Разделы: Рекомендации |

Уменьшение количества препаратов с целью профилактики падений у пожилых лиц

страницы: 77-78

Американское общество гериатров и Общество гериатров Великобритании в 2010 г. издали рекомендации по профилактике падений у пожилых лиц. Один из важных аспектов такой профилактики касается минимизации количества лекарственных средств, принимаемых пациентами.
Прием лекарственных препаратов неизменно ассоциируется с повышенным риском падений. Причины этого связаны как с прямым воздействием (снижение артериального давления, седация), так и с побочными эффектам (усталость, спутанность сознания, атаксия, головокружение). Наибольший риск связан с приемом психотропных препаратов и полипрагмазией (как правило, приемом четырех и более препаратов). Поэтому многофакторные профилактические программы по предупреждению падений включают сокращение количества препаратов и упрощение схемы лечения. Все изученные программы, включающие такие стратегии, показали значительную эффективность в профилактике падений.

Рекомендации

  • Следует по возможности свести к минимуму или прекратить прием психотропных препаратов (в том числе седативных, снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов) и нейролептиков (в том числе препаратов новых поколений), при необходимости – с постепенным снижением дозы препаратов (уровень доказательности B).
  • Следует стремиться к сокращению общего количества препаратов или снижению их доз. Необходимость приема каждого из средств должна быть пересмотрена, а дозы препаратов следует свести к минимуму (или же отменить препараты) (уровень доказательности B).

Обоснование
Опубликованы данные одного рандомизированного контролируемого исследования, в рамках которого изменение числа принимаемых лекарственных средств рассматривалось как отдельная мера воздействия (в рамках факториального дизайна 2 х 2) с целью снижения числа падений. Кроме того, снижение количества препаратов являлось важным компонентом мер, направленных на сокращение числа падений, в большом количестве многофакторных/многокомпонентных исследований с участием лиц, не нуждающихся в опеке, и пациентов учреждений для хронических больных1. Большинство исследований многофакторных вмешательств не дают детальной информации, позволяющей оценить преимущества именно минимизации числа препаратов. Воздействие уменьшенения количества препаратов изучалось в рамках семи исследований многофакторных вмешательств. Три из них фокусировались на применении психоактивных веществ и четыре – на других видах фармакотерапии. В целом, результаты всех исследований подтвердили пользу уменьшения числа препаратов.
Наиболее убедительные доказательства были получены в пользу отмены психотропных препаратов – и в качестве отдельной меры, и в рамках многофакторных/многокомпонентных вмешательств. Если прекращение приема препарата с особо высоким риском невозможно, следует попытаться снизить его дозу.
Доказательные данные
Для всех групп пациентов (не нуждающихся в опеке, находящихся в учреждениях для хронических больных, реабилитационных центрах, больницах) установлена достоверная связь между использованием психотропных препаратов (нейролептиков, седативных и снотворных средств, анксиолитиков и антидепрессантов) и падениями.
Обсервационные исследования: препараты как факторы риска
Некоторые врачи считают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в целом безопаснее для пожилых пациентов с точки зрения предотвращения падений, чем трициклические антидепрессанты. Однако данные исследований не подтверждают этого. Есть доказательства, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают риск падений в той же степени, что и более «старые» трициклические антидепрессанты.
R.M. Leipzig et al. (1999), проведя систематический обзор влияния препаратов на склонность к падениям, установили существенную связь между определенными видами психотропных, сердечно-сосудистых и болеутоляющих препаратов и повышенным риском одного или нескольких падений в пожилом возрасте. Рандомизированных контролируемых исследований в этом обзоре выявлено не было. Результаты базировались на объединенных данных когортных, одномоментных поперечных углублённых исследований и исследований методом случай-контроль.
K.E. Ensrud et al. (2003) подтвердили, что применение бензодиазепинов, антидепрессантов и противосудорожных препаратов было связано с повышенным риском частых падений у пожилых женщин (n = 8127), не нуждающихся в опеке. Во время этого 3-летнего исследования большинство участников посещали клинику минимум четыре раза; за другими участниками наблюдали, посещая их на дому или используя вопросники с целью определить, увеличивает ли применение препаратов, воздействующих на центральную нервную систему, риск последующего падения. У пациентов, принимавших такие препараты (8% – бензодиазепины, 6% – антидепрессанты, 6% – противосудорожные препараты, 5% – наркотические средства), риск частых падений был повышен. Прием бензодиазепинов (только длительного действия) был связан с повышением на 34% вероятности падений, а прием антидепрессантов увеличивал риск частых падений на 54% (пограничное значение для одного падения). У тех, кто принимал противосудорожные препараты, риск для одного или нескольких падений возрастал до 75%, а риск частых падений – более чем в 2 раза. Наркотические препараты не увеличивали риска падений.
Уменьшение числа препаратов в качестве единственной меры и составной части многофакторного вмешательства
A.J. Campbell et al. (1999). В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучали два вида вмешательств: прекращение приема психотропных средств и выполнение в домашних условиях программы физических упражнений пожилыми людьми, принимающими психотропные препараты. Пациенты были рандомизированы на четыре группы (дизайн 2 х 2): 1а) постепенно прекративших прием препарата за 14 недель; 1б) продолжавших принимать препарат; 2а) выполняющих в домашних условиях физические упражнения; 2б) не выполняющих упражнений. После 44 недель установлено достоверное снижение риска падения на 66% вследствие отмены психотропных препаратов. Эффекта взаимодействия двух вмешательств обнаружено не было. Однако 47% участников, прекративших прием психотропных препаратов в ходе исследования, возобновили его спустя 1 мес. Авторы подчеркивают необходимость дополнительной поддержки (консультирования, релаксационной терапии, мер по улучшению сна) для пациентов, пытающихся прекратить прием психотропных препаратов.
Рандомизированных контролируемых исследований, в рамках которых уменьшение числа принимаемых лекарственных средств было единственным вмешательством, не проводилось (кроме описанного выше исследования A.J. Campbell et al., 1999). Однако уменьшение числа препаратов было важным компонентом эффективных многофакторных/многокомпонентных мероприятий по снижению числа падений в рамках исследований с участием как пациентов, не нуждающихся в опеке, так и находящихся в учреждениях для хронических больных (J. Close et al., 1999; M.E. Tinetti et al., 1994; E.H. Wagner et al., 1994; W.A. Ray et al., 1997; L. Clemsonet al., 2004; F. Healey et al., 2004, J. Jensen et al., 2002). Хотя не представлялось возможным оценить относительный вклад сокращения числа препаратов в эффективность этих контролируемых вмешательств, практически все многофакторные программы по снижению риска падений, включавшие минимизацию числа препаратов, были достоверно эффективными. Кроме того, в нескольких исследованиях по изучению многофакторных/многокомпонентных стратегий, не включавших сокращения числа медицинских препаратов, не выявлено эффективности их применения.
M.E. Tinetti et al. (1994) применили сокращение количества препаратов и немедикаментозные стратегии в рамках многофакторного рандомизированного контролируемого исследования. В течение года число пациентов, принимающих четыре или более лекарственных препарата, сократилось на 23% по отношению к контрольной группе. Программа многокомпонентного вмешательства привела также к значительному улучшению показателя времени до первого падения и уменьшению доли пациентов, перенесших падение в период исследования, по сравнению с контрольной группой.

Подготовила Наталия Купко по материалам «Prevention of Falls in Older Persons. Clinical Practice Guideline of the American Geriatrics Society and British Geriatrics Society» (www.americangeriatrics.org)

1Учреждения, обеспечивающие долгосрочный уход. Например, дома престарелых с медицинским обслуживанием.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип