Разделы: Рекомендации |

Ведение пациентов с диабетом

страницы: 41-51

Руководство Шотландской межколлегиальной сети рекомендаций1 (март 2010 г.)

Диагностика и скрининг

Критерии диагностики сахарного диабета (СД) ВОЗ
Наличие симптомов диабета (полиурии, полидипсии, необъяснимого снижения массы тела) плюс:
•концентрация глюкозы крови натощак ≥ 7 ммоль/л или
•концентрация глюкозы в плазме крови спустя 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы (пероральный тест на толерантность к глюкозе) ≥ 11,1.
Рекомендации по скринингу
Психологические факторы
В2
Рекомендуется регулярная оценка с целью выявления широкого спектра психологических и поведенческих проблем у детей и взрослых с СД 1 типа.
• У детей такая оценка должна включать выявление расстройств пищевого поведения и проблем, связанных с поведением, эмоциональной сферой и взаимоотношениями в семье.
• У взрослых такая оценка должна включать выявление тревожности, депрессии и расстройств пищевого поведения.
СД 1 типа
В
Проведение скрининга предиабета 1 типа в общей популяции и среди детей и подростков с высоким риском не рекомендуется.
Сопутствующие заболевания
С
У пациентов с муковисцидозом, достигших возраста 10 лет, следует ежегодно проводить скрининг СД.
С
У подростков с СД следует проводить исследования с целью выявления заболеваний щитовидной железы и целиакии сразу же после постановки диагноза СД и через определенные интервалы на протяжении всей жизни.
Гестационный СД
3 • У всех беременных необходимо провести оценку факторов риска гестационного СД.
• У всех женщин, имеющих факторы риска, следует измерить HbA1c и концентрацию глюкозы натощак.
• На 24-28 нед беременности у всех женщин, имеющих факторы риска, необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе.
• Определение уровня глюкозы натощак на 24-28 нед беременности рекомендуется у женщин с низким риском СД.
Нефропатия
В
Для выявления диабетической нефропатии следует использовать определение соотношения альбумин/креатинин в моче.
С
У детей с СД, достигших возраста 12 лет, необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче.
Ретинопатия
В
У всех пациентов с СД следует проводить систематический скрининг диабетической ретинопатии.
С
У лиц с СД 1 типа проведение регулярных тестов на ретинопатию необходимо начинать с возраста 12 лет.
А
У пациентов с СД 2 типа проведение регулярных тестов на ретинопатию необходимо начинать с момента постановки диагноза СД.
В
У больных с СД без ретинопатии следует проводить скрининг каждые 2 года. У всех остальных пациентов оценка состояния должна проводиться не реже 1 раза в год.
Поражение стоп
В
У всех пациентов с СД следует проводить оценку риска развития язв стоп.


Мероприятия по изменению образа жизни

Внедрение изменений образа жизни улучшает самоконтроль пациента, метаболические и психологические показатели. Известно, что снижение риска кардиоваскулярных факторов является важным в профилактике микро- и макроваскулярных осложнений у пациентов с СД. Изменение образа жизни у лиц с СД прежде всего предусматривает:
• снижение массы тела у лиц с СД и ожирением с целью улучшения метаболического контроля (наряду с изменением образа жизни могут быть необходимы фармакотерапия и хирургическое вмешательства) (А);
• отказ от курения (с помощью интенсивного изменения образа жизни и фармакотерапии) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и общего ухудшения здоровья (В);
• регулярное выполнение физических упражнений (D) и повышение физических нагрузок (B). Физические упражнения должны подбираться индивидуально с учетом гликемического контроля и ухода за стопами (D). Пациентам, принимающим инсулин, следует дать индивидуальные рекомендации по избежанию гипогликемии при физических нагрузках, заключающиеся в коррекции количества принимаемых углеводов, снижении дозы инсулина, подбора участка инъекции (C). Лицам с малоподвижным образом жизни физические нагрузки следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать их объем (D);
• здоровое питание с целью нормализации массы тела и, соответственно, улучшения гликемического контроля. Диета должна учитывать ограничение калорий, жиров, потребление углеводов с низким гликемических индексом и уменьшение потребления общего количества углеводов в пище (B);
• ограничение употребления алкоголя до количеств, рекомендуемых для лиц без СД (B).
Внедрение мероприятий по изменению образа жизни должно осуществляться путем частых бесед лечащего врача с пациентом, посещения психолога и структурированного обучения.
Важным аспектом, касающимся изменения образа жизни пациентов с СД, является самоконтроль уровня глюкозы.
В
Самоконтроль гликемии рекомендован пациентам с СД 1 и 2 типа, принимающим инсулин, если пациент прошел обучение относительно коррекции вводимых доз.
В
Самоконтроль уровня глюкозы в крови и моче в плановом порядке не рекомендуется больным с СД 2 типа.
Целесообразность самоконтроля гликемии может быть рассмотрена у таких пациентов с СД 2 типа, не принимающих инсулин:
• с повышенным риском гипогликемии;
• у которых наблюдаются острые заболевания;
• в медикаментозном лечении которых предусматриваются значительные изменения или которые собираются поститься;
1c>8% [64 ммоль/моль]);
• беременным или планирующим беременность.


Психологические факторы

Депрессия наблюдается более часто среди лиц с СД, чем в общей популяции.
Наличие макро- и микроваскулярных осложнений ассоциируется с более высоким уровнем депрессии и худшим качеством жизни.
У пациентов с СД и депрессией показана эффективность применения медикаментозных (ингибиторов обратного захвата серотонина) и немедикаментозных методов лечения (когнитивной поведенческой терапии, психотерапевтических программ, тренингов по улучшению навыков совладания).
В
Рекомендуется регулярная оценка с целью выявления широкого спектра психологических и поведенческих проблем у детей и взрослых с СД 1 типа.
• У детей такая оценка должна включать выявление расстройств пищевого поведения и проблем, связанных с поведением, эмоциональной сферой и взаимоотношениями в семье.
• У взрослых такая оценка должна включать выявление тревожности, депрессии и расстройств пищевого поведения.
А
У детей и взрослых с СД 1 и 2 типа следует применить психологические подходы (включая мотивационные интервью, выработку навыков постановки целей, когнитивную поведенческую терапию) с целью улучшения гликемического контроля в кратко- и среднесрочной перспективе.


Сахарный диабет 1 типа

Частота СД 1 типа составляет более 90% всех случаев СД у лиц моложе 25 лет.
12-15% подростков младше 15 лет с СД имеют родственника первой степени родства с СД.
Вероятность развития СД у детей в три раза выше при наличии СД у их отца по сравнению с наличием СД у их матери.
У 20% пациентов с муковисцидозом развивается вторичный СД к 20 годам, его частота увеличивается до 80% к возрасту 35 лет.
Диагностика и скрининг
В
Проведение скрининга предиабета 1 типа в общей популяции и среди детей и подростков с высоким риском не рекомендуется.
Доказательства того, что плановый скрининг автономной нейропатии или гиперлипидемии является эффективным у детей и подростков с СД 1 типа, отсутствуют.
С
У пациентов с муковисцидозом, достигших возраста 10 лет, следует ежегодно проводить скрининг СД.
С
У подростков с СД следует проводить исследования с целью выявления заболеваний щитовидной железы и целиакии сразу же после постановки диагноза СД и через определенные интервалы на протяжении всей жизни.
Начальная терапия
С
Для ведения и обучения пациента и его семьи сразу после постановки диагноза СД программа, предусматривающая пребывание дома, является адекватной альтернативой программе, предусматривающей пребывание в больнице.
Отсроченные осложнения
А
С целью снижения риска отсроченных микрососудистых осложнений у всех подростков с СД необходимо оптимизировать гликемический контроль с достижением нормальных показателей.
Дальнейшее ведение
Инсулинотерапия
В
Интенсивная инсулинотерапия должна применяться как составляющая многокомпонентного лечения.
В
Интенсифицированное лечение у взрослых пациентов с СД 1 типа должно включать прием регулярного человеческого инсулина или быстродействующего его аналога.
В
Аналоги базального инсулина рекомендованы для взрослых с СД 1 типа, у которых наблюдается тяжелая или ночная гипогликемия и у которых используется интенсифицированное лечение инсулином.
В
У детей и подростков можно использовать аналоги инсулина (быстродействующего и базального), регулярный человеческий инсулин, инсулин НПХ или соответствующие их комбинации.
С
Для достижения наилучшего контроля гликемии без риска серьезной гипогликемии схема приема инсулина должна быть подобрана с учетом потребностей ребенка.
Длительные подкожные инфузии инсулина
А
Длительные подкожные инфузии инсулина ассоциируются с умеренным улучшением гликемического контроля, их целесообразность должна быть рассмотрена у пациентов, которые не могут достичь целевых уровней гликемии.
В
Целесообразность длительных подкожных инфузий инсулина необходимо рассмотреть у пациентов, у которых наблюдаются повторяющиеся эпизоды тяжелой гликемии.
Диетотерапия
В
Для достижения контроля гликемии рекомендовано внедрение соответствующей диеты как составляющей многокомпонентного лечения.


Фармакотерапевтические подходы к достижению контроля гликемии при СД 2 типа

А
Для снижения риска микроваскулярных и макроваскулярных осложнений у лиц с СД 2 типа целесообразным целевым уровнем HbA1c является 7,0% (53 ммоль/моль). Целевой уровень 6,5% (48 ммоль/моль) может быть уместным сразу после постановки диагноза СД. Целевые уровни должны подбираться индивидуально, с учетом уравновешивания пользы и рисков (особенно гипогликемии и прибавки в весе).
А
Метформин должен быть рассмотрен в качестве пероральной терапии первой линий у пациентов с СД 2 типа и избыточным весом.
А
Производные сульфонилмочевины должны быть рассмотрены в качестве пероральных препаратов первой линий у пациентов без избыточного веса, с непереносимостью метфоримина или противопоказаниями к его назначению.
А
Пиоглитазон или розиглитазон можно назначать дополнительно к терапии метформином и производными сульфонилмочевины или использовать вместо любого из двух препаратов в случае их непереносимости.
А
Пиоглитазон и розиглитазон не следует использовать у пациентов с сердечной недостаточностью.
В
Необходимо оценить риск переломов в долгосрочной перспективе у женщин, принимающих пиоглитазон или розиглитазон.
Назначая пациентам пиоглитазон или розиглитазон, следует помнить о повышенном риске периферических отеков.
Розиглитазон не следует использовать у пациентов с острым коронарным синдромом или перенесенным ИМ.
А
Ингибиторы дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4) могут быть использованы для улучшения контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа.
А
Игибиторы α-глюкозидазы могут быть использованы в качестве монотерапии у пациентов с СД 2 типа при их хорошей переносимости.
А
Агонисты глюкагоноподобного пептида 1 (экзенатид или лираглутид) можно использовать для улучшения гликемического контроля у пациентов с ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/м2) и СД 2 типа, которые принимают метформин и/или производные сульфонилмочевины. Агонисты глюкагоноподобного пептида 1 обычно назначаются пациентам, которые не достигли гликемического контроля с помощью терапии метформином и производными сульфонилмочевины, как препараты третьей линии (являются альтернативой применению инсулина).
А
Лираглутид может быть использован в качестве препарата третьей линии с целью улучшения гликемического контроля у пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) и СД 2 типа, которые не могут достичь нормального уровня гликемии на фоне приема метформина и тиазолидиндиона.
А
При назначении инсулина с целью поддержания или улучшения гликемического контроля следует продолжать пероральный прием метформина и производных сульфонилмочевины.
А
При решении начать инсулинотерапию следует назначить базальный инсулин на ночь и проводить титрование дозы с учетом показателей глюкозы в плазме крови утром (натощак). Если целевых уровней HbA1c не удается достичь, необходимо оценить целесообразность прандиального инсулина.
А
При включении в лечение инсулина дополнительно к метформину и производным сульфонилмочевины следует назначить прием инсулина НПХ однократно на ночь. При опасениях относительно возникновения серьезной гипогликемии необходимо рассмотреть целесообразность использования аналогов базального инсулина.
Необходимо стараться оптимизировать дозу и схему приема инсулина с целью достижения целевых уровней гликемии, в то же время минимизируя риск гипогликемии и прибавки в весе.
А
Для интенсификации инсулинотерапии с целью поддержания гликемического контроля может быть использован растворимый человеческий инсулин или быстродействующие его аналоги.
При интенсификации инсулинотерапии путем добавления быстродействующих инсулинов прием производных сульфонилмочевины должен быть прекращен.


Алгоритм медикаментозного лечения для достижения контроля гликемии у пациентів с СД 2 типа

Оцените состояние пациента и установите целевой уровень гликемии: HbA1c < 7% (53 ммоль/моль) или скорректированный с учетом индивидуальных данных


МЕРЫ 1 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни
НАЗНАЧЬТЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДНИМ ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ

Метформин
Производные сульфонилмочевины*
• при непереносимости метформина или
• при потере веса, симптомах нарушений осмотического баланса


Vedenie_3(16)_1.gif


МЕРЫ 2 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни, улучшению приверженности к терапии и оптимизации доз
НАЗНАЧЬТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ОДИН ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ

Производные
сульфонилмочевины*

Тиазолидиндионы*
• при вероятности опасных ситуаций, связанных с гипогликемией (например, при вождении автомобиля, профессиональных рисках, риске падений);
• при отсутствии застойной сердечной недостаточности

Ингибитор дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4)*
• при вероятности опасных ситуаций, связанных с гипогликемией (например, при вождении автомобиля, профессиональных рисках, риске падений);
• при наличии опасений по поводу прибавки в весе


Vedenie_3(16)_2.gif


МЕРЫ 3 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни, улучшению приверженности к терапии и оптимизации доз
НАЗНАЧЬТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИЛИ ВМЕСТО ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ОДИН ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ

Пероральный прием (продолжить прием метформина/производных сульфонилмочевины при их переносимости)
Иньекции (при желании пациента выполнять их самостоятельно; продолжайте прием
метформина/производных сульфонилмочевины при их переносимости)
Тиазолидиндионы*
при отсутствии застойной сердечной недостаточности
Ингибитор дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4)*
при наличии опасений по поводу прибавки в весе
Инсулин (инъекция перед сном)*
• при наличии симптомов нарушения осмотического баланса / при повышении HbA1c; первоначально использовать инсулин НПХ;
• при риске опасных ситуаций, связанных с гипогликемией, в качестве альтернативы использовать базальный аналоговый инсулин;
• при необходимости включить в схему лечения прандиальный инсулин
Агонисты глюкагоноподобного пептида 1*
• при ИМТ более 30 кг/м2;
• при желании снизить вес;
• обычно назначаются при СД продолжительности менее 10 лет
Обычный подход
Альтернативный подход. Особые случаи
*
Продолжайте лечение, если достигнут индивидуальный целевой уровень ИЛИ уровень HbA1c снизился более чем на 0,5% (5,5 ммоль/моль) через 3-6 мес терапии

Сердечно-сосудистые заболевания при СД

Факторы риска:
•курение;
•дислипидемия;
•артериальная гипертензия;
•гипергликемия
Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и смертность от нее в 2-5 раз выше у пациентов с СД, чем у лиц без СД.
Повышенная частота смертности наблюдается во всех возрастных группах, более выражена у молодых людей с СД 1 типа и ухудшается при социально-экономической депривации.
Наблюдается повышенная частота первичной заболеваемости сердечно-сосудистой патологией среди жителей Южной Азии с СД.
Первичная профилактика
Курение
См. рекомендации по изменению образа жизни.
Контроль гликемии
См. рекомендации по подходам к достижению контроля гликемии.
Гипотензивная терапия
А
Пациентам с СД необходимо назначать интенсивное лечение артериальной гипертензии, предусматривающее изменение образа жизни и фармакотерапию.
А
Целевое ДАД у лиц с диабетом ≤ 80 мм рт. ст.
D
Целевое САД у лиц с диабетом < 130 мм рт. ст.
А
Лечение следует начинать с одного из следующих препаратов:
• ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ);
• антагониста кальция;
• тиазидного диуретика.
А
β-Адреноблокаторы и α-адреноблокаторы обычно не должны использоваться для начальной коррекции артериального давления (АД) у больных с СД.
В
Аспирин в низких дозах не рекомендуется для первичной профилактики патологии сосудов при СД.
Гиполипидемическая терапия
А
Симвастатин в дозе 40 мг или аторвастатин в дозе 10 мг рекомендованы для первичной профилактики у пациентов с СД 2 типа старше 40 лет независимо от уровня холестерола.
В
Следует рассмотреть целесообразность симвастатина в дозе 40 мг для первичной профилактики у пациентов с СД 1 типа старше 40 лет.
У пациентов моложе 40 лет с СД 1 или 2 типа и другими важными факторами риска (например, микроальбуминурией), следует рассмотреть целесообразность назначения симвастатина в дозе 40 мг для первичной профилактики.
Примечания. ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление.
Лечение
Острый коронарный синдром
В
Интенсивное лечение инсулином следует продолжать не менее 24 ч у пациентов с ИМ.
А
Больным с ИМ с подъемом сегмента ST следует незамедлительно провести первичное ЧКВ.
D
Если проведение первичного ЧКВ невозможно в течение 90 мин после постановки диагноза, пациенту с ИМ с подъемом сегмента ST немедленно следует начать тромболитическое лечение.
А
Длительный прием аспирина (75 мг/сут) должен назначаться в плановом порядке.
В
А
В дополнение к длительному приему аспирина следует продолжать терапию клопидогрелем в течение:
• 3 мес у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST;
• до 4 нед у больных с ИМ с подъемом сегмента ST.
А
Пациенты с клиническими признаками ИМ должны длительно принимать β-адреноблокаторы.
А
Пациенты с клиническими признаками ИМ должны начать длительный прием ИАПФ в течение первых 36 ч.
А
Рассмотрите целесообразность гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов с СД и острым коронарным синдромом, у которых имеются объективные симптомы ишемической болезни сердца по данным ангиографии или которые подвергались процедуре коронарной реваскуляризации.
В
Оцените необходимость приема фибратов у пациентов с непереносимостью статинов.
ИМ – инфаркт миокарда; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
Сердечная недостаточность
А
Целесообразность применения ИАПФ следует рассмотреть у всех пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA.
А
Все пациенты с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA должны как можно ранее после стабилизации состояния начать прием β-адреноблокаторов (за исключением случаев, когда это противопоказано – наличие в анамнезе бронхиальной астмы, блокады сердца или симптоматической гипотензии).
Стабильная стенокардия
А
Все больные со стабильной стенокардией вследствие атеросклероза должны получать длительную стандартную терапию аспирином и статином.
А
Оцените целесообразность назначения ИАПФ.
В
При лечении пациентов с СД и многососудистым поражением предпочтение следует отдавать аорто-коронарному шунтированию с использованием внутренней грудной артерии перед чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой.
А
Всем пациентам, подвергающимся ангиопластике, следует по возможности проводить стентирование и назначать дополнительную терапию блокаторами гликопротеновых рецепторов IIb/IIIa.
А
При стабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST рекомендованы стенты с лекарственным покрытием (элютинг-стенты), в отличие от металлических стентов.

Диабетическая нефропатия

Факторы риска:
• гипергликемия;
• повышенное артериальное давление;
• отклонение в исходных показателях выделения альбумина с мочой;
• старший возраст;
• длительное течение СД;
• курение;
• генетическая предрасположенность;
• повышенный уровень холестерола и триглицеридов;
• мужской пол.
Микроальбуминурия – выделения альбумина с мочой в количесвте 30-300 мг в сутки. Альтернативным определением микроальбуминурии (во избежание сбора суточной мочи) является соотношение альбумин/креатинин > 2,5 мг/ммоль у мужчин и > 3,5 мг/ммоль у женщин или концентрация альбумина в моче > 20 мг/л.
Микроальбуминурия является ранним признаком диабетической нефропатии и прогностическим фактором повышенного риска смертности, заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от нее, развития терминальной стадии почечной недостаточности.
Диабетическая нефропатия – повышение показателя выделения альбумина (> 300 мг/сут) с мочой с или без повышенного уровня креатинина в сыворотке крови.
Является более тяжелой формой заболевания почек и более сильным, по сравнению с микроальбуминурией, прогностическим фактором повышенного риска смертности, заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от нее, развития терминальной стадии почечной недостаточности.
Скрининг
Оценка рассчитанной скорости клубочковой фильтрации должна проводиться ежегодно. Более частая оценка может быть необходима у взрослых с установленным диагнозом хронической болезни почек.
В
Для выявления диабетической нефропатии следует использовать определение соотношения альбумин/креатинин в моче.
В
У детей с СД, достигших возраста 12 лет, необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче.
Профилактика и лечение
D
Ведение лиц с СД и со слабо или умеренно выраженной хронической болезнью почек следует осуществлять в учреждении, которые позволят провести надлежащие исследования, мониторинг и лечение.
А
С целью снижения риска развития диабетической нефропатии у лиц с СД 1 и 2 типа необходимо поддерживать интенсивный гликемический контроль.
А
Следует снижать уровень протеинурии независимо от исходных показателей выделения альбумина с мочой.
А
Для замедления снижения скорости клубочковой фильтрации и для снижения уровня протеинурии необходимо стремиться к получению самого низкого достигаемого уровня АД.
А
Пациентам с СД 1 типа и микроальбуминурией следует назначать ИАПФ независимо от показателей АД. При непереносимости ИАПФ могут быть использованы БРА.
А
Пациентам с СД 2 типа и микроальбуминурией необходимо назначать ИАПФ или БРА независимо от показателей АД.
А
У больных с хронической болезнью почек и протеинурией (≥ 0,5 г/сут, приблизительно соответствует соотношению протеин/креатинин 50 мг/ммоль) для замедления прогрессирования хронической болезни почек в качестве препаратов выбора должны использоваться ИАПФ и/или БРА.
А
Ограничение употребления белка с пищей (< 0,8 г/кг/сут) не рекомендуется пациентам с хронической болезнью почек в ранних стадиях (стадии 1-3).
Мониторинг и лечение анемии
D
У пациентов с СД и хронической болезнью почек в стадии 3-5 следует ежегодно проводить измерение показателей гемоглобина.
D
Рассмотрите целесообразность применения препаратов, стимулирующих эритропоэз, у всех больных с анемией при хронической болезни почек, включая пациентов с диабетической нефропатией.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип