Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии

страницы: 22-27

С.В Зайков., Э.Н. Дмитриева, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Проблема развития побочных реакций в результате использования в медицине диагностических и лекарственных средств становится все более актуальной. Так, по данным различных авторов, подобные реакции отмечаются у 10–30% населения, в 3% случаев являются причиной обращения к врачам, в 5% – причиной госпитализации, в 3% – поводом для проведения интенсивной терапии, в 12% – приводят к существенному увеличению сроков пребывания больных в стационаре, а у 1% пациентов вообще могут быть причиной летального исхода [5, 7, 8, 10]. Не менее остро стоит эта проблема и в Украине, где, по данным отечественных авторов, только частота истинной лекарственной аллергии (ЛА) среди населения колеблется в пределах 1–2%, что ежегодно может приводить к возникновению 100–2000 смертельных случаев от лекарственного анафилактического шока. Среди часто и длительно лечащихся лиц ЛА отмечается уже в 15% случаев. Также клинические проявления ЛА мешают или вообще препятствуют профессиональной деятельности медицинских работников, в т.ч. 17% младших медицинских сестер, 30–45% средних и старших медицинских сестер, 6–30% врачей различных специальностей [7–9]. По данным ВОЗ (2004), летальность при фармакотерапии занимает 5-е место в мире после сердечно-сосудистых, онкологических, легочных заболеваний, травм и составляет 0,1%, тогда как при хирургических вмешательствах она в 10 раз меньше (0,01%) [8].
В последние годы все чаще появляются данные относительно важности проблемы ЛА среди больных, которым проводится анестезия. Связано это с тем, что во время анестезиологического вмешательства, как правило, используется значительное количество лекарственных препаратов, поскольку ни один отдельно взятый анестетик не может адекватно обеспечить все компоненты анестезии – гипнотический сон, нейромышечную блокаду и анальгезию. Все это обязывает анестезиологов использовать во время операции от 5 до 14 лекарственных препаратов с разноплановым действием. Введение в организм больного такого числа лекарственных соединений, а также значительное количество оперативных вмешательств под наркозом (более 2 млн в год в Украине) делают проблему развития ЛА при проведении анестезии еще более актуальной.
Истинная распространенность и негативные последствия возникновения ЛА при проведении анестезии, к сожалению, изучены недостаточно, поскольку лишь в некоторых странах создана действенная система сбора и анализа информации, относящейся к возникновению аллергических реакций при анестезии. Так, по мнению A.D. Axon, в последние 10–15 лет их частота стабильно составляет не менее 1 случая на 10 000–20 000 анестезий [12]. При этом следует учитывать, что у 1% пациентов лекарственные препараты могут быть причиной летального исхода. В Германии периоперационная летальность вследствие ошибок при проведении анестезии в целом составляет порядка 0,5–0,8 на 100 000 наркозов, однако интраоперационная летальность встречается уже чаще – 1–30 случаев на 100 000 анестезий. В Великобритании ежегодно наблюдается 20 000 летальных исходов в течение 30 дней после проведения операции, 2000 – в течение первых 24 часов после ее окончания [16]. В Нидерландах группой авторов были проанализированы факторы риска при анестезии, приводящие к летальному исходу [11]. На основании анализа более 860 000 анестезий, в течение которых возникло 811 смертей (8,8 случая на 10 000 анестезий), авторы указывают на следующие факторы, которые привели к летальному исходу: сердечно-сосудистая патология, неадекватная предоперационная подготовка больных, неверный выбор методики анестезии, непрофессиональные действия анестезиолога и побочное действие лекарственных препаратов в процессе наркоза. Таким образом, даже ограниченные данные о распространенности ЛА в анестезиологической практике говорят о важности данной проблемы, естественно, нуждающейся дальнейшем изучении.

В принципе, любое лекарственное средство с вероятностью от 1 до 3% может вызвать формирование ЛА [7, 9, 10]. Но все же развитие побочных эффектов лекарственной терапии, в частности ЛА, чаще связано с применением антибиотиков, местных обезболивающих средств, вакцин и сывороток, кровезаменителей, анальгетиков, витаминов.


Так, по данным Р. М. Хаитова и соавт., частота ЛА среди пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью в Институт иммунологии России, составила более 5% случаев [5]. При этом пациенты чаще отмечали реакции на местные анестетики – 43,2%, антибиотики – 18,8%, нестероидные противовоспалительные средства – 9,7%, другие лекарственные средства – 28,4%. От 5,4% до 12,1% пациентов, госпитализированных в стационары Москвы, указывали на наличие ЛА к антибиотикам, 2,9–3,6% – к нестероидным противовоспалительным средствам, 2,1–3% – к местным анестетикам, 1,4–3,7% – к сульфаниламидам. Чаще ЛА диагностировалась у женщин (65–76%) в возрасте от 20 до 50 лет.
Среди лекарственных препаратов, применяющихся в анестезиологии, развитие побочных эффектов (в т.ч. и ЛА) чаще связано с применением местных анестетиков и мышечных релаксантов [4, 6, 12]. Классифицировать осложнения, связанные с приемом местных анестетиков, можно следующим образом [6]:
• токсическое действие;
• действие на центральную нервную систему;
• действие на сердечно-сосудистую систему;
• местные реакции;
• побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам;
• идиосинкразия;
• аллергия.
Действительно, местные анестетики часто оказывают различные виды побочного действия, однако анафилактические реакции вызывают относительно редко. Обычно эта группа препаратов оказывает прямое токсическое действие. Так, острые расстройства кровообращения в результате применения местноанестезирующих средств наиболее часто имеют психогенную основу и обусловлены адреналином или являются следствием токсического действия препарата на сердечно-сосудистую и/или центральную нервную систему. Побочные эффекты такого рода включают тахикардию, повышенное потоотделение, полуобморочные состояния, головную боль. Аллергические реакции при применении местных анестетиков могут развиваться и на консерванты (бисульфит и парабензойная кислота), входящие в их состав. Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.
Местные анестезирующие средства относятся к 2 химическим группам: сложные эфиры бензойной кислоты (анестетики Ester-типа) и амиды (Amide-типа). Местные анестетики Ester-типа включают новокаин, тетракаин, кокаин, бензокаин, бенкаин, оксетакаин, бутетамин, хлоропрокаин, циклометикаин, прокаин, проксиметакаин. К местным анестетикам Amide-типа относятся лидокаин, бупивакаин, дибукаин, этидокаин, тримекаин, цинхокаин, диклонин, артикаин, мепивакаин, прилокаин, прамокаин. Следует отметить, что в последнее время значительно чаще стали встречаться истинные аллергические реакции в виде развития анафилактического шока на введение местных анестетиков Ester-типа (новокаин и др.). Среди местных анестетиков этой группы часто отмечаются перекрестные аллергические реакции. Возможны они и среди ряда таких препаратов группы амида, как лидокаин, прилокаин и мепивакаин, обладающих сходной структурой. До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков Ester-типа можно использовать препараты Amide-типа (например, лидокаин). Однако в литературе появились сообщения о возможности развития анафилактических реакций на лидокаин при непереносимости новокаина. Следует также учитывать, что в состав ультракаина и септонеста входит местный анестетик артикаин, являющийся производным тиофенкарбоксильной кислоты, не относящийся к производным анилина, в связи с чем допустимо его применение у больных с ЛА на парабеновые соединения. Однако врачу необходимо помнить, что ультракаин выпускается в ампулах и во флаконах. Ультракаин Д-С форте, выпускаемый во флаконах, содержит в качестве консерванта метил-4-гидробензоат, имеющий гидроксильную группу в пара-положении, по причине чего недопустимо применение ультракаина Д-С форте во флаконах у больных с ЛА на парабены. Таким больным следует вводить только ультракаин, выпускаемый в ампулах и не содержащий указанного консерванта.
При подозрении на непереносимость местных анестетиков их желательно не применять. Однако полностью отказаться от использования препаратов этой группы на практике очень сложно, поскольку их замена на общие анестетики значительно повышает риск возможных осложнений. Кроме того, лидокаин и прокаинамид также используются в качестве антиаритмических препаратов и их не всегда можно заменить другими средствами. В таких ситуациях врачу всегда следует проводить сравнительную оценку риска возможных осложнений при применении данных препаратов с отрицательными последствиями отказа от них. Если предшествующие побочные реакции как аллергического, так и неаллергического генеза были тяжелыми, то необходимо полностью отказаться от применения местных анестетиков.

На основании данных анамнеза часто сложно оценить риск развития аллергических реакций, поэтому если в прошлом у пациента имело место побочное действие местных анестетиков, то с этими препаратами следует провести кожные и провокационные пробы, предварительно заручившись информированным согласием обследуемого на их проведение.

Хотя надежность кожных тестов с местными анестетиками до сих пор окончательно не установлена, подбор безопасных средств для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них. Некоторые авторы работ предлагают следующие подходы к проведению кожных и провокационных проб с местными анестетиками [6, 19]. Прежде всего, выбранный для тестирования препарат не должен вызывать перекрестные реакции с препаратами, которые ранее вызывали развитие ЛА. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, то для проведения проб выбирают местный анестетик из другой группы. Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Местные анестетики, используемые для тестирования, не должны содержать в качестве консервантов эфиры параоксибензойной кислоты, поскольку как раз они и вызывают развитие аллергической реакции. При отрицательных результатах прик-теста и внутрикожной пробы проводят подкожную провокационную пробу с местным анестетиком. Тестирование с местными анестетиками проводится поэтапно, а каждый последующий этап осуществляется через 20–30 минут после отрицательного результата предыдущего этапа. Обычно для кожного прик-теста у пациентов с анафилаксией в анамнезе тестирование начинают с разведения препарата 1:10, а при отсутствии в прошлом тяжелых анафилактических реакций возможно использование неразведенного местного анестетика, как правило, в 1–2% концентрации, которая и используется в последующем для анестезии. Для проведения внутрикожной пробы применяется разведение препарата 1:100 в дозе 0,02 мл.
Подкожное введение местных анестетиков используется в качестве провокационной пробы только после получения отрицательных результатов прик-теста и внутрикожной пробы. Данная манипуляция должна проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт в оказании медицинской помощи больным с тяжелыми анафилактическими реакциями. Если у больного предполагается развитие психогенной или нейрогенной реакции на тестирование, то на первом этапе проведения провокационной пробы используется введение 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. На последующих этапах используется подкожное введение 0,1 мл анестетика в разведениях 1:100 и 1:10, что обязательно необходимо для лиц с тяжелыми анафилактическими реакциями в анамнезе. В дальнейшем для таких пациентов, а также для обследованных без тяжелых проявлений анафилаксии в анамнезе поэтапно проводится подкожное введение 0,1; 0,5 и 1,0 мл неразведенного препарата. Необходимо подчеркнуть, что каждый последующий этап тестирования проводится через 20–30 мин после получения отрицательных результатов предыдущего этапа. Следует также помнить, что если у пациента в прошлом отмечались поздние аллергические реакции, то следует убедиться в том, что кожные пробы отрицательны и через 24–48 часов, и только после этого приступить к проведению провокационного тестирования, результаты которого также окончательно следует оценить через 24–48 часов. Если провокационная проба с местным анестетиком оказывается отрицательной, то считается, что риск развития побочных эффектов препарата минимален.
Однако следует отметить, что литературные данные в отношении диагностической ценности кожных проб с лекарственными средствами, применяемыми в анестезиологии, несколько противоречивы. Например, кожные пробы часто используются без учета ряда нюансов и должной квалификации медперсонала. Тем не менее, их положительные результаты в сочетании с повышением уровня триптазы указывает на наличие IgE-обусловленной сенсибилизации к препарату. Следует также обращать внимание на возможность возникновения ложноположительных результатов кожного тестирования вследствие местнораздражающего действия некоторых препаратов и пр. В целом же большинство авторов указывают, что диагностика анафилактических реакций не так проста и определение причины ее развития также часто затруднено.
К группе препаратов, также широко используемых в анестезиологии и нередко вызываемых развитие ЛА, относятся мышечные релаксанты (суксаметониум, векурониум, цизатрокуриум, атракуриум, мивакуриум, рокурониум и пр.). Частота аллергических реакций, развивающихся под влиянием мышечных релаксантов, составляет 60–70% от числа всех реакций во время проведения общей анестезии. При этом на каждые 10 000 общих анестезий наблюдается один случай анафилактического шока, который в 10% случаев оказывается летальным [4]. Чаще всего (до 80% случаев) ЛА на мышечные релаксанты развивается у женщин и у лиц с отягощенным по этим препаратам аллергологическим анамнезом. D. Axon также полагает, что более 60% всех побочных реакций в анестезиологии связаны с нервно-мышечными релаксантами, а примерно 15% – с латексом и латекссодержащими продуктами и антибиотиками [12]. В 3–4% случаев причиной реакций бывают коллоидные плазмозаменители. При этом, по мнению вышеуказанного автора, частота реакций на антибиотики за последние 10 лет увеличилась в 8 раз. Следует отметить, что часто встречаются серьезные проблемы с установлением как частоты реакций на определенный мышечный релаксант, так и их распространенности вообще. Ярким примером тому может служить рокуроний. Так, в Норвегии после многочисленных сообщений об аллергических реакциях на этот препарат он был изъят из рутинной практики и применяется только по очень узким показаниям. В то же время в Дании был зарегистрирован только один случай реакции на этот мышечный релаксант. На высокую частоту аллергических побочных эффектов миорелаксантов указывают также французские авторы [15]. Ими проанализирована частота и степень тяжести анафилактических реакций на введение анестезиологических препаратов в течение 2 лет. Из всего анестезиологического арсенала наиболее опасными для пациентов оказались релаксанты, причем степень реакций была представлена такими серьезными осложнениями, как сердечно-сосудистый коллапс (53,7%), гипотензия (17,8%). Наиболее аллергогенными, по их данным, были сукцинилхолин (соотношение частоты реакций к количеству применений препарата 3,05), за ним следовали рокуроний (2,92), а более старые лекарственные средства из этой группы (векуроний и атракуриумы) были значительно менее аллергогенны (1,53 и 0,35).
Клинические проявления гиперчувствительности к мышечным релаксантам делят на следующие группы [4]:
• общие – коллапс, тахикардия, аритмия, остановка сердца;
• респираторные – бронхоспазм;
• кожные – гиперемия, общая эритема, диффузная крапивница, ангионевротический отек;
• кишечные – диарея;
• гематологические – диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Для диагностики гиперчувствительности к данной группе лекарственных средств рекомендуется использование кожного тестирования, в частности внутрикожный тест и прик-тест с различными концентрациями миорелаксантов, а также лабораторные методы специфического высвобождения гистамина под влиянием миорелаксантов и радиоаллергосорбентный тест, поскольку ЛА на эту группу препаратов чаще протекает по IgE-зависимому или анафилактическому типу [4]. Для внутрикожного тестирования, по данным Г.Н. Дранника, используются следующие концентрации неразведенных препаратов: суксаметоний – < 100 мкг/мл, панкуроний – < 200 мкг/мл, векуроний – < 400 мкг/мл, цизатракурий – < 200 мкг/мл, атракурий – < 10 мкг/мл, мивакурий – < 2 мкг/мл, рокуроний – < 100 мкг/мл. При оценке результатов кожного тестирования следует помнить, что у больных с ЛА к миорелаксантам могут наблюдаться перекрестные реакции с другими препаратами, в состав которых входит ион четвертичного аммония (ряд антигипертензивных препаратов, антисептики, антибиотики, косметические средства и мыло). К сожалению, до сих пор не разработан высокоинформативный тест, с помощью которого можно было бы проводить скрининг общей популяции пациентов, которым предстоит введение миорелаксантов. При наличии повышенного риска развития ЛА рекомендуется использовать панкуроний, а не суксаметоний. Кроме того, у лиц с анафилаксией на миорелаксанты в анамнезе рекомендуется предоперационное кожное тестирование со всеми представителями этой группы лекарственных средств. Если результат кожного тестирования оказывается положительным, то запрещается использование данного препарата. При отрицательном результате кожного теста препарат может быть использован. Необходимо также учитывать, что превентивная противоаллергическая терапия не гарантирует подавления анафилактической реакции у больных с гиперчувствительностью к миорелаксантам [4].
Кроме местных анестетиков, миорелаксантов и средств для общей анестезии вызывать развитие аллергических реакций способны и другие лекарственные средства, используемые в процессе оперативного вмешательства. Так, авторы из Германии описывают необычный, но довольно часто встречающийся побочный эффект применения высокомолекулярных производных крахмала для восполнения объема циркулирующей крови [16]. К наиболее популярным из них в Европе относится EloHAES. По данным авторов, в 22% случаев использования его в кардиохирургии у пациентов развивался кожный зуд. Кроме того, аналогичный эффект может быть связан с применением других препаратов крахмала. Довольно распространенной практикой в анестезиологии является применение смеси местных анестетиков с опиатами и адреналином. Так, M.J. Priston et. al. провели исследование результатов применения смеси бупивакаина, фентанила и адреналина для послеоперационного обезболивания [18]. Ими установлено, что в таких ситуациях в еще большей степени повышается риск развития ЛА и затрудняется ее диагностика.
Известно, что в основе механизмов развития ЛА могут лежать все 4 типа иммунологических реакций по классификации P.G.H. Gell и P.R.A. Coombs (1964), однако четкой специфичности в возникновении определенного типа аллергического повреждения в зависимости от природы лекарственного препарата нет. Практически любое лекарство может вызвать один из 4-х типов реакций или несколько из них. При этом I тип реакций обычно опосредован IgE и может проявляться в виде немедленных (в пределах от нескольких секунд до 1 часа после введения препарата) или ускоренных реакций, развивающихся в течение 1–72 часов после введения лекарства. Немедленные гиперчувствительные реакции включают анафилактический шок, аллергическую бронхиальную астму, отек Квинке. Ускоренные реакции лежат в основе развития крапивницы, лекарственной лихорадки, ларингоспазма и гипотензии. II тип реакций опосредован, в основном, цитотоксическими IgG и IgM и приводит к развитию гематологических реакций, таких, как гемолитическая анемия, агранулоцитоз и лейкопения. III тип реакций связан с формированием иммунных комплексов, состоящих из лекарства и IgG или IgM. Эти реакции включают сывороточную болезнь, лекарственную лихорадку, острый интерстициальный нефрит, аллергический васкулит, феномен Артюса. IV тип реакций опосредован Т-лимфоцитами и является замедленным или поздним и развивается через 48 или более часов после введения препарата. Замедленные гиперчувствительные реакции на лекарства, в основном, включают дерматологические эффекты. Однако на практике у больных ЛА часто наблюдается сочетание нескольких типов лекарственных аллергических реакций, один из которых является ведущим. Нередко побочные реакции на лекарственные средства могут иметь смешанный или токсико-аллергический характер.
Большинство специалистов полагают, что ЛА во время анестезии возникает чаще в виде анафилактического шока, бронхо- или ларингоспазма, кожных проявлений, диагностика которых достаточно сложна и требует проведения комплексного аллерго-иммунологического обследования больных [2-4, 6, 14]. Эта проблема в анестезиологии сопряжена со значительными трудностями с учетом того, что во время наркоза пациент находится под медикаментозной седацией и миорелаксацией, которые значительно усложняют оценку клинического течения ЛА во время оперативного вмешательства.
Хотя теоретически любой лекарственный препарат, применяемый в анестезиологии, может вызывать различные проявления ЛА, все же в литературе имеются данные о преимущественном формировании того или иного клинического проявления ЛА при использовании тех или иных препаратов [5, 7, 9, 10]. Так, развитие крапивницы чаще вызывают местные анестетики, препараты крови и латекс; аллергический васкулит, эритродермию и узловатую эритему – новокаин; аллергический контактный дерматит – местные анестетики (анестезин, бензокаин, прокаин, тетракаин и другие эфиры параоксибензойной кислоты); анафилактический шок – местные анестетики и миорелаксанты.
Особое место в аллергологии и анестезиологии занимает проблема псевдоаллергических реакций, развитие которых опосредовано теми же медиаторами, что и при истинной аллергии, клинические признаки имитируют аллергию, но иммунные механизмы в этом не участвуют. Проявляются подобные реакции чаще всего следующим образом [5]:
• как острая недостаточность кровообращения вплоть до полной картины шока (анафилактоидные реакции);
• проявления со стороны дыхательных путей (от ринита до тяжелого приступа бронхиальной астмы);
• в виде лекарственных нарушений функции желудочно-кишечного тракта вплоть до тяжелой диареи;
• кожные проявления в виде крапивницы, возможны также экзантемы;
• в виде гематологических реакций, нефритов, гепатитов и других висцеральных проявлений, которые могут быть неиммунного генеза.
Большинство лекарственных псевдоаллергических реакций связано с прямым высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов под влиянием таких лекарственных препаратов, как анестетики, миорелаксанты, плазмозаменители, рентгенконтрастные вещества, витамины группы В, йод- и бромсодержащие лекарственные средства и др. Кроме того, анестетики, миорелаксанты и рентгенконтрастные вещества способны вызывать активацию системы комплемента по альтернативному пути, что также приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина. Чаще подобные реакции возникают у пациентов с заболеваниями печени и почек, что приводит к дополнительным нарушениям инактивации гистамина в организме и накоплению его в тканях.
Значительный интерес представляют собой результаты изучения проблемы ЛА при проведении анестезии в Украине, которые были получены А.И. Барвинком и С.В. Зайковым [1, 2]. Было установлено, что при проведении разных видов анестезий (местное обезболивание, внутривенная анестезия, спинномозговая анестезия, эндотрахеальний наркоз) развитие ЛА (всего 5,13% случаев) наблюдалось преимущественно во время проведения эндотрахеального наркоза (9,77% случаев), что значительно превышало уровень распространенности ЛА среди населения Винницкой области (2,24%). Наиболее частыми формами ЛА у обследованных были анафилактический шок (57,89%), ларинго- и бронхоспазм (26,32%), кожные проявления встречались реже (15,79% случаев). Риск возникновения ЛА у лиц, подвергшихся анестезии, значительно повышали длительное употребление лекарств (антибиотиков, витаминов, аналгетиков, спазмолитиков), сопутствующие аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, дерматит, поллиноз), отягощенная наследственность по аллергии, наличие желчекаменной болезни, хронических заболеваний органов дыхания, проведение оперативных вмешательств с применением анестезии в анамнезе. Для диагностики причинно значимых лекарственных аллергенов вышеуказанными авторами был использован комплекс аллергологических методов, который включал в себя сбор аллергологического анамнеза, тесты in vitro (реакция дегрануляции базофилов по Шелли, показатель повреждаемости нейтрофилов, реакция ингибиции миграции лейкоцитов, метод иммунотермистометрии). В результате проведенного обследования отмечено, что среди лекарственных аллергенов преобладали средства для премедикации (димедрол, атропин), анестетики (тиопентал, калипсол), атарактики (сибазон), антистрессорные препараты (лидокаин, новокаин). При этом в 50% случаев состояние гиперчувствительности было обусловлено 2–3 лекарственными препаратами одновременно, что вызывало у пациентов наиболее тяжелые клинические формы ЛА. Отличия в этиологической структуре ЛА у больных, подвергшихся оперативному вмешательству под эндотрахеальным наркозом в Украине, отличались от данных иностранных авторов [12, 15, 19]. Как указывалось выше, среди антигенных факторов ЛА во время проведения наркоза в Украине преобладали медикаментозные средства для премедикации, общие анестетики, атарактики, антистрессорные средства. В отличие от этого вышеуказанные иностранные источники информации свидетельствовали, что чаще ЛА в анестезиологии вызывали миорелаксанты, латекс и плазмозаменители. А.И. Барвинок и С.В. Зайков объясняют полученные различия в данных тем, что, с одной стороны, они использовали больший перечень лекарственных средств при аллергологическом обследовании пациентов, а с другой – фармакологическими (отсутствие 10 лет назад в лечебных учреждениях современных гипнотиков, например, пропофола, и миорелаксантов) и методологическими (отсутствие на тот момент аппаратуры для мониторинга жизненно важных функций организма пациента во время проведения анестезии) особенностями проведения общего обезболивания в Украине [1, 2].
Не менее важной, а главное недооцененной в нашей стране проблемой, является развитие ЛА при проведении анестезиологических мероприятий в стоматологии. Так, по данным проф. С.А. Рабиновича, доложенным на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» в апреле 2000 года, только за 1 год в России 400 пациентов погибли в кресле стоматолога от анафилактического шока. Исследования украинских авторов, проведенные в Винницкой и Одесской областях среди почти 2000 человек, показали, что у 9,84–29,50% пациентов в процессе местного обезболивания развилась ЛА, которая в 1,0–2,64% случаев была опасной для жизни [8]. Все это свидетельствует о том, что данная проблема в стоматологии стоит очень остро и нуждается в дальнейшем разрешении.
При проведении общей анестезии нередко возникают и анафилактоидные реакции, которые относятся к числу псевдоаллергических. Их распространенность составляет от 1:5000 до 1:15 000 анестезий [6]. В 4–6% случаев подобные реакции заканчиваются смертью пациентов. Чаще всего их развитие вызывают миорелаксанты, средства, используемые для вводной анестезии, а также латекс. Анафилактоидные реакции чаще возникают у женщин и лиц, имевших такие реакции в прошлом, и обычно проявляются эритемой, крапивницей, отеком Квинке, артериальной гипотензией, бронхоспазмом, желудочно-кишечными нарушениями. Анафилактоидные реакции часто возникают уже при первом введении препарата, а их развитие связано с избыточным неIgE-обусловленным высвобождением гистамина и повышенной чувствительностью клеток-мишеней к данному медиатору. К препаратам для проведения общей анестезии, способным вызывать развитие анафилактоидных, а также и анафилактических реакций, относятся средства для вводной анестезии (тиопентал натрия, тиамилал натрия, метогекситал) и миорелаксанты (суксаметоний, панкуроний, векуроний, галламин, алкуроний, тубокурарин, атракурий). Для выявления препаратов, вызвавших анафилактическую реакцию, и подбора средств для общей анестезии проводят кожное тестирование по методикам, описанным в литературе [6, 13, 17]. При проведении кожного тестирования обычно сначала проводится прик-тест с использованием в 10 и 100 раз меньшей концентрацией препарата, чем та, что будет приведена ниже. Особенно это важно для лиц с наличием системных анафилактических реакций в анамнезе. Обычно внутрикожно вводят 0,02 мл раствора, но концентрация лекарственных средств при этом различна. Тестирование с тиопенталом натрия проводится с концентрацией 20 мг/мл, тиамилалом натрия, метогекситалом, суксаметонием и атракурием – 10 мг/мл, панкуронием – 2 мг/мл, векуронием – 4 мг/мл, галламином – 20 мг/мл, алкуронием – 5 мг/мл, тубокурарином – 3 мг/мл. Минимальное разведение препаратов для проведения внутрикожных проб составляет 1:10 для панкурония и векурония, 1:100 – для тиопентала и тиамилала натрия, метогекситала, суксаметония, галламина и алкурония, 1: 1000 – для тубокурарина и атракурия. При этом проба считается положительной при появлении волдыря диаметром 10 мм и больше. Определение IgE к миорелаксантам с помощью радиоиммунного анализа пока еще не получило широкого распространения.
В целом же если планируется хирургическое вмешательство, а в прошлом у пациента отмечались осложнения во время анестезии, то рекомендуются следующие подходы:
• перед проведением анестезии тщательно собрать аллергологический анамнез с целью выявления наличия в прошлом лекарственной аллергии, других аллергических заболеваний, или отягощенной наследственности по аллергии;
• выяснить, какие лекарственные средства уже применялись для проведения анестезии и как пациент перенес анестезиологическое пособие ранее;
• определить на основании данных анамнеза степень риска развития побочных эффектов планируемых к использованию препаратов, избегая полипрагмазии;
• при повышенном риске развития лекарственной аллергии избегать общей анестезии, стараться использовать другие ее виды (местная, спинномозговая);
• у лиц с повышенным риском развития побочных эффектов лекарственных средств методологически правильно провести кожные пробы с лекарственными препаратами, предполагаемыми для использования в процессе оперативного вмешательства, лабораторные тесты для определения уровня специфических IgЕ к ним, а также к латексу;
• если от общей анестезии отказаться невозможно, то следует отказаться от применения средств, которые использовались ранее, особенно при положительных результатах кожных и лабораторных тестов с ними;
• за 16–24 часа и за 30 минут до проведения анестезии включить в схему премедикации больных антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды;
• в случае возникновения побочного действия медикаментозных препаратов у лиц, подвергшихся анестезии, необходимо провести дифференциальную диагностику между токсическими, псевдоаллергическими и истинными аллергическими реакциями;
• при возникновении анафилактических реакций и других клинических проявлений лекарственной аллергии помощь больным следует оказывать в соответствии с требованиями отечественных протоколов оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями [3].
Кроме того, для разрешения проблемы ЛА в анестезиологии следует:
• повысить информированность анестезиологов, хирургов и стоматологов в вопросах диагностики, профилактики и лечения лекарственной аллергии;
• наладить регистрацию всех случаев побочного действия лекарственных средств в анестезиологии с анализом причин развития и последующим их устранением.

Литература
1. Барвінок А.І., Зайков С.В. Частота і структура медикаментозної алергії в анестезіологічній практиці // Імунологія та алергологія. – 1998. – № 4. – С. 74-76.
2. Барвінок А.І., Зайков С.В. Проблема побічної дії медикаментозних препаратів в анестезіології // Ліки України. – 1999. – № 5. – С. 44-45.
3. Вітчизняні протоколи надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання // Астма та алергія. – 2006. – № 1-2. – С. 145-172.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: ООО «Полиграф плюс», 2006. – 482 с.
5. Клиническая аллергология: Рук-во для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.
6. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред Г. Лолора-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана. – М.: Практика, 2000. – С. 357-393.
7. Пухлик Б.М. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. – 240 с.
8. Пухлик Б.М., Анісімов М.В., Римарчук О.М. Медикаментозна алергія в стоматологічній практиці. Недооцінена небезпека // Медичні перспективи. – 2009. – Т. XIY. – № 2. – С. 4-7.
9. Пухлик Б.М., Викторов А.П., Зайков С.В. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии. Львів: Медицина світу, 2008. – 107с.
10. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, Т.В. Латышева, Л.В. Лусс и др. – М.: Литтерра, 2007. – 504 с.
11. Arbous M.S. et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2004; 59 (10): 1141-1153.
12. Axon A.D. Anaphylaxis and anaesthesia – all clear now? British Journal of Anaesthesia 2004; 93 (4): 501-504.
13. Birnbaum D.Vervolet. Allergy to muscle relaxants. Clin Rev All 1991; 9: 281.
14. Gruchalla R.S. Drug allergies. Prim Care 1998; 25 (4): 791-807.
15. Laxenaire M.C. et al. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of two-year survey in France. Anaesthesia 2004; 59 (10): 549-58.
16. Morgan P.W. et al. Giving long-persistent starch as volume replacement сап cause pruritus after cardiac surgery. Anaesthesia 2004; 59 (10): 696-699.
17. Moscicki R.A. et al. Anaphylaxis during induction of general anestesia: subsequent evaluation and management. J Allergol Clin Immunol 1990; 86: 325.
18. Priston M.J. et al. Stability of an epidural analgesic mixture containing epinephrine, fentanyl and bupivacaine. Anaesthesia 2004; 59 (10): 979-983.
19. Schatz M. Adverse reactions to local anesthetics. Immunol Allergy Clin North Amer 1992; 12: 585-609.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип