Фармакотерапия диарейного синдрома

страницы: 38-44

Н.И. Швец, Т.М. Бенца, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Диарея (понос) – учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).
Однако не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки. Иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.
Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 г/сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 г, рекомендуется пользоваться термином «псевдодиарея».
Синдром диареи может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибами, алкоголем и др.) и неспецифическому язвенному колиту (НЯК). Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. В группе диарейных инфекций сохраняет свою актуальность особо опасная кишечная инфекция – холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.
В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 л жидкости, из которых только 2 л приходятся на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 л за сутки со скоростью 2-3 мл/мин.
Таким образом, диарея может возникнуть, если:
• количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность;
• жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл/мин);
• по каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике;
• значительно ускоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.

Этиология и патогенез
Механизмы развития диареи:
• увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея);
• снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея);
• повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея);
• нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).
Секреторную диарею могут вызывать:
• воздействие на слизистую оболочку бактериальных (Vibrio cholerae, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, Норфолк и родственные ему вирусы) энтеротоксинов;
• опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме; гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера–Эллисона);
• прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов;
• появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочечных жирных кислот, оказывающих, при гидроксилировании их бактериями толстой кишки, секреторное действие;
• применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила);
• реакции «трансплантат против хозяина».
Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением в кишечнике по сравнению с осмолярным давлением плазмы.
Экссудативная диарея выявляется при:
• острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз);
• воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, болезнь Крона);
• туберкулезе кишечника;
• ишемическом колите;
• при злокачественных новообразованиях кишечника;
• геморрое.
Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Невсосавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и таким образом препятствуют всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.
Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы. Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможно, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).
Частой причиной развития диареи разной природы является длительный прием лекарственных препаратов:
• антибиотиков,
• цитостатиков и иммуносупрессоров,
• колхицина,
• нестероидных противовоспалительных препаратов,
• препаратов наперстянки,
• хинидина,
• пропранолола,
• амилорида,
• триамтерена,
• секреторных слабительных (препаратов сенны, крушины, бисакодила),
• осмотических слабительных (солевых, ксилита, сорбита, глицерина),
• препаратов простагландинов,
• магнийсодержащих антацидов,
• препаратов желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевой),
• препаратов лития.
Хорошо известны антибиотикоассоциированная диарея и антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный), вызванные размножением Clostridium difficile на фоне подавления роста нормальной микрофлоры. Эта диарея является смешанной – экссудативной и секреторной. Диарея, вызванная пропранололом – моторно-секреторная. Слабительные средства разных групп вызывают секреторную или осмотическую диарею, магнийсодержащие антациды – осмотическую.

Лечение

Алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:
• верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;
• устранение причины диареи, если это возможно;
• лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиреотоксикоз, склеродермия, уремия и др.);
• лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);
• выбор дополнительного симптоматического антидиарейного средства.

При гастроэнтеритическом варианте острой диареи, независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но используют не менее 5-6 л. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.
Регидратационная терапия
После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения ее пригодна далеко не всякая жидкость. Задача при пероральной регидратации состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 1,5 г на 1 л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната – 2,5 г или натрия лактата – 2,9 г на 1 л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20 г/л) или удвоенное количество сахара (40 г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются; растворы, не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) является грубой врачебной ошибкой. Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения (трисоль, ацесоль, лактосоль, хлосоль, квартасоль и др.).
Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты – Регидрон, Оралит, Гастролит, представляющие собой смеси готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которые разводят непосредственно перед употреблением в 1 л свежекипяченой воды.
Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г калия) добавляется поваренная соль (3,5 г натрия хлорида) и 1 чайная ложка питьевой соды (2,5 г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-15 °С), небольшими порциями (по 100-150 мл), каждые 20-30 мин, общим объемом, в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь – 1 мл/кг/ч. Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.
Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (потери жидкости в пределах 3, 4-5 и 6-9% от должной массы тела больного) при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др. Интенсивная терапия при развитии у больных с кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями.
При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома основным лечением является интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление организмом потери воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом проводятся в два этапа:
• первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);
• компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающихся в ходе лечения).
Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Перед введением растворы подогревают до 38-40 °С. Первые 2 л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости – в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-IV степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела – до 6 литров.
Необходимо помнить, что объем инфузионных средств определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано. Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.

 

Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются:
• улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов в минуту),
• повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм рт. ст.,
• восстановление диуреза,
• нормализация тургора кожи.

При восстановлении уровня АД, но продолжающейся тахикардии показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона.
На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл/мин в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.
Этиотропная терапия
Целесообразность проведения антибактериальной терапии, а также ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома.
В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцируюшими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана (табл. 1). Основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
При экссудативной (воспалительной) диарее назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны. Однако среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных Escherichia coli, наблюдается высокая частота приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.
В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия Ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней).

У взрослых средствами выбора эмпирической терапии являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять Ко-тримоксазол.


Используют также другие противомикробные средства: сульфаниламидные препараты – фталилсульфатиазол (Фталазол), производные нитрофурана – фуразолидон, нифуроксазид и комбинированные кишечные антисептики (Интетрикс).
Фталилсульфатиазол оказывает бактериостатическое действие, механизм которого обусловлен нарушением синтеза в микроорганизмах их ростовых факторов – фолиевой и дегидрофолиевой кислот. В первые 2-3 дня назначают по 1-2 г каждые 4-6 часов, в последующие 2-3 дня – в половинной дозе.
Фуразолидон – синтетический противомикробный и противопротозойный препарат, активен в отношении грамотрицательных (шигелл, сальмонелл) и некоторых грамположительных микроорганизмов, трихомонад, лямблий. Назначают внутрь после еды по 100-150 мг 4 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Нифуроксазид является единственным представителем нитрофуранов, который действует исключительно в кишечнике, и относится к так называемым кишечным антисептикам. В среднетерапевтических дозах он обладает бактериостатической активностью (угнетает активность дегидрогеназ и нарушает синтез белков в бактериальной клетке), а в более высоких – бактерицидной (полностью подавляет клеточное деление микроорганизмов). Нифуроксазид обладает широким спектром антимикробного действия: активен в отношении большинства возбудителей кишечных инфекций. Назначают препарат при острой диарее по 200 мг 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.
Интетрикс содержит в одной капсуле тилихинола 0,05 г, тилихинола Н-додецила сульфата 0,05 г, тилброхинола 0,2 г. Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida, а также E. hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее Интетрикс назначают по 4-6 капсул в день; курс лечения 5-6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капсулы в день; курс лечения 10 дней.
Нормальная (облигатная, индигенная) микрофлора организма и, в первую очередь, кишечника представляет собой наиболее важный компонент системы защиты организма в целом. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее надежное ингибирующее действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподобным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием – стимуляцией лимфоидного аппарата кишечника, усилением синтеза иммуноглобулинов, активности лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов и др. Существенным является участие нормальной микрофлоры в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов. На этом основано применение пробиотиков при лечении пациентов как способа коррекции в системе защиты организма, восстановления и поддержания кишечного микробиоценоза – непосредственного и опосредованного действием на возбудителя заболевания. К числу пробиотиков (эубиотиков) относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста, способные улучшать состояние микрофлоры кишечника (табл. 3).
Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:
• прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;
• стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;
• преждевременной деконьюгации желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.
Симптоматическая терапия
Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов: Полифепан по 1 ст. л. 3 раза в день; активированный уголь по 15-20 табл. 3 раза в день; Энтеродез по 5 г 3 раза в день; Полисорб МП по 3 г 3 раза в день; диоктаэдрический смектит (Смекта) по 1 пакетику 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде суспензии (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды).
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов: дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки, препараты красавки (Белластезин, Беллалгин) 3 раза в день; папаверина гидрохлорид по 20 мг 3 раза в день. При выраженных болях назначают дротаверин по 2 мл 2% раствора внутримышечно или платифиллина гидротартрат 1-2 мл 0,2% раствора подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также смешанные антациды с вяжущим действием – Викалин или Викаир по 1 табл. 2-3 раза в день или Таннакомп по 1 табл. 3 раза в день.
Особенности терапии в зависимости от механизма диареи
Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным – только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом механизма его действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (лоперамид и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, диосмектит, аттапульгит, Таннакомп) (табл. 4).
Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызванной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения. Для улучшения процессов пищеварения при диарейном синдроме назначают ферментные препараты с энтеросолюбильным покрытием в суточной дозе от 30 тыс. до 150 тыс. ЕД липазы, короткими курсами по 2 нед. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся диареей (глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки), проводят длительные повторные курсы приема ферментных препаратов.
Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.
Лоперамид – наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успехом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (синдром раздраженного кишечника и функциональная диарея), но неэффективен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Более того, в этих ситуациях он может усилить диарею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При инфекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в организме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид хорошо купирует диарею при болезни Крона, но при язвенном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.
Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов в кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефрактерных к другим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после лучевой терапии или химиотерапии). При тяжелой форме диареи октреотид назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день.
Глюкокортикостероиды (ГКС), не являясь антидиарейными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и воды (опосредованно) за счет блокирования кишечной Na/К-АТФазы. Преднизолон по 15-20 мг/сут может применяться при синдроме мальабсорбции различного генеза для улучшения всасывания.
Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.
Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия – способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обладает диосмектит, состоящий из трехслойных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т. ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, диосмектит оказывает на слизистую оболочку кишечника цитопротективное действие. Благодаря этому спектр применения диосмектита очень широк, включая вирусные и бактериальные диареи, воспалительные заболевания кишечника. При синдроме раздраженного кишечника диосмектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секреторного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления метеоризма и облегчает самочувствие больного.
Не показан прием диосмектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.
Агонист α2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т. е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.
При гипермоторике кишечника нейрогенной природы (неврозы) показаны седативные средства.
При большинстве заболеваний и патологических состояний диарея имеет смешанные механизмы (табл. 5), которые необходимо учитывать при выборе лечения. Так, например, диарея при демпинг-синдроме обусловлена доминирующими осмотическим и моторным компонентами, связанными с нарушением переваривания на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки и поступлением в тонкую кишку высокоосмолярного содержимого большого объема. Дополнительный секреторный компонент обусловлен выработкой биологически активных пептидов и аминов (вазоактивный интестинальный пептид, серотонин), стимулирующих кишечную секрецию. Кроме того, серотонин усиливает кишечную моторику.
Таким образом, диарея – один из частых синдромов, который может быть следствием целого ряда заболеваний или токсических влияний. Незнание возможных причин и механизмов развития диареи нередко приводит к диагностическим ошибкам и, соответственно, к тяжелым осложнениям своевременно не установленного заболевания. Лечение необходимо назначать не только симптоматически, исходя из факта существования диареи, но с учетом механизмов ее развития и особенностей действия лекарственных препаратов.


Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип