Разделы: Рекомендации |

Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей Рекомендации NICE (июль 2008 г.)

Ежегодно инфекции дыхательных путей (ИДП) поражают большое количество людей. Они также являются наиболее часто встречаемой острой патологией в практике врачей первичного звена. В прошлом лечение ИДП предусматривало назначение антибактериальных средств в соответствии с предполагаемой этиологией. Такая стратегия была оправданной в эпоху, когда ИДП сопровождались частыми ранними и поздними осложнениями. Однако нынче в развитых странах частота осложнений ИДП достаточно низка. Кроме того, не доказана обратная связь между частотой назначения антибиотиков и риском развития осложнений ИДП. Таким образом, широкое использование антибиотикотерапии (АТ) при ИДП неоправданно. После предварительного снижения частоты назначения антибиотиков в конце 1990-х годов этот показатель в Великобритании вновь достиг плато, оставаясь более высоким по сравнению с другими странами Северной Европы. Большинству больных с впервые выявленной неосложненной ИДП по-прежнему назначают антибиотики, причем и пациенты, и врачи убеждены в правильности такого подхода.
В этой проблеме специалисты выделяют несколько аспектов. Во-первых, осложнения ИДП в настоящее время редки, отчего складывается впечатление о благоприятном влиянии АТ, хотя сам по себе неконтролируемый прием антибиотиков может приводить к серьезным побочным эффектам. Во-вторых, многие пациенты ошибочно полагают, что антибактериальные средства эффективны при всех инфекциях. Это происходит оттого, что пациенты склонны приписывать самостоятельное разрешение симптомов влиянию АТ и, таким образом, способствуют «залечиванию» самолимитирующегося заболевания. В-третьих, результаты международных сравнительных исследований ясно свидетельствуют, что возрастающая резистентность патогенов к антибактериальным средствам в значительной мере обусловлена широким применением антибиотиков врачами первичного звена.
Итак, перед экспертами стояла задача предоставления простых, практически направленных рекомендаций по лечению распространенных острых неосложненных ИДП наряду с конкретными указаниями относительно целесообразности применения антибиотиков в каждом конкретном случае.
Группа по подготовке настоящих рекомендаций (ГПР) в полной мере осознавала обеспокоенность врачей общей практики и пациентов касательно опасности развития осложнений при терапии ИДП. Поэтому ГПР сделала все от нее зависящее для предоставления необходимой информации по каждому из насущных вопросов, однако для окончательных рекомендаций необходимо проведение более углубленных исследований.
В данном руководстве отражены современные взгляды на терминологию и подходы к ведению больных с ИДП. Под ИДП подразумевают любое инфекционное заболевание верхних или нижних дыхательных путей. Острая патология верхних дыхательных путей включает острое респираторное заболевание (ОРЗ), острый ларингит, острый фарингит, острый тонзиллит, острый ринит, острый риносинусит и острый средний отит; нижних дыхательных путей – острый трахеит, острый бронхит, острый бронхиолит, пневмонию.
В ходе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований получены доказательства, что антибиотики оказывают незначительное влияние на течение большого количества ИДП у взрослых и детей: острого среднего отита, острого ларингита, острого бронхита, острой ангины, острого фарингита, острого тонзиллита, острого риносинусита и ОРЗ. Эти заболевания в большинстве случаев являются самолимитирующимися, и их осложнения наблюдаются крайне редко даже в отсутствие АТ. В то же время широкое назначение антибиотиков таит в себе опасность медикаментозных побочных эффектов, развития бактериальной антибиотикорезистентности и возрастания частоты обращения к специалистам первичного звена.
При лечении пациентов с ИДП на первичном этапе медицинской помощи ныне используются три стратегии антибиотикотерапии: 1) неназначение антибиотиков; 2) отсроченная АТ; 3) срочная АТ. Выбор одной из них осуществляется путем обсуждения пациентом и врачом всех «за» и «против» с учетом риска развития осложнений заболевания при воздержании от антибиотикотерапии, а также надежд, возлагаемых пациентом на лечение антибиотиками.
Алгоритм ведения больных с ИДП представлен на рис.
Рекомендация 1
При первом непосредственном консультировании пациента врачом первичного звена, в том числе в амбулаторных центрах и отделениях скорой помощи, у взрослых и детей (в возрасте 3 мес и старше) нужно проводить клиническое обследование, если в анамнезе имеются указания на:
• острый средний отит;
• острую ангину/острый фарингит/острый тонзиллит;
• ОРЗ;
• острый риносинусит;
• острый ларингит/острый бронхит.
Клиническое обследование должно включать составление истории болезни (с указанием имеющихся симптомов, возможного использования препаратов безрецептурного отпуска или самолечения, существенных факторов риска, сопутствующей патологии и других важных данных) и, в случае необходимости, определение клинически значимых объективных симптомов.

Рекомендация 2
При выборе одной из трех стратегий антибиотикотерапии (неназначения антибиотиков, отсроченной или срочной АТ) необходимо определить интересы и ожидания пациента (в случае детей – их родителей/ опекунов).

Рекомендация 3
Целесообразность назначения лечения без антибиотиков или отсроченной АТ обсуждается с пациентом при следующих состояниях:
• острый средний отит;
• острая ангина/острый фарингит/острый тонзиллит;
• ОРЗ;
• острый риносинусит;
• острый ларингит/острый бронхит.
В зависимости от тяжести клинического состояния у пациентов следующих групп может дополнительно рассматриваться вопрос относительно срочной АТ:
• двусторонний острый средний отит у детей младше 2 лет;
• острый средний отит у детей с отореей;
• острая ангина/острый фарингит/острый тонзиллит при наличии трех и более критериев Центора (тонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия или лимфаденит, лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля).

Рекомендация 4
Независимо от выбора стратегии антибиотикотерапии пациентов следует проинструктировать:
а) касательно обычного течения заболевания, в том числе средней его продолжительности (перед и после посещения врача):
• острый средний отит: 4 дня;
• острая ангина/острый фарингит/острый тонзиллит: 1 нед;
• ОРЗ: 1,5 нед;
• острый риносинусит: 2,5 нед;
• острый ларингит/острый бронхит: 3 нед;
б) относительно лечебных мер при появлении некоторых симптомов, в том числе лихорадки (особенно по части использования анальгетиков и антипиретиков).

Рекомендация 5
В случае выбора лечения без использования антибиотиков пациенту необходимо предоставить:
• заверение в том, что антибиотики не являются насущно необходимыми в настоящее время, поскольку не повлияют на течение заболевания, однако могут вызвать побочные реакции – например, диарею, рвоту и сыпь;
• развернутую клиническую характеристику заболевания в случае его усугубления или пролонгирования.

Рекомендация 6
В случае избрания отсроченной АТ пациенту необходимо дать:
• заверение в том, что антибиотики не являются насущно необходимыми в настоящее время, поскольку они не повлияют на течение заболевания, однако могут вызвать побочные реакции – например, диарею, рвоту и сыпь;
• совет по использованию отсроченной АТ, если симптомы заболевания не исчезнут или состояние будет ухудшаться;
• наставления относительно необходимости повторной консультации при утяжелении симптомов несмотря на использование отсроченной АТ.
Письменные инструкции по отсроченной АТ можно сразу отдать пациенту либо сообщить ему о том, где можно ознакомиться с этой информацией при необходимости.

Стратегии антибиотикотерапии при ИДП


Как уже отмечалось, существуют убедительные доказательства ограниченной эффективности антибиотиков в лечении большинства ИДП.
Стратегии неназначения антибиотиков и отсроченной АТ с целью предупреждения неадекватного использования медикаментов при ИДП внедряются начиная с конца 1990-х гг. Потенциальное преимущество стратегии отсроченной АТ состоит в том, что она «подстраховывает» небольшую группу пациентов, у которых могут наблюдаться осложнения заболевания или существенное утяжеление симптомов. Пациентам, ожидающим назначения антибиотиков, в большей степени импонирует эта стратегия, чем лечение без антибиотиков. Выбор врачом лечения, одобряемого пациентом, зачастую помогает укрепить взаимоотношения врача и больного.
В ходе разработки рекомендаций экспертам необходимо было определить, являются ли лечение без антибиотиков или отсроченная АТ клинически и экономически более эффективными по сравнению со стратегией срочной АТ. Также предстояло выяснить, в каком случае для реализации избранной стратегии антибиотикотерапии важно использование печатной информации, а когда – устной. Стратегия отсроченной АТ на этапе первичной медицинской помощи реализуется несколькими методами: пациенту может выдаваться рецепт во время первой консультации с предписанием использовать лекарственное средство только в случае персистирования симптомов или их утяжеления; пациента могут попросить прийти на повторную консультацию к хирургу или терапевту и получить рецепт позднее. Перед специалистами стояла задача проанализировать, какой из этих методов более эффективен.
С целью сделать рекомендации наиболее полезными для врачей эксперты посчитали необходимым включить специфическую информацию по средней продолжительности заболевания для каждого из пяти рассмотренных состояний. Предполагаемая продолжительность заболевания – один из факторов в решении вопроса о начале отсроченной терапии. В этих кратких клинических рекомендациях не представлялось возможным сделать систематический обзор данных по продолжительности того или иного заболевания. Однако результаты включенных клинических исследований, равно как и других работ, были использованы для подтверждения консенсусных рекомендаций ГПР по данному вопросу.

Острый средний отит


Три широкомасштабных исследования предоставили убедительные доказательства эффективности отсроченной АТ как стратегии при лечении подозреваемого острого среднего отита:
• У детей с острым средним отитом стратегия отсроченной АТ уменьшает потребность в использовании антибиотиков на 63% по сравнению со срочной АТ.
• В одном широкомасштабном исследовании с хорошим уровнем доказательности установлено отсутствие показательных различий между срочной и отсроченной АТ относительно снижения интенсивности боли в ушах у детей. Объединенные результаты двух других исследований указывают, что срочная АТ имела умеренные преимущества в виде уменьшения количества пациентов с ушной болью по сравнению с отсроченной АТ. Однако на такие результаты могло повлиять параллельное использование анальгетиков в первом исследовании, а также обезболивающих ушных капель – во втором. Кроме того, у детей с заподозренным острым средним отитом на 12% реже развивается диарея при использовании отсроченной АТ по сравнению со срочной АТ.
• Срочная АТ снижает вероятность ночного беспокойства у детей с заподозренным острым средним отитом по сравнению с отсроченной АТ.
• Два исследования предоставили доказательства относительно удовлетворенности пациентов (родителей/опекунов) лечением. В целом родители/опекуны детей в первом исследовании (в котором их просили по возможности повторно обратиться за отсроченным назначением препаратов) были удовлетворены обеими стратегиями лечения (77% – отсроченной АТ и 91% – срочной). Во втором исследовании (в котором отсроченные назначения были сделаны уже во время первой консультации) родители/опекуны детей с острым средним отитом были одинаковым образом удовлетворены как отсроченной АТ, так и срочной.
• Среди родителей/опекунов детей, которым была предложена срочная АТ, доля убежденных в том, что антибиотики эффективны, была на 30% выше по сравнению с родителями/опекунами детей, получающих отсроченную АТ.
Доказательность рекомендаций
ГПР с удовлетворением отметила хороший уровень доказательности трех включенных исследований, однако акцентировала внимание на том, что группы испытуемых составляли дети. Основываясь на вышеприведенной информации, ГПР пришла к заключению, что по сравнению с отсроченной АТ стратегия срочной АТ имеет весьма скромные преимущества в подавлении ушной боли и ночного беспокойства, однако увеличивает потребление антибиотиков и соответственно риск медикаментозных осложнений при самолимитирующихся заболеваниях. ГПР полагает, что влияние срочной АТ весьма незначительно, поскольку к 3-му дню заболевания боль в ушах (в случае ее изначального наличия) ослабевала, т.е. остается спорным вопрос, перевешивает ли эффективность лечения риск развития диареи при срочной АТ. ГПР также отметила, что общая частота удовлетворенности родителей/опекунов детей была высокой по отношению к обеим стратегиям. Однако, по мнению ГПР, высокая частота удовлетворенности в отношении срочной АТ в одном исследовании (Spiro et al., 2006) обусловлена примененным методом назначения лечения (при котором родители получали назначение уже при первой консультации вместо совета повторно прийти за назначением). ГПР утверждает, что такое заключение является предварительным и несколько спекулятивным и что для определения оптимального способа назначения отсроченной АТ необходимы дальнейшие исследования. В целом, тщательно взвесив как умеренные преимущества лечения, так и риск развития диареи, ГПР полагает, что у детей с острым средним отитом без риска развития осложнений этого заболевания следует использовать стратегии неназначения антибиотиков или отсроченной АТ. Основываясь на материалах метаанализа, включившего данные отдельных пациентов из 6 рандомизированных исследований (Rovers et al., 2006), ГПР заключает, что срочная АТ может использоваться с учетом результатов клинического обследования и предпочтений самих пациентов у двух групп больных: 1) детей младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом и 2) детей с острым средним отитом и отореей.

Острый ларингит/острый бронхит

В одном крупном и одном маломасштабном исследованиях получены убедительные доказательства эффективности отсроченной АТ и/или неназначения антибиотиков как стратегий лечения острого ларингита:
• Отсутствуют существенные различия в уменьшении длительности симптомов (кашля) и их тяжести при сравнении трех стратегий антибиотикотерапии (неназначения антибиотиков, отсроченной и срочной АТ) у взрослых и детей.
• По сравнению со срочной АТ как отсроченная АТ, так и неназначение антибиотиков значительно уменьшают потребность в антибиотиках при остром ларингите у взрослых и детей (на 76 и 80% соответственно). Не выявлено существенного различия в потреблении антибактериальных средств между отсроченной АТ и стратегией неназначения антибиотиков.
• У пациентов, получающих срочную или отсроченную АТ, частота случаев развития диареи не отличалась от таковой у больных, которым антибиотики вообще не назначали.
• В целом взрослые пациенты, а также родители/опекуны детей с острым ларингитом были удовлетворены всеми тремя стратегиями лечения – срочной АТ, отсроченной АТ и неназначением антибиотиков (86, 77 и 72% соответственно). При сравнении со срочной АТ взрослые пациенты и родители/опекуны детей, у которых применялись отсроченная АТ или лечение без антибиотиков, были гораздо менее удовлетворены (на 9 и 14% соответственно). Однако нет существенных различий в уровнях удовлетворенности при использовании стратегий неназначения антибиотиков и отсроченной АТ.
• Взрослые пациенты и родители/опекуны детей, которым были назначены отсроченная АТ или лечение без антибиотиков, менее склонны верить, что антибиотики эффективны, по сравнению с теми, у кого использовалась стратегия срочной АТ (на 35 и 28% соответственно). Однако нет существенных различий в степени такого доверия между пациентами, у которых применялись стратегии отсроченной АТ и неназначения антибиотиков.
• Наблюдается меньшее количество повторных посещений врача на протяжении 1 мес при остром ларингите среди пациентов, у которых применялась отсроченная или срочная АТ, по сравнению со стратегией неназначения антибиотиков. Нет существенных различий в числе повторных визитов к врачу при применении отсроченной и срочной АТ.
Доказательность рекомендаций
ГПР сообщила, что данные двух включенных исследований имели высокий уровень доказательности. Основываясь на вышеприведенной информации, ГПР пришла к выводу, что стратегии отсроченной АТ и неназначения антибиотиков значительно уменьшают потребление антибиотиков и уверенность пациентов в эффективности этих лекарственных средств при остром ларингите. Не отмечено существенных различий в продолжительности/тяжести симптомов по сравнению с назначением срочной АТ. ГПР также считает, что доказательства относительно удовлетворенности пациентов в целом подтверждают ее наличие при всех трех стратегиях лечения (во всех случаях частота выше 70%). ГПР полагает, что различия в частоте удовлетворенности между отсроченной АТ, неназначением антибиотиков и срочной АТ могут быть обусловлены скорее способом назначения терапии (порядок получения отсроченного назначения, словесные рекомендации или количество информации относительно симптоматического лечения), чем самой стратегией АТ. Однако на сегодняшний день специальных исследований, посвященных вопросу оптимального способа назначения отсроченной АТ, не проводилось. Подводя итоги, ГПР заключила, что стратегии отсроченной АТ или неназначения антибиотиков следует использовать у пациентов с острым ларингитом, у которых отсутствует риск развития осложнений заболевания.

Острая ангина/острый фарингит/острый тонзиллит

Два широкомасштабных и одно небольшое исследования предоставили доказательства неоднородного качества касательно эффективности отсроченной АТ и/или неназначения антибиотиков как стратегий лечения острой ангины:
• Как неназначение антибиотиков, так и отсроченная АТ уменьшают потребление антибиотиков при лечении острой ангины у взрослых и детей по сравнению со срочной АТ (на 13 и 31% соответственно). Кроме того, неназначение антибиотиков уменьшает потребление антибиотиков на 18% по сравнению с отсроченной АТ.
• Нет существенных различий относительно разрешения симптомов на 3-й день заболевания между всеми тремя стратегиями АТ при острой ангине у взрослых и детей.
• Результаты широкомасштабного исследования с высоким уровнем доказательности свидетельствуют об отсутствии существенных различий в уменьшении продолжительности острой ангины при использовании всех трех стратегий АТ как у взрослых, так и у детей.
• Одно небольшое исследование предоставило данные умеренной степени доказательности относительно некоторых преимуществ срочной АТ в уменьшении тяжести симптомов острой ангины по сравнению с отсроченной АТ у детей с более серьезным острым фарингитом (вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А).
• Доказательства предполагают, что нет существенного различия в частоте возникновения диареи между всеми тремя стратегиями антибиотикотерапии у взрослых и детей при использовании антибиотиков узкого спектра действия.
• Большинство взрослых пациентов и родителей/опекунов детей с острой ангиной удовлетворены всеми тремя стратегиями антибиотикотерапии (свыше 90%). Взрослые и родители/опекуны детей, у которых использовалось лечение без антибиотиков, в меньшей степени (на 6%) удовлетворены, чем при срочной АТ. Однако нет существенных различий между отсроченной и срочной АТ или между отсроченной АТ и неназначением антибиотиков в вопросе удовлетворенности пациентов.
• Взрослые пациенты и родители/опекуны детей с острой ангиной менее склонны верить в эффективность применения антибиотиков при отсроченной АТ или лечении без антибиотиков по сравнению с теми пациентами, у которых используется срочная АТ (на 27 и 32% соответственно). Однако нет существенных различий между отсроченной АТ и неназначением антибиотиков относительно убежденности пациента в эффективности антибиотиков.
• В одном широкомасштабном исследовании с высокой степенью доказательности продемонстрировано отсутствие существенных различий в частоте повторных визитов к врачу при острой ангине на протяжении 1 мес между всеми тремя стратегиями антибиотикотерапии у взрослых и детей. В то же время при срочной АТ существует несколько большая вероятность повторных консультаций взрослых и детей с острой ангиной на протяжении 1 года по сравнению с теми, кому были назначены отсроченная АТ или лечение без антибиотиков (на 31 и 14% соответственно), а среди взрослых и детей, которым антибиотики не назначали, на 17% чаще наблюдались случаи повторных обращений к врачу при острой ангине в течение 1 года по сравнению с получавшими отсроченную АТ.
Доказательность рекомендаций
ГПР сообщает, что три включенных исследования были неоднородными по качеству. Основываясь на вышеприведенной информации, ГПР пришла к выводу, что у пациентов с острой ангиной стратегии отсроченной АТ и неназначения антибиотиков существенно уменьшают потребление антибиотиков и уверенность в их эффективности. ГПР также рассмотрела эффективность различных стратегий антибиотикотерапии и заключила, что отсроченная АТ и неназначение антибиотиков не имеют существенных различий по влиянию на продолжительность симптомов и их разрешение в сравнении со срочной АТ. ГПР сообщает, что на сегодня существует единственное исследование, предоставившее доказательства умеренного положительного эффекта срочной АТ в уменьшении тяжести симптомов острой ангины у пациентов с подтвержденным острым фарингитом, вызванным b-гемолитическим стрептококком группы А. ГПР полагает, что эти данные не могут быть положены в основу рекомендаций для врачей первичной медицинской помощи в Великобритании, поскольку диагностические тесты для определения этиологии острой ангины все еще не используются повсеместно. Тем не менее ГПР приняла во внимание результаты анализа чувствительности, предпринятого как часть экономической оценки. В этом анализе на модели одновременно варьировали исходную вероятность развития острого гнойного тонзиллита и эффективность срочной АТ (определяемую по вероятности разрешения симптомов после 3 дней заболевания). ГПР отмечает, что относительный риск развития осложнений заболевания при этом анализе остается постоянным (как при исходных показателях). Как показал анализ, срочная АТ может быть экономически выгодной в ситуациях, когда для назначения антибиотика имеются обоснованные аргументы. Также ГПР отметила, что упомянутые результаты должны интерпретироваться с осторожностью по двум основным причинам: 1) недостаточная оценка значимой пользы; 2) отсутствие данных о частоте осложнений, явившееся следствием использования отсроченной АТ. Следовательно, срочная АТ может назначаться в исключительных случаях. Выбор стратегии отсроченной АТ или неназначения антибиотиков осуществляется в ходе обсуждения между врачом и пациентами/опекунами. Основываясь на результатах двух исследований из Кокрановского обзора (Dagnelie et al., 1996; Zwart et al., 2000), а также данных систематического обзора (Cooper et al., 2001) о предполагаемом симптоматическом улучшении после приема антибиотиков в группах пациентов с болью в горле, ГПР решила, что критерии Центора могут быть полезны для выявления индивидов с острой ангиной, у которых возможен положительный эффект от срочной АТ. Вместе с тем ГПР принимает во внимание, что в экономической модели не изучалась стратификация степени риска из-за ограниченного количества данных.
В завершение ГПР пришла к консенсусу, что отсроченная АТ и лечение без антибиотиков должны назначаться лицам с острой ангиной, у которых нет повышенного риса развития осложнений заболевания. Однако с учетом предпочтений пациента и клинической оценки тяжести заболевания срочная АТ может назначаться больным с 3 или более критериями Центора и отсутствием неопровержимых доводов в пользу назначения лечения без антибиотиков или отсроченной АТ.

Фармакоэкономические аспекты

ГПР обращает внимание, что анализы «стоимость– эффективность» продемонстрировали рентабельность назначения отсроченной АТ взрослым и детям с острой ангиной. Также было отмечено, что неназначение антибиотиков является приемлемой альтернативой в случае, когда пациенты/опекуны отдают ей предпочтение. ГПР пришла к выводу, что срочная АТ может считаться рентабельной у лиц с высоким исходным риском развития острого гнойного тонзиллита.

Острое респираторное заболевание

Доказано, что отсроченная АТ уменьшает потребление антибиотиков на 46% по сравнению со срочной АТ у взрослых и детей с ОРЗ.
Также установлено отсутствие существенных различий в температуре тела и дебюте заболевания среди взрослых и детей, у которых использовались отсроченная и срочная АТ.
Кроме того, нет различий относительно удовлетворенности пациентов лечением и их убежденности в эффективности антибиотиков при отсроченной и срочной АТ – как у взрослых, так и у родителей/опекунов детей с ОРЗ.
Доказательность рекомендаций
ГПР подтвердила, что представленные результаты имеют умеренную степень доказательности. Основываясь на вышеприведенных данных, ГПР пришла к заключению, что антибиотики не оказывают положительного влияния на течение ОРЗ, а само заболевание является самолимитирующимся. Поэтому срочная АТ не должна использоваться у пациентов в отсутствие повышенного риска развития осложнений заболевания.

Острый риносинусит

Не выявлено ни одного исследования, посвященного клинической эффективности трех различных стратегий АТ при остром риносинусите.
Доказательность рекомендаций
ГПР считает, что доказательства эффективности АТ при остром риносинусите отсутствуют, лишь в систематическом обзоре рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (Williams Jr. et al., 2003) приведено небольшое количество данных в пользу положительного действия антибиотиков при остром гайморите. Основываясь на результатах метаанализа, включавшего данные конкретных пациентов с острым риносинуситом (Young et al., 2008), ГПР пришла к консенсусу, что это состояние должно лечиться так же, как и другие типы ИДП, описанные в настоящих рекомендациях. Иными словами, пациентам с острым риносинуситом, не имеющим повышенного риска развития осложнений, следует назначать отсроченную АТ или лечение без антибиотиков.

Информационный лист или подробное устное пояснение

В одном широкомасштабном исследовании с высоким уровнем доказательности предполагается, что использование информационного листа (при каждой из трех стратегий АТ) абсолютно не влияет на потребление антибиотиков. В двух менее масштабных исследованиях показано, что при отсроченной АТ использование информационного листа и подробного устного пояснения уменьшает потребление антибиотиков.
Использование информационного листа при срочной АТ снижало частоту повторных визитов к врачу в одном исследовании, однако эти результаты не подтвердились в другом широкомасштабном исследовании, в котором все пациенты получали подробное устное пояснение.
Доказательность рекомендаций
ГПР полагает, что доказательства относительно использования информационного листа или подробного устного пояснения при какой-либо стратегии антибиотикотерапии неубедительны из-за неоднородности таких исследований. ГПР решила не давать никаких рекомендаций относительно эффективности информационных листов и подробного устного пояснения.

Выявление пациентов с ИДП, имеющих риск развития осложнений

В ходе рассмотрения вышеприведенной информации стало ясно, что антибиотики в целом неэффективны при лечении ИДП. Однако они все еще могут быть полезны у некоторых групп пациентов, у которых на этапе первичной медицинской помощи выявлены ИДП и риск развития осложнений.
Первая группа – взрослые и дети с осложненными ИДП, такими как пневмония. Диагностика и лечение осложненных ИДП вне поля зрения настоящих рекомендаций, однако необходимо подчеркнуть недопустимость использования отсроченной АТ и неназначения антибиотиков при подобных осложненных инфекциях.
Вторая группа – взрослые и дети с неосложненными ИДП, у которых, однако, имеется высокий риск развития осложнений. В этой группе назначение отсроченной АТ или лечения без антибиотиков потенциально может приводить к возрастанию риска развития осложнений, хотя при отсроченной АТ этот риск может быть снижен за счет предоставления пациенту совета об оптимальном начале антибиотикотерапии. Ниже приведены наиболее частые осложнения ИДП:
• при острой ангине/остром фарингите/остром тонзиллите: острый гнойный тонзиллит, целлюлит/импетиго, острый средний отит, контралатеральный острый средний отит, острый риносинусит;
• при остром среднем отите: мастоидит, глухота, контралатеральный острый средний отит;
• при остром ларингите/остром бронхите: пневмония;
• при остром риносинусите и ОРЗ: фронтальный абсцесс.
Рекомендация 7
Срочная АТ и/или последующие соответствующие обследование и лечение следует назначать пациентам (взрослым и детям) только в нижеуказанных ситуациях:
• общее состояние пациента неудовлетворительное;
• у пациента имеются жалобы и симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании и/или осложнениях (в частности, пневмонии, мастоидите, перитонзиллярном абсцессе, перитонзиллярном целлюлите, внутриглазничных и внутричерепных осложнениях);
• у пациента имеется высокий риск развития серьезных осложнений вследствие предсуществующей коморбидности. Группу риска составляют больные с серьезными заболеваниями сердца, легких, почек, печени или нейромышечной патологией, иммуносупрессией, муковисцидозом, а также маленькие дети, рожденные недоношенными;
• пациент старше 65 лет с острым ларингитом и двумя или более нижеприведенными критериями или старше 80 лет с острым ларингитом и одним или более нижеприведенными критериями:
– госпитализация в течение последнего года;
– сахарный диабет типа 1 или 2;
– застойная сердечная недостаточность в анамнезе;
– прием пероральных глюкокортикоидов в настоящее время.
У таких пациентов не приемлемы стратегии назначения лечения без антибиотиков и отсроченной АТ.

Острая ангина/острый фарингит/острый тонзиллит


У курящих мужчин в возрасте 21-40 лет значительно чаще развивается острый гнойный тонзиллит после постановки диагноза неосложненной острой ангины на этапе первичной медицинской помощи.
Доказательность рекомендаций
ГПР отмечает, что острый гнойный тонзиллит является редким осложнением острой ангины в Великобритании (с частотой 96 случаев в год на 100 000 пациентов) и поэтому абсолютный риск его развития низок (Dunn et al., 2007). Кроме того, предварительная оценка факторов риска развития острого гнойного тонзиллита недостаточна для дачи рекомендаций по срочной АТ. Также отмечено, что проанализированные исследования не дают однозначных апробированных указаний по клиническому прогнозированию, хотя выявлены одинаковые факторы риска как у пациентов с перенесенной ИДП, так и у больных с первичным острым гнойным тонзиллитом. ГПР пришла к заключению, что пациентам с острой ангиной не следует однозначно запрещать отсроченную АТ или неназначение антибиотиков, основываясь на обнаруженных 3 факторах риска (возраст 21-40 лет, мужской пол и курение). Поэтому никакие критерии исключения антибиотикотерапии из исследованных доказательств выведены не были. Тем не менее ГПР рассматривает острый гнойный тонзиллит как серьезное осложнение и приходит к консенсусу относительно того, что срочная АТ и/или последующие соответствующие обследование и лечение нужно проводить у взрослых и детей с общим тяжелым состоянием, равно как и с жалобами и симптомами перитонзиллярного абсцесса (острого гнойного тонзиллита).

Острый ларингит/острый бронхит

Для клинических рекомендаций относительно прогнозирования осложнений острого ларингита у детей дошкольного возраста в настоящее время не имеется достаточно доказательств.
Ниже приведен перечень клинических симптомов и жалоб, а также факторов риска, являющихся важными предикторами развития осложнений при инфекциях нижних дыхательных путей у пациентов пожилого возраста на этапе первичной медицинской помощи:
• предполагаемая или диагностированная пневмония, обнаруженная во время консультации;
• в анамнезе:
– застойная сердечная недостаточность;
– сахарный диабет;
– хроническое обструктивное заболевание легких и его обострения;
• возраст 80 лет или старше;
• прием пероральных глюкокортикоидов в настоящее время;
• госпитализация в предыдущие годы;
• использование антибиотиков в предыдущий месяц.
Доказательность рекомендаций
ГПР сочла приведенные доводы убедительными, однако поставила под вопрос обоснованность модели полного прогнозирования, предложенного в исследовании, поскольку эта модель основывалась на одиночной оценке. Более того, у значительной части обследованной популяции обнаружена сопутствующая патология. Также следует отметить, что упомянутое исследование проводилось в Нидерландах, где частота назначения антибиотиков существенно ниже, поэтому у пациентов чаще наблюдается более тяжелое течение заболевания.
ГПР также признала, что существует неопределенное и неподтвержденное свидетельство того, что у детей с острым ларингитом более часто развиваются осложнения.  

Острый средний отит

У детей в возрасте от 6 мес до 10 лет выделения из уха и выбухание барабанной перепонки – важные предикторы повторных эпизодов оталгии на протяжении 3 мес после первичной консультации. Однако эти прогностические факторы теряют свою значимость спустя 1 год.
У детей в возрасте от 6 мес до 10 лет перенесенный острый средний отит в анамнезе является важным предиктором повторных эпизодов оталгии только спустя 1 год после первичной консультации.
У младенцев в возрасте 6-24 мес мужской пол, пассивное курение, зимний период и персистирующие симптомы считаются важными прогностическими факторами повторных эпизодов острого среднего отита на протяжении 6 мес после первичной консультации.
Применение отсроченной АТ несущественно повышает риск оталгии или ухудшения слуха на протяжении 3 мес или 1 года.
Доказательность рекомендаций
Мастоидит рассматривается ГПР как редкое, однако потенциально серьезное осложнение острого среднего отита, хотя не было обнаружено ни одного исследования по мастоидиту, которое соответствовало бы критериям включения в обзор. ГПР утверждает, что исходы, о которых сообщается во включенных исследованиях (повторные эпизоды острого среднего отита и оталгии), не считаются серьезными осложнениями острого среднего отита. По заключению ГПР, не представляется возможным выявить группы пациентов с острым средним отитом, которым не следует назначать отсроченную АТ и лечение без антибиотиков.
Однако ГПР полагает, что мастоидит является серьезным осложнением острого среднего отита и пришла к консенсусу относительно срочной АТ и/или последующего соответствующего обследования и лечения, которые следует назначать взрослым и детям с тяжелым общим состоянием, а также с жалобами и симптомами, свидетельствующими о развитии мастоидита.

Острый риносинусит

Не было выявлено исследований и доказательств относительно острого риносинусита.
Доказательность рекомендаций
ГПР отмечает недостаточное количество данных по этому вопросу и приходит к выводу о невозможности выявления групп пациентов с острым риносинуситом, которым не рекомендуются отсроченная АТ и лечение без антибиотиков.
Однако ГПР считает внутриглазничные и внутричерепные осложнения серьезными последствиями острого риносинусита и приходит к консенсусному заключению, что срочная АТ и/или последующие соответствующие обследование и лечение следует применять у взрослых и детей с тяжелым общим состоянием, а также с жалобами и симптомами, свидетельствующими о развитии внутриглазничных и внутричерепных осложнений.

Острое респираторное заболевание

Не было выявлено исследований и доказательств относительно ОРЗ.
Доказательность рекомендаций
ГПР отмечает недостаток доказательств по этому вопросу и приходит к заключению о невозможности выявления групп пациентов с ОРЗ, у которых не следует применять стратегии отсроченной АТ или неназначения антибиотиков.



Статья подготовлена редакцией журнала на основе материалов «Respiratory tract infections – antibiotic prescribin
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип