Разделы: Рекомендации |

Фармакотерапия острого инфаркта миокарда у пациентов со стойкой элевацией сегмента ST

страницы: 47-61

Рекомендации Европейского общества кардиологов (2008)

Догоспитальный и ранний госпитальный этапы
1. Восстановление коронарного кровотока и реперфузия ткани миокарда
При инфаркте миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (ИМЭС-ST), сохранением симптомов спустя 12 ч после их появления, стойким подъемом сегмента ST выше изолинии на электрокардиограмме (ЭКГ), а также со вновь возникшей или ранее имевшей место блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо производить раннюю механическую (чрескожное вмешательство [ЧКВ]) или фармакологическую реперфузию (табл. 1).
В то же время следует отметить, что ограниченные данные не дают оснований для вынесения безоговорочных рекомендаций относительно проведения реперфузионной терапии.
Дополнительная антитромботическая терапия при ЧКВ (табл. 2 - табл. 3)
Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2. Аспирин следует назначать всем пациентам с ИМЭС-ST как можно раньше после установления диагноза. Существует несколько противопоказаний для применения аспирина. Так, его не следует назначать при известной гиперчувствительности к препарату, наличии желудочно-кишечного кровотечения, патологии свертываемости крови в анамнезе и заболеваний печени. У пациентов с бронхиальной астмой аспирин может способствовать бронхоспазму. Вначале аспирин нужно назначать в форме таблеток для разжевывания в дозе 150-325 мг (таблетки в кишечнорастворимой оболочке непригодны из-за отсроченного начала действия). Альтернативным способом применения, особенно в случае невозможности перорального введения, являются внутривенные инъекции аспирина в дозе 250-500 мг, хотя все еще не существует отдельных данных об относительном преимуществе этой стратегии. Более низкие дозы аспирина (75-160 мг) назначают перорально ежедневно пожизненно.
Было показано, что нестероидные противовоспалительные средства (кроме аспирина) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 повышают риск смерти, повторных ИМ, разрыва сердечной мышцы и других осложнений у пациентов с ИМЭС-ST. Поэтому при установлении диагноза ИМЭС-ST прием упомянутых лекарственных средств (ЛС) следует прекратить.
Клопидогрель. Хотя применение клопидогреля менее изучено у пациентов с ИМЭС-ST, перенесших первичное ЧКВ, существует достаточно доказательств его эффективности (превосходящей таковую аспирина) в качестве дополнительной антитромбоцитарной терапии при проведении первичного ЧКВ. С учетом этих данных клопидогрель следует назначать в как можно более ранние сроки всем пациентам с ИМЭС-ST, подвергнутым ЧКВ. Его применение начинают с дозы не менее 300 мг, однако при использовании 600 мг достигается более быстрое и мощное подавление агрегации тромбоцитов. В дальнейшем суточная доза этого ЛС должна составлять 75 мг.
Блокаторы рецепторов гликопротеина (GP)IIb/IIIa ингибируют конечный путь агрегации тромбоцитов. Большинство исследований роли этих ЛС при ИМЭС-ST посвящены абциксимабу, а не другим двум членам этой группы ЛС – тирофибану и эптифибатиду. Несколько рандомизированных исследований посвящены оценке внутривенного применения абциксимаба в дополнение к аспирину и гепарину. Систематический обзор данных этих исследований показал, что абциксимаб снижал 30-дневную смертность на 32%, не влияя на риск геморрагического инсульта и обширного кровотечения. Абциксимаб не оказывает существенного влияния на проходимость относящихся к ИМ сосудов, и его назначение перед планируемым ЧКВ не имеет преимуществ перед назначением непосредственно в рентген-операционной. Абциксимаб назначают внутривенно болюсно в дозе 0,25 мг/кг и в виде инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимум — 10 мкг/мин в течение 12 ч). Однако все еще предстоит выяснить, дает ли абциксимаб дополнительное преимущество у пациентов с ИМЭС-ST, получавших оптимальное лечение клопидогрелем перед ЧКВ. В исследовании On-TIME 2 (n = 984) догоспитальное начало применения тирофибана в высокой дозе болюсно вместе с аспирином, клопидогрелем (600 мг) и гепарином улучшало восстановление сегмента ST на ЭКГ, однако не было связано с большей проходимостью инфарктного сосуда или другими существенными клиническими преимуществами по сравнению с плацебо.
Гепарин – стандартный антикоагулянт при проведении ЧКВ. Малое количество рандомизированных клинических исследований, посвященных гепарину в сравнении с плацебо при ЧКВ, объясняется тем фактом, что необходимость назначения антикоагулянтной терапии при этой процедуре не ставится под сомнение. Гепарин назначают внутривенно болюсно в обычной стартовой дозе 100 ЕД/кг массы тела (60 ЕД/кг, если используются блокаторы рецепторов GPIIb/IIIa). Рекомендуется проводить процедуру под контролем активированного времени свертывания крови: гепарин следует назначать в дозе, способной поддерживать активированное время свертывания крови в пределах 250-350 с (200-250 с, если используются антагонисты GPIIb/IIIa).
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) изучались на ограниченном числе пациентов с ИМЭС-ST, у которых производили первичное ЧКВ. Существует недостаточно доказательств в пользу их использования вместо нефракционированного гепарина у таких больных.
Бивалирудин. Прямой ингибитор тромбина бивалирудин изучали в качестве дополнительного антитромботического ЛС у пациентов, подвергавшихся ЧКВ. В исследовании HORIZONS-AMI 3602 пациента, у которых производили ЧКВ, были рандомизированы на получение бивалирудина с временным использованием блокатора рецепторов GPI-Ib/IIIa, а также гепарина (или эноксапарина) с тем же блокатором. Первичная конечная точка (составной 30-дневный показатель частоты возникновения тяжелых побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы или обширного кровотечения) была существенно снижена бивалирудином вследствие сокращения на 40% частоты обширной геморрагии (р < 0,001). Смертность от всех причин в течение 30 дней была на 1% ниже (р < 0,0047), однако острый стентовый тромбоз возникал более часто (р < 0,001). Бивалирудин назначали внутривенно болюсно в дозе 0,75 мг/кг с последующим инфузионным введением 1,75 мг/кг/ч, не титруя с учетом активированного времени свертывания крови и, как правило, прекращая введение в конце процедуры.
Фондапаринукс, ингибитор фактора свертываемости крови Ха, сравнивали с гепарином и плацебо на 12 092 пациентах с ИМЭС-ST, леченных фибринолитиками с применением ЧКВ, а также в отсутствие реперфузионной терапии. В группе пациентов, которым проводили ЧКВ, прием фондапаринукса ассоциировался с несущественно (на 1%) повышенной частотой смерти или повторного ИМ в течение 30 дней. Эти результаты вместе с данными о возникновении тромбоза при использовании катетера не дают оснований рекомендовать фондапаринукс в качестве единственного антикоагулянта у пациентов, подвергающихся первичному ЧКВ.
Дополнительные средства. Применение дополнительных средств для профилактики дистальной эмболизации изучалось в нескольких рандомизированных исследованиях. Формальный метаанализ этих исследований показал неоднозначные результаты, без общего клинического преимущества каких-либо дополнительных вмешательств, несмотря на отмеченное на ангиографии снижение частоты дистальной эмболизации. В недавнем рандомизированном исследовании с учатием 1071 пациента аспирация тромба перед проведением ЧКВ ассоциировалась с улучшением тканевой реперфузии и более высокой выживаемостью на протяжении 1 года по сравнению со стандартным ЧКВ (см. также табл. 7).

Фибринолитическое лечение
Доказательства преимуществ
Преимущества фибринолитической терапии хорошо установлены: она позволяет предотвратить около 30 ранних смертей (в том числе 20 смертей в период между 7 и 12 ч после появления симптомов) на 1000 пролеченных пациентов. Наибольшее абсолютное преимущество наблюдается у больных с самым высоким риском, даже если относительное преимущество не отличается от такового у других групп пациентов. В подгруппе из 3300 пациентов в возрасте старше 75 лет с ИМЭС-ST или блокадой левой ножки пучка Гиса смертность была существенно снижена с помощью фибринолитической терапии, начатой в течение 12 ч после появления симптомов.
Сроки лечения
Анализ данных исследований, в которых > 6000 пациентов были рандомизированы на догоспитальный и госпитальный фибринолиз, показал существенное (на 17%) снижение ранней смертности при догоспитальном лечении. В метаанализе 22 исследований более значительное снижение смертности было обнаружено у пациентов, получавших лечение в первые 2 ч, по сравнению с леченными позднее. Эти данные подтверждают необходимость начала фибринолитического лечения на догоспитальном этапе, если пациенту показана реперфузионная стратегия терапии. Более свежие последовательные анализы нескольких рандомизированных исследований и данных из журналов исследований подтвердили клиническую пользу догоспитального фибринолиза. В большинстве этих исследований сообщалось о конечных результатах, подобных таковым при первичном ЧКВ. При этом производилась ранняя ангиография и ЧКВ у пациентов, требующих такого вмешательства. Однако связан ли догоспитальный фибринолиз с подобным или даже лучшим клиническим исходом по сравнению с первичным ЧКВ у пациентов на ранних стадиях заболевания,  проспективно не изучалось в адекватных по дизайну рандомизированных исследованиях.
Опасности фибринолиза
Фибринолитическая терапия связана с невысоким, но существенным повышением частоты инсультов, причем все они случались на 1-й день после лечения. Ранние инсульты главным образом связаны с церебральной геморрагией; поздние инсульты, вероятнее всего, имеют тромбозную или эмболическую природу. Старший возраст, сниженная по сравнению с нормой масса тела, женский пол, цереброваскулярные заболевания в анамнезе, систолическая и диастолическая артериальная гипертензия (АГ) при поступлении в стационар – существенные предпосылки для возникновения церебральной геморрагии. В последних исследованиях внутричерепное кровотечение имело место у 0,9-1,0% всей изученной популяции. Главные нецеребральные источники кровотечения, требующие переливания крови и представляющие опасность для жизни, могут возникать у 4-13% леченых пациентов. Наиболее часто кровотечения связаны с проведением клинических процедур. Независимыми предикторами нецеребрального кровотечения (в том числе и у пациентов, у которых не производилось ЧКВ), являются старший возраст, сниженная по сравнению с нормой масса тела и женский пол.
Назначение стрептокиназы может быть связано с гипотензией, однако тяжелые аллергические реакции редки. Рутинное назначение гидрокортизона не показано. При возникновении гипотензии необходимо временно прекратить инфузии и придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Может понадобиться эпизодическое введение атропина или увеличение объема циркулирующей крови. Стрептокиназу никогда не следует назначать повторно из-за образования антител, ухудшающих эффективность фермента, а также из-за риска аллергических реакций.
Сравнение фибринолитических ЛС
В исследовании GUSTO усиленная инфузия фибринспецифического ЛС t-PA (тканевого активатора плазминогена, альтеплазы) с одновременным введением скорректированного по активированному частичному тромбопластиновому времени гепарина снижала смертность на 10 случаев на 1000 пролеченных пациентов по сравнению со стрептокиназой. При оценке чистой клинической пользы t-PA (выживание без неврологического дефицита) следует принимать во внимание, что применение t-PA увеличивало частоту инсульта на три случая у 1000 леченных пациентов и только в одном случае из трех больной выживал, имея при этом остаточный неврологический дефицит. Изучено несколько вариантов t-PA. Так, двукратное болюсное введение r-PA (ретеплазы) не дает никаких преимуществ перед ускоренным введением t-PA, кроме большей простоты применения. Однократное болюсное введение TNK-tPA (тенектеплазы), скорректированное по массе тела, эквивалентно усиленному введению t-PA относительно показателя 30-дневной смертности и связано с существенно более низкой частотой нецеребральных кровотечений и меньшей необходимостью в переливании крови. Кроме того, болюсную фибринолитическую терапию легче использовать на догоспитальном этапе. Рекомендуемые дозы фибринолитических ЛС приведены в табл. 4.
Клиническое применение
Догоспитальный фибринолиз рекомендуется к применению в учреждениях, в которых соответствующие условия, с подготовленным медицинским персоналом, способным анализировать ситуацию на месте или передать ЭКГ для оценки в клинику. Фибринолитическая терапия должна начинаться в течение 30 мин после прибытия «скорой помощи» (см. табл. 1). У пациентов, поступающих в стационар, следует начинать фибринолиз в течение 30  мин (время «от двери до иглы»).
Противопоказания к фибринолитической терапии
Абсолютные и относительные противопоказания к фибринолитической терапии приведены в табл. 5. Сахарный диабет (СД) (в частности, диабетическая ретинопатия) и успешно проведенные предшествовавшие реанимационные мероприятия не являются противопоказаниями к фибринолитической терапии. Фибринолитическую терапию не следует применять у пациентов, у которых методы реанимации не приносят эффекта.
Повторное назначение фибринолитических ЛС
В случае наличия признаков персистирующей окклюзии, реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST пациента следует немедленно перевезти в стационар, обладающий возможностями выполнения ЧКВ. Если ЧКВ по жизненным показаниям невозможно, следует рассмотреть вопрос о вторичном назначении неиммуногенных фибринолитических ЛС. Это справедливо при обширном ИМ и невысоком риске кровотечения. Впрочем, в исследовании REACT повторное назначение фибринолитического ЛС оказалось не более эффективным, чем консервативная терапия.
Дополнительная антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия (табл. 1-3)
Убедительное доказательство эффективности аспирина продемонстрировано в исследовании ISIS-2, в котором преимущества аспирина и стрептокиназы были взаимодополняющими. Первую дозу (150-325 мг) следует разжевать (не применять кишечнорастворимый аспирин, начало действия которого отсрочено!), а затем принимать перорально ежедневно более низкие дозы (75-100 мг). Если пероральное применение невозможно, аспирин можно вводить внутривенно (250-500 мг). В исследовании CLARITY пациенты в возрасте ≤ 75 лет были пролечены в стандартном фибринолитическом режиме и рандомизированы на прием 300 мг нагрузочной дозы клопидогреля с последующим его приемом в дозе 75 мг/сут или плацебо. В течение 30 дней исследования терапия клопидогрелем снижала индекс комбинированной конечной точки (повторные ИМ или ишемии, а также смерть от сердечно-сосудистых причин). При этом необходимость в неотложной реваскуляризации уменьшалась на 20%. Частота серьезных кровотечений и интракраниальной геморрагии была сходна в обеих группах. В исследовании COMMIT 45 852 пациента китайской национальности различного возраста (при этом менее 1000 из них были в возрасте > 75 лет) с подозрением на ИМ (93% – с ИМЭС-ST) были рандомизированы на прием клопидогреля в дозе 75 мг (без нагрузочной дозы) или плацебо в дополнение к аспирину. Клопидогрель существенно снижал индекс комбинированной конечной точки (смерть, ИМ или инсульт). При этом снижение составило 9 случаев на 1000 пациентов, леченных в течение около 2 нед, что свидетельствует в пользу рутинного применения клопидогреля в острый период заболевания.
Комбинация половины дозы фибринолитического ЛС и полной дозы абциксимаба не снижала смертность, однако была связана с повышенным риском геморрагических осложнений, особенно у пациентов старческого возраста, по сравнению с полнодозовой фибринолитической терапией в двух больших рандомизированных исследованиях.
Гепарин широко использовался во время и после фибринолиза, особенно с альтеплазой. Гепарин не улучшал немедленный лизис кровяного сгустка, однако проходимость коронарных сосудов спустя часы или дни после фибринолитической терапии с применением альтеплазы была лучше при внутривенном его использовании. Не было отмечено различий в проходимости сосудов у пациентов, леченных подкожным или внутривенным введением гепарина и стрептокиназы. Внутривенное применение гепарина не предотвращает реокклюзию после подтвержденного ангиографически, успешно выполненного коронарного фибринолиза. Инфузию гепарина после фибринолитической терапии можно прекратить спустя 24-48 ч. Строгий контроль внутривенной гепаринотерапии обязателен; активированное частичное тромбопластиновое время > 70 с связано с большей вероятностью смерти, кровотечения или реинфаркта. Коррекция дозы гепарина по массе тела позволяет снизить риск нецеребральных геморрагических осложнений.
В исследовании ASSENT-3 (n = 6095) стандартная доза эноксапарина в сочетании с тенектеплазой на протяжении  не более 7 дней значительно снижала риск госпитального реинфаркта или госпитальной рефрактерной ишемии по сравнению с гепарином. Однако в исследовании ASSENT-3 PLUS (n = 1639) догоспитальное назначение той же дозы эноксапарина приводило к существенному возрастанию частоты интракраниальных геморрагий у пожилых пациентов. В большом исследовании ExTRACT (n = 20 506) более низкую дозу эноксапарина назначали пациентам в возрасте > 75 лет и больным с нарушениями функции почек (с установленным клиренсом креатинина < 30 мл/мин). Лечение эноксапарином было связано с существенным снижением риска смерти и реинфаркта на протяжении 30 дней по сравнению со скорректированным по массе тела гепарином, однако это достигалось за счет значительного повышения частоты нецеребральных геморрагических осложнений. Более значительная чистая клиническая польза (отсутствие летальных исходов, признаков нефатального ИМ, внутричерепной геморрагии) наблюдалась при приеме эноксапарина независимо от типа фибринолитического ЛС и возраста пациента.
В большом исследовании OASIS-6 низкая доза фондапаринукса, синтетического непрямого анти-Ха-ЛС, была эффективнее плацебо или гепарина в предотвращении смерти и реинфаркта у 5436 больных, получавших фибринолитическую терапию. В подгруппе из 1021 пациента, которым не назначали сопутствующую терапию гепарином, фондапаринукс не превосходил гепарин в предотвращении смерти, реинфаркта или значительных геморрагических осложнений.
В крупном исследовании с применением стрептокиназы не было обнаружено снижения смертности в течение 30 дней, однако при использовании прямого антитромбинового ЛС – бивалирудина в течение 48 ч наблюдалось существенное снижение частоты реинфарктов по сравнению с гепарином. Хотя это достигалось за счет слабого и незначительного повышения частоты нецеребральных геморрагических осложнений. Бивалирудин не изучался совместно с фибринолитическими ЛС. Прямые ингибиторы тромбина не рекомендуются в качестве дополнительной терапии при фибринолизе.

Антитромбозное лечение без реперфузионной терапии
У пациентов, обследуемых в течение 12 ч от момента развития симптомов, у которых не применялась реперфузионная терапия, а также у лиц, обследуемых по истечении 12 ч, аспирин, клопидогрель и антитромбиновые ЛС (гепарин, эноксапарин или фондапаринукс) следует назначать в как можно более ранние сроки (табл. 6). В исследовании OASIS-6 в подгруппе из 1641 пациента фондапаринукс показал лучшие результаты по сравнению с гепарином, в связи с чем может считаться предпочтительным антитромбиновым ЛС. Если пациентам, получающим фондапаринукс, необходима коронарная ангиография или ЧКВ, рекомендуется внутривенный болюс 5000 ЕД гепарина во избежание катетерного тромбоза.
Рекомендуемые дозы приведены в табл. 2 и табл. 3.
У большинства больных, не получавших реперфузионную терапию, так же как и у тех, кому был успешно выполнен фибринолиз, рекомендуется ангиография перед выпиской из стационара (в отсутствие противопоказаний).

Профилактика и лечение микрососудистой обструкции и реперфузионных повреждений
Феномен «no-reflow» у пациентов с ИМЭС-ST характеризуется неадекватной реперфузией миокарда после удачно проведенной реканализации эпикардиальной, относящейся к ИМ артерии. В зависимости от используемой техники у 10-40% пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии в связи с ИМЭС-ST, может наблюдаться феномен «no-reflow».
Упомянутый феномен может возникать как следствие нисходящей микрососудистой эмболии тромбозными или атероматозными (липидными) осколками, реперфузионных повреждений, микрососудистых разрывов, эндотелиальной дисфункции, воспаления и отека миокарда.
Феномен «no-reflow», в свою очередь, может вызывать длительную ишемию миокарда, тяжелую аритмию и критическое нарушение гемодинамики, что связано с существенно повышенным риском клинических осложнений. Обратное развитие этого феномена оказывает благоприятное влияние на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), даже если при этом существенного улучшения местной сократительной функции не происходит.
Внутрикоронарное использование вазодилататоров, таких как аденозин, верапамил, никорандил, папаверин и нитропруссид, во время и после первичного ЧКВ улучшает кровоток в связанной с ИМ артерии и перфузию миокарда, а также уменьшает зону ИМ, однако большие проспективные рандомизированные исследования по этому вопросу не проводились. Внутривенное введение аденозина в высоких дозах связывают с уменьшением зоны ИМ, однако эти данные статистически не верифицированы (табл. 7).
Согласно наблюдениям, блокатор GPIIb/IIIa абциксимаб улучшает перфузию тканей, поэтому может быть рекомендован в качестве антитромботического вспомогательного ЛС при первичном ЧКВ.

2. Снижение насосной функции сердца и шок
Сердечная недостаточность (СН), как правило, возникает вследствие повреждения миокарда, однако может наблюдаться и при аритмии или механических осложнениях, таких как митральная регургитация или дефект межжелудочковой перегородки. СН в остром периоде ИМЭС-ST связана с плохим кратко- и долгосрочным прогнозом. Симптомами СН являются одышка, синусовая тахикардия, наличие третьего тона сердца, хрипы в легких, которые появляются в базальных отделах, но могут распространяться на всем протяжении обоих легочных полей. Степень СН определяется по классификации Killip: класс I (хрипов или третьего сердечного тона нет); класс ІІ (легочный застой с хрипами менее чем над 50% площади легочных полей или наличие третьего тона сердца); класс ІІІ (отек легких с хрипами более чем над 50% площади легочных полей); класс IV (шок).
Принципы лечения СН и кардиогенного шока представлены в табл. 8.

3. Аритмии и нарушения проводимости в острый период ИМЭС-ST
Опасные для жизни аритмии, такие как желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ) или полная атриовентрикулярная блокада, могут быть первым проявлением ишемии миокарда и требуют немедленной коррекции. Они часто приводят к внезапной коронарной смерти у пациентов с острым ишемическим синдромом. ФЖ или длительная ЖТ наблюдается у 20% больных с ИМЭС-ST.
Механизмы развития аритмий при острой ишемии миокарда могут отличаться от таковых при хроническом непрогрессирующем заболевании сердца. Зачастую аритмия является проявлением тяжелых предрасполагающих состояний, таких как продолжающаяся ишемия, снижение насосной функции сердца, патологический уровень калия в крови, нарушения автономной нервной системы, гипоксия, расстройства кислотно-основного баланса, что может потребовать безотлагательных методов коррекции. Необходимость лечения аритмии и его безотлагательность зависят в основном от гемодинамических последствий расстройств ритма сердца. Соответствующие рекомендации даны в табл. 9 и табл. 10.

4. Рутинная профилактика осложнений  в острый период  ИМЭС-ST
Рекомендации подытожены в табл. 11.
Антитромботические ЛС: аспирин, клопидогрель и антитромбины
См. принципы реперфузионного лечения (табл. 1).
Антиаритмические ЛС
Необходимость рутинного использования с целью профилактики не подтверждена.
b-Адреноблокаторы
Преимущества долгосрочного использования β-адреноблокаторов (БАБ) после ИМЭС-ST хорошо подтверждены. В то же время роль рутинного раннего внутривенного их назначения определена недостаточно четко. Последовательный анализ использования атенолола в исследовании GUSTO-I и систематический обзор не поддерживают идею рутинного раннего назначения БАБ внутривенно.
В исследовании COMMIT CCS 2 внутривенное введение метопролола с последующим пероральным его применением в среднем до 4 нед у 45 852 пациентов с подозрением на ИМ не улучшало выживаемость по сравнению с плацебо. На фоне применения метопролола реже наблюдались реинфаркт и ФЖ, однако это уравновешивалось существенным повышением частоты кардиогенного шока. Раннее внутривенное назначение БАБ четко противопоказано больным с клинически выраженными симптомами гипотензии или застойной СН. Раннее применение этих ЛС может иметь некоторые преимущества у пациентов с низким риском и гемодинамически стабильных. У большинства же следует добиваться относительной гемодинамической стабилизации перед началом перорального приема БАБ.
Нитраты
В исследовании GISSI-3 (n = 19 394) изучали стратегию рутинного трансдермального применения нитратов в сравнении с избирательным их назначением при развивающейся ишемии. При рутинном назначении не было отмечено существенного снижения смертности. В исследовании ISIS-4, в котором пероральный мононитрат назначали в острый период и далее до 1 мес, также не показано преимуществ такого лечения. Рутинное использование нитратов в начальной стадии ИМЭС-ST не продемонстрировало убедительных преимуществ и потому не рекомендуется.
Антагонисты кальция
Метаанализ исследований по изучению антагонистов кальция при их раннем назначении пациентам с ИМЭС-ST показал наличие несущественной тенденции к возникновению побочных эффектов. Антагонисты кальция не рекомендуются для профилактического приема в острый период ИМЭС-ST.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина
В настоящее время общепринято, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует назначать пациентам с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (≤ 40%) или тем, у кого наблюдается СН в ранний период ИМ. В исследованиях GISSI-3, ISIS-4 и Chinese Study показано, что ИАПФ при их назначении с первого дня ИМ снижали смертность в последующие 4-6 нед в небольшой, но существенной степени.
Систематический обзор результатов исследований, посвященных применению ИАПФ в ранний период ИМЭС-ST, показал, что такая терапия является безопасной, хорошо переносится и связана с небольшим, но существенным снижением 30-дневной смертности, причем большинство положительных влияний отмечалось уже на первой неделе использования этих ЛС. Терапию ИАПФ следует начинать в первые 24 ч, если не имеется противопоказаний. До сих пор специалисты не пришли к единому мнению относительно того, следует ли назначать ИАПФ всем пациентам или только находящимся в группе высокого риска. Пациентам, которые не переносят ИАПФ, следует назначать блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Дозы соответствующих ЛС представлены в табл. 12.
Магний
В большом исследовании ISIS-4 применение препаратов магния не одобрено, хотя высказывалось предположение, что использованный в нем режим назначения не является оптимальным. В другом большом исследовании – MAGIC подтверждена безосновательность рутинного внутривенного назначения магния у пациентов с ИМЭС-ST.
Глюкозо-инсулино-калиевая смесь
Хотя в небольших исследованиях было продемонстрировано положительное влияние глюкозо-инсулино-калиевой смеси на метаболизм ишемизированного миокарда, в исследовании CREATE-ECLA более чем на 20 000 пациентов показано, что ее введение в высоких дозах оказывает нейтральный эффект относительно смертности, сердечных приступов и кардиогенного шока. Поэтому назначение глюкозо-инсулино-калиевой смеси больным с ИМЭС-ST нецелесообразно.

5. Лечение отдельных типов ИМ
Правожелудочковый ИМ
Распознавание правожелудочкового ИМ важно, поскольку этот тип ИМ может проявляться кардиогенным шоком, однако адекватная стратегия терапии совершенно отличается от лечения шока при тяжелой левожелудочковой дисфункции.
Поскольку правожелудочковый ИМ может быть связан с гипотензией или шоком, важно поддерживать должную преднагрузку правого желудочка. Желательно (если возможно) избегать использования сосудорасширяющих ЛС, таких как опиоиды, нитраты, диуретики, а также ИАПФ/БРА. Внутривенная нагрузка жидкостью может быть эффективна во многих случаях. Это достаточно быстрый способ восстановления артериального давления (АД), однако он требует тщательного наблюдения за гемодинамикой. Правожелудочковый ИМ часто осложняется фибрилляцией предсердий, ее сразу же нужно устранять. При развитии сердечной блокады необходимо установить водитель ритма на обе камеры сердца. Прямое ЧКВ следует производить как можно скорее, поскольку оно может привести к резкому улучшению гемодинамики. Возникают вопросы относительно эффективности фибринолитической терапии при правожелудочковом ИМ, однако теоретически она выглядит вполне допустимой у гипотензивных пациентов, если ЧКВ невозможно.
ИМ у диабетиков
Примерно 20% всех пациентов с ИМ имеют СД, и ожидается, что это число будет расти. Важно отметить, что у лиц с СД могут наблюдаться атипичные симптомы, а СН является частым осложнением. Диабетики, у которых развивается ИМЭС-ST, имеют в два раза более высокий показатель смертности по сравнению с пациентами без СД. Несмотря на это, диабетики не получают такое же по объему лечение, как пациенты без СД. Это связано с опасениями медицинского персонала по поводу развития связанных с лечением осложнений, что в свою очередь приводит к худшему исходу. Не следует воздерживаться от проведения фибринолиза у пациентов с СД, если он показан, даже при наличии ретинопатии. Кроме того, лечение статинами, БАБ, ИАПФ при СД по крайней мере так же эффективно, как и в его отсутствие.
Ухудшение глюкометаболического состояния у больных СД во время госпитализации в связи с острым коронарным событием отражает острый стрессорный ответ организма на нарушенную функцию ЛЖ и влияет на исход заболевания. Повышенный уровень глюкозы в крови действительно связан с ростом смертности у пациентов с СД и ИМЭС-ST. Надлежащий контроль уровня гликемии путем внутривенной инфузии инсулина с последующим курсовым его применением снижает долгосрочную смертность по сравнению с ипользованием рутинной пероральной гипогликемической терапии. Однако в более новом исследовании DIGAMI-2 (n = 1253) показатели смертности не различались в группах больных, рандомизированных на а) инфузию инсулина в острый период с последующим долгосрочным инсулиновым контролем уровня гликемии; б) инфузию инсулина + стандартный контроль гликемии; в) стандартное глюкометаболическое лечение. Поскольку гипергликемия остается одним из наиболее важных предикторов исхода, у пациентов с СД следует поддерживать уровень глюкозы в нормальных пределах (рекомендуемый целевой уровень – 90-140 мг/дл [5-7,8 ммоль/л]). Также необходимо избегать снижения уровня глюкозы крови ниже 80-90 мг/дл (4,4-5 ммоль/л), поскольку вызываемая гипогликемией ишемия может ухудшать исход у пациентов с СД и острым коронарным синдромом.
Пациенты с почечной недостаточностью
Показатель двухлетней смертности среди пациентов с ИМЭС-ST и конечной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин) намного выше, чем в общей популяции. Это может объясняться, с одной стороны, большим количеством факторов сердечно-сосудистого риска, а с другой – тем, что стратегия срочной реперфузии у таких больных используется реже, чем при умеренной почечной недостаточности, из-за боязни развития кровотечений. Хотя рекомендации для пациентов с ИМЭС-ST не различаются в зависимости от наличия/отсутствия сопутствующей почечной дисфункции, следует принимать во внимание риск дальнейшего развития или усугубления почечной недостаточности при использовании рентгеноконтраста для первичной ЧКВ или назначении таких ЛС, как ИАПФ, БРА и диуретики.

Лечение на позднем госпитальном этапе
Характер лечения на позднем госпитальном этапе определяется объемом миокардиального некроза, демографической характеристикой пациентов и наличием либо отсутствием сопутствующих заболеваний. В то время как пациенты, у которых симптомы заболевания более не наблюдаются, при минимальном повреждении миокарда могут быть выписаны их стационара спустя несколько дней (особенно после успешного ЧКВ), больным с существенной дисфункцией ЛЖ и высоким риском возникновения повторных сосудистых катастроф может понадобиться более длительная госпитализация.

Лечение специфических госпитальных осложнений
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Эти осложнения относительно нечасты после ИМ и регистрируются в основном у пациентов, прикованных к постели вследствие СН. У последних упомянутые осложнения могут быть предотвращены профилактическими дозами НМГ и применением компрессионных чулок. При развитии тромбоэмболических осложнений им следует назначать терапевтические дозы НМГ с последующим приемом пероральных антикоагулянтов на протяжении 3-6 мес.
Внутрижелудочковый тромб и системные эмболы
Эхокардиография позволяет выявить внутрижелудочковые тромбы, особенно у пациентов с обширными инфарктами передней стенки ЛЖ. Если тромбы подвижны или разрушаются, следует применять НМГ в терапевтических дозах, а далее – пероральные антикоагулянты на протяжении 3-6 мес.
Перикардит
Острый перикардит – осложнение ИМЭС-ST с трансмуральным некрозом. Он усиливает боль в груди, которая может быть ошибочно расценена как проявление повторного ИМ или стенокардии. Эту боль, однако, можно различить по ее резкому характеру и связи с положением тела и дыханием. Диагноз подтверждается наличием шума трения перикарда. Если боль причиняет излишнее беспокойство, ее можно устранить внутривенным введением аспирина в высоких дозах (1000 мг/сут) или других нестероидных противовоспалительных средств. Гемоперикард с развитием тампонады сердца возникает нечасто и, как правило, связан с антитромботическим лечением. Такое состояние можно обнаружить эхокардиографически. В качестве лечения используют перикардиоцентез при достижении относительно стабильной гемодинамики. При этом антитроботическое лечение следует прекратить, даже если существуют абсолютные показания к его продолжению.
Поздние желудочковые аритмии
ЖТ и ФЖ, возникающие в первые 24-48 ч, как правило, не являются предпосылками для возникновения аритмий в дальнейшем. Поздние же аритмии с большей вероятностью имеют повторный характер и связаны с повышенным риском внезапной смерти.
С особой серьезностью следует подходить к лечению СН, а также к диагностике и терапии ишемии миокарда у пациентов с ЖТ. По возможности у таких пациентов необходимо производить реваскуляризацию миокарда, с тем чтобы снизить риск внезапной коронарной смерти. Однако ни в одном контролируемом исследовании не оценивали эффекты реваскуляризации миокарда при ЖТ или ФЖ после ИМЭС-ST. Наблюдения показывают, что реваскуляризация, как правило, не предотвращает возникновение последующих сердечных приступов у пациентов с существенно нарушенной функцией ЛЖ и длительной мономорфной ЖТ, даже если первоначально аритмия возникла в результате транзиторной ишемии.
В нескольких проспективных мультицентровых клинических исследованиях документально подтверждено улучшение выживаемости пациентов группы высокого риска с дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%), связанной с перенесенным ИМ, после имплантации им кардиовертера-дефибриллятора.
Поскольку не доказано, что подавление бессимптомной непродолжительной ЖТ увеличивает длительность жизни пациентов, лечение такой формы аритмии не рекомендуется, кроме тех случаев, когда она связана с гемодинамической нестабильностью. Применение соталола или амиодарона наиболее адекватно, если непродолжительная ЖТ не отвечает на БАБ.
В рандомизированных клинических исследованиях не показана эффективность антиаритмических ЛС (за исключением БАБ) в первичной терапии пациентов с опасными для жизни желудочковыми аритмиями или в профилактике внезапной коронарной смерти, а потому их не следует применять на начальном этапе лечения этой патологии. В некоторых ситуациях может быть рассмотрен вопрос о назначении амиодарона. В исследовании SCD-HeFT не выявлены преимущества применения амиодарона у пациентов с СН ІІ класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), однако отмечен потенциальный вред у пациентов с СН ІІІ класса (при ФВ 35%).

Вторичная профилактика
Ишемическая болезнь сердца – хроническое состояние, и пациенты, восстановившиеся после перенесенного ИМЭС-ST, имеют высокую степень риска возникновения повторных сердечно-сосудистых событий или внезапной смерти. В среднем 8-10% постинфарктных пациентов переносят повторный ИМ на протяжении первого года, а смертность после выписки из стационара остается гораздо более высокой, чем в общей популяции.
Некоторые доказанные вмешательства могут улучшить прогноз. Хотя долгосрочное лечение этой большой группы пациентов ложится на плечи врача общей практики, упомянутые вмешательства могут быть более полезными, если их применение начинать еще в стационаре. Кроме того, перед выпиской пациенту следует объяснить преимущества изменения образа жизни и побудить его к принятию правильного решения. Однако привычки, развившиеся за весь период жизни, не так легко преодолеть, – это требует времени. В этой связи крайне необходимо сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики. Соответствующие рекомендации даны в табл. 13 и табл. 14.
Антитромбоцитарное и антикоагулянтное лечение
Метаанализ Antiplatelet Trialists Collaboration показал снижение примерно на 25% частоты реинфаркта и смерти у постинфарктных пациентов. В проанализированных исследованиях доза аспирина колебалась от 75 до 325 мг/сут. Существуют доказательства эффективности более низких доз, с меньшей частотой побочных эффектов. В клинических исcледованиях, проведенных до широкого внедрения в практику аспирина, продемонстрировано, что пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К) эффективны в предупреждении реинфарктов и смерти у лиц, перенесших ИМ. Аспирин можно заменить на пероральные антикоагулянты с учетом рекомендуемого международного нормализованного отношения, если для этого существуют показания (фибрилляция предсердий, тромб в ЛЖ, механический клапан сердца). В большом метаанализе у пациентов с острым коронарным синдромом, наблюдавшихся на протяжении 5 лет (в т.ч. > 10 000 пациентов с ИМ), комбинация аспирина и перорального антикоагулянта при международном нормализованном отношении 2-3 предупреждала развитие трех значительных побочных эффектов и приводила к появлению только одного большого кровотечения на 100 больных по сравнению с приемом только аспирина. Поэтому упомянутая комбинация считается адекватным лечением у лиц с ИМЭС-ST и высоким риском тромбоэмболических событий. У некоторых пациентов целесообразно использовать двойную антитромбоцитарную терапию с параллельным приемом пероральных антикоагулянтов (при постановке сосудистых стентов и фибрилляции предсердий). В то же время в отсутствие проспективных рандомизированных исследований делать какие-либо однозначные выводы сложно. Тройная терапия имеет благоприятное соотношение «польза/риск». При ееприменении сопутствующее лечение клопидогрелем непродолжительно, а риск кровотечений низок. Прием пероральных антикоагулянтов с параллельным кратким курсом клопидогреля является хорошей альтернативой у пациентов с высоким риском кровотечений. Следует избегать установки высвобождающих ЛС артериальных стентов у больных, нуждающихся в приеме пероральных антикоагулянтов. Последние также можно рекомендовать пациентам, у которых наблюдается непереносимость аспирина или клопидогреля.
Клопидогрель (который назначается при достижении максимальной терапевтической дозы аспирина на срок 3-12 мес [медиана – 9 мес]) изучали в качестве ЛС для вторичной профилактики сосудистых катастроф на 12 562 пациентах, перенесших острый коронарный синдром без постоянной элевации сегмента ST. При этом наблюдалось снижение на 20% относительного риска комбинированной составной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ или инсульта в течение 12 мес. Однако в группе клопидогреля было существенно больше пациентов с большими кровотечениями, хотя частота опасных для жизни кровотечений или геморрагических инсультов оказалась сходной в обеих группах. Оптимальная продолжительность лечения клопидогрелем после перенесенного ИМЭС-ST не определена. Учитывая долгосрочный эффект клопидогреля у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома без постоянной элевации ST (по результатам исследования CURE) и принимая во внимание существующие ныне рекомендации по ведению таких больных, оптимальной можно считать продолжительность терапии 12 мес, независимо от наличия артериального стента. Пациенты с установленными высвобождающими ЛС стентами могут нуждаться в более длительной терапии тиенопиридинами, однако этот вопрос требует более подробного изучения.
β-Адреноблокаторы
Результаты нескольких исследований и метаанализов продемонстрировали, что БАБ снижают смертность и частоту реинфарктов на 20-25%. Большинство этих исследований были проведены еще в дореперфузионную эпоху. Метаанализ данных 82 рандомизированных исследований предоставил твердые доказательства полезного влияния долгосрочной терапии БАБ на снижение заболеваемости и смертности после ИМЭС-ST, в т.ч. с параллельным приемом ИАПФ. Существенное снижение смертности, наблюдаемое при применении БАБ у пациентов с СН, дает основания использовать эти ЛС у лиц, перенесших ИМЭС-ST. Результаты всех известных исследований по этому вопросу свидетельствуют, что БАБ следует применять у всех больных, восстанавливающихся после ИМЭС-ST, в отсутствие противопоказаний.
Антагонисты кальция
Исследования, посвященные изучению верапамила и дилтиазема, предполагают, что эти ЛС могут предупреждать реинфаркты и смерть. В исследовании на 874 пациентах с ИМЭС-ST без СН, леченных фибринолитическими ЛС, применение дилтиазема (300 мг ежедневно) в течение 6 мес снижало частоту коронарных событий. Использование верапамила и дилтиазема может быть полезным при наличии противопоказаний к приему БАБ (особенно при обструктивных заболеваниях дыхательных путей). Следует соблюдать осторожность при нарушении функции ЛЖ. В исследованиях дигидропиридинов не обнаружено преимуществ их использования для улучшения прогноза у пациентов; их следует назначать только при наличии четких показаний (например, АГ или стенокардии).
Нитраты
Не существует доказательств того, что пероральные или трансдермальные нитраты улучшают прогноз. В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 не выявлено преимуществ их приема через 4-6 мес после развития острого сосудистого события. Нитраты продолжают оставаться ЛС первой линии в лечении стенокардии.
ИАПФ и БРА
В нескольких исследованиях установлено, что ИАПФ снижают смертность после ИМЭС-ST с низкой функциональной активностью ЛЖ (ФВ < 40%). Можно назначать ИАПФ пациентам с ИМЭС-ST с начала госпитализации в отсутствие противопоказаний для приема ЛС этой группы. В то же время противники подобного подхода приводят примеры развития на фоне приема ИАПФ в острый период таких осложнений, как АГ и почечная недостаточность. Также сообщается о небольшом преимуществе приема этих ЛС у пациентов группы низкого риска (например, при малом ИМ задней стенки сердца). ИАПФ можно использовать у всех больных с атеросклерозом, однако ввиду скромного положительного эффекта этих ЛС, их долгосрочное применение не является обязательным после ИМЭС-ST при отсутствии АГ, СН или выраженного нарушения функции ЛЖ.
В двух исследованиях БРА изучались как возможная альтернатива ИАПФ при ИМЭС-ST. В исследовании OPTIMAAL с лозартаном (50 мг) не выявлено преимуществ или недостатков этого ЛС по сравнению с каптоприлом (50 мг 3 раза в сутки). В исследовании VALIANT сравнивали валсартан (160 мг 2 раза в сутки), каптоприл в максимальной терапевтической дозе (50 мг 3 раза в сутки) и одновременное применение обоих этих ЛС (соответственно 80 мг 2 раза и 50 мг 3 раза в сутки). Частота смертности была сходна во всех трех группах, однако случаи прекращения терапии более часто наблюдались в группе каптоприла. В то же время в дозах, использованных в упомянутом исследовании, валсартан представляет альтернативу ИАПФ у пациентов с непереносимостью последних и симптомами СН (в т.ч. с ФВ ≤ 40%).
Блокаторы альдостерона
В исследовании EPHESUS 6642 пациента, перенесших ИМЭС-ST, с дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 40%) и наличием СН или СД были рандомизированы на прием эплеренона (селективного блокатора альдостерона) или плацебо. После среднего периода наблюдения 16 мес наблюдалось относительное снижение на 15% общей смертности и на 13% – комбинированной конечной точки, включающей смерть и госпитализацию из-за сердечно-сосудистых событий. Однако в группе, получавшей эплеренон, чаще возникала тяжелая гиперкалиемия. Результаты исследования свидетельствуют, что блокада альдостерона может быть приемлемым вариантом терапии у пациентов с ИМЭС-ST при ФВ ≤ 40%, наличии СН или СД, уровне креатинина < 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин и уровнем калия в крови ≤ 5,0 мэкв/л. При этом следует проводить тщательный мониторинг уровня калия в крови.
Контроль артериального давления
Согласно Рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению артериальной гипертензии, целью терапии АГ является достижение уровня АД < 130/80 мм рт. ст. у лиц с перенесенными инсультом, ИМ, почечной недостаточностью и СД. Фармакотерапия, назначаемая пациентам, перенесшим ИМЭС-ST (БАБ, ИАПФ, БРА), помогает достичь обозначенной цели при ее использовании наряду с изменением образа жизни (адекватная физическая нагрузка и контроль массы тела). Может быть рассмотрен вопрос о дополнительном назначении других ЛС.
Лечение СД
Глюкометаболические расстройства обычны у пациентов с ишемической болезнью сердца, таких больных нужно обследовать на наличие СД. Поскольку отклонение от нормы результатов глюкозотолерантного теста является существенным фактором риска последующих сердечно-сосудистых событий после перенесенного ИМ, целесообразно проводить этот тест перед выпиской из стационара или вскоре после нее.
У пациентов с установленным диагнозом СД целью является достижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA) ≤ 6,5%. Это требует серьезного изменения образа жизни (диета, физическая активность, уменьшение массы тела), как правило, в дополнение к фармакотерапии. Также следует направлять пациентов на консультацию к эндокринологу. У больных, у которых наблюдается только нарушение толерантности к глюкозе, требуется лишь изменение образа жизни.
Коррекция липидного профиля
В нескольких исследованиях показаны преимущества долгосрочного применения статинов для профилактики новых ишемических событий и снижения смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Целевыми уровнями, установленными Европейским кардиологическим обществом для больных, перенесших ИМ, являются: общий холестерин – 175 мг/дл (4,5 ммоль/л) с оптимумом 155 мг/дл (4,0 ммоль/л); холестерин липопротеинов низкой плотности  – 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) с оптимумом 80 мг/дл (2,0 ммоль/л). Хотя фармакотерапия высокоэффективна в лечении дислипидемий при сердечно-сосудистой патологии, коррекция диеты остается основным требованием для таких пациентов. По сравнению с более мягким режимом липидоснижающей терапии более агрессивный режим обеспечивает прогрессивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, а также риска развития ИМ и инсульта. При этом наблюдалось снижение смертности от всех причин среди лиц с острым коронарным синдромом.
У пациентов с непереносимостью статинов или противопоказаниями к их использованию может рассматриваться вопрос о назначении других фибратов (гемфиброзила, бизафибрата). Эзетимиб – соединение, препятствующее захвату холестерина из кишечника, – снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности  в крови, однако его эффективность в отношении больных, перенесших ИМЭС-ST, подробно не изучалась.

Статья подготовлена редакцией журнала на основе материалов «Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Guidelines of European Society of Cardiology». Оригинальный текст документа опубликован в European Heart Journal (2008; 29: 2909-2945)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип