Разделы: Рекомендации |

Диагностика и лечение головной боли у взрослых

страницы: 48-53

Руководство Шотландской межколлегиальной сети рекомендаций (2008 г.)

Первичная головная боль – головная боль, не связанная с каким-либо основным заболеванием (например, мигрень, головная боль напряжения, пульсирующая головная боль).
Вторичная головная боль – головная боль, возникающая вследствие наличия основного заболевания. К ней относятся головные боли, связанные с инфекционными, онкологическими заболеваниями, патологией сосудов или приемом лекарств.
Хронической считается головная боль, наблюдающаяся более чем 15 дней в месяц на протяжении более чем трех месяцев.

Диагностика первичной головной боли

 
Неадекватно собранный анамнез является возможной причиной большинства случаев неправильно определенного типа головной боли
D2 Врач должен оценить целесообразность использования соответствующих дневников и вопросников для подтверждения диагноза и назначения адекватного лечения головной боли.

Мигрень

 
Клинические характеристики
Полужирным шрифтом отмечены симптомы, которые в наибольшей мере помогают отличить мигрень от других типов головной боли.
 
• Головная боль:
• варьирует от эпизодической умеренной до сильной, приводящей к нетрудоспособности;
• с односторонней локализацией;
• пульсирующая;
• с длительностью приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов;
• с умеренной или высокой интенсивностью;
• сопровождается тошнотой и/или рвотой и/или повышенной чувствительностью к свету и/или к звукам;
• усиливается при обычных физических нагрузках;
• с типичной аурой (у 15-33% пациентов с мигренью);
• обостряется при физических нагрузках.
Повышенная чувствительность к свету в межприступный период.
Мигрень в семейном анамнезе.
 
С Повторяющиеся у пациентов эпизоды сильно выраженной, приводящей к нетрудоспособности головной боли, ассоциированной с тошнотой и повышенной чувствительностью к свету, следует считать мигренью.
 
Методы диагностики
 
D Нейровизуализация не показана лицам с четкой историей мигрени, не имеющим симптомы, которые могут указывать на наличие вторичной головной боли, и с нормальными результатами неврологического обследования.
Лечение мигрени
 
Купирование приступа
При назначении лекарственных средств с целью купирования приступа мигрени следует учитывать тяжесть и частоту приступов, наличие других симптомов, предпочтение пациента и историю лечения.
D Опиоидные аналгетики не должны рутинно назначаться для терапии приступов мигрени ввиду риска развития головной боли вследствие чрезмерного использования лекарственных средств.
A Аспирин в дозе 900 мг или ибупрофен в дозе 400 мг рекомендованы для купирования приступов при мигрени любой степени тяжести.
1 Другие нестероидные противовоспалительные препараты (толфенамовая кислота, диклофенак, напроксен и флурбипрофен) могут быть использованы для лечения приступов мигрени.
B Парацетамол в дозе 1000 мг рекомендован для купирования приступов мигрени легкой или средней степени тяжести.
A Триптаны (перорально) рекомендованы для купирования приступов мигрени любой степени тяжести при условии, что предыдущие приступы не удавалось купировать с помощью простых анальгетиков.
A Среди пероральных триптанов для купирования приступов мигрени предпочтение следует отдавать алмотриптану (12,5 мг), элетриптану (40-80 мг) или ризатриптану (10 мг).
B Если отсутствует ответ на лечение определенным триптаном, необходимо назначить другой препарат этого класса.
D При приступе мигрени триптаны следует использовать в самом начале или вскоре после начала фазы головной боли.
C Комбинация суматриптана (50-100 мг) и напроксена натрия (500 мг) может быть полезным терапевтическим подходом при приступе мигрени, особенно при длительных и часто повторяющихся приступах.
D При приступе мигрени пациентам можно назначить противорвотные средства перорально или ректально с целью купирования таких симптомов, как тошнота и рвота, и стимуляции эвакуации желудочного содержимого.
B Для купирования приступа мигрени может быть использована комбинация аспирина и метоклопрамида.
В Фиксированная комбинация анальгетика и противорвотного средства может быть использована для лечения приступов мигрени.
В Метоклопрамид внутривенно может быть использован для лечения обострений у пациентов с мигренью.
А Эрготамин не рекомендуется для терапии приступов мигрени.
c Врач должен принимать во внимание, что лечение, обычно используемое у больного, может не давать желаемого результата при всех приступах. Вместе с пациентом врач должен спланировать терапевтическую стратегию для использования при резистентных к лечению приступах мигрени.
При назначении лечения для купирования приступа мигрени следует обсудить с пациентом риск развития головной боли вследствие чрезмерного использования лекарственных средств.
Профилактика
Результаты исследований показали, что проведение профилактики на 50% снижает тяжесть и частоту эпизодов головной боли.
Наряду с профилактическим лечением мигрени больному должна быть назначена соответствующая терапия для купирования приступов мигрени.
β-Блокаторы
А Пропранолол в дозе 80-240 мг/сутки рекомендован в качестве терапии первой линии для профилактики мигрени у пациентов.
D Тимолол, атенолол, надолол и метопролол могут использоваться в качестве альтернативы пропранололу для профилактики мигрени.
Антиконвульсанты
A У пациентов с эпизодической и хронической мигренью рекомендовано применение топирамата в дозе 50-200 мг/сутки для снижения частоты эпизодов и тяжести головной боли.
A У больных с эпизодической мигренью рекомендовано использование вальпроата натрия в дозе 800-1500 мг/сутки для снижения частоты эпизодов и тяжести головной боли.
С Пациентам с эпизодической и хронической мигренью может быть назначен габапентин в дозе 1200-2400 мг/сутки для снижения частоты эпизодов головной боли.
Антидепрессанты
B Ингибиторы обратного захвата серотонина не рекомендованы для профилактики мигрени
B Амитриптилин в дозе 25-150 мг/сутки рекомендован пациентам, которым необходима профилактика мигрени.
B Венлафаксин в дозе 75-150 мг/сутки является эффективным альтернативным по отношению к трициклическим антидепрессантам профилактическим подходом. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не рекомендованы для профилактики мигрени.
Другие лекарственные средства
Польза пизотифена в профилактике мигрени ограничена.
Метисергид должен использоваться только под наблюдением специалиста.
А Ботулотоксин А не рекомендован для профилактики мигрени.
Немедикаментозное лечение
B Профилактика стрессов должна быть рассмотрена в качестве одной из составляющих комбинированной терапии с целью сокращения частоты и тяжести приступов мигрени.
B Акупунктура должна быть рассмотрена в качестве профилактической стратегии у пациентов с мигренью.
1Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
2A, B, C, D – классы рекомендаций, отображающие силу доказательств для той или иной рекомендации.
1Примечания передовой практики отображают аспекты, на которые хотели обратить внимание участники группы, разрабатывающей рекомендации.
 
 
 
Головная боль напряжения
 
Клинические характеристики
 
• Двусторонняя локализация;
• Давящий или сжимающий характер;
• Легкая или умеренная интенсивность;
• Отсутствие тошноты;
• Не усиливается при физических нагрузках;
• Может сопровождаться болезненностью перикраниальных мышц, повышенной чувствительность к свету или шуму.
С Диагноз головной боли напряжения следует поставить пациентам с двусторонней головной болью, которая не приводит к потере трудоспособности, при нормальных результатах неврологического обследования.
 
Лечение головной боли напряжения
 
Купирование приступа
A Аспирин и парацетамол рекомендованы в качестве неотложной терапии у пациентов с головной болью напряжения.
Профилактика
А Трициклические антидепрессанты (особенно амитриптилин в дозе 25-150 мг/сутки) рекомендованы как препараты выбора в случае принятия решения о проведении профилактики у лиц с головной болью напряжения.
В Ботулотоксин А не рекомендован для профилактического применения у пациентов с головной болью напряжения.
Пучковая (кластерная) головная боль
 
• Пучковая головная боль является наиболее частой тригеминальной автономной цефалгией; ее распространенность составляет 1 случай на 1000.
• Характеризуется приступами сильной односторонней боли, локализирующейся в зоне иннервации тройничного нерва.
• Ассоциируется с выраженными ипсилатеральными краниальными автономными симптомами.
Клинические характеристики, помогающие отличить пучковую боль от мигрени
Характеристики Тип головной боли
Пучковая Мигрень
Продолжительность 15 мин – 3 ч 4-72 ч
Начало Быстрое Постепенное
Частота От 1 эпизода через день до 8 за день От 1 раза в год до 1 раза в день (медиана – 1-2 раза в месяц)
Беспокойство во время приступа 100% 0%
Ипсилатеральные автономные симптомы Выражены Наблюдаются редко
D Наличие частой, недлительной, локализирующейся с одной стороны головной боли с автономными клиническими проявлениями следует считать тригеминальной автономной цефалгией. Пациента с таким диагнозом необходимо направить к более узкому специалисту.
 
Терапия пучковой головной боли
 
Лечение приступа
А Подкожные инъекции 6 мг суматриптана рекомендованы в качестве терапии первого выбора с целью купирования острых приступов пучковой головной боли.
А Назальные суматриптан или золмитриптан рекомендованы для купирования приступа пучковой головной боли у пациентов, которые не переносят суматриптан подкожно.
Целесообразность применения 100% кислорода (7-12 литров в минуту) для лечения приступа должна быть рассмотрена у всех лиц с пучковой головной болью.
У больных, у которых приступ пучковой головной боли не купируется эффективно с помощью триптана подкожно или интраназально и ингаляций 100% кислорода, может быть рассмотрена целесообразность применения капель 10% лидокаина интраназально с целью ускорения купирования приступа.
Профилактика
В Верапамил в дозе 240-960 мг рекомендован для профилактики кластерной головной боли.
D Для профилактики пароксизмальной гемикрании и продолжительной гемикрании рекомендован индометацин в дозе до 225 мг.
Диагностика вторичной головной боли
 
Вторичную головную боль следует подозревать у лиц с впервые возникшей головной болью или симптомами головной боли, которые отличаются от обычно наблюдающихся у больного.
Симптомы, при которых больного необходимо немедленно направить на дальнейшее обследование:
•Впервые возникшая головная боль или изменение ее симптомов у лиц старше 50 лет.
•Молниеносность головной боли: короткое время достижения пика интенсивности головной боли (от нескольких секунд до 5 минут).
•Фокальные неврологические симптомы (например, слабость конечностей, аура менее 5 мин или более 1 часа).
•Нефокальные симптомы (например, нарушение когнитивной функции).
•Изменение частоты головной боли, ее признаков или сопутствующих симптомов.
•Отклонения в результатах неврологического обследования.
•Изменение проявлений головной боли в зависимости от позы.
•Возникновение головной боли при пробуждении. (Примечание. Мигрень – наиболее частая причина утренней головной боли).
•Ускорение развития головной боли физическим усилием или пробой Вальсальвы (например, кашель, смех, напряжение).
•Наличие факторов риска тромбоза венозных синусов мозга.
•Боль в челюсти при жевании или нарушение зрения.
•Ригидность затылочных мышц.
•Лихорадка.
•Впервые возникшая головная боль у лиц, инфицированных ВИЧ.
•Впервые возникшая головная боль у пациентов с онкологическим заболеванием.
D У больных с впервые возникшей головной болью или симптомами, отличающимися от обычно наблюдаемых, следует провести общее клиническое, неврологическое обследование, включая офтальмоскопию и измерение артериального давления.
D Лиц с головной болью и описанными выше симптомами возможной вторичной головной боли необходимо направить к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования.
D У пациентов с головной болью и с неврологическими симптомами, которые не поддаются объяснению, следует провести компьютерную томографию мозга, за исключением тех случаев, при которых по данным анамнеза показана магнитно-резонансная томография.
D Врачи, назначающие проведение нейровизуализации, должны иметь ввиду, что с помощью как магнитно-резонансной, так и компьютерной томографии можно выявить неврологические отклонения, способные вызвать беспокойство у пациента, а также привести к практической и этической дилеммам относительно ведения таких больных.
Молниеносная головная боль
 
•Молниеносная головная боль – головная боль высокой интенсивности, быстро развивающаяся и достигающая максимальной интенсивности у большинства пациентов менее чем за 1 минуту (у некоторых – за несколько минут).
•Может быть первичной или вторичной (надежные дифференцирующие признаки отсутствуют).
•Субарахноидальное кровоизлияние является самой частой причиной вторичной молниеносной головной боли. Другими причинами могут быть внутримозговое кровоизлияние, тромбоз венозных синусов мозга, расслоение артерии, гипофизарная апоплексия.
D Пациента с впервые возникшим эпизодом молниеносной боли следует незамедлительно госпитализировать с целью дальнейшего безотлагательного (в тот же день) обследования.
 
Методы диагностики
 
D У пациентов с молниеносной головной болью необходимо как можно быстрее провести неконтрастную компьютерную томографию мозга, желательно на протяжении первых 12 часов с начала эпизода.
C У пациентов с молниеносной головной болью при нормальных результатах компьютерной томографии следует провести люмбальную пункцию.
D У больных, которым назначена люмбальная пункция, при проведении анализа спинномозговой жидкости необходимо определить уровень оксигемоглобина и билирубина.
У лиц с нормальными результатами компьютерной томографии и с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние люмбальную пункцию нужно провести как можно быстрее по истечении 12 часов после возникновения симптомов.
При позднем обращении больного к врачу люмбальную функцию можно проводить в течение периода до двух недель после возникновения симптомов.
Головная боль вследствие чрезмерного использования лекарственных средств
 
Головная боль вследствие чрезмерного использования лекарственных средств определяется как боль, наблюдающаяся 15 и более дней в месяц и возникающая или ухудшающаяся во время регулярного приема лекарственных средств.
D Головная боль от чрезмерного употребления медикаментов должна быть исключена у всех пациентов с хронической ежедневной болью (головная боль ≥15 дней/месяц на протяжении 3 месяцев).
D Врач должен принимать во внимание, что у лиц, использующих любые препараты для неотложного или симптоматического лечения головной боли, существует риск головной боли в результате чрезмерного употребления лекарств. Наибольший риск имеют пациенты с мигренью, частыми головными болями, а также лица, принимающие опиоид-содержащие препараты или чрезмерно употребляющие триптаны.
C При диагностике головной боли в результате чрезмерного приема медикаментов следует учитывать возможность наличия у больного психиатрического расстройства или зависимого поведения.
С У лиц с головной болью, связанной с чрезмерным употреблением лекарств, и психиатрическим расстройством или зависимым поведением следует независимо проводить лечение этих состояний. Необходимо также рассмотреть целесообразность направления пациентов к психиатру или психологу.
 
Лечение
 
Следует попробовать отмену лекарственных средств у всех пациентов с головной болью вследствие чрезмерного употребления медикаментов.
C Лицам с головной болью по причине чрезмерного употребления простых анальгетиков или триптанов необходимо советовать резко прекратить употребление этих лекарственных средств. У большинства пациентов наблюдение можно проводить амбулаторно, подробно консультируя больных относительно отмены препарата.
D У больных с головной болью вследствие чрезмерного употребления опиоидов или опиоид-содержащих анальгетиков следует оценить целесообразность постепенной отмены этих препаратов.
D Если частые головные боли наблюдаются после отмены симптоматической терапии, необходимо рассмотреть целесообразность назначения профилактики, поскольку такой подход может быть эффективным.
Внимание! Резкая отмена лекарственного средства вначале приводит к усилению головной боли.
С У пациентов с головной болью вследствие чрезмерного употребления лекарственных средств может быть оценена целесообразность назначения топирамата с целью снижения общего количества дней, в которых имела место головная боль.
Головная боль у женщин
 
Головная боль при беременности
 
По возможности следует избегать назначения лекарственных средств беременным, особенно на протяжении первого триместра. Исследования показали, что парацетамол применялся рутинно во всех стадиях беременности для купирования головной боли, при этом очевидного негативного влияния на плод отмечено не было. При необходимости медикаментозного лечения парацетамол является анальгетиком выбора.
Парацетамол в дозе 1000 мг является препаратом выбора при беременности у всех пациентов с мигренью или головной болью напряжения в случае необходимости приема обезболивающих средств.
Если парацетамол обеспечивает недостаточный анальгезирующий эффект, в первом и втором триместрах беременности можно использовать аспирин в дозе 300 мг или ибупрофен 400 мг.
Аспирин противопоказан в третьем триместре беременности. Длительное использование ибупрофена или его использование в высоких дозах на поздних сроках беременности ассоциируется с повышенным риском осложнений у плода.
Головная боль и оральная контрацепция
 
У женщин, страдающих мигренью с аурой и использующих комбинированные оральные контрацептивы, относительный риск инсульта составляет 8,72 (95% ДИ 5,05-15,05). Женщины старше 35 лет, страдающие мигренью без ауры, также имеют повышенный риск ишемического инсульта при использовании комбинированных оральных контрацептивов.
B Женщины, у которых наблюдается мигрень с аурой, не должны использовать комбинированные оральные контрацептивы.
D Женщины старше 35 лет, страдающие мигренью без ауры, не должны принимать комбинированные оральные контрацептивы.
 
Менструальная головная боль
 
Частота эпизодов и тяжесть мигрени могут увеличиваться во время менструации.
A Пациенткам с приступом мигрени во время менструации может быть назначена мефенамовая кислота или комбинация аспирина, парацетамола и кофеина.
A Суматриптан, золмитриптан, наратриптан и ризатриптан рекомендованы для купирования приступа мигрени во время менструации.
А Для профилактики менструальной мигрени рекомендован фроватриптан в дозе 2,5 мг/сутки или наратриптан 1 мг дважды в сутки. Начинать прием препаратов следует за два дня до первого дня цикла и продолжать его в течение последующих 4-5 дней.
 
Головная боль в менопаузе
 
D Гормонозаместительная терапия может быть назначена женщинам, страдающим мигренью в менопаузе или перименопаузальном периоде.
D Если на фоне приема гормонозаместительной терапии у пациентки ухудшаются симптомы мигрени, такое лечение следует рассмотреть как возможную причину ухудшения состояния.
Если у пациенток наблюдается ухудшение симптомов мигрени на фоне приема пероральной гормонозаместительной терапии, следует оценить целесообразность перехода на трансдермальную форму терапии.

 

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам «Diagnosis and management of headache in adults». С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на официальном сайте SIGN (www.sign.ac.uk)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип