Разделы: Лекция |

Лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей

С.А. Крамарев,Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
С.А. Крамарев Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе грипп, занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения в большинстве стран мира [10]. Только в Украине каждый год ОРВИ болеют до 10 млн человек, более половины из которых составляют дети. В детском возрасте часто встречаются различные осложнения ОРВИ, в первую очередь поражения центральной нервной системы (энцефалопатия, энцефалит, менингит, полинейропатия, гипертермические судороги), дыхательной системы (бронхит, пневмония), острый средний отит, синуситы. Они регистрируются у каждого 3-го больного ребенка. Чем младше ребенок, тем выше вероятность развития у него осложнений. Эта вероятность уменьшается на 20% каждые последующие 6 лет жизни ребенка [25].
Сегодня известно более 200 возбудителей, которые способны вызывать сходные клинические симптомы со стороны верхних дыхательных путей. В 80-90% случаев ОРВИ у детей вызываются вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальными вирусами. В связи с этим первоочередное значение в этиотропном лечении ОРВИ имеют противовирусные лекарственные средства (ЛС) прямого действия.
К первому поколению таких ЛС относятся средства адамантанового ряда – амантадин и ремантадин. Данные ЛС являются блокаторами ионных каналов, образуемых трансмембранной областью вирусного белка М2 для переноса протонов, способствующих созданию внутри вириона низких значений рН, необходимых для освобождения рибонуклеопротеинов вируса от белка М1 и начала транскрипции вирусного генома. Установлено, что молекулы амантадина и ремантадина, соответствующие по размерам диаметру этих ионных каналов, ингибируют перенос протонов, повышая тем самым рН внутри эндосом, что затрудняет вышеописанный процесс, и таким образом подавляют репродукцию вируса. М2-каналы имеются только у вируса гриппа А, поэтому ингибиторы М2-каналов неэффективны при гриппе В [23]. Кроме того, в ряде исследований было показано, что к ингибиторам М2-каналов быстро развивается резистентность вируса гриппа А. В США в сезон 2005-2006 гг. было выделено 92,3% штаммов вируса гриппа Н3N2 и 25% штаммов вируса гриппа Н1N1, устойчивых к ингибиторам М2-каналов [13]. В связи с этим эксперты Центра по контролю и профилактике болезней (CDC) не рекомендовали применение этой группы ЛС для лечения гриппа в 2006 г. [14].
К ЛС второго поколения относятся ингибиторы нейраминидазы: 1) в виде ингаляций или аэрозольного спрея (занамивир) и 2) в виде капсул или суспензии для перорального применения (озельтамивир). Эти ЛС ингибируют вирусный фермент нейраминидазу, затрудняя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение вируса в организме. Их назначение в первые 48 ч заболевания уменьшает выраженность и продолжительность симптомов гриппа, снижает риск развития осложнений [18, 21]. В двойных слепых рандомизированных исследованиях показано, что у детей в возрасте от 1 до 12 лет, больных гриппом А и В, применение озельтамивира по сравнению с плацебо снижает медиану длительности болезни на 36 ч. Частота среднего отита в группе озельтамивира была достоверно ниже [25].
В России широкое распространение получило ЛС арбидол, рекомендованное для лечения гриппа А и В, а также таких ОРВИ, как аденовирусная инфекция, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция. Высокая терапевтическая эффективность этого представителя класса индолов является результатом его широкой биологической активности и обусловлена иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим, антиоксидантным и вирусоспецифическим действием.
Важнейшей характеристикой арбидола является отсутствие штаммовой специфичности. Арбидол, взаимодействуя с гемагглютинином вируса, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембраной клетки, подавляет вирусную репродукцию на ранней стадии. В отличие от амантадина и ремантадина, которые практически не влияют на репродукцию вируса гриппа В, арбидол подавляет ее на 60%.
Ранее уже упоминалось, что одним из недостатков ЛС адамантанового ряда является быстрое развитие резистентности к ним. Изучение влияния арбидола на репродукцию различных штаммов вируса гриппа показало, что он, в отличие от ремантадина, подавляющего репродукцию только ремантадинчувствительных штаммов, подавляет репродукцию как ремантадинчувствительных, так и ремантадинрезистентных штаммов вируса гриппа [3]. В открытом сравнительном исследовании, в котором участвовали 500 детей, было продемонстрировано, что включение арбидола в комплекс терапии при ОРВИ (в т.ч. гриппе) достоверно укорачивает длительность заболевания на 3,1 дня и снижает частоту осложнений на 11% [11].
Для лечения ОРВИ широкое применение в нашей стране получили ЛС класса интерферонов (ИФН), которые обладают универсальным неспецифическим противовирусным действием. Под действием ИФН наблюдается индукция антигенов на поверхности клеток, что приводит к изменениям в топографии клеточной мембраны. Это препятствует фиксации вируса и его пенетрации внутрь клетки. Установлена ингибирующая активность ИФН по отношению к репликации вирусов. Увеличение продукции ИФН является наиболее быстрой реакцией организма в ответ на заражение инфекционным агентом. Система ИФН формирует защитный барьер на пути вирусов намного раньше специфических защитных реакций иммунитета, путем стимуляции резистентности клеток, делая их непригодными для размножения вирусов [4].
В рандомизированном исследовании в течение 4 дней назначали ИФН или плацебо здоровым добровольцам, зараженным риновирусом. Применение ИФН позволило предотвратить развитие заболевания в 90% случаев, плацебо при этом не оказывало никакого эффекта [16].
Четырехнедельное применение ИФН в период эпидемии позволило снизить заболеваемость ОРВИ более чем на 75% по сравнению с группой плацебо [19].
В литературе имеются неоднозначные данные относительно оценки клинической эффективности препаратов ИФН при ОРВИ у детей. В ряде работ отмечается, что комплексная терапия ОРВИ у детей с использованием ИФН имеет клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении продолжительности интоксикационного и катарального синдромов [9]. Вместе с тем G.A. Tannock et al. (1988), проведя исследование у 412 детей, больных ОРВИ, указывают на отсутствие клинического эффекта от применения препаратов ИФН [24]. В данном вопросе, вероятно, существуют методологические пробелы, которые препятствуют корректному сопоставлению тех или иных результатов.
У детей при ОРВИ чаще применяют препараты экзогенных рекомбинантных ИФН для интраназального введения. Они имеют специфическую активность и не загрязнены посторонними примесями и некоторыми вирусами (гепатитов, иммунодефицита человека, цитомегаловирусами) [7].

Наряду с назначением противовирусных ЛС большое значение в терапии ОРВИ имеет их патогенетическое и симптоматическое лечение. В первую очередь это лечение направлено на ликвидацию таких синдромов и симптомов заболевания, как интоксикация, лихорадка, заложенность носа, кашель, головная боль, боль в горле. Проведение данной терапии улучшает качество жизни больного, повышает его трудоспособность.
Первостепенное значение при ОРВИ имеет борьба с гипертермией. При большинстве инфекционных заболеваний лихорадка является защитной реакцией организма на внедрение возбудителя. При этом повышение температуры тела способствует активации обменных процессов в организме больного, усилению иммунного ответа в виде активации выработки специфических антител и синтеза эндогенного ИФН, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, повышению антитоксической функции печени, увеличению почечного кровотока, угнетению репликации вирусов и размножения бактерий. Однако повышение температуры тела ребенка в подмышечной области выше 38,5-39 °С может приводить к изменению функций различных органов и систем. На фоне гипертермии повышается тонус симпатической нервной системы, вследствие чего развивается тахикардия и усиливается возбудимость дыхательного центра. На этом фоне возрастает потребление кислорода, интенсифицируется основной обмен. Изменение обмена веществ способствует задержке натрия и хлоридов в организме ребенка. Чрезмерная активация симпатического отдела нервной системы может привести к сужению сосудов не только кожи, но и внутренних органов. При этом возникают спазмы прекапиллярных сфинктеров, нарушается кровоток, происходит централизация кровообращения, что в конечном итоге способствует гипоксии органов и тканей. Гипоксия миокарда влечет за собой ослабление его сократительной способности, гипоксия мозга приводит к его отеку, нарушению сознания и судорогам. Чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность отрицательного воздействия высокой температуры на его организм. Особенно опасна гипертермия у детей первых 5 лет жизни. В этом возрасте дети имеют небольшую поверхность тела, незначительные запасы жировой ткани, недостаточную регуляторную функцию центра терморегуляции в гипоталамусе. Все это не дает возможности организму ребенка контролировать колебания температуры тела, адаптировать функциональное состояние органов в ответ на ее повышение. Опасна гипертермия у детей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями метаболизма. Такие пациенты могут давать отрицательные реакции даже на повышение температуры на 1 °С по сравнению с нормой [1]. Сказанное заставляет врача прибегать к мерам по снижению высокой температуры тела у ребенка.
Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей 1-го года жизни рекомендуется использовать отвары фруктов и овощей без добавления сахара, слабоминерализованную воду без газов, слабо заваренный чай (особенно зеленый) без сахара, слегка подсоленную кипяченую воду. Детям старше 1 года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков, слабо заваренных чаев.
Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном. Важно, чтобы ребенок не голодал, и даже при сниженном аппетите целесообразно давать легкоусвояемые углеводы. При повышении температуры тела следует избегать острых блюд, трудноусвояемой пищи, белковой нагрузки, консервированных продуктов, кофе, крепко заваренного чая, мясных и рыбных бульонов. Пища должна быть химически, механически и термически щадящей.
Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела и обычно применяются при температуре тела выше 39,5 °С (у детей первых месяцев жизни – выше 39 °С). Ребенка раскрывают, освобождают от тесной одежды. Эффективным средством снижения температуры тела является обтирание губкой, смоченной водой температуры 30-32 °С, в течение 5 мин каждые полчаса (4-5 раз подряд). Следует отметить, что обтирание водой комнатной температуры (20-25 °С) оказывает меньший жаропонижающий эффект. Также было показано, что добавление в воду для обтирания алкоголя или уксуса не увеличивает эффект этой жаропонижающей процедуры.
При гиперпирексии (температура тела 40,5 °С и выше) показаны охлаждающие ванны: ребенка погружают в ванну с водой температуры на 1 °С ниже, чем температура тела у ребенка, далее воду постепенно охлаждают до 37 °С. Вся процедура должна продолжаться не более 10 мин. Эффект охлаждающих ванн возрастает при добавлении в воду настойки валерианы (1 столовая ложка на ванну).
Показаниями к назначению жаропонижающих ЛС являются: лихорадка с температурой тела в аксиллярной области выше 38,5 °С; возраст до 5 лет (возраст повышенного риска возникновения фебрильных судорог), в частности первые 3 мес жизни; температура тела выше 38-38,5 °С у детей групп риска; плохая переносимость повышенной температуры тела (снижение коммуникабельности, избыточное возбуждение либо угнетение и т.п.) [2].
Всемирной организацией здравоохранения в качестве средств выбора при лихорадочных состояниях у детей рекомендованы парацетамол (10-15 мг/кг массы тела, при максимальной суточной дозе 60 мг/кг массы тела) и ибупрофен (5-10 мг/кг массы тела, при максимальной суточной дозе 25-30 мг/кг массы тела) [26].

При ОРВИ в носу образуется слизь, которая нейтрализует различные вирусы и бактерии. Для того чтобы слизь наиболее полноценно выполняла свои функции, необходимо стараться, чтобы она не высыхала. Для этого применяют закапывание в нос раствора натрия хлорида (0,65%). На фармацевтическом рынке Украины имеются готовые лекарственные формы 0,65% раствора натрия хлорида.
Помещение, в котором находится ребенок, увлажняют. При выраженной заложенности носа допускается применение специальных сосудосужающих детских капель для носа. Однако следует помнить, что их можно использовать не более 2-3 дней, так как при длительном применении могут возникнуть осложнения со стороны сердца, развиться синдром рикошета [20].
Подавляющие кашель ЛС можно давать детям только в случае сухого кашля, связанного с раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мешающего ребенку спать и есть. Использование ненаркотических ЛС центрального действия не рекомендуется у детей в возрасте до 2 лет, так как кашель и обструктивный синдром у них обусловлены гиперплазией и отеком слизистой оболочки бронхов, нарушением моторики бронхиол, уменьшением подвижности секрета из-за повышенной его вязкости и низкого содержания сурфактанта. При этом назначение противокашлевых ЛС центрального действия замедляет освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшает аэродинамику респираторного тракта и оксигенацию легких. При остром кашле, сопровождающем ОРВИ, оптимальными являются ЛС, увлажняющие и обволакивающие слизистые оболочки.
При вовлечении в процесс нижних дыхательных путей (трахеобронхит, бронхит, пневмония) наряду с увлажнением слизистых оболочек показано применение муколитических и отхаркивающих ЛС. Они разжижают мокроту и облегчают ее отхождение [6]. Кроме ЛС (которые в раннем детском возрасте нужно применять как можно реже), для этой цели рекомендуются обильное теплое питье и увлажнение воздуха в помещении.
Сегодня ведется дискуссия о необходимости включения антигистаминных ЛС в комплекс терапии ОРВИ. Проведенный в 2003 г. метаанализ по изучению клинической эффективности антигистаминных ЛС для лечения ОРВИ, включавший данные 22 рандомизированных клинических исследований, в которых антигистаминные ЛС выступали в качестве монотерапии, и 13 испытаний, в которых антигистаминные ЛС комбинировали с деконгестантами (общее количество участников – 8930 человек, включая детей разного возраста и взрослых), показал, что использование антигистаминных ЛС в комплексной терапии ОРВИ имеет клиническую эффективность, проявляющуюся улучшением носового дыхания, уменьшением ринореи и чихания. Однако у детей младшего возраста клиническая эффективность антигистаминных ЛС не доказана. Также не подтверждена клиническая эффективность при монотерапии антигистаминными ЛС ОРВИ у детей различного возраста [23].
Выполненный в 2005 г. метаанализ результатов исследований по изучению клинической эффективности антигистаминных ЛС для лечения кашля при ОРВИ у детей выявил, что использование антигистаминных ЛС І поколения в комплексе с деконгестантами у детей старшего возраста имеет незначительную клиническую эффективность, выражающуюся в уменьшении продолжительности кашля, заложенности носа и ринореи. Антигистаминные ЛС ІІ и ІІІ поколения неэффективны при кашле [12].
Результаты исследований польских авторов, проведенных в 2006 г. у 9640 больных ОРВИ, включая детей и взрослых, показали, что назначение цетиризина в комплексной терапии имело клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении выраженности и продолжительности клинических симптомов ларингита, синусита, бронхита, тонзиллита, ринита. Особенно высокой она была у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом [17].
Выполненный в 2008 г. метаанализ данных по изучению эффективности антигистаминных ЛС для лечения длительного кашля у 793 детей продемонстрировал их клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении продолжительности кашля [15].  
В настоящее время широкое применение получили комбинированные противопростудные препараты, в состав которых входят жаропонижающие (чаще парацетамол), противокашлевые (преимущественно декстрометорфан), отхаркивающие (главным образом гвайфенезин) и антигистаминные (чаще хлорфенирамина малеат, цетиризин) ЛС.
Одной из актуальных проблем сегодня является применение антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в России, из 800 опрошенных участковых врачей 76,5% используют или готовы использовать антибиотики начиная с первых дней заболевания, якобы с целью предупреждения бактериальных осложнений ОРВИ. Подобная практика в большинстве случаев является не только неэффективной, но и вредной. Она приводит к повышению микробной резистентности, угнетению иммунологической реактивности, развитию дисбиоза. Кроме того, назначение антибиотиков с высоким риском побочного действия (ампициллина, гентамицина, ко-тримоксазола) может способствовать поражению желудочно-кишечного тракта, сенсибилизации организма, развитию специфических для антибиотиков побочных эффектов (ото-, нефро- и гематотоксичности) [5]. Показаниями к антибактериальной терапии ОРВИ у детей являются [8]:
• сохранение температуры тела выше 38 °С более 3 дней;
• наличие одышки без обструкции и асимметрии хрипов;
• лейкоцитоз выше 15х109/л;
• острый средний отит;
• тонзиллит стрептококковой этиологии;
• синусит с болевым синдромом, отеком лица;
• бронхит, вызванный хламидиями и микоплазмой;
• пневмония.

Литература
1. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина Е.Н. Острые респираторные вирусные заболевания у детей и подростков. – Луганск: Феникс, 2003. – 150 с.
2. Ветров В.П., Длин В.В., Османов В.В. и др. Рациональное использование антипиретиков в детском возрасте (Пособие для врачей). – М., 2006. – 26 с.
3. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. Молекулярно-биологические особенности действия арбидола – нового противовирусного препарата // Хим.-фарм. журнал. – 1992. – № 2. – С. 8-15.
4. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). – М.: ГЭОТАР, 2005. – С. 212, 221-227, 275-277.
5. Карпов О.И. Фармакоэпидемиология острого синусита // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2000. – № 1. – С. 58-62.
6. Майданник В.Г. Кашель у детей: причины, механизмы, диагностика и лечение // Современная педиатрия. – 2005. – № 3. – С. 23-27.
7. Попов В.Ф. Лекарственные формы интерферонов. – М.: Триада-Х, 2002. – 136 с.
8. Таточенко В.К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях дыхательных путей // Респираторные заболевания в педиатрической практике. – 2001. – № 1. – С. 1-3.
9. Феликсова Л., Шебекова В., Целипанова Е. и др. Гриппферон у детей, больных ОРВИ // Врач. – 2001. – № 1. – С. 40-41.
10. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания – приоритетная социально-экономическая проблема здравоохранения. Вакцинопрофилактика гриппа. – М.: Медицина, 1998. – С. 10-16.
11. Учайкин В.Ф., Шустер А.М., Кладова О.В., Медников Б.Л. Арбидол в профилактике и лечении гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у детей // Педиатрия. – 2002. – № 6. – С. 1-9.
12. Arroll B. Non-antibiotic treatments for upper-respiratory tract infections. Respir Med 2005; 99: 1477-1484.
13. Bright R.A., Shay D.K., Shu B. et al. Adamantane resistense among influenza A viruses isolated early during the 2005-2006 in the United States. JAMA 2006; 295: 891-894.
14. Centers for Disease Control and Prevention. CDC health alert. CDC recommends against the use of amantadine and rimantadine for the treatment or prophylaxis of influenza in the United States during the 2005-2006 influenza season // www.cdc.gov/flu/han011406.htm.
15. Chang A.B., Peake J., McElrea M.S. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. – The Cochrane Library, 2008.
16. Higgins P.G., Al-Nakib W., Wilman J., Tyrrell D.A. Interferon-beta ser as prophylaxis against experimental rhinovirus infection in volunteers. J Interferon Res 1986; 6: 153-159.
17. Jahnz-Rozyk K. Ceterizine and respiratory tract infections in opinion of Polish doctors. Pol Merkur Lekarski 2006; 21: 454-458.
18. Kaiser L., Keene O.N., Hammond J. Impact of zanamivir on antibiotics use for respiratory events following acute influenza in adolescents and adults. Arch Int Med 2000; 160: 3234-3240.
19. Monto A.S., Shope T.C., Schwartz S.A., Albrecht J.K. Intranasal interferon-alpha-2-beta for seasonal prophylaxis of respiratory infection. J Infect Dis 1986; 154: 128-133.
20. Mossad S. Treatment of the common cold. Br Med J 1998; 317: 33-36.
21. Nicholson K.G., Aoki F.Y., Osterhaus A.D. et al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of influenza: randomized controlled trial. Lancet 2000; 335: 1845-1858.
22. Stephenson I., Nicholson K.G. Influenza: vaccination and treatment. Eur Respir J 2001; 17: 1282-1293.
23. Sutter A.I., Lemiengre M., Campbel H., Mackinnon H.F. Antihistamines for the common cold. Cohrane Detabase Syst Rev 2003; 3: CD001267.
24. Tannock G.A., Gillett S.M., Gillett R.S. et al. A study of intranasally administered interferon A (rIFN-alpha-2A) for the seasonal prophylaxis of natural viral infections of the upper respiratory tract in healthy volunteers. Epidemiol Infect 1988; 101: 611-621.
25. Whitley R.J., Hayden F.G., Reisinger K.S. et al. Oral oseltamivir treatment in children. Ped Inf Dis 2001; 2: 127-133.
26. World Health Organisation. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. Programme  for the control of acute respiratory infections, WHO, Geneva. WHO/ARI/ 93.30.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип