Разделы: Обзор |

Использование статинов для профилактики инсульта

Терапия статинами приводит к снижению риска сердечных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и без таковой, поэтому эти лекарственные средства стали ключевыми в профилактике ИБС. Во многих клинических исследованиях, целью которых являлось изучение эффективности статинов при сердечных заболеваниях, было показано, что применение статинов также способствует снижению риска инсульта. Эти результаты позволяют предположить, что использование статинов может быть важной составляющей профилактики инсульта. Несмотря на то что связь между ишемическим инсультом и атеросклерозом кажется обоснованной, результаты обсервационных исследований, проводившихся 10-20 лет тому назад с целью определения связи между повышенной концентрацией холестерина и наличием цереброваскулярного заболевания, оказались противоречивыми. Было выдвинуто предположение, что поскольку геморрагический и ишемический инсульты имеют различный патогенез, включение их обоих в анализ не позволяет выявить связь между ишемическим инсультом и уровнем холестерина. Однако результаты проведенных обсервационных исследований по изучению только ишемического инсульта также не показали четкой зависимости между развитием заболевания и уровнем холестерина. Тем не менее результаты недавно проведенного проспективного когортного исследования Women’s Health Study, включавшего 27 937 предположительно здоровых женщин, продемонстрировали строгую связь между ишемическим инсультом и концентрацией как общего холестерина (р = 0,001), так и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (р = 0,003).
Хотя данные эпидемиологических исследований по изучению связи между уровнем холестерина и инсультом весьма неоднозначные, клинические исследования предоставляют убедительные доказательства снижения частоты инсульта у пациентов с ИБС при назначении статинов. Метаанализ данных 26 рандомизированных исследований по изучению применения статинов преимущественно у больных с клинически проявляющейся ИБС (общее количество включенных пациентов – более 90 000) показал, что использование статинов снижало риск первичного клинически проявляющегося инсульта на 21% по сравнению с плацебо (относительный риск 0,79; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,73-0,85). Риск инсульта прямо пропорционально коррелирует с уровнем холестерина ЛПНП, причем снижение уровня холестерина ЛПНП на каждые 10% соответствовало снижению риска инсульта на 15,6% (95% ДИ 6,7-23,6).
До недавнего времени отсутствовали данные относительно эффективности статинов для профилактики инсульта у пациентов без ИБС и больных, перенесших инсульт. Результаты исследований, опубликованные за последние несколько лет, предоставили новые доказательства важной роли статинов в профилактике инсульта. 

Первичная профилактика инсульта у больных с ИБС без цереброваскулярной патологии
В ходе многочисленных исследований продемонстрировано, что применение статинов у лиц с ИБС снижает риск инсульта по сравнению с плацебо. В исследовании HPS (Heart Protection Study) 20 536 пациентов с ИБС или имеющие факторы риска развития этого заболевания (у 84% больных не выявлено цереброваскулярных заболеваний в анамнезе) были рандомизированы на получение 40 мг симвастатина или плацебо. Во время периода наблюдения длительностью 4,8 года было отмечено, что прием симвастатина сокращал риск первичного инсульта на 25% в общей популяции больных по сравнению с плацебо (95% ДИ 15-34; р = 0,0001), в основном за счет снижения риска ишемического инсульта на 28% (95% ДИ 19-37; р = 0,0001). Не обнаружено достоверной разницы между группами в частоте геморрагического инсульта (отношение шансов [ОШ] 0,95; 95% ДИ 0,65-1,40; р = 0,8). Анализ данных пациентов с ИБС (n = 13 386, 65%) выявил пропорциональное снижение частоты инсульта на 25% при применении статинов (95% ДИ 12-36; р = 0,0005) (рисунок). Снижение риска объяснялось более низким абсолютным показателем концентрации холестерина ЛПНП (на 1 ммоль/л (39 мг/дл)) в группе симвастатина.
В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) 4444 пациента с ИБС и без инсульта в анамнезе были рандомизированы на получение симвастатина в дозе 20-40 мг или плацебо. После периода наблюдения длительностью 5,4 года средняя концентрация холестерина ЛПНП снизилась на 35% от исходной в группе симвастатина (от 4,9 ммоль/л [188 мг/дл] до 3,2 ммоль/л [123 мг/дл]) и увеличилась на 1% от исходной в группе плацебо. Posthoc-анализ выявил, что прием симвастатина приводил к снижению частоты фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий на 30% (95% ДИ 4-48, р = 0,024) (см. рисунок). Количество случаев геморрагического и других типов инсульта было недостаточным для выявления различий между группами.
Снижение риска инсульта под влиянием статинов было также продемонстрировано в исследованиях CARE (Cholesterol and Recurrent Events) и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease). В обоих исследованиях изучали эффективность правастатина в дозе 40 мг по сравнению с плацебо у пациентов с ИБС. Комбинированный анализ показал снижение относительного риска на 22% в группе правастатина (95% ДИ 7-35, р = 0,01).
Как и другие исследования у пациентов с ИБС, испытание TNT (Treating to New Targets) проводилось с целью оценки влияния статинов на снижение риска коронарных событий. На момент проведения исследования статины считались препаратами выбора для гиполипидемической терапии у пациентов с ИБС, но эффективность интенсивной гиполипидемической терапии с достижением низких уровней холестерина ЛПНП не была четко доказана. Целью исследования TNT было изучение пользы от снижения концентрации холестерина ЛПНП до уровня, ниже рекомендуемого (2,6 ммоль/л [100 мг/дл]), у лиц с диагностированной ИБС. Пациенты (n = 10 001) были рандомизированы на получение стандартной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 10 мг или интенсивной терапии аторвастатином в дозе 80 мг. Медиана периода наблюдения составляла 4,9 года. По сравнению с больными, получающими 10 мг аторвастатина, у пациентов, принимающих 80 мг препарата, наблюдалось снижение риска цереброваскулярного события на 23% (95% ДИ 7-36; р = 0,007) и риска фатального или нефатального инсульта на 25% (ОШ 0,75; 95% ДИ 4-41; р = 0,021) (см. рисунок). Среди пациентов без инсульта в анамнезе (95% рандомизированных больных) наблюдалась более низкая частота цереброваскулярных событий в группе 80 мг аторвастатина по сравнению с группой 10 мг аторвастатина (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,66-0,98; р = 0,032). Кроме того, у принимающих 80 мг аторвастатина отмечена более низкая частота повторных инсультов, однако разница между группами не была статистически достоверной (ОШ 0,7; 95% ДИ 0,61-1,02; р = 0,070).
Последующий анализ данных пациентов подтвердил влияние интенсивной гиполипидемической терапии на снижение риска инсульта. После группировки больных по уровню холестерина ЛПНП на 3-м месяце исследования выявлено ступенчатое снижение частоты цереброваскулярных событий (р = 0,002) и инсульта (р = 0,041) от верхнего к нижнему квинтилю холестерина ЛПНП. Уменьшение уровня холестерина ЛПНП на каждые 0,03 ммоль/л (1 мг/дл) приводило к снижению риска развития цереброваскулярных событий на 0,6% и риска инсульта на 0,5%. Количество геморрагических инсультов в каждом квинтиле, от нижнего до верхнего, составляло 6; 5,6; 9 и 7 (значения р недостоверны). Эти данные свидетельствуют о том, что снижение холестерина до очень низких концентраций при использовании аторвастатина не приводило к повышению частоты геморрагического инсульта, однако количественные показатели слишком низки для проведения статистического анализа.
Исключением относительно доказательства роли статинов в снижении риска инсульта у пациентов с ИБС являются результаты posthoc-анализа данных исследования PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). В этом исследовании 5804 пациента пожилого возраста (70-82 года) с сердечно-сосудистой патологией (у 44% – сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, у 11% – инсульт) или с высоким риском кардиоваскулярного заболевания (у 62% – артериальная гипертензия, у 11% – сахарный диабет, 28% – курильщики в настоящем) были рандомизированы на получение 40 мг правастатина или плацебо. Использование правастатина снижало концентрацию холестерина ЛПНП на 34% от исходного среднего уровня 3,8 ммоль/л (147 мг/дл) до 2,5 ммоль/л (95 мг/дл), но не снижало достоверно риск инсульта по сравнению с плацебо (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,81-1,31; р = 0,81) (см. рисунок). Возможным объяснением отличия этих данных от результатов других исследований может быть факт включения в PROSPER лиц с перенесенным инсультом.
Итак, данные проспективных анализов в целом показывают, что у больных с ИБС лечение статинами сокращает риск первичного инсульта на 25-35% по сравнению с плацебо, а интенсивная терапия статинами с достижением концентрации холестерина ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) приводит к дальнейшему снижению риска.

Вторичная профилактика инсульта у пациентов с ИБС и цереброваскулярной патологией 
Клинические исследования, как правило, включают небольшое количество пациентов с наличием как коронарного, так и цереброваскулярного заболевания в анамнезе. Следовательно, их результаты не могут четко продемонстрировать влияние статинов на риск инсульта у лиц с ИБС или перенесенным инсультом. Кроме того, интерпретация результатов осложнятся тем фактом, что исследования включают пациентов среднего возраста, которые имеют высокий риск ИБС и низкий – инсульта. Например, в группе плацебо в исследовании LIPID на протяжении периода наблюдения 6,1 года частота инсульта составляла 4,5%, в то время как частота смерти от ИБС или нефатального инфаркта миокарда – 15,9%.
В исследовании HPS 1460 (7%) из 20 536 участников имели в анамнезе коронарное и цереброваскулярное заболевание, но частота повторного инсульта не анализировалась отдельно у больных с ИБС и пациентов без наличия этого заболевания. В исследовании PROSPER частота повторного инсульта также не анализировалась с учетом данных подгрупп пациентов. Комбинированный анализ результатов исследований CARE и LIPID не показал достоверного снижения риска повторного инсульта. Таким образом, в настоящее время ввиду недостаточного количества данных определение эффективности статинов в снижении риска повторного инсульта у пациентов с ИБС не представляется возможным.

Первичная профилактика у пациентов без ИБС или цереброваскулярной патологии
Первоначальные результаты влияния статинов на риск инсульта у пациентов без наличия коронарных и цереброваскулярных заболеваний в анамнезе не обнадеживают: данные двух больших исследований по первичной профилактике ИБС, WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) и AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study), показали отсутствие снижения частоты инсульта при применении статинов по сравнению с плацебо, несмотря на снижение концентрации ЛПНП приблизительно на 25% и достоверное снижение частоты коронарных событий. Результаты posthoc-анализа влияния статинов на риск инсульта у пациентов без кардиоваскулярного заболевания в исследовании PROSPER не были достоверными. Следует отметить, что частота инсульта (4,5%) оказалась в 2 раза ниже ожидаемой, что могло отразиться на точности полученных результатов. В исследованиях WOSCOPS и AFCAPS/ TexCAPS количество случаев инсульта также может быть слишком мало для выявления изменений в его частоте.
Первым исследованием, показавшим достоверное снижение частоты инсульта при применении статинов у пациентов без ИБС, стало ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm). В этом исследовании 10 305 пациентов с артериальной гипертензией, без ИБС, но с наличием как минимум 3 факторов риска ИБС, помимо артериальной гипертензии, были рандомизированы на получение 10 мг аторвастатина или плацебо. У 90% не выявлено цереброваскулярного заболевания в анамнезе. Применение аторвастатина в дозе 10 мг приводило к снижению уровня холестерина ЛПНП на 29% по сравнению с плацебо (от 3,4 ммоль/л [131 мг/дл] до 2,3 ммоль/л [89 мг/дл]) и ассоциировалось со снижением на 27% частоты фатального или нефатального инсульта (95% ДИ 4-44; р = 0,024).
Хорошо известно, что сахарный диабет является сильным фактором риска инсульта. В исследовании CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) 2838 больных с сахарным диабетом и как минимум одним фактором риска сердечно-сосудистого заболевания, но без наличия кардиоваскулярной патологии или инсульта в анамнезе были рандомизированы на получение 10 мг аторвастатина или плацебо. Развитие фатального или нефатального инсульта наблюдалось у 21 пациента в группе аторвастатина по сравнению с 39 в группе плацебо, что соответствует снижению относительного риска инсульта на 48% (95% ДИ 11-69; р = 0,016). Средняя разница в концентрации холестерина ЛПНП между группами составляла 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). На основании результатов предыдущих исследований можно было бы предположить, что такая разница будет соответствовать снижению риска инсульта приблизительно на 25%, однако показатель снижения риска в исследовании CARDS оказался почти в два раза выше, хотя 95% ДИ и включал значение 25%. В связи с четко продемонстрированной пользой применения статинов у пациентов с сахарным диабетом Американская ассоциация сердца и Совет при Американской ассоциации инсульта в 2006 г. издали рекомендации, согласно которым с целью снижения риска инсульта пациентам с сахарным диабетом, особенно при наличии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, следует назначать лечение статинами наряду с тщательным контролем артериальной гипертензии.

Вторичная профилактика инсульта у пациентов с цереброваскулярной патологией без ИБС
До 2004 г. было неизвестно, снижает ли применение статинов риск повторного инсульта у пациентов без коронарного заболевания. В исследованиях того времени количество пациентов было небольшим и очевидного снижения риска инсульта под влиянием статинов продемонстрировать не удалось. 
HPS стало первым исследованием, включившим достаточное количество пациентов без ИБС для проведения анализа влияния статинов на снижение риска у этой категории больных. Из 20 536 включенных в исследование пациентов у 3280 имелось цереброваскулярное заболевание (лица с геморрагическим инсультом исключались), у 55% (1820) этих больных не выявлено клинически проявляющейся ИБС в анамнезе. В группе пациентов с цереброваскулярными заболеваниями применение симвастатина в дозе 40 мг приводило к снижению концентрации холестерина ЛПНП на 39%, от 3,4 ммоль/л (131 мг/дл) до 2,4 ммоль/л (93 мг/дл), однако снижения частоты повторного инсульта отмечено не было (169 пациентов в группе симвастатина и 170 в группе плацебо перенесли инсульт в течение периода наблюдения; ОШ 0,98; 95% ДИ 0,79-1,22). Не выявлено разницы в частоте как ишемического (6,1% в группе симвастатина против 7,5% в группе плацебо), так и геморрагического инсульта (1,3% в группе симвастатина против 0,7% в группе плацебо). Основываясь на незначительном количестве случаев инсульта, ученые предполагают, что отсутствие достоверности, скорее всего, является случайностью.
В отличие от HPS и других исследований по изучению статинов, в которых первичной целью являлась оценка влияния статинов на частоту клинически проявляющейся ИБС, а инсульт был вторичной конечной точкой, задачей исследования SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) стало изучение влияния интенсивной терапии статинами на снижение риска повторного инсульта. В SPARCL были включены 4731 пациент с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), перенесенными в предыдущие 6 мес, без ИБС или фибрилляции предсердий в анамнезе. Больные были рандомизированы на получение 80 мг аторвастатина или плацебо. В отличие от HPS, в исследовании SPARCL лица с мозговыми кровоизлияниями не исключались и составляли 2% от общей популяции пациентов, в то время как количество больных с ишемическим инсультом достигало 67%, а с ТИА – 31%. После одного месяца наблюдений концентрация холестерина ЛПНП снизилась в группе аторвастатина на 53%, от 3,4 ммоль/л (133 мг/дл) до 1,6 ммоль/л (61 мг/дл), по сравнению с отсутствием изменений в группе плацебо. За период наблюдения длительностью 4,9 года 265 пациентов в группе аторвастатина и 311 больных в группе плацебо перенесли фатальный или нефатальный инсульт, что соответствует снижению риска на 16% в группе аторвастатина после корректировки с учетом исходных факторов (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,71-0,99; р = 0,03). Применение аторвастатина также приводило к достоверному снижению на 23% частоты вторичной конечной точки – инсульта или ТИА (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,67-0,88; р = 0,001). Аторвастатин в этом отношении обладает стойким эффектом, поскольку последний наблюдался вопреки увеличению объема открытого использования статинов на протяжении исследования (25% пациентов группы плацебо и 11% больных группы аторвастатина). Чистая разница в использовании статинов между двумя группами, включая пациентов, прекративших прием рандомизированно назначенного средства, составляла 78%. С учетом меньшей разницы по сравнению с ожидаемой в использовании статинов между группами, снижение частоты повторного инсульта в группе интенсивной терапии статинами по сравнению с плацебо можно сопоставить со снижением частоты риска повторного инсульта на 23% при проведении антитромбоцитарной терапии и на 24% при назначении антигипертензивного лечения.
В исследовании SPARCL риск геморрагического инсульта возрастал в группе аторвастатина по сравнению с плацебо (ОШ 1,66; 95% ДИ 1,08-2,55), хотя количество случаев геморрагического инсульта было небольшим (общее количество – 88). Частота фатального геморрагического инсульта в обеих группах не различалась (17 случаев в группе аторвастатина и 18 – в группе плацебо). 
Противоположные результаты исследований SPARCL (статистически достоверное и клинически значимое снижение риска вторичного инсульта) и HPS (отсутствие снижения частоты инсульта) могут объясняться более коротким периодом между развитием изучаемого заболевания и моментом включения пациента в исследование в случае SPARCL, поскольку риск повторного инсульта выше в течение первого года после первичного события. В SPARCL средний период между наступлением события и включением больного в исследование составлял 3 мес, в то время как в исследовании HPS – 4,3 года. Кроме того, разница в результатах может быть связана с более выраженным снижением концентрации холестерина ЛПНП при использовании аторвастатина в дозе 80 мг по сравнению с симвастатином в дозе 40 мг, а также с другими, на сегодняшний день неизвестными факторами. Предварительный анализ данных исследования SPARCL позволяет предположить, что снижение риска инсульта по крайней мере частично связано со снижением уровня холестерина ЛПНП и уменьшением выраженности атеросклероза. Уменьшение концентрации холестерина ЛПНП на каждые 10% после одного месяца лечения аторвастатином приводило к снижению частоты инсульта на 4% (р = 0,005). Анализ данных 1007 больных со стенозом каротидных артерий, наблюдавшимся на момент включения пациентов в исследование, выявил достоверное снижение риска инсульта при лечении аторвастатином (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,47-0,94; р = 0,023).
Приведенные данные поддерживают гипотезу о том, что назначение статинов после инсульта может стабилизировать атеросклеротические бляшки, послужившие причиной инсульта, или же любые другие. Эта концепция согласуется с результатами многих исследований по изучению статинов у пациентов с нестабильными коронарными событиями, у которых процесс разрыва бляшек в артериях стабилизировался при раннем начале терапии статинами. В исследовании SPARCL применение аторвастатина ассоциировалось также со снижением частоты коронарных событий (любое коронарное событие: ОШ 0,58; 95% ДИ 0,46-0,73; р = 0,001), несмотря на то, что у пациентов не наблюдалось ИБС в анамнезе и отбор больных по высокому сердечно-сосудистому риску не проводился. Эти данные свидетельствуют в пользу рекомендаций NCEP ATP III, согласно которым риск кардиоваскулярных событий у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом эквивалентен таковому у лиц с ИБС. Согласно концепции, в нестабильных атеросклеротических бляшках, являющихся причиной значительного количества инсультов, имеет место системный воспалительный процесс. Статины уменьшают выраженность этого процесса и оказывают благоприятный эффект на эндотелий сосудов.
Статины могут приводить к снижению риска инсульта посредством нейропротективного действия или положительного влияния на процессы регенерации. Рosthoc-анализ результатов исследования SPARCL предоставляет предварительные клинические данные касательно этого вопроса. В этом исследовании тяжесть инсульта определяли с помощью модифицированного индекса Ранкина; оценку тяжести заболевания проводили также на 90-й день после любого повторного инсульта. Среди получающих аторвастатин отмечено меньшее количество случаев инсульта во всех подгруппах пациентов, распределенных по тяжести заболевания, в сравнении с плацебо (р = 0,001). Этот эффект зависел от схемы приема статинов: степень тяжести инсульта достоверно уменьшалась только у тех пациентов, которые получали терапевтическую дозу на протяжении 1 мес перед ишемическим инсультом, развившимся в процессе исследования.

Интенсивное снижение уровня холестерина и геморрагический инсульт 
В обсервационных популяционных исследованиях показана связь между низкой концентрацией холестерина и развитием геморрагического инсульта. Хотя это может быть и артефактом (например, по причине того, что тяжелое и хроническое заболевание способно приводить к снижению концентрации холестерина ЛПНП), многие врачи обеспокоены тем, что наряду с пользой в снижении риска ишемического инсульта назначение статинов увеличивает риск геморрагического инсульта. Поскольку риск инсульта повышается с возрастом, данный вопрос приобретает особую важность у пожилых пациентов. 
Данные исследования PROSPER не показали увеличения риска геморрагического инсульта у лиц пожилого возраста. Кроме того, в исследовании TNT не отмечено случаев геморрагического инсульта у пациентов с самыми низкими концентрациями холестерина ЛПНП. Интенсивная гиполипидемическая терапия в исследовании SPARCL ассоциировалась с повышенной частотой геморрагического инсульта, хотя количество случаев последнего было небольшим. Предварительный анализ продемонстрировал, что риск геморрагического инсульта наиболее высок у пациентов с ранее перенесенным геморрагическим инсультом (ОШ 6,17; 95% ДИ 3,09-12,29; р = 0,001), увеличивается с возрастом (ОШ 1,40; 95% ДИ 1,15-1,72, р = 0,001 на каждые 10 лет) и выше у мужчин (ОШ 1,60; 95% ДИ 1,01-2,53; р = 0,04). Не отмечено статистически достоверной взаимосвязи этих исходных факторов с приемом аторвастатина в дозе 80 мг, которая могла бы повлиять на риск геморрагического инсульта. Кроме того, на риск развития упомянутой патологии не влияли длительность периода между включением пациента в исследование и моментом наступления события, исходная концентрация холестерина ЛПНП или общего холестерина, статус курения, использование антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов. У пациентов с артериальной гипертензией II степени, наблюдавшейся до наступления геморрагического инсульта, риск был выше (ОШ 6,19; 95% ДИ 1,47-26,11; р = 0,01), что еще раз доказывает необходимость чрезвычайно тщательного контроля артериального давления. Метаанализ данных SPARCL и предыдущих 14 исследований по изучению статинов не показал достоверной разницы в частоте геморрагического инсульта у пациентов, получающих статины, по сравнению с контролем (160/47 419 против 132/47 368; относительный риск 1,21; 95% ДИ 0,96-1,5).
Как и в случае оценки риска желудочно-кишечных кровотечений при использовании антитромбоцитарных препаратов, при рассмотрении целесообразности назначения интенсивной гиполипидемической терапии необходимо учитывать соотношение потенциального риска геморрагического инсульта и пользы от лечения. В исследовании SPARCL общее снижение риска инсультов (в анализ включались и случаи геморрагического инсульта) было достоверным, что свидетельствует о чистой выгоде при применении аторвастатина в профилактике инсульта. Польза оказывается еще большей, если учесть достоверное снижение риска коронарных и сосудистых событий при применении интенсивной терапии статинами. Кроме того, статины в высоких дозах обычно характеризуются отличным профилем безопасности, а нарушения со стороны мышц и печени наблюдаются нечасто даже при проведении интенсивного лечения.

Задачи будущих исследований
Значительное снижение концентрации холестерина является ключевым механизмом, с помощью которого статины снижают риск инсульта. Данные исследований убедительно свидетельствуют, что у пациентов с перенесенным инсультом, но без ИБС умеренное снижение уровня холестерина ЛПНП не оказывает благоприятного влияния, в то время как польза от лечения наблюдается при снижении холестерина ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Предполагается, что наряду с гиполипидемическим статины могут оказывать противовоспалительный эффект. Негиполипидемические эффекты могут отличаться у разных представителей класса статинов, что может объяснять разницу в результатах исследований. Следует отметить, что на эту разницу могла повлиять и способность разных статинов в различной мере снижать концентрацию холестерина ЛПНП. 
Интересно также выяснить, действительно ли лечение статинами может уменьшать степень тяжести инсульта, поскольку предварительные результаты исследования SPARCL позволяют предположить, что применение статинов на протяжении 30 дней до появления признаков инсульта приводит к снижению степени тяжести заболевания. Если механизмы благоприятного действия в острой и подострой фазах одинаковы, представляется логичным начинать лечение как можно ранее после развития инсульта. Этот вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку упомянутые механизмы могут быть разными, что может отразиться на безопасности терапии. 
Этиология инсульта имеет мультифакторную природу. При этом предстоит выяснить, только ли при кардиоэмболиях наблюдается положительный эффект терапии. В исследование SPARCL были включены больные с ишемическим, геморрагическим, эмболическим, лакунарным и криптогенным инсультом, а пациенты с фибрилляцией предсердий или другими кардиогенными источниками эмболии исключались. Можно предположить, что применение статинов будет оказывать благоприятное влияние и на снижение риска инсульта некардиоэмболической природы, но для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования.

Выводы
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что применение статинов может снижать риск инсульта у пациентов с коронарной патологией и без таковой. До недавнего времени данные о влиянии статинов на риск повторного инсульта были немногочисленными и малообещающими. Но следует отметить, что во многих ранее проведенных исследованиях использовались дозы статинов, которые ныне рассматриваются как низкие, а доступные на сегодня стратегии более интенсивной терапии статинами вселяют надежду на получение большей пользы от лечения. Результаты исследования SPARCL показали, что интенсивная терапия статинами может снижать риск повторного инсульта у пациентов с диабетом и без такового, у которых отмечен инсульт или ТИА в анамнезе, но не ИБС. Снижение уровня холестерина с помощью статинов должно проводиться на фоне модификации других факторов риска инсульта: артериальной гипертензии, курения, сахарного диабета. Важен тот факт, что статины снижают не только риск инсульта, но и общий кардиоваскулярный риск. Кроме того, статины характеризуются прекрасным профилем безопасности и простотой применения. Врачи должны рассматривать целесообразность назначения статинов всем пациентам, у которых профиль кардиоваскулярного риска обусловливает высокий риск развития инсульта, в дозах, продемонстрировавших свою эффективность в клинических исследованиях.

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам «Statin therapy for stroke prevention» (A. Nassief, J.D. Marsh). Оригинальный текст документа опубликован в журнале «Stroke» (2008; 39: 1042-1048)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип