Разделы: Обзор |

Вторичная профилактика ишемического инсульта: взгляд терапевта

страницы: 32-37

Н.И. Швец, Т.М. Бенца, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения – актуальная медико-социальная проблема, обусловленная широкой их распространенностью и высокой смертностью вследствие этих нарушений. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 миллионов инсультов [13]. Однако эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. Эксперты ВОЗ предсказывают, что к 2015 г. вследствие инсультов будет потеряно более 50 млн человеко-лет здоровой жизни во всем мире, из них 90% – в странах со средним и низким уровнем дохода на душу населения [7].
В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. Не менее трети инсультов приводят к летальному исходу уже в остром периоде. В течение последующего года летальность увеличивается еще на 10-15%. Инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [1]. При этом непосредственной причиной ограничений повседневной активности становятся не только двигательные и речевые расстройства, но и когнитивные нарушения. По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20-25%. Еще более часто выявляются недементные легкие или умеренные когнитивные нарушения [23, 34].
Распространенность ишемического инсульта (ИИ) (церебрального инфаркта) значительно превышает распространенность геморрагического (кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние) и составляет 70-85% от общего числа острых нарушений мозгового кровообращения. Вероятность инсульта увеличивается примерно в 15 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе пациентов. В настоящее время профилактике инсультов уделяется очень большое внимание – превентивная медицина стремительно развивается, а ее доказательная база ежегодно пополняется важнейшими сведениями о том, как повысить эффективность и безопасность профилактических вмешательств.
Выделяют этап первичной профилактики и вторичной. Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия:
  • выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией, с преходящими нарушениями мозгового кровообращения;
  • наблюдение за больными с выраженной артериальной гипертензией (АГ), а также ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом и ревматической болезнью сердца;
  • медикаментозная терапия основного заболевания;
  • соблюдение правил режима труда и отдыха, который должен включать:
– дозированную физическую нагрузку;
– организацию рационального питания с ограничением жирных, мучных, сладких блюд;
– исключение вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Вторичная профилактика, т. е. профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения, осуществляется при наблюдении за больными. Снижение заболеваемости и смертности от инсульта является одной из сложных и неотложных задач. Решение ее возможно лишь в результате совместных усилий врачей и средств массовой информации. Эффективность профилактики напрямую зависит от осведомленности населения и знаний врача о заболевании.
Основные принципы проведения вторичной профилактики инсульта:
  • индивидуальный подбор программы профилактических мероприятий;
  • дифференцированный подход в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;
  • комбинированный характер проводимых терапевтических воздействий;
  • использование медикаментозной терапии и возможностей хирургического лечения.

Профилактика повторного ИИ должна начинаться как можно ранее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на устранении или ослаблении корригируемых факторов риска (табл. 1) развития повторного ИИ [1, 8].

Таблица 1. Основные факторы риска ишемического инсульта или ТИА
Факторы риска
Некорригируемые
Корригируемые
Пожилой и старческий возраст
Артериальная гипертензия
Мужской пол
Дислипидемия
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям
Атеросклеротический стеноз церебральных, сонных и позвоночных артерий
Перенесенные ТИА или ишемический инсульт
Сахарный диабет
Заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит и т. д.)
Ожирение
Курение
Чрезмерное употребление алкоголя
Низкая физическая активность


Некорригируемые факторы риска позволяют выделить пациентов с повышенной вероятностью заболевания различными формами острого нарушения мозгового кровообращения и направить усилия на вопросы более эффективной их профилактики. В свою очередь, корригируемые факторы риска представляют собой реальную возможность снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Их влияние на развитие инсультов к настоящему времени очень хорошо изучено.
При проведении ретроспективного анализа исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) [14] факторы риска повторного инсульта были систематизированы с оценкой важности каждого из факторов в баллах (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки риска повторного инсульта (Essen Stroke Risk Score – ESRS)
Факторы риска
Баллы
Возраст < 65 лет
0
Возраст 65-75 лет
1
Возраст > 75 лет
2
Артериальная гипертензия
1
Сахарный диабет
1
Инфаркт миокарда
1
Другие сердечно-сосудистые заболевания (за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий)
1
Заболевание периферических артерий
1
Курение
1
Транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в дополнение к оцениваемому событию
1


Видимым преимуществом шкалы для практического врача является возможность определения риска повторного инсульта на основании данных анамнеза. Итоговая сумма баллов позволяет быстро оценить степень риска повторного инсульта [4].
Вторичная профилактика инсульта включает в себя немедикаментозные и медикаментозные (антигипертензивные, гиполипидемические препараты, антиагреганты, непрямые антикоагулянты) методы. Сочетание этих методов позволяет снизить риск развития повторного инсульта почти на 80%, предупредив тем самым 4 из 5 возможных инсультов [20]. Алгоритм ведения больных после перенесенного ИИ представлен на рисунке 1.
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ИИ, и после 5 лет воздержания от курения риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска у никогда не курившего человека. Отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет снижают риск развития повторного ИИ. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет как средства предупреждения инфаркта миокарда и ИИ [30].
Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более 0,5 л пива, 200 мл вина или 30-60 мл крепких напитков в сутки) несколько снижает риск развития ИИ, что может быть связано со снижением агрегации тромбоцитов, уменьшением содержания холестерина и фибриногена в сыворотке крови [28]. Однако для больных, перенесших ИИ или ТИА, нет доказательств того, что употребление умеренных доз алкоголя снижает риск развития повторного инсульта.
Низкая физическая активность повышает, а регулярные физические нагрузки снижают риск развития инсульта [20, 30]. Эффект регулярных физических упражнений связан с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень артериального давления (АД), содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе [17]. У больных, перенесших ИИ, малоподвижный образ жизни замедляет процесс восстановления и повышает риск повторного инсульта. Поэтому рекомендуется постепенное достижение физической активности, которая была до инсульта. Необходимо воздержаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе могут оказать положительный эффект в отношении профилактики повторного инсульта. Если вследствие двигательных нарушений пациент не может передвигаться, рекомендуются умеренные регулярные физические нагрузки (комплекс специальных упражнений) в домашних условиях.
Рациональное питание имеет большое значение в профилактике повторного ИИ [20]. Больному, перенесшему ИИ или ТИА, рекомендуется употребление в достаточном количестве свежих фруктов и овощей, растительного масла, рыбы и ограничение потребления продуктов, богатых холестерином, а также поваренной соли. При сахарном диабете необходим строгий контроль уровня глюкозы в крови, прием сахароснижающих препаратов. Целесообразно снижение избыточной массы тела для достижения оптимальных показателей (индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м2) путем снижения калорийности питания, увеличения физической активности [30].

Антигипертензивная терапия
Известно, что повышенный уровень АД индуцирует патоморфологические изменения в небольших перфорантных артериях головного мозга и образование аневризм с последующим развитием геморрагических осложнений. Нарушая работу сердца и ускоряя процесс атерогенеза, АГ может способствовать развитию ИИ. Метаанализ рандомизированных исследований показал уменьшение относительного риска развития повторного инсульта примерно на 30-40% при снижении АД [22].
У больных, перенесших ИИ или ТИА, риск развития повторного инсульта непосредственно зависит от уровня как систолического, так и диастолического АД. Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт. ст., а диастолического АД на 5 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34% [22]. Такая зависимость отмечается не только у больных с АГ, но и у пациентов с нормальным АД после перенесенного инсульта. У больных пожилого возраста эффект от нормализации АД почти в два раза выше, чем у молодых пациентов, так как у них значительно выше риск развития повторного инсульта [15].
Исходя из сказанного, коррекция повышенного АД представляет собой одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ИИ [1, 30]. В качестве нелекарственных методов снижения АД рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе – достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна. У больных со 2-3 степенью (умеренной или выраженной) АГ эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению, сопутствующих заболеваний у конкретного больного. Однако для нормализации АД у таких больных, а также у больных с 1 степенью (мягкой) АГ доказана эффективность только некоторых антигипертензивных средств: диуретика индапамида, комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и индапамида [26], блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) эпросартана [32]. В исследовании PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study) установлено, что прием индапамида в дозе 2,5 мг/сутки в течение двух лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта в среднем на 29% у больных, перенесших инсульт или ТИА [25]. Результаты исследования PROGRESS (Perindopril pROtection aGainist REccurent Stroke Study) показали, что у больных, перенесших инсульт или ТИА, прием комбинации периндоприла (4 мг/сутки) и индапамида (2,5 мг/сутки) в течение четырех лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта в среднем на 28%. Важно отметить, что эта комбинация антигипертензивных средств снижает риск развития повторного инсульта у больных не только при наличии АГ, но и при нормальном АД [26]. В исследовании MOSES (Mortality and Morbidity after Stroke: Eprosartan vs Nitrendipine in Secondary prevention) проведено сравнение эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и БРА эпросартана у больных с систолической АГ, перенесших инсульт [32]. На фоне лечения целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% пациентов при приеме как эпросартана, так и нитрендипина, однако при лечении эпросартаном установлено достоверное снижение частоты повторных инсультов на 25%, а также снижение общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20%. Исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) оценило эффект ИАПФ рамиприла по сравнению с плацебо у пациентов с перенесенным инсультом или ТИА: снижение риска развития инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти на 24%, несмотря на незначительное уменьшение уровня АД [21]. В настоящее время ИАПФ и БРА рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики церебрального инфаркта [32]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ИАПФ и БРА предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способностью снижать АД. Большое значение могут иметь их антиатерогенные эффекты, опосредованные воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [30, 32].
Согласно рекомендациям Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, ASA), независимо от наличия АГ в анамнезе всем пациентам с инсультом или ТИА с целью профилактики повторного инсульта назначают антигипертензивные препараты [30]. При стойком выраженном повышении АД (АГ 3 степени) базисная антигипертензивная терапия назначается с первых суток заболевания; при высоком нормальном АД и АГ 1-2 степени – по окончании острейшего периода, со 2-3 недели заболевания. Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, комбинации диуретика и ИАПФ, БРА, блокатора кальциевых каналов.
При назначении антигипертензивной терапии необходима осторожность у больных, которые перенесли ТИА или ишемический инсульт и имеют выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной сонной артерии [29]. В случаях выявления значительного стеноза внутренней сонной артерии необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении [19]. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы (>70%) или закупорки сонных и позвоночных артерий, не следует стремиться к нормализации АД (ниже 140/90 мм рт. ст. при одностороннем стенозе, 150-160/90 мм рт. ст. – при двустороннем окклюзирующем поражении), поскольку это связано с риском ишемических осложнений [29, 30].
Целевые уровни АД у пациентов с ишемическим инсультом представлены на рисунке 2.

Гиполипидемическая терапия
При лечении пациентов, которые перенесли ИИ или ТИА и имеют повышенный уровень холестерина, сопутствующую ИБС или признаки атеросклероза, должны использоваться рекомендации Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Panel) США третьего пересмотра (NCEP III), включающие указания на необходимость:

  • модификации образа жизни (снижение избыточной массы тела, отказ от курения, оптимизация уровня физической активности);
  • изменения характера питания (значительное ограничение потребления жиров животного происхождения и продуктов, содержащих холестерин; увеличение в рационе доли жиров растительного происхождения, а также овощей и фруктов);
  • медикаментозного лечения.

Превентивная эффективность статинов для предупреждения повторного инсульта в настоящее время убедительно доказана у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт. Результаты исследования SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) показали, что фатальные инсульты на фоне приема аторвастатина 80 мг/сутки встречались на 43% реже, чем в группе плацебо, риск ТИА снижался на 26% [9]. В исследовании HPS (Heart Protection Study) изучали влияние симвастатина (40 мг/сутки) для профилактики ишемического инсульта. Наблюдалось снижение относительного риска развития инсульта на 25% [16]. Имеются доказательства антитромботического, фибринолитического, противовоспалительного действия статинов при острых сосудистых катастрофах.
Основываясь на результатах последних клинических испытаний, в руководстве AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association — Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта) по профилактике ИИ были обновлены рекомендации в отношении гиполипидемической терапии. Назначение статинов рекомендуется всем пациентам с атеросклеротическим ИИ или ТИА даже без установленной ИБС, вне зависимости от уровня общего холестерина и ХС ЛПНП (холестерина липопротеинов низкой плотности) с первых суток заболевания, длительно [5]. Другие лекарственные препараты для лечения дислипидемии (фибраты, ингибиторы всасывания холестерина и др.) могут назначаться пациентам с ИИ при непереносимости статинов, но нет достаточного количества данных об их эффективности для профилактики рецидивов инсульта.

Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарная терапия – одно из ведущих направлений во вторичной профилактике ишемического инсульта [24, 30]. В настоящее время общепризнана тромбогенная теория осложнений атеросклероза, согласно которой в развитии ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеет повышенная агрегационная способность тромбоцитов. Тромбоциты фиксируются на атеросклеротической бляшке или измененном эндотелии сосудов, высвобождают вещества (тромбоцитарный фактор роста и др.), способствующие развитию тромбоза. Антитромбоцитарные средства (табл. 3) снижают агрегационные способности тромбоцитов, предупреждая тем самым развитие ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Для вторичной профилактики ИИ доказана эффективность следующих антитромбоцитарных средств: ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, МВ-дипиридамола и тиклопидина [1, 14, 24, 30]. Мета-анализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20% [10].

Таблица 3. Антитромбоцитарные средства, которые
применяются для вторичной профилактики инсульта
Препарат
Дозировка
Ацетилсалициловая кислота
75-325 мг 1 раз в сут.
Клопидогрел
75 мг 1 раз в сут.
Дипиридамол
75-225 мг 3 раза в сут.
Тиклопидин
250 мг 2 раза в сут.
Наиболее известна и широко применяется ацетилсалициловая кислота (АСК). Основной механизм антитромбоцитарного действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез циклических эндоперекисей (PGH2 и PGD2) – предшественников мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов тромбоксана А2. Помимо снижения синтеза тромбоксана, прием АСК приводит к уменьшению образования простациклина. В настоящее время для вторичной профилактики церебрального инсульта АСК рекомендуется в дозе 75-325 мг/сутки пожизненно [30]. Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований показал, что регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти в среднем на 13% [10, 24]. При использовании малых (75-160 мг), средних (160-325 мг) и высоких (500-1500 мг) доз АСК не отмечено существенных различий в частоте развития инсульта, но при использовании малых доз реже встречались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Сравнительно новую группу антитромбоцитарных средств представляют производные тиенопиридина – клопидогрел и тиклопидин. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их склеивания, оказывая тем самым выраженное антиагрегационное действие. Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в сутки. Его прием снижает риск повторного ИИ на 35,5%. Сравнение эффективности тиклопидина и АСК показало, что тиклопидин эффективнее АСК в отношении предупреждения инсульта: в течение трех лет лечения инсульт или смертельный исход (от любой причины) развился у 17% больных, принимавших тиклопидин, и у 19%, принимавших АСК (снижение риска заболеваемости инсультом и смерти при сравнении тиклопидина и АСК составило 12%). Сопоставление побочных эффектов этих препаратов позволило установить, что прием АСК чаще осложняется желудочно-кишечным дискомфортом и кровотечением, использование тиклопидина – угнетением функции костного мозга (кроветворения), сыпью и диареей. Поскольку лечение тиклопидином часто осложняется лейкопенией и тромбоцитопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) и отмена препарата при развитии осложнений. Клопидогрел – селективный неконкурентный антагонист рецепторов тромбоцитов к АДФ, обладающий способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов экзогенным АДФ и предотвращать стимулирующее влияние других субстанций, вызывающих агрегацию. Химически сходен с тиклопидином, но имеет значительно меньшее число побочных эффектов. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогрела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [14]. Проспективное наблюдение почти 20 тыс. больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или страдающих заболеванием периферических артерий, позволило установить, что в группе больных, получавших клопидогрел (75 мг/сутки), инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникали достоверно на 8,7% реже, чем в группе больных, получавших АСК (325 мг/сутки). Анализ показывает, что при лечении 1000 пациентов в течение трех лет прием АСК предупреждает 19 новых событий, а клопидогрел – 24 новых события (снижение на 26%). Нейтропения, представляющая частое осложнение при приеме тиклопидина, наблюдалась только в 0,1% случаев при приеме клопидогрела и в 0,17% случаев при приеме АСК [14]. Таким образом, клопидогрел обладает сопоставимым с АСК профилем безопасности и, как показали результаты исследования CLASSICS (The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study), в 2 раза безопаснее тиклопидина с точки зрення геморрагических осложнений [11]. Монотерапия клопидогрелом в дозе 75 мг/сутки показана пациентам, перенесшим ИИ, начиная с 7 дня курсом 12 мес. Добавление АСК к клопидогрелу больным после инсульта не дает клинических преимуществ и увеличивает риск кровотечений [30]. Вместе с тем, комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом и АСК рекомендуется больным, перенесшим ТИА или ИИ, у которых были недавние коронарные события (стенокардия, инфаркт миокарда) либо прошедшим стентирование коронарных артерий [30, 31]. Результаты исследования CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilisation, Management, and Avoidance) показали, что в подгруппе больных с клиническими проявлениями атеротромбоза комбинированная терапия клопидогрелом и АСК приводила к снижению частоты развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти на 12,5% по сравнению с монотерапией АСК [3, 6, 12].
Дипиридамол представляет собой еще одно антитромбоцитарное средство, используемое для вторичной профилактики ИИ. Относится к производным пиримидина, обладает антиагрегантным и сосудистым действием. Дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы и адениловой фосфодиэстеразы, повышает содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их активацию. В результате этого происходит уменьшение адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, предотвращение их агрегации и реакции освобождения активных веществ. В меньшей степени дипиридамол тормозит агрегацию эритроцитов и оказывает фибринолитическое действие за счет освобождения плазминогена (профибринолизина) из стенки сосудов. Применяется по 75-225 мг/сутки, при уменьшении дозы препарата не теряется его профилактический эффект, улучшается переносимость и повышается приверженность к лечению.
Результаты исследований ESPS (European Stroke Prevention Study)-1 и ESPS-2 показали, что комбинация АСК, 50 мг/сутки, и МВ-дипиридамола (модифицированного высвобождения), 400 мг/сутки, снижала относительный риск развития повторного инсульта и ТИА на 37 и 35,9%, соответственно, что достоверно превышает эффективность изолированного приема 50 мг АСК [18]. Частота развития побочных эффектов была сравнима с таковой при фармакотерапии АСК. При сравнении эффективности дипиридамола и АСК статистических различий получено не было, что позволило рассматривать дипиридамол как эффективную альтернативу антиагрегантной терапии для больных, которые не переносят АСК или резистентны к ее действию. В то же время комбинированная терапия оказалась более эффективной, чем лечение каждым препаратом в отдельности (при сочетанном применении дипиридамола с АСК антиагрегационное действие усиливается, т. е. отмечается истинное потенцирование эффекта), что подтверждает синергизм действия АСК и дипиридамола.
На основании результатов последних клинических испытаний в руководстве AHA/ASA по профилактике ишемического инсульта были обновлены рекомендации в отношении назначения антитромбоцитарных препаратов [5]. В качестве инициальной терапии после перенесенных ТИА или некардиоэмболического ИИ рекомендуются монотерапия АСК, монотерапия клопидогрелом и комбинация АСК и дипиридамола замедленного высвобождения. В настоящее время АСК как наиболее доступный, эффективный, относительно безопасный препарат не утратила своего статуса эталонного антитромбоцитарного средства. Только АСК, согласно существующим доказательным данным, можно назначать в течение длительного времени. В качестве альтернатив АСК следует рассматривать клопидогрел (в случае непереносимости АСК или аспиринорезистентности) и комбинацию АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения. Выбор конкретной схемы терапии должен осуществляться с учетом дополнительных факторов риска, стоимости и переносимости терапии. Комбинация клопидогрела с АСК не должна использоваться без специальных показаний (после чрескожного коронарного вмешательства с установкой коронарного стента, перенесенного острого коронарного синдрома).

Непрямые антикоагулянты
Развитие ТИА или ИИ вследствие кардиогенной эмболии наблюдается примерно в 20% случаев [30]. Наиболее частые факторы риска кардиогенной эмболии сосудов головного мозга [33] представлены в таблице 4.

Таблица 4. Факторы риска кардиогенной эмболии сосудов головного мозга
Факторы риска
Доказанные
Возможные
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Синдром слабости синусового узла
Искусственный клапан сердца
Незаросшее овальное отверстие
Ревматическое поражение клапанов сердца
Кальцификация митрального или аортального клапанов
Недавний (до 1 мес) инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда давностью 2-6 мес
Внутрисердечный тромб
Гипо- или акинетический сегмент левого желудочка
Внутрисердечное объемное образование (миксома)


Неревматическая мерцательная аритмия составляет большинство случаев кардиальной эмболии в мозг; как правило, она вызвана ИБС на фоне атеросклероза коронарных артерий и АГ. Риск развития инсульта при мерцательной аритмии достигает 4,5% в год, если больной не принимает антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные средства. Ревматическое поражение сердца может привести к эмболии мозга уже в острой стадии заболевания (вследствие отрыва вегетатирующих образований на клапанах сердца), но чаще вызывает кардиоэмболический инсульт в хронической стадии после появления мерцания предсердий. У больных ревматическим эндокардитом с мерцательной аритмией инфаркт мозга развивается в 30% случаев по клиническим данным и в 50% случаев по данным аутопсий. При инфекционном эндокардите примерно у 20% больных возникает эмболия сосудов мозга. Операции на сердце, особенно на клапанном аппарате, сопряжены с повышенным риском церебральной ишемии. Для всех искусственных клапанов сердца общий риск эмболии составляет около 2% в год, если не применяются антикоагулянты. Инфаркт миокарда примерно в 2% случаев осложняется ИИ, чаще это происходит в течение двух недель с момента развития сердечного заболевания. Пролапс митрального клапана часто встречается у здоровых лиц и не рассматривается как причина кардиогенной эмболии в мозг, за исключением тех редких случаев, когда он осложняется грубой митральной регургитацией, тромбом левого предсердия, инфекционным эндокардитом или мерцательной аритмией. Парадоксальная эмболия в мозг может возникнуть вследствие попадания эмболов из венозной системы или правого предсердия в случаях незаращенного овального окна, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Незаросшее овальное окно имеется у 15-25% людей, из них почти у 15% оно функционирует и может привести к попаданию венозных эмболов в церебральные артерии с развитием инфаркта мозга.
В этой группе больных назначение непрямых антикоагулянтов более эффективно, чем применение антитромбоцитарных средств [30]. Дозу варфарина (2,5-10 мг/сутки) подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (MHO), которое сохраняют на уровне 2,5 (2,0-3,0). У больных, перенесших церебральный инфаркт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании MHO на уровне 2,0-3,0 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (2,8% в год). Снижение МНО ниже 2,0 стойко ассоциируется с увеличением риска повторного ишемического инсульта. Увеличение МНО выше 3,0 увеличивает риск экстра- и интрацеребральных кровоизлияний.
Исследование ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events), посвященное сравнению эффективности варфарина и комбинации АСК (75-100 мг/сутки) и клопидогрела (75 мг/сутки) у пациентов с фибрилляцией предсердий, показало более низкую эффективность антитромбоцитарной терапии и абсолютное увеличение на 1,7% риска острых повторных сосудистых событий [27]. Однако в тех случаях, когда назначение непрямых антикоагулянтов у больных, перенесших кардиоэмболический ТИА или инсульт, не рекомендуется в связи с высоким риском возможных осложнений, например, желудочно-кишечных кровотечений, показано применение антитромбоцитарных средств (АСК или клопидогрела при непереносимости АСК).

Таким образом, в настоящее время имеются эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта. Их широкое использование у больных, перенесших инсульт или ТИА, способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него.

 

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип