Ведение пациентов с сахарным диабетом

страницы: 38-47

Рекомендации Американской ассоциации по изучению диабета (2009)

Критерии диагностики сахарного диабета (СД)

• Концентрация глюкозы в плазме крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). «Натощак» определяется как отсутствие приема калорий на протяжении последних как минимум 8 ч.
• Симптомы гипергликемии и «случайная» концентрация глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л). «Случайным» считается уровень глюкозы в пробе крови, взятой в любой момент на протяжении дня, независимо от времени последнего приема пищи. Классические симптомы гипергликемии включают полиурию, полидипсию и потерю веса без видимых причин.
• Концентрация глюкозы в плазме крови і 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) спустя 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе. Тест должен проводиться в соответствии c рекомендациями ВОЗ, согласно которым в качестве нагрузки используют 75 г сухой глюкозы, растворенной в воде.

Выявление предиабета и СД у бессимптомных пациентов

• Целесообразность проведение тестов с целью выявления предиабета и СД у бессимптомных пациентов должна быть рассмотрена у взрослых лиц любого возраста, у которых имеется избыточная масса тела или ожирение (ИМТ [индекс массы тела] ≥ 25 кг/м2) и наличие одного и более дополнительных факторов риска СД. У лиц без факторов риска проведение тестов необходимо начинать с возраста 45 лет. (B2)
• В случае если результаты проведенных тестов не отклоняются от нормы, необходимо проводить повторные анализы с интервалом, не превышающим 3 года. (E)
• С целью выявления предиабета или СД можно использовать измерение глюкозы крови натощак и/или спустя 2 ч после нагрузки глюкозой. (B)
• У пациентов с нарушенной гликемией натощак пероральный тест на толерантность к глюкозе может быть рассмотрен как лучшее средство для определения риска СД. (E)
• У лиц с выявленным предиабетом необходимо идентифицировать другие факторы кардиоваскулярного риска и при необходимости назначить соответствующее лечение. (B)

Выявление СД 2 типа у детей

• Необходимо провести соответствующие тесты у детей с избыточной массой тела (ИМТ > 85 перцентиля для данного пола и возраста, вес > 85 перцентиля для данного роста или вес превышает на 20% идеальный для данного роста) и наличием любых двух нижеприведенных факторов риска:
• в семейном анамнезе СД 2 типа у родственника первой или второй степени родства;
• принадлежность к таким этническим группам, как коренные американцы, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения или коренные жители тихоокеанских островов;
• признаки инсулинорезистентности или наличие состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (акантокератодермия, артериальная гипертензия [АГ], дислипидемия, синдром поликистозных яичников или низкая масса тела при рождении3);
• у матери в анамнезе СД 2 типа или гестационный диабет во время вынашивания этого ребенка; (E)
• всем детям, достигшим 10-летнего возраста или периода полового созревания (если половое созревание наблюдается ранее 10 лет), следует провести обследование с целью выявления СД; соответствующие тесты необходимо повторять каждые 3 года. (E)
• Предпочтительным тестом является определение глюкозы натощак. (E)

Выявление гестационного СД

• Скрининг с целью выявления гестационного СД следует проводить, используя анализ факторов риска и, при необходимости, пероральный тест на толерантность к глюкозе. (C)
• У женщин с гестационным СД следует провести обследование спустя 6-12 нед после родов, а также осуществлять последующее наблюдение с целью выявления развития СД или предиабета. (E)

Профилактика/замедление развития СД 2 типа

• Пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (A) или нарушенной гликемией натощак (E) следует постоянно консультировать относительно необходимости снизить вес на 5-10% от исходного и увеличить физические нагрузки (не менее 150 мин в неделю таких умеренных физических нагрузок, как ходьба).
• Периодическое консультирование пациента является залогом успешной профилактики. (B)
• В дополнение к рекомендациям по ведению правильного образа жизни пациентам с очень высоким риском СД (нарушенная толерантность к глюкозе вместе с нарушенной гликемией натощак плюс другие факторы риска: концентрация гликозилированного гемоглобина [HbA1c] > 6%, АГ, низкий уровень холстерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП], повышенный – триглицеридов, в семейном анамнезе – СД у родственника первой степени родства) и лицам моложе 60 лет с ожирением может быть назначен метформин. (E)
• Обследование пациентов с предиабетом с целью выявления СД должно проводиться ежегодно. (E)

Мониторинг уровня глюкозы крови

• Пациенты, получающие многократные инъекции инсулина или помповую инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы крови 3 или более раз в сутки. (A)
• У пациентов, получающих инсулин менее часто или принимающих пероральные сахароснижающие препараты, а также у больных, лечение которых предусматривает исключительно диетотерапию вместе с физическими нагрузками, самоконтроль уровня глюкозы можно использовать для оценки эффективности лечения. (E)
• Самоконтроль постпрандиального уровня глюкозы крови может быть использован для более успешного достижения целевых уровней постпрандиальной гликемии. (E)
• Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения. (E)

• Интенсифицированная инсулинотерапия с непрерывным контролем уровня глюкозы может быть эффективным методом снижения концентрации HbA1c у отдельных пациентов (в возрасте 25 лет и старше) с СД 1 типа. (A)
• Хотя доказательства целесообразности снижения концентрации HbA1c у детей, подростков и молодых взрослых менее убедительны, применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы может оказаться полезным и у этой возрастной категории больных. Успешность достижения целевых уровней коррелирует с приверженностью к постоянному использованию соответствующего устройства. (C)
• У пациентов, у которых гипогликемия развивается без проявления симптомов (hypoglycemia unawareness) и/или наблюдаются частые эпизоды гипогликемии, непрерывный мониторинг концентрации глюкозы может быть дополнительным методом самоконтроля уровня глюкозы крови. (E)

HbA1c

• Следует проводить определение концентрации HbA1c не реже 2 раз в год у пациентов, у которых удалось достичь целевых значений (и у которых гликемический контроль является стабильным). (E)
• Следует проводить определение концентрации HbA1c каждые 3 мес у пациентов, у которых была изменена схема терапии, и у больных, у которых не удалось достичь целевых значений. (E)
• Экспресс-диагностика HbA1c позволяет при необходимости своевременно изменить схему лечения. (E)
В таблице приведено соответствие между значениями HbA1c и средними показателями глюкозы в плазме. Оценка была произведена по данным исследования ADAG (A1C-Derived Average Glucose), в котором на протяжении 3 мес произвели приблизительно 2700 измерений глюкозы и HbA1c у 507 взрослых с СД 1 или 2 типа или без диабета. Индекс корреляции составляет 0,92 (42).

Целевой уровень глюкозы крови у взрослых

• Было показано, что снижение HbA1c до уровня ниже или около 7% снижает риск микроваскулярных и нейропатических осложнений у пациентов с СД 1 или 2 типа. Таким образом, для профилактики микроваскулярных осложнений у пациентов с СД (за исключением беременных) общепринятым целевым считается уровень HbA1c < 7%. (A)
• В рандомизированных клинических исследованиях интенсивный по сравнению со стандартным гликемический контроль у пациентов с СД 1 и 2 типа не приводил к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты длительного наблюдения пациентов, участвующих в исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), дают основания полагать, что достижение уровня HbA1c ниже или около 7% в течение нескольких лет после постановки диагноза СД приводит к долгосрочному снижению риска макроваскулярного заболевания. До получения большего количества данных по этому вопросу целесообразно считать общепринятым целевой уровень HbA1c < 7% для снижения риска макроваскулярных осложнений у взрослых пациентов. (B)
• Анализ подгрупп пациентов из исследований DCCT и UKPDS, а также данных по микроваскулярным осложнениям из исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) показал небольшую, однако нарастающую пользу достижения близких к нормальным значений HbA1c в снижении риска микроваскулярных осложнений. Поэтому у отдельных пациентов за целевые можно принять и более низкие по сравнению с общепринятым (< 7%) значения концентрации HbA1c при условии их достижения без риска серьезной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам можно отнести лиц с небольшой продолжительностью СД, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. (B)
• Наоборот, менее жесткий контроль уровня HbA1c может быть приемлем у пациентов с тяжелой гипогликемий в анамнезе, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, прогрессирующими микро- или макроваскулярными осложнениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у больных с длительным диабетом, у которых трудно достичь целевых уровней несмотря на адекватное самообразование, приемлемый контроль гликемии и использование эффективных доз нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (C)

Лечебное питание
Общие рекомендации
С целью достижения целевого уровня глюкозы крови лица с предиабетом и СД должны придерживаться индивидуальной диеты, разработанной врачом-диетологом. (В)

Энергетический баланс, избыточная масса тела и ожирение
• Результаты исследований показали, что умеренное снижение веса у лиц с избыточной массой тела или ожирением приводит к снижению инсулинорезистентности. Таким образом, снижение массы тела рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением, у которых наблюдается СД или риск его возникновения. (А)
• Краткосрочные (до 1 года) диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий являются эффективными для снижения массы тела. (А)
• У пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием углеводов, следует проводить мониторинг концентрации липидов крови, функционального состояния почек и контроль потребления белков (при наличии нефропатии), а также коррекцию доз сахароснижающих препаратов, если она необходима. (Е)
• Физические нагрузки и правильный образ жизни являются важными составляющими мероприятий по снижению массы тела и особенно полезны для поддержания сниженного веса. (В)
Первичная профилактика СД
• Лицам с высоким риском развития СД 2 типа рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни, предусматривающие умеренное снижение массы тела (на 7% от исходной), в том числе регулярные физические нагрузки (150 мин в неделю) и ограниченное потребление калорий и жиров, поскольку вышеперечисленные меры могут снизить риск развития диабета. (A)
• Лиц с высоким риском СД 2 типа следует поощрять принимать пищевые волокна (14 г волокон на 1000 ккал) и продукты, содержащие цельное зерно (должны составлять половину от всех зерновых продуктов рациона), в соответствии с рекомендациями Министерства сельского хозяйства США. (B)
Потребление жиров
• Насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общей калорийности ежедневного рациона. (А)
• Потребление транс-изомерных жирных кислот должно быть сведено к минимуму. (В)
Потребление углеводов
• Мониторинг потребления углеводов (подсчет количества граммов углеводов в пище, хлебных единиц или оценка содержания углеводов, основанная на опыте пациента) остается ключевой стратегией для достижения целевого уровня глюкозы в крови. (А)
• У лиц с диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки обеспечивает умеренную дополнительную пользу для контроля гликемии по сравнению с одним учетом общего потребления углеводов. (В)
Другие диетические рекомендации
• Потребление сладких алкогольных напитков и подслащивающих веществ, не имеющих энергетической ценности, безопасно, если их количество в рационе не превышает нормы, установленные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США. (А)
• Если пациенты с СД употребляют алкоголь, то его суточное потребление должно быть сведено к умеренным дозам (не более одной порции для взрослых женщин и не более двух порций4 для взрослых мужчин). (Е)
• Пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С и каротин, не рекомендуются для рутинного назначения, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности с учетом отдаленного прогноза. (А)
• Польза от включения добавок, содержащих хром, в пищевой рацион лиц с СД или ожирением окончательно не определена, а потому их использование не рекомендуется. (Е)

Физические нагрузки

• Пациентам с СД следует рекомендовать умеренные физические нагрузки на свежем воздухе не меньше 150 мин/нед (при этом частота сердечных сокращений должна достигать 50-70% от максимальной). (A)
• При отсутствии противопоказаний лицам с СД 2 типа можно рекомендовать силовые упражнение 3 раза в нед. (A)

Отказ от курения

• Всех пациентов следует убеждать не курить. (A)
• Консультирование относительно отказа от курение и другие формы терапии никотиновой зависимости должны быть включены в рутинную практику ведения пациентов с диабетом. (B)

Бариатрическая хирургия

• Целесообразность проведения бариатрической хирургии должна быть оценена у пациентов с СД 2 типа, имеющих ИМТ ≥ 35 кг/м2, особенно если контроль диабета трудно достигаем с помощью соответствующего образа жизни и фармакотерапии. (B)
• Пациентам с СД 2 типа, перенесшим бариатрическое вмешательство, необходимо пожизненное наблюдения. (E)
• В некоторых исследованиях показано позитивное влияние бариатрического вмешательства на гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа и ИМТ 30-35 кг/м2. Однако на данный момент не имеется достаточно доказательных данных для того, чтобы рекомендовать применение бариатрической хирургии у пациентов с ИМТ < 35 кг/м2 в широкой клинической практике. (E)
• Отдаленная польза, соотношение стоимость/ эффективность и риск бариатрической хирургии у пациентов с СД 2 типа должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях с хорошим дизайном; группа сравнения должна включать пациентов, получающих оптимальное медикаментозное лечение и придерживающихся рекомендованного образа жизни. (E)

Обучение пациентов с СД

• Сразу после постановки диагноза и, при необходимости, в процессе наблюдения следует проводить обучение пациентов с СД в соответствии с национальными стандартами. (B)
• Формирование правильного поведения больного в управлении СД является главной задачей обучения; при ведении пациента необходимо осуществлять оценку его способности управлять СД. (E)
• Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД. (C)

Оценка психосоциального статуса больного

• Оценка психосоциального состояния должна являться частью мероприятий по ведению пациентов с СД. (E)
• Такая оценка должна включать (но не ограничиваться только этим) выяснение отношения больного к своей болезни, ожиданий от результатов лечения, эмоциональных реакций/настроения, качества жизни в общем и связанного с наличием СД, наличия ресурсов (финансовых, социальных, эмоциональных) и психиатрических заболеваний в анамнезе. (E)
• При плохой приверженности пациента к лечению следует провести обследование с целью выявления депрессии, тревожности, расстройств пищевого поведения, когнитивных нарушений. (E)

Гипогликемия

• Применение глюкозы (15–20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы и любые формы углеводов, содержащие глюкозу. Если результаты самоконтроля уровня глюкозы спустя 15 мин после получения глюкозы показывают удерживающуюся гипогликемию, необходим повторный прием глюкозы. Как только результаты самоконтроля уровня глюкозы окажутся в пределах нормы, пациент должен поесть или перекусить с целью предотвращения повторного эпизода гликемии. (E)
• Глюкагон следует назначать всем лицам со значительным риском тяжелой гипогликемии. Введение глюкагона могут проводить не только медицинские работники, но и члены семьи пациента, получившие необходимые инструкции. (E)
• Пациентам, у которых гипогликемия развивается без проявления симптомов, а также больным, у которых наблюдались один и более эпизодов тяжелой гипогликемии следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем. (B)

Иммунизация

• Ежегодно всем пациентам с СД в возрасте 6 мес и старше следует проводить вакцинацию против гриппа. (C)
• Все пациенты с СД, достигшие возраста 2 лет, должны получить пневмококковою полисахаридную вакцину. Однократная ревакцинация рекомендована лицам старше 64 лет, у которых предыдущая вакцинация была проведена в возрасте моложе 65 лет, при условии, что с тех пор прошло более 5 лет. Другими показаниями к повторной вакцинации являются нефротический синдром, хроническая болезнь почек и другие состояния, характеризующиеся ослабленным иммунитетом, например, после проведения трансплантации. (C)

Артериальная гипертензия/контроль артериального давления
Скрининг и диагностика
• Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным. (C)
Целевые уровни АД
• У пациентов с СД целевое САД составляет < 130 мм рт. ст. (C)
• У пациентов с СД целевым является ДАД < 80 мм рт. ст. (B)
Лечение
• У пациентов с САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст., прежде всего, следует применить меры, направленные на изменение образа жизни. В случае неэффективности такого подхода по истечению 3 мес от начала его использования необходимо назначить фармакотерапию. (E)
• Пациенты с более тяжелой АГ (САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.), выявленной при постановке диагноза СД или в процессе наблюдения, должны получать медикаментозное лечение в дополнение к мерам по изменению образа жизни. (A)
• Схема медикаментозной терапии пациентов с АГ и СД должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). При непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого. В случае необходимости для достижения целевого уровня АД могут быть назначены тиазидные (пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации [СКФ] ≥ 30 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела) и петлевые (больным с расчетной СКФ < 30 мл/мин на 1,73 м2) диуретики. (C)
• В большинстве случаев для достижения целевого АД требуется использование нескольких лекарственных средств (два или более препаратов в максимальных дозах). (B)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков необходимо проводить тщательный мониторинг почечной функции и уровня сывороточного калия. (E)
• У беременных с СД и хронической АГ целевым уровнем АД является 110-129/65-79 мм рт. ст. Достижение таких значений АД позволяет в долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности. (E)

Дислипидемия/гиполипидемические терапия

Скрининг
• У большинства взрослых пациентов следует проводить оценку профиля липидов натощак не реже 1 раза в год. У лиц с низким риском дислипидемии (концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) < 100 мг/дл, холестерина ЛПВП > 50 мг/дл и триглицеридов < 150 мг/дл) измерение уровня липидов можно проводить каждые 2 года. (E)
Лечение и целевые уровни
• С целью улучшения профиля липидов пациентам с СД следует рекомендовать изменение образа жизни, включающее ограничение потребления насыщенных жирных кислот, транс-изомеров жирных кислот и холестерина, снижение массы тела (если показано) и увеличение физической активности. (A)
• Независимо от исходных показателей липидов в дополнение к мерам по изменению образа жизни необходимо назначать статины пациентам с СД:
• имеющим клинически проявившееся сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе (A);
• старше 40 лет, у которых отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, но имеется один или несколько факторов риска кардиваскулярных заболеваний (A).
• При более низком риске, чем упомянутый выше (например, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и возраст моложе 40 лет), целесообразность назначения статинов в дополнение к мерам по изменению образа жизни следует рассмотреть у больных, у которых уровень холестерина ЛПНП удерживается > 100 мг/дл или у которых имеется несколько факторов риска кардиоваскулярных заболеваний. (E)
• У пациентов без явных сердечно-сосудистых заболеваний первичным целевым уровнем холестерина ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (A)
• У больных с клинически проявившемся сердечно-сосудистым заболеванием возможно снижение холестерина ЛПНП до целевых значений < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) с помощью назначение высоких доз статинов. (B)
• Если с помощью максимально переносимых доз статинов у пациентов не удается достигнуть указанных выше целевых значений, снижение концентрации холестерина ЛПНП на приблизительно 30-40% от исходных показателей может рассматриваться как альтернативный целевой уровень. (A)
• Желательным является достижение уровня триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), а холестерина ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин. Тем не менее предпочтительной стратегией является снижение концентрации ЛПНП с помощью статинов. (C)
Если целевых уровней липидов не удается достичь с помощью максимально переносимых доз статинов, может быть рассмотрена целесообразность назначения комбинированной терапии статинами и другими гиполипидемическими препаратами для достижения целей лечения. Однако следует отметить, что безопасность такой комбинированной терапии и ее влияние на кардиоваскулярные исходы в исследованиях не оценивалась. (E)
• Статины противопоказаны при беременности. (E)

Антиагрегантная терапия

• Следует использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство первичной профилактики у пациентов с СД 1 или 2 типа и повышенным кардиоваскулярным риском, включая больных старше 40 лет, а также лиц с наличием дополнительных факторов риска (сердечно- сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия). (C)
• Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. (A)

• У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель. (B)
• Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/день) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. (B)

• Назначение аспирина не рекомендуется лицам до 30 лет по причине отсутствия убедительных доказательств пользы такого лечения. Аспирин противопоказан пациентам младше 21 года в связи с риском развития синдрома Рея. (E)

Ишемическая болезнь сердца

Скрининг
• У бессимптомных пациентов следует проанализировать все возможные факторы риска с целью стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет и назначения соответствующих профилактических мер. (B)
Лечение
• Пациентам с сердечно-сосудистыми заболевания следует назначать ИАПФ (C), аспирин (A) и статины (A) (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска кардиоваскулярных событий.
• Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда в медикаментозное лечение следует включать β-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска смерти. (A)
• Пациентам старше 40 лет с другими факторами кардиоваскулярного риска (АГ, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, дислипидемия, микроальбуминурия, кардиальная автономная нейропатия, курение) необходимо назначать аспирин и статины (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий. (B)

• Пациентам с застойной сердечной недостаточностью назначение тиазолидиндионов противопоказано. (C)
• Метформин может быть использован у пациентов со стабильным течением застойной сердечной недостаточности при нормальной почечной функции. Назначения этого лекарственного средства нужно избегать у больных с нестабильным течением застойной сердечной недостаточности или в случае госпитализации. (C)

Нефропатия

Общие рекомендации
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать контроль АД. (A)
Скрининг
• Ежегодно следует проводить определение показателя экскреции альбумина с мочой у всех пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 5 лет и более, а также у всех пациентов с СД 2 типа с момента постановки диагноза. (E)
• Следует измерять уровень креатинина в сыворотке крови не реже чем 1 раз в год у всех взрослых пациентов независимо от уровня экскреции альбумина с мочой. Показатель креатинина сыворотки крови следует использовать для расчета СКФ, а также для определения стадии хронической болезни почек при ее наличии. (E)
Лечение
• При лечении пациентов с микро- и макроальбуминурией (за исключением беременных) следует использовать ИАПФ или БРА. (A)
• На данный момент отсутствуют результаты адекватного прямого сравнения использования ИАПФ и БРА. Тем не менее, данные клинических исследований доказали следующее:
• У пациентов с СД 1 типа, АГ и альбуминурией любой степени применение ИАПФ замедляет прогрессирование нефропатии. (A)
• У пациентов с СД 2 типа, АГ и микроальбуминурией назначение ИАПФ или БРА замедляет развитие макроальбуминурии. (A)
• У пациентов с СД 2 типа, АГ, макроальбуминурией и почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл) использование БРА замедляет прогрессирование нефропатии. (A)
• При непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого класса. (E)
• Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг массы тела в день у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры улучшают функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ). (B)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков следует проводить мониторинг уровня креатинина и калия сыворотки крови с целью выявления развития острого заболевания почек и гиперкалиемии. (E)
• Рекомендуется продолжительный мониторинг уровня экскреции альбумина с мочой для оценки ответа на терапию и степени прогрессирования заболевания. (E)
• В случае неопределенной этиологии заболевания почек (повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче; отсутствие ретинопатии; быстрое снижение СКФ), трудностей в ведении пациента или прогрессирующей болезни почек необходимо направить пациента к нефрологу. (B)

Ретинопатия

Общие рекомендации
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии нужно оптимизировать контроль АД. (A)
Скрининг
• Взрослые и дети в возрасте 10 лет и старше с СД 1 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога в течение первых 5 лет после выявления у них диабета. (B)
• Пациенты с СД 2 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога вскоре после выявления у них диабета. (B)
• Больные с СД 1 и 2 типа должны ежегодно проходить повторные обследования у офтальмолога. Если после одного или нескольких повторных обследований у пациента не выявлено патологии, посещение офтальмолога может быть менее частым (каждые 2-3 года). При прогрессировании ретинопатии частоту обследований следует увеличить. (B)
• Женщинам с предиабетом, планирующим беременность или беременным, следует назначить комплексное обследование глаз и проинформировать о риске развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Первое обследование глаз следует провести в первый триместр, а в последующем такие женщины должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении беременности и 1 года после родов. (B)
Лечение
• Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии. (A)
• Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и в некоторых случаях с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией. (A)
• Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку. (A)

Нейропатия

• Сразу после постановки диагноза СД и в последствии не реже чем 1 раз в год всех пациентов необходимо обследовать с целью выявления дистальной симметрической полинейропатии, используя при этом простые клинические тесты. (B)
• Необходимость в применении электрофизиологических методов возникает редко, за исключением случаев с нетипичными клиническими симптомами. (E)
• Обследование с целью выявления признаков и симптомов кардиоваскулярной автономной нейропатии следует провести сразу же после выявления СД 2 типа и спустя 5 лет после постановки диагноза СД 1 типа. Проведение специальных тестов необходимо в редких случаях, а полученные результаты могут не иметь значения для коррекции лечения и исхода заболевания. (E)
• Рекомендуется назначение лекарственных средств с целью устранения специфических симптомов дистальной симметрической полинейропатии и автономной нейропатии, поскольку это улучшает качество жизни пациента. (E)

• У всех пациентов с СД следует ежегодно проводить комплексное обследование стоп с целью выявления факторов риска развития язв или возникновения необходимости ампутаций. Обследование стоп должно включать осмотр, измерение пульса и тесты на выявление потери защитной чувствительности (с использованием монофиламента массой 10 г плюс одного из следующих тестов для оценки: вибрационной чувствительности с помощью камертона 128 Гц; болевой чувствительности с использование иглы; ахиллового рефлекса; порога вибрационной чувствительности). (B)

Уход за стопами

• Всех пациентов с СД следует обучить самостоятельному уходу за стопами. (B)
• Больные, имеющие язвы и высокий риск ухудшения состояния стопы (особенно те, у которых в анамнезе отмечена язва или проведение ампутации) должны наблюдаться у врачей смежных специальностей. (B)
• Курящие пациенты, лица с потерей защитной чувствительности или структурными нарушениями нижних конечностей, а также больные с повреждениями нижних конечностей в анамнезе должны быть направлены к специалисту по диабетической стопе для обеспечения профилактического ухода и пожизненного наблюдения. (C)
• Первичное обследование с целью выявления патологии периферических артерий должно включать выяснение у пациента наличия перемежающейся хромоты в анамнезе, а также измерение пульса на стопах. Поскольку у многих больных с патологией периферических артерий симптомы заболевания отсутствуют, целесообразно определение лодыжечно-плечевого индекса. (C)
• Больных с клинически значимой перемежающейся хромотой или с пониженным лодыжечно-плечевым индексом необходимо направить на дальнейшее обследование для оценки состояния сосудов с целью определения объема физических нагрузок, а также подбора медикаментозного и/или хирургического лечения. (C)

Дети и подростки

Контроль уровня глюкозы крови
• У детей и подростков с СД 1 типа определение целевого уровня глюкозы должно проводиться с учетом возраста; у детей младшего возраста необходим менее жесткий гликемический контроль. (E)
Нефропатия
• У детей, достигших 10-летнего возраста, с длительностью течения СД 5 лет следует ежегодно проводить исследование мочи (с использованием разовой порции мочи для определения соотношения микроальбумин/креатинин) с целью выявления микроальбуминурии. (E)
• Если повышенный уровень микроальбумина мочи подтвержден двумя дополнительными исследованиями, необходимо назначения ИАПФ по возможности с титрованием дозы до нормализации экскреции микроальбумина. (E)
Артериальная гипертензия
• Лечение высокого нормального АД (САД или ДАД постоянно удерживается между 90 и 95 перцентилем для данного возраста, пола и роста) предусматривает назначение соответствующей диеты и физических нагрузок. Целью такой терапии должен являться контроль массы тела и повышение физической активности, если это необходимо. Если целевого уровня АД не удается достичь на протяжении 6-12 мес на фоне модификации образа жизни, следует применить медикаментозное лечение. (E)
• Фармакотерапия высокого АД (САД или ДАД постоянно выше 95 перцентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт. ст. в случае подростков) в дополнение к мерам по изменению образа жизни должна назначаться как можно ранее с момента подтверждения диагноза. (E)
• Следует рассмотреть целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ. (E)

• Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий). (E)

Дислипидемия
Скрининг
• У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия [концентрация общего холестерина > 240 мг/дл] или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует провести исследование профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов нужно провести в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, исследование профиля липидов натощак следует провести сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). (E)
• При отклонениях в показателях рекомендуется определять профиль липидов ежегодно. Если показатели концентрации холестерина ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл [2,6 ммоль/л]), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет. (E)
Лечение
• Начальная терапия заключается в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров. (E)
• Назначение статинов показано пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и адекватный образ жизни, показатель холестерина ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. (E)
• Целевым является уровень ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (E)
Ретинопатия
• Первое офтальмологическое обследование следует проводить у детей, достигших 10 летнего возраста, с длительностью течения диабета 3-5 лет. (E)
• В последующем рекомендуется направлять пациента на плановые обследования ежегодно. Проведение более редких обследований при отсутствии такой необходимости допускается только с согласия офтальмолога. (E)
Целиакия
• Пациентам с СД 1 типа необходимо провести обследование с целью выявления целиакии, включающее определение антител к тканевой трансглютаминазе или эндомизину (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД. (E)

• При задержке роста, отсутствии прибавки веса, потере веса или появлении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта нужно провести повторные анализы. (E)
• У детей без симптомов целиакии следует учитывать целесообразность периодических повторных обследований. (E)

• Детей с позитивными результатами теста на выявление антител следует направлять к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. (E)
• Детям с подтвержденной целиакией необходима консультация диетолога и назначение безглютеновой диеты. (E)
Гипотиреоз
• Детям с СД 1 типа сразу же после постановки диагноза необходимо провести определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. (E)
• Определение концентрации тиреотропного гормона следует провести после оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях повторные анализы необходимо проводить каждые 1-2 года. Кроме того, пациенту следует назначить упомянутое исследование при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. Если показатели тиреотропного гормона выходят за пределы нормы, следует измерить содержание свободного тироксина (T4). (E)

Женщины, планирующие беременность

• Перед планируемой беременностью уровень HbA1c должен быть как можно ближе к нормальному (< 7%). (B)

• Консультирование по вопросам беременности при СД должно быть внедрено в рутинную практику ведения всех женщин детородного возраста, начиная с подросткового. (C)

• Женщины с СД, планирующие беременность, должны пройти обследование с целью выявления диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. При необходимости следует назначить соответствующее лечение. (E)
• Медикаментозное лечение таких женщин должно быть оценено еще до зачатия, поскольку лекарственные средства, обычно использующиеся для лечения СД и его осложнений, могут быть противопоказаны или не рекомендованы для применения во время беременности (статины, ИПАФ, БРА и большинство пероральных сахароснижающих препаратов). (E)

 

Пациенты пожилого возраста

• У пожилых больных, которые не имеют когнитивных расстройств, способны осуществлять повседневную активность и у которых предполагаемая продолжительность жизни достигает значительных показателей, при назначении противодиабетического лечения следует ориентироваться на целевые уровни, принятые для взрослых пациентов более молодого возраста. (E)
• У пожилых пациентов, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям, гликемический контроль может быть менее жестким и проводиться с учетом индивидуальных характеристик. Однако гипергликемия, несущая риск острых осложнений, недопустима у всех больных. (E)
• Терапия других кардиоваскулярных факторов риска у пожилых пациентов должна проводиться с учетом оценки пользы от лечения на протяжении определенного временного отрезка и индивидуальных характеристик пациента. Лечение АГ показано всем пожилым больным; назначение гиполипидемической терапии и аспирина может принести пользу у пациентов, чья предполагаемая продолжительность жизни как минимум равна отрезку времени, на протяжении которого применялось медикаментозное лечение в исследованиях по изучению первичной и вторичной профилактики. (E)
• К назначению обследований с целью выявления диабетических осложнений у пожилых пациентов следует подходить индивидуально. Особенно пристальное внимание необходимо уделять осложнениям, которые могут привести к ухудшению повседневного функционирования. (E)

Ведение пациентов в стационаре

• У всех пациентов, поступающих в больницу, данные о наличии СД должны быть четко записаны в их медицинских картах. (E)
• У всех лиц с СД следует проводить мониторинг глюкозы крови, результаты которого должны быть доступны всем медицинским работникам, имеющим отношение к лечению этого больного. (E)
• Целевые уровни глюкозы крови:

• У пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, следует поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к 110 мг/дл (6,1 ммоль/л); в целом концентрация глюкозы крови должна составлять < 140 мг/дл (7,8 ммоль/л). (A) У таких больных нужно использовать протокол внутривенного введение инсулина, для которого доказана эффективность и безопасность в достижении желаемых целевых уровней глюкозы без повышения риска тяжелой гипогликемии. (E)
• У тяжелобольных пациентов, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве, целевые уровни глюкозы крови определены менее четко. В некоторых, однако не во всех исследованиях продемонстрировано, что применение протоколов внутривенных инфузий инсулина с целью достижения уровня глюкозы <110-140 мг/дл снижало заболеваемость и смертность. Таким образом, рекомендуется использование протоколов по внутривенному введению инсулина, с помощью которых возможно эффективное и безопасное достижение контроля гликемии на уровне < 140 мг/дл. (C)

• Что касается пациентов не в критическом состоянии, то отсутствуют какие-либо убедительные доказательства относительно преимуществ достижения конкретных целевых уровней глюкозы крови. Когортный анализ показал, что среди госпитализированных пациентов клинические исходы были лучше у лиц с концентрацией глюкозы натощак < 126 мг/дл и «случайной» глюкозы < 180-200 мг/дл. Достижение вышеупомянутых целевых уровней целесообразно при условии безопасности лечения. В большинстве случаев инсулин является препаратом выбора для лечения гипергликемии. (E)
• В связи с опасениями риска гипогликемии некоторые организации могут считать упомянутые значения концентрации глюкозы крови слишком жесткими в качестве первичного целевого уровня. С помощью улучшения качества медицинской помощи целевые значения глюкозы следует систематически снижать к рекомендуемым показателям. (E)
• Введение прандиального инсулина должно быть согласовано с временем приема пищи, а дозы – скоректированы с учетом концентрации глюкозы по результатам тестов экспресс-диагностики. Традиционная схема дозирования инсулина с использованием «скользящей» шкалы (sliding scale) неэффективна в качестве монотерапии и в целом не рекомендуется. (C)
• В дополнение к использованию прандиального и базального инсулина рекомендуется введение корректирующих (дополнительных) доз инсулина с целью коррекции гипергликемии, возникающей перед едой. (E)
• Мониторинг концентрации глюкозы с введением при необходимости инсулина должен проводиться всем пациентам без СД, которые получают лечение, ассоциированное с высоким риском гипергликемии (высокие дозы глюкокортикоидов, энтеральное или парентеральное питание, октреотид или иммуносупрессивные лекарственные средства). (B) При устойчивой гипергликемии может возникнуть необходимость применения базально-болюсного режима инсулиновой терапии. При лечении таких пациентов следует использовать такие же целевые уровни глюкозы крови, как и у больных с СД. (E)
• Для каждого пациента необходимо установить план по лечению гипогликемии. Эпизоды гипогликемии, наблюдающиеся в стационаре, должны быть зафиксированы. (E)
• Всем лицам с СД, поступившим в клинику, следует провести измерение уровня HbA1c, если результаты тестов за последние 2-3 мес недоступны. (E)
• Для каждого больного следует разработать индивидуальные планы обучения, включая поведение в критических ситуациях, и наблюдения. (E)
• При выписке пациентов без СД, у которых наблюдалась гипергликемия во время госпитального периода, в медицинские документы следует внести информацию о плане дальнейшего наблюдения больного. (E)

Статья подготовлена редакцией журнала на основе материалов «Standards of Medical Care in Diabetes – 2009» (Diabetes Care 2009; 32 (Suppl.1): S3-S61)


 

1American Diabetes Association (ADA).
2Здесь и далее в скобках приведены уровни доказательности.
3Изменения в рекомендациях 2009 г. по сравнению с редакцией рекомендаций 2008 г. обозначены следующим образом: новые фрагменты – жирным курсивом или на оранжевом фоне; фрагменты, которые были изменены – жирным шрифтом или на зеленом фоне.
4Одна порция приблизительно равняется 360 мл пива, 150 мл вина и 45 мл 40% раствора этанола.

 

 

 


Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип