и в безопасных дозах.
Рассматривая необходимость назначения опиоидных препаратов и выбирая схему лечения, следует учитывать имеющиеся доказательные данные и свой личный опыт касательно использования этих лекарственных средств; назначая терапию неонкологической боли, нужно проводить оценку соотношения риск/польза. Назначая опиоиды для лечения хронической боли, можно попробовать несколько схем лечения с целью подбора (титрования) эффективной дозы без возникновения непереносимых побочных реакций. Для достижения наибольшего эффекта у пациентов следует использовать методы восстановительной медицины и коррекцию психосоциальных факторов.
Частота и выраженность большинства побочных реакций на опиоидные препараты снижается по мере увеличения длительности их приема (за исключением запоров), тем не менее, нежелательные явления могут снижать мотивацию пациента продолжать принимать лекарственное средство. Наиболее серьезной побочной реакцией на опиоиды является угнетение дыхания (нарушение частоты дыхания, минутного объема, насыщенности кислородом). При длительной терапии опиоидными препаратами угнетение дыхания происходит чаще всего в результате слишком быстрого увеличения дозы, межлекарственных взаимодействий с другими ЛС, угнетающими ЦНС (бензодиазепины, алкоголь, барбитураты), кумуляции препарата или случайной передозировки опиоидом с вариабельным фармакокинетическим профилем (например, метадон). Кроме того, опиоидные препараты при длительном приеме могут угнетать продукцию некоторых гормонов; наиболее часто у мужчин это проявляется как недостаточность тестостерона, при этом наблюдаются усталость, депрессия, снижение либидо.
Еще одной проблемой, возникающей при длительном использовании опиоидов, является злоупотребление этими препаратами. И хотя у людей пожилого возраста риск злоупотребления опиоидными препаратами ниже, чем у более молодых взрослых, у каждого пациента следует проводить оценку факторов риска неправильного использования препарата. К таким факторам риска относятся, к примеру, генетическая предрасположенность или злоупотребление некоторыми веществами (в том числе, табачными изделиями) в анамнезе. Для первичной оценки риска можно использовать соответствующие шкалы (Opioid Risk Tool [ORT]; пересмотренная версия Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain [SOAPP-R]). Целью стратификации не является запрет использования опиоидов у пациентов высокого риска, а назначение таким лицам дополнительных консультаций и наблюдения другими специалистами. Некоторые авторы указывают, что у лиц пожилого возраста большей проблемой является недостаточное использование опиоидных препаратов, чем злоупотребление ими. Поэтому перед назначением терапии этими лекарственными средствами врачу следует выяснить опыт их использования в прошлом и ожидания пациента от лечения.

Вспомогательные анальгетики

К вспомогательным обезболивающим средствам относятся антидепрессанты, антиконвульсанты и другие лекарственные препараты, влияющие на мембранный потенциал, ионные каналы, сайты мембранных рецепторов, синаптическую передачу нервного импульса и другие процессы, принимающие участие в возникновении боли.
Все пациенты с нейропатической болью являются кандидатами для назначения вспомогательных анальгетиков.
Больные с фибромиалгией являются кандидатами для пробного назначения утвержденных вспомогательных обезболивающих средств.
Лица с другими типами рефрактерной хронической боли (боли в спине, головная боль, диффузная боль в костях, боли в височно-челюстной области) могут быть кандидатами для назначения определенных вспомогательных анальгетиков.
Трициклических антидепрессантов с четвертичной структурой (амитриптилин, имипрамин, доксепин) следует избегать ввиду высокого риска побочных реакций (например, антихолинергические эффекты, когнитивные нарушения).
Препараты можно использовать в качестве монотерапии, однако часто их эффект усиливается при совместном использовании с другими анальгетиками и методами немедикаментозной терапии.
Лечение должно начинаться с самых низких возможных доз, которые следует медленно увеличивать с учетом ответа на терапию и возникающих побочных реакций. При этом необходимо помнить, что некоторые препараты имеют отсроченное начало действия, поэтому терапевтическая эффективность будет наблюдаться не сразу. Например, в случае габапентина польза от лечения будет наблюдаться спустя 2-3 недели применения препарата.
Перед отменой кажущегося неэффективным лечения следует провести проверку адекватности применяемой схемы.

Другие лекарственные средства

Длительное применение пациентами с болью системных кортикостероидов следует ограничить вследствие опасности воспалительных заболеваний или метастазов в кости. Остеоартрит не следует считать воспалительной патологией.
Все пациенты с локализованной нейропатической болью являются кандидатами для назначения лидокаина местно. 
Больные с локализованной ненейропатической болью могут быть кандидатами для назначения лидокаина местно.
При применении до 4 пластырей 5% лидокаина в сутки концентрация препарата в крови сохраняется в безопасных пределах. Побочные реакции встречаются редко, слабо выражены и обычно проявляются кожной сыпью.
Все лица с другими локализованными не нейропатическими хроническими болями могут быть кандидатами для назначения НПВС местно.
Целесообразность других препаратов для местного применения, включая капсаицин и ментол, может быть рассмотрена при регионарном болевом синдроме.
Многие препараты (например, глюкозамин, хондроитин, каннабиоиды, ботулотоксин, агонисты α2-адренергических рецепторов, кальцитонин, витамин D, бисфосфонаты, кетамин) следует назначать с осторожностью для лечения болевых синдромов у пожилых лиц; требуется проведение дальнейших исследований относительно их использования.
Хотя мышечные релаксанты и могут купировать мышечную боль, однако их действие неспецифично и не связано с мышечным расслаблением. Таким образом, их не следует назначать для устранения мышечного спазма. При подозрении, что мышечные спазмы являются основной причиной боли, оправдано применение других препаратов с известным механизмом влияния на мышечный спазм (бензодиазепины, баклофен). Следует помнить, что многие из этих препаратов связаны с более высоким риском падений у пожилых людей.
При использовании баклофена, эффективность которого показана в лечении пароксизмальной нейропатической боли и тяжелой спастичности при некоторых патологиях, следует начинать терапию с низких доз и постепенно их увеличивать с целью сведения к минимуму риска головокружений, сонливости, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмена препарата требует постепенного снижения дозы во избежание делирия и конвульсий.
Что касается бензодиазепинов, то считается, что они не обладают прямым обезболивающим эффектом. Обычно риск при применении этих препаратов превышает ожидаемую пользу, поэтому они могут быть использованы только в определенных ситуациях: лечение тревожности (в частности, у пациентов в конце жизни), проба купирования мышечных спазмов, особенно в ситуациях наличия тревожности, мышечных спазмов и боли.
Кальцитонин может быть использован в различных случаях костных болей, а также в качестве терапии второй линии при нейропатической боли. Результаты показали его эффективность в купировании боли вследствие компрессионных переломов позвоночника и таза в результате остеопороза; метастазов в кости. Кроме реакций гиперчувствительности к основным побочным реакциям относятся тошнота и повышение уровней кальция и фосфора в крови, ввиду чего рекомендуется мониторинг этих показателей.
Бисфосфонаты также могут оказывать обезболивающий эффект у пациентов с метастазами, в частности при раке молочной железы, простаты и множественной миеломе. Особенно многообещающими являются памидронат и клодронат. Побочные эффекты бисфосфонатов обычно проявляются в виде тошноты, эзофагита и редко – гипокальциемии.

Данные высокого качества; веская убедительность.
Данные среднего качества; веская убедительность.
Данные низкого качества; веская убедительность.
Данные среднего качества; слабая убедительность.
Данные низкого качества; слабая убедительность

Качество данных и убедительность рекомендаций
Качество данных
Высокое
Данные включают непротиворечивые результаты, полученные в выполненных на должном уровне исследованиях, имеющих качественный дизайн, проведенных в репрезентативной популяции и прямо изучающих влияние на конечные точки (2 или более согласующихся рандомизированных исследования высокого качества или многочисленные согласующиеся обсервационные исследования без значительных методологических погрешностей и показывающих значительные эффекты)
Среднее
Данных достаточно для определения влияния на конечные точки, однако убедительность рекомендаций ограничена неадекватным количеством, качеством, величиной, согласованностью исследований; невозможностью генерализуемости в рутинной практике; непрямыми доказательствами влияния на конечные точки (1 или более исследований высокого качества, включающих более 100 пациентов; 2 или более исследований высокого качества, но с несколько противоречивыми результатами; 2 или более исследований низкого качества или многочисленные согласующиеся обсервационные исследования без значительных методологических погрешностей и показывающие как минимум умеренные эффекты)
Низкое
Данных недостаточно для оценки влияния на конечные точки ввиду ограниченного количества или силы исследований, больших и необъяснимых несоответствий между исследованиями высокого качества, важных погрешностей в дизайне или проведении исследования, пробелов в ряде доказательств или отсутствия информации о важных конечных точках
Убедительность рекомендаций
Сильная
Польза очевидно превышает риск и затраты или риск и затраты очевидно превышают пользу
Слабая
Польза уравновешивает риск и затраты
Недостаточная
Недостаточно данных для определения пользы и риска

 

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам «Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons»
(J Am Geriatr Soc. 2009; 57 (8): 1331-46).

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип