Разделы: Рекомендации |

Ведение пациентов с диабетом

страницы: 41-51

(Продолжение)

Руководство Шотландской межколлегиальной сети рекомендаций1 (март 2010 г.)

Профилактика нарушения зрения

До 39% пациентов на момент постановки диагноза СД имеют ретинопатию, угрожающую зрению в 4-8% случаев.
В
Пациентов с множественными факторами риска следует считать лицами с высоким риском диабетической ретинопатии.
Быстрое улучшение гликемического контроля может привести к кратковременному ухудшению диабетической ретинопатии
В
Следует поддерживать надлежащий контроль гликемии (в идеале HbA1c около 7%, или 53 ммоль/моль) и АД (<130/80 мм рт. ст.) с целью профилактики возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии.
Факторы риска:
•плохой контроль гликемии;
•повышенное АД;
•длительное течение СД;
•микроальбуминурия или протеинурия;
•повышенный уровень триглицеридов и пониженный гематокрит;
•беременность;
•повышенная концентрация холестерола в сыворотке (фактор риска макулярного экссудата и отека)
Скрининг
В
У всех пациентов с СД следует проводить систематический скрининг диабетической ретинопатии.
В
У больных с СД без ретинопатии следует проводить скрининг каждые 2 года. У всех остальных пациентов оценка состояния должна проводиться не реже 1 раза в год.
СД 1 типа
С
Скрининг с возраста 12 лет.
СД 2 типа
А
Скрининг с момента постановки диагноза СД.
Систематический
скрининг
С
Используйте фотоконтроль или биомикроскопию с помощью щелевой лампы.
Оценка
С
Оценку цифровых снимков должен проводить квалифицированный специалист.
Лечение
Лазерная
фотокоагуляция
А
У всех пациентов с:
•СД 1 или 2 типа и новообразованными сосудами на диске зрительного нерва или в радужной оболочке;
•с новообразованными сосудами в любом месте сетчатки и кровоизлиянием в стекловидное тело;
•СД 2 типа и новообразованными сосудами в любом месте сетчатки.
D
•СД 1 типа и новообразованными сосудами в любом месте сетчатки.
A
У пациентов с тяжелой или очень тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией следует осуществлять тщательное наблюдение или провести лазерную фотокоагуляцию.
Витректомия
В
У больных с:
•СД 1 типа и постоянными кровоизлияниями в стекловидное тело;
•тракционным отслоением сетчатки с угрозой распространения процесса на макулу.
В
Целесообразность витректомии должна быть рассмотрена в случае тяжелой фиброваскулярной пролиферации.
Экстракция
катаракты
В
Экстракцию катаракты нельзя откладывать.
С
Экстракция катаракты рекомендуется в случаях, если нельзя исключить угрозу зрению.
Реабилитация
D
Лицам с СД и нарушениями зрения следует обеспечить поддержку в их повседневном функционировании, выплату пенсии по инвалидности, помощь и тренинги для лиц со слабым зрением.


Диабетическая стопа

Диабетическая стопа является распространенным осложнением СД. Отсутствие надежных симптомов и высокая частота бессимптомного течения заболевания свидетельствует о необходимости проведения скрининга.
Факторы риска патологии периферических сосудов:
•курение;
•артериальная гипертензия;
•гиперхолестеринемия
Факторы риска образования язв:
•патология периферических сосудов и периферическая нейропатия;
•ампутации в прошлом;
•образование язв в прошлом;
•наличие мозолей;
•деформация суставов;
•проблемы со зрением или передвижением;
•мужской пол
В
У всех пациентов с СД следует проводить скрининг с целью оценки риска развития язв стоп.
Профилактика
B
Обучение правилам ухода за стопой рекомендовано в качестве составляющей мультидисциплинарного подхода у всех пациентов с СД.
Лечение
Пациентам с инфицированной язвой и/или остеомиелитом следует незамедлительно назначить антибиотикотерапию в соответствии с местными или национальными протоколами. В последующем лечение может быть модифицировано с учетом данных бактериологического анализа и ответа на терапию.
Стопа Шарко – нейроартропатия, сопровождающаяся остеопорозом, переломами, острым воспалением и деформацией стопы.
Подозрение на нейроартропатию Шарко является неотложным состоянием. В таком случае пациентов следует незамедлительно направлять на обследование многопрофильной группой специалистов по лечению диабетической стопы.
C
Пациенты с диабетической стопой должны находится под наблюдением многопрофильной группы специалистов по лечению диабетической стопы.
Многопрофильная группа специалистов по лечению диабетической стопы должна включать:
• подиатра;
• диабетолога;
• техника-ортопеда;
• медсестру, специализирующуюся на СД;
• сосудистого хирурга;
• хирурга-ортопеда;
• рентгенолога
Ведение пациента многопрофильной группой специалистов позволяет осуществлять интенсивное лечение и обеспечивает быстрый доступ к ортопедической и сосудистой хирургии. Если пациент не находится под наблюдением такой группы, увеличивается вероятность возникновения необходимости ампутаций вследствие поражений стоп.

Болевая диабетическая периферическая нейропатия

Выбор начального лечения диабетической периферической нейропатии должен осуществляться с учетом пожеланий пациента, дозирования, профиля эффективности и безопасности.
А
Оцените целесообразность применения антидепрессантов (включая трициклические, дулоксетин и венлафаксин) и антиконвульсантов (включая прегабалин и габапентин) для лечения болевой диабетической периферической нейропатии.
В
Рассмотрите необходимость назначения опиатных аналгетиков в комбинации с габапентином пациентам с болевой диабетической периферической нейропатией, у которых не удается контролировать состояние с помощью монотерапии.


Стратификация риска диабетической стопы и выбор стратегии

Определение
Стратегия ведения
Диабетическая стопа в настоящем
Наличие язв, распространение инфекции, критическая ишемия, гангрена или горячая на ощупь, покрасневшая, опухшая стопа при невозможности объяснить происхождение этих симптомов
Незамедлительное направления на лечение специалистами многопрофильной группы по лечению диабетической стопы. Принятие согласованного плана ведения пациента с учетом его потребностей. Обучение (устное и письменное) пациента с предоставлением телефонных номеров на случай неотложной помощи. При необходимости направление на лечение к другим специалистам.
Риск
Высокий
Язвы или ампутация в прошлом  или наличие более одного фактора риска, например, потеря чувствительности или признаки поражения периферических сосудов и наличие мозолей или деформации
Ежегодное обследование подиатром. Принятие подиатром согласованного плана ведения пациента с учетом его потребностей. Обучение (устное и письменное) пациента с предоставлением телефонных номеров на случай неотложной помощи. При необходимости направление на лечение к другим специалистам.
Средний
Один фактор риска, например, потеря чувствительности или признаки поражения периферических сосудов без наличия мозолей или деформации
Ежегодное обследование подиатром. Принятие подиатром согласованного плана ведения пациента с учетом его потребностей. Обучение (устное и письменное) пациента с предоставлением телефонных номеров на случай неотложной помощи.
Низкий
Отсутствие факторов риска, как перечисленных выше, так и любых других
Ежегодное обследование лечащим врачом. Принятие согласованного плана самоконтроля. Обучение (устное и письменное) пациента с предоставлением телефонных номеров на случай неотложной помощи. При необходимости оценка состояния подиатром.


Преобразование единиц измерения HbA1c

Формулы преобразования показателей HbA1c:
Единицы, использовавшиеся в DCCT = (0,0915 × IFCC-единицы) + 2,15%
Единицы, принятые IFCC = (10,93 × DCCT-единицы) – 23,5 ммоль/моль
Концентрация HbA1c
DCCT-единицы (%)
IFCC-единицы (ммоль/моль)
DCCT-единицы (%)
IFCC-единицы (ммоль/моль)
4,0
20
8,0
64
4,1
21
8,1
65
4,2
22
8,2
66
4,3
23
8,3
67
4,4
25
8,4
68
4,5
26
8,5
69
4,6
27
8,6
70
4,7
28
8,7
72
4,8
29
8,8
73
4,9
30
8,9
74
5,0
31
9,0
75
5,1
32
9,1
76
5,2
33
9,2
77
5,3
34
9,3
78
5,4
36
9,4
79
5,5
37
9,5
80
5,6
38
9,6
81
5,7
39
9,7
83
5,8
40
9,8
84
5,9
41
9,9
85
6,0
42
10,0
86
6,1
43
10,1
87
6,2
44
10,2
88
6,3
45
10,3
89
6,4
46
10,4
90
6,5
48
10,5
91
6,6
49
10,6
92
6,7
50
10,7
93
6,8
51
10,8
95
6,9
52
10,9
96
7,0
53
11,0
97
7,1
54
11,1
98
7,2
55
11,2
99
7,3
56
11,3
100
7,4
57
11,4
101
7,5
58
11,5
102
7,6
60
11,6
103
7,7
61
11,7
104
7,8
62
11,8
105
7,9
63
11,9
107
12,0
108
Примечания. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) – исследование контроля СД
и его осложнений. IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) – Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип