Разделы: Рекомендации |

Фармакотерапия болезни Паркинсона Руководство Шотландской межколлегиальной сети рекомендаций (SIGN) (январь 2010 г.)

страницы: 64-65

Эффективность лекарств на ранних стадиях заболевания
Леводопа
А1
У пациентов с болезнью Паркинсона в ранних стадиях можно оценить целесообразность назначения леводопы в комбинации с ингибитором дофа-декарбоксилазы.
2
Для минимизации риска побочных реакций следует использовать самую низкую эффективную дозу леводопы.

За пациентами, принимающими леводопу или апоморфин, следует проводить наблюдение с целью выявления синдрома дофаминовой дисрегуляции.
Агонисты дофамина
А
У пациентов с болезнью Паркинсона в ранних стадиях и моторными нарушениями можно оценить целесообразность назначения пероральных/трансдермальных агонистов дофамина.
В
Эрголиновые дофаминовые агонисты не рекомендованы в качестве терапии первой линии при болезни Паркинсона.

При использовании эрголиновых агонистов дофамина у пациентов перед началом терапии, а также регулярно в процессе наблюдения следует проводить:
• эхокардиографическое исследование – с целью выявления возможной сердечной патологии;
• лабораторное (например, определение СОЭ, уровня креатинина сыворотки крови) и радиологическое (например, рентгенографию грудной клетки) исследования – для выявления фиброза серозных оболочек.
А
Пациентов следует предупредить, что прием агонистов дофамина сопряжен с риском возникновения расстройств контроля над побуждениями и повышенной дневной сонливости, а также осложнений при управлении автомобилем или другими механизмами.
Ингибиторы моноаминооксидазы типа В
А
У пациентов с болезнью Паркинсона в ранних стадиях и моторными нарушениями можно оценить целесообразность назначения ингибиторов моноаминооксидазы типа В.
Антихолинергические средства
А
Антихолинергические препараты не следует использовать в качестве терапии первой линии при болезни Паркинсона.

Антихолинергические препараты не следует назначать пациентам с ухудшением сопутствующих заболеваний или клинически выраженным психическим заболеванием.
Показания к назначению дополнительной терапии

Принятие решения о добавлении леводопы к монотерапии другим противопаркисоническим лекарственным средством должно приниматься на основе индивидуального подхода, с учетом суммарной выраженности симптомов (как моторных, так и немоторных) и риска побочных реакций. Этот вопрос нужно обязательно обсудить с пациентом и желательно – с опекуном и медсестрой, осуществляющими уход за больным.

1A, B, C, D – классы рекомендаций, отображающие силу доказательств для той или иной рекомендации.
2Примечания передовой практики отображают аспекты, на которые хотели обратить внимание участники группы, разрабатывающей рекомендации.

Медикаментозное лечение моторных осложнений
Существует три главные стратегии для лечения моторных осложнений:
• изменение схемы терапии пероральными/топическими препаратами;
• более инвазивное медикаментозное лечение (например, инфузии апоморфина или интрадуоденальное введение леводопы);
• нейрохирургическое вмешательство, наиболее часто используется глубокая стимуляция головного мозга.


Состояние пациентов со сложными и инвалидизирующими моторными осложнениями должен регулярно оценивать специалист по болезни Паркинсона. В поздних стадиях заболевания, по мере того как немоторные симптомы становятся доминирующими во влиянии на качество жизни, часто возникает необходимость в отмене некоторых лекарств. Это решение должно приниматься врачом совместно с пациентом и его опекуном.
А
У пациентов с болезнью Паркинсона в поздних стадиях можно оценить целесообразность назначения ингибиторов моноаминооксидазы типа В для лечения моторных осложнений.
А
Необходимость использования агонистов дофамина (пероральных или трансдермальных) для лечения моторных осложнений можно рассмотреть у лиц с болезнью Паркинсона в поздних стадиях. Предпочтение следует отдавать неэрголиновым агонистам (ропиниролу, прамипексолу и ротиготину).
А
У пациентов с болезнью Паркинсона в поздних стадиях можно оценить целесообразность применения прерывистой терапии апоморфином подкожно для сокращения времени «выключения» («off»).
D
Подкожные инфузии апоморфина могут быть назначены пациенту для лечения тяжелых моторных осложнений, однако они должны проводиться только обученным персоналом в отделениях, оснащенных специальными техническими средствами.
А
Целесообразность назначения ингибиторов катехол-о-метилтрансферазы для сокращения времени «выключения» («off») может быть рассмотрена у пациентов с болезнью Паркинсона в поздних стадиях, у которых наблюдаются моторные флюктуации.

Предпочтение следует отдавать энтакапону по сравнению с толкапоном.

У пациентов с ухудшением качества жизни вследствие моторных флюктуаций, которые не отвечают на изменение схемы приема пероральных препаратов, следует рассмотреть возможность применения других терапевтических подходов: назначение апоморфина, интрадуоденальное введение леводопы, хирургическое вмешательство.
Показания к назначению дополнительной терапии

Терапия дневной сонливости должна фокусироваться на выявлении таких обратимых причин, как депрессия, плохая гигиена сна и прием лекарственных средств, нарушающих сон.
А
Модафинил и мелатонин не рекомендуются для лечения повышенной дневной сонливости, ассоциированной с болезнью Паркинсона.
Пероральные добавки
А
Токоферол не рекомендуется для нейропротекции у пациентов с болезнью Паркинсона в ранних стадиях.
Нарушение походки
А
Не рекомендуется использование инъекций ботулотоксина в икроножные мышцы пациентам с болезнью Паркинсона, у которых наблюдаются эпизоды «застывания».
Фармакотерапия психических расстройств

У пациентов с болезнью Паркинсона и когнитивными нарушениями следует проводить обследования с целью выявления поддающихся лечению причин деменции и при их наличии – назначать соответствующую терапию.

Необходимо оценить целесообразность исключения любых непаркинсонических лекарственных средств, которые влияют на центральную нервную систему, а также отмены антихолинергических препаратов, амантадина, селегилина и агонистов дофамина.

Перед рассмотрением назначения нейролептиков следует исключить другие поддающиеся лечению причины психоза.
А
У больных с психозом необходимо рассмотреть целесообразность назначения клозапина в низких дозах. У таких пациентов следует проводить еженедельный мониторинг на протяжении первых 18 недель лечения, затем – каждые две недели в течение первого года, а после этого – ежемесячно.
B
В случае невозможности постоянного еженедельного мониторинга показателей крови в качестве альтернативного нейролептика для лечения психозов при болезни Паркинсона может быть рассмотрен кветиапин.

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам «Diagnosis and pharmacological management of Parkinson’s disease. Quick reference guide». С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на официальном сайте SIGN
(www.sign.ac.uk)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип