Разделы: Лекция |

Роль препаратов витаминов в метаболической терапии повреждений миокарда

А.П. Викторов, Государственный фармакологический центр МЗ Украины, Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

При различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС) с целью нормализации метаболизма миокарда продолжает вызывать сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов. Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых состояниях, а определение их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии по жизненным показаниям долгосрочные адаптационные эффекты, присущие указанным ЛС, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время проведение такого лечения создает предпосылки для повышения эффективности препаратов, использующихся в интенсивной терапии, что непросто выявить в ходе клинических наблюдений.

Основной целью назначения витаминов больным с ССЗ является метаболическая защита ишемизированного миокарда. Система фармакотерапевтических воздействий, нацеленных на повышение тонуса сердечной мышцы и ограничение зоны ишемии, на современном этапе предполагает использование нескольких основных подходов, включающих определенные задачи:
• снижение нагрузки на сердце и лечение осложнений начального периода ишемического повреждения миокарда – аритмий, артериальной гипо- и гипертензии;
• повышение коронарного кровотока путем стабилизации перфузионного давления в коронарных артериях; снятие спазма венечных сосудов; устранение отека стенки артериол и капилляров в зоне ишемии;
• урегулирование энергетического гомеостаза кардиомиоцитов (КМЦ) и пролонгация периода обратимых изменений в зоне ишемического повреждения миокарда путем назначения энергообеспечивающих средств – препаратов-активаторов эндогенной продукции макроэргов и транспорта кислорода, ингибиторов метаболического ацидоза;
• мембранопротекция: торможение перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран КМЦ; стабилизация лизосомных мембран; нейтрализация мембранотропного действия гуморальных агентов – гистамина, кининов, гиалуронидазы, фосфолипаз, лизосомных протеаз и др.

Для многих ЛС установлены наиболее общие механизмы их действия на сердечно-сосудистую систему (табл. 1).
Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда (ИМ), связаны с повреждением мембранных структур КМЦ. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов (СР), ПОЛ, кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем КМЦ, – уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов.
Воздействие мембранопротекторов на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:
1) инактивирующие СР и процессы ПОЛ (природные и синтетические антиоксиданты);
2) снижающие интенсивность выработки прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (β-адреноблокаторы, ингибиторы липоксигеназ);
3) оптимизирующие метаболические процессы в КМЦ (убихинон, триметазидин);
4) стабилизирующие мембраны КМЦ (экзогенный фосфокреатинин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
5) повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (силимарин, селенин натрия, препараты супероксиддисмутазы).
Как отмечалось выше, одним из универсальных механизмов, лежащих в основе многих патофизиологических процессов в миокарде, является интенсификация свободнорадикального окисления. Активация ПОЛ клеточных мембран сопровождается повышением проницаемости и текучести последних. В свою очередь, в условиях повышенной проницаемости и нестабильности мембран КМЦ, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов может происходить нарушение трансмембранного обмена ионов и, в частности, избыточное накопление ионов кальция внутри клеток. Это сопровождается повышением возбудимости КМЦ и ГМК сосудов и соответственно возникновением аритмий и гипертензивных реакций сосудистой системы.
Известна также роль свободнорадикального окисления липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в развитии атеросклероза (АС). При этом считается, что в результате окисления ЛПНП приобретают антигенные свойства и, откладываясь на стенках сосудов, вовлекают ГМК и клетки эндотелия сосудов в иммуновоспалительную реакцию с участием Т-лимфоцитов, макрофагов и аутоантител. Вследствие воспалительных изменений стенка сосуда утолщается и уплотняется, эндотелий теряет свои защитные свойства, а просвет сосуда резко сужается, т.е. формируется характерная атеросклеротическая бляшка, знаменующая собой первую стадию развития АС. 
Кроме того, СР, образующиеся в избыточном количестве, могут инактивировать или разрушать многие биологически активные вещества, необходимые для оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы. Так, в последнее время много внимания уделяется так называемому реперфузионному поражению, которое развивается вследствие даже самой незначительной и кратковременной ишемии миокарда. При этом в ишемизированной ткани происходит распад клеточных структур и образуется большое количество СР, которые при восстановлении кровообращения попадают в кровоток и повреждают здоровую ткань сердечной мышцы. Многие кардиоваскулярные ЛС способствуют активации ПОЛ. Это относится и к эндогенным кардиотропным гормонам (адреналину, норадреналину), которые в высоких концентрациях обладают прооксидантным действием. 

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что использование различных антиоксидантов в профилактике и лечении ССЗ способствует снижению риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), ИМ, гипертонической болезни, инсульта.

Естественно, что роль витаминов в различных процессах функционирования миокарда в норме и при патологии более значительна, чем нам представляется на нынешнем уровне знаний (табл. 2). Однако следует полагать, что мы находимся на пороге новых фундаментальных открытий, которые позволят по-настоящему, более осмысленно использовать заложенный природой лечебно-профилактический потенциал этих ЛС.
В настоящее время накоплен опыт применения витаминов как в виде монотерапии, так и в различных сочетаниях у определенных групп пациентов с ССЗ.
В клинической практике достаточно широко используется витамин Е – природный антиоксидант α-токоферол. Экспериментально доказано ингибирующее действие препарата на процессы ПОЛ, благоприятное влияние на фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшение размеров зоны некроза при искусственном ИМ, постишемической и реперфузионной дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Установлено, что применение α-токоферола у больных с острым ИМ приводит к уменьшению массы некротизированного миокарда, ускорению процессов заживления, сокращению числа нарушений ритма и клинических проявлений левожелудочковой недостаточности. При использовании комбинации α-токоферола с никотинамидом выявлено улучшение сократительной способности миокарда, ограничение дилатации ЛЖ, уменьшение частоты и выраженности сердечной недостаточности (СН) у лиц с острым ИМ.
На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е предупреждает атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет угнетения пролиферации ГМК и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют результаты проведенных в 1990-е годы мультицентровых клинических исследований, посвященных оценке способности витамина Е снижать частоту ИМ и летальность больных с ИБС. Они и определили сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС.
В исследовании Alpha-Tocopherol Beta Carotine (АТВС) не было отмечено снижения частоты ангинального синдрома и летальности при приеме 50 мг/сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозе 267 мг, по сравнению с группой плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года). В исследовании Cambridge Heart Antioxidant Study (СНАOS) было показано снижение вероятности нефатального ИМ на 80% у пациентов с ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267-533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной смертности. Недавно опубликованные результаты рандомизированного исследования продемонстрировали снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и ИМ) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозе 533 мг/сут. Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987-2002 гг. Кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем не подтверждено высказывавшееся ранее мнение о снижении частоты инсультов при профилактическом употреблении витамина Е или продуктов, его содержащих. 

На основании результатов этих и других рандомизированных и обычных исследований были сформулированы рекомендации относительно длительного приема витамина Е как для первичной профилактики ИБС, так и для предупреждения ее осложнений, а также у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Данные доказательной медицины (Clinical Еvidence, 2001), базирующиеся на результатах большинства проспективных когортных исследований последних лет, указывают на умеренное снижение риска развития ИБС при использовании высоких доз β-каротина. Аналогичные выводы, а также данные о снижении вероятности развития инсульта получены при применении витамина С и увеличении потребления флавоноидов. Однако в целом результаты этих исследований пока не позволяют с убедительностью говорить о способности витамина С, используемого в составе диеты или в виде профилактических курсов, оказывать предупреждающее действие на развитие ИБС или благоприятно влиять на ее течение.
Витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Одним из возможных факторов патогенеза ССЗ, широко обсуждаемых в последнее время, является повышенное содержание гомоцистеина в крови. Гомоцистеин представляет собой промежуточный продукт метаболизма метионина – незаменимой аминокислоты, которая участвует в ключевых реакциях метилирования практически во всех органах и тканях организма. В норме гомоцистеин подвергается метаболической трансформации, в результате чего его уровень в крови не превышает 5-15 ммоль/л. При этом основные пути метаболизма гомоцистеина (транссульфурация и реметилирование) контролируются витаминами В6 и В12, а также фолиевой кислотой.
При недостаточном обеспечении организма этими витаминами уровень гомоцистеина в плазме крови может существенно повышаться. Между тем, как показывают данные экспериментальных исследований, гомоцистеин способен непосредственно повреждать сосудистый эндотелий, а также стимулировать образование тромбоксана А2, увеличивать агрегацию тромбоцитов и проявлять прокоагулянтные свойства, свидетельствующие о значительном увеличении риска ИБС, ИМ и сосудистых заболеваний у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина в плазме. При этом повышение этого уровня на каждые 5 ммоль/л сопровождается возрастанием риска ИБС в 1,6 раза.
Дополнительное назначение витаминов В1, В6 и фолиевой кислоты существенно снижает уровень гомоцистеинемии, причем наиболее эффективной оказывается фолиевая кислота. Возможно, именно этим объясняется профилактическое действие витамина В6 и фолиевой кислоты, позволяющих при регулярном и длительном их употреблении снизить риск развития ИБС более чем на 30%. В рандомизированном контролируемом исследовании The Swiss Heаrt Study зарегистрировано уменьшение числа тяжелых осложнений у трети больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеинснижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамины В12 и В6).
В ряде крупных эпидемиологических исследований продемонстрирована ассоциация недостаточного поступления фолиевой кислоты (фолатов) с пищей и/или их низких плазменных концентраций с увеличением риска развития ИБС и ишемического инсульта. В метаанализе рандомизированных исследований отмечено снижение уровней гомоцистеина на 25% под влиянием фолиевой кислоты и еще дополнительно на 7% – при применении витамина В12. Низкие уровни фолиевой кислоты играют решающую роль в патогенезе гипергомоцистеинемии. Повышенные уровни гомоцистеина в крови сегодня рассматриваются как фактор риска развития ССЗ, в частности ИБС. В этих работах также показано повышение уровней гомоцистеина при низких сывороточных концентрациях витаминов В6 и В12.
В ряде нерандомизированных исследований продемонстрировано увеличение риска ИБС у лиц с низкими сывороточными уровнями фолатов, и наоборот, его снижение при применении фолатов и витамина В6.
Обнаружена связь между наличием высоких уровней гомоцистеина и низких значений в плазме фолиевой кислоты у больных сахарным диабетом и ИБС (развитие гипергомоцистеинемии обусловлено низким содержанием в плазме фолатов).

По мнению экспертов Американской медицинской ассоциации, пациентам с ранним развитием ИБС или имеющих родственников с ранней ИБС, а также лицам с гипергомоцистеинемией рекомендуется употреблять около 800 мг/сут фолиевой кислоты.

Витамин РР (никотиновая кислота). Улучшая углеводный обмен, витамин РР оказывает позитивное действие на сердечно-сосудистую систему вследствие расширения сосудов. Никотиновая кислота уже давно используется в кардиологии в качестве самостоятельного ЛС. Ее препараты применяются для улучшения периферического кровообращения, лечения гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. В фармакотерапевтических дозах (3-6 г/сут) никотиновая кислота способствует значительному снижению уровня триглицеридов плазмы, ХС, ЛПНП. В целом ряде продолжительных мультицентровых исследований было показано снижение риска развития ИБС, ИМ, инсульта при длительном применении никотиновой кислоты в высоких дозах, а также уменьшение площади атеросклеротического поражения сосудов. 
В связи с появлением большого числа новых селективных антиатерогенных ЛС, в первую очередь статинов, и существующим риском побочных эффектов при лечении высокими дозами никотиновой кислоты лечение гиперлипидемии препаратами последней в настоящее время отошло на второй план. Однако в случае тяжелых комбинированных гиперлипидемий (например, сочетание гипертриглицеридемии и повышенного уровня ХС ЛПНП) никотиновая кислота по-прежнему остается наиболее эффективной. Более того, добавление относительно невысоких ее доз (до 1,5 г/сут) к препаратам из группы статинов позволяет добиться гораздо большего эффекта, чем при монотерапии.
Витамин В1 (тиамин). Тиамин является единственным витамином, при дефиците которого повреждается сердце (кардиальная форма болезни бери-бери). Кроме того, по содержанию тиамина миокард значительно превосходит все другие органы и ткани организма человека. Эти факты убедительно подтверждают важнейшее значение витамина В1 для метаболических процессов в сердечной мышце.
Витамин В1 – ключевой фактор аэробного окисления глюкозы, в результате которого образуется энергия, необходимая для функционирования миокарда и других органов. В условиях недостаточности тиамина резко снижаются содержание аденозинтрифосфата (АТФ) в тканях и сила сердечных сокращений. Столь важная функция витамина В1 уже давно определяет его использование в клинике как самостоятельного ЛС (например, кокарбоксилазы) в комплексном лечении ИБС, последствий ИМ и некоторых видов аритмий. Необходимость дополнительного назначения витамина В1 объясняется также тем, что у многих кардиологических больных, длительное время получающих мочегонные препараты, развивается скрытая недостаточность тиамина. Вопрос дополнительного назначения витамина В1 в последнее время становится все более актуальным, поскольку в условиях преимущественно углеводного питания потребность организма в тиамине значительно возрастает, тогда как доля пищевого витамина В1 вследствие рафинирования зерновых продуктов прогрессивно снижается.
Витамин В2 (рибофлавин) и липоевая кислота. Говоря о роли витамина В1 в углеводном обмене и обеспечении миокарда энергией, нельзя не упомянуть, что эта функция тиамина осуществляется в тесном синергизме с витамином В2 и липоевой кислотой. Все три микронутриента одинаково необходимы для реакций окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты – ключевого звена аэробного окисления глюкозы.
Кроме того, липоевая кислота и витамин В2 обладают выраженными антиоксидантными свойствами и защищают миокард и сосудистый эндотелий от окислительного повреждения.
L-карнитин и его производные. L-карнитин и его производные (пропионилкарнитин, ацетилкарнитин, пальмитоилкарнитин) играют важнейшую роль в обеспечении миокарда энергией. Однако если витамины В1, В2 и липоевая кислота контролируют углеводный обмен, то L-карнитин является незаменимым фактором метаболизма жирных кислот (ЖК). L-карнитин, связываясь со свободными ЖК, обеспечивает их перенос через мембрану митохондрий, внутри которых происходит β-окисление ЖК с образованием субстратов цикла Кребса, являющегося основным источником энергии для миокарда. Обеспечивая перенос и утилизацию ЖК в митохондриях, L-карнитин выполняет еще одну очень важную функцию, а именно препятствует избыточному накоплению свободных и этерифицированных ЖК в цитоплазме. Как известно, свободные и этерифицированные ЖК не только активируют ПОЛ и деградацию клеточных мембран, но и способны блокировать внутриклеточный фермент адениннуклеотидтранслоказу, который обеспечивает перенос АТФ из митохондрий в цитоплазму, т.е. является важнейшим элементом энергообеспечения клетки.
Экспериментально доказано, что препараты карнитина защищают миокард от ишемии, поддерживают достаточный уровень АТФ в сердечной мышце и повышают ее сократительную способность. Кроме того, существенно активизируя утилизацию ЖК как энергетического субстрата, они способствуют снижению уровня липидов и триглицеридов в крови. Вместе с тем гиперлипидемия и гипертриглицеридемия являются важными факторами риска развития АС и других ССЗ.
Несмотря на то что исследования карнитина и его производных в клинической практике были начаты относительно недавно, к настоящему времени имеются уже весьма обнадеживающие результаты. У больных с ИБС и кардиомиопатиями препараты карнитина снижают степень ишемии миокарда (по данным электрокардиографии) и достоверно увеличивают фракцию выброса ЛЖ. Положительное влияние карнитина на функциональное состояние миокарда позволяет все шире использовать его в качестве средства метаболической терапии ССЗ (например, в качестве дополнительного компонента глюкозо-калиево-инсулиновой смеси). 

В 2000 г. карнитин был рекомендован Европейским кардиологическим обществом как важный компонент, обладающий анаболическим действием, для кардиопротекции при феноменах ишемии миокарда.

Кроме того, карнитин и его производные обладают свойствами антиоксидантов и способствуют стабилизации клеточных мембран. По всей видимости, именно с этим связано положительное воздействие препаратов карнитина (прежде всего пропионилкарнитина) на состояние эндотелия сосудов, их умеренно выраженное гипотензивное и антитромботическое действие. 
Витамин В5 (пантотеновая кислота). Помимо карнитина, в реакциях β-окисления ЖК принимает участие витамин В5. Если карнитин обеспечивает перенос ЖК через мембрану митохондрий, то витамин В5 (кофермент А) необходим для последующего образования из молекулы ЖК нескольких молекул ацетилкоэнзима А, которые уже непосредственно вовлекаются в цикл Кребса с выработкой АТФ. Таким образом, L-карнитин и витамин В5 можно рассматривать в качестве синергистов и назначать оба препарата одновременно. Кроме того, одно из производных пантотеновой кислоты – пантенин обладает достоверным гипохолестеринемическим действием. 
Оротовая кислота. Оротовая кислота содержится во многих продуктах животного происхождения (печень, молоко) и относится к классу витаминоподобных веществ. Она считается единственным микронутриентом, который непосредственно включается в синтез пиримидиновых нуклеотидов в организме человека. Как известно, нуклеотиды – основные структурные компоненты нуклеиновых кислот, синтез которых определяет образование белка, а значит, и регенерацию клеточных структур.
Наиболее интенсивный синтез белка под влиянием оротовой кислоты обнаружен в кроветворных органах и сердечной мышце. При длительном применении оротовой кислоты и ее солей (оротат калия и оротат магния) у больных с хронической СН и кардиомиопатиями наблюдается активное обновление миофибриллярных структур и ферментных систем КМЦ. Клинически это проявляется достоверным уменьшением конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, увеличением фракции выброса и толерантности к физической нагрузке.
L-аргинин. Данная аминокислота, помимо других функций, выполняет роль непосредственного предшественника эндогенного оксида азота (NO), который синтезируется клетками сосудистого эндотелия. Важность этой функции L-аргинина невозможно переоценить, поскольку эндогенный NO оказывает выраженное сосудорасширяющее и антиагрегационное действие и опосредует физиологические эффекты многих вазодилатирующих гормонов и ЛC.
Поскольку у большинства пациентов с ССЗ наблюдается резкое уменьшение продукции эндогенного NO, неоднократно высказывались предположения, что возможной причиной этого может служить снижение обеспеченности организма L-аргинином. У больных с ССЗ содержание L-аргинина резко снижается, поскольку в условиях атеросклеротического поражения эндотелия большая часть L-аргинина метаболизируется в диметиларгинин. Более того, диметиларгинин является конкурентным ингибитором синтеза NO, что еще больше усугубляет дефицит последнего.

Включение L-аргинина в состав диеты у лиц с ИБС и облитерирующим АС нижних конечностей сопровождается достоверным увеличением продукции эндогенного NO и, как следствие, уменьшением агрегации тромбоцитов, вазодилатацией коронарных и периферических сосудов и снижением артериального давления. По всей видимости, именно улучшением реологических свойств крови и расширением периферических сосудов объясняется значительное улучшение состояния пациентов с СН при долговременном приеме L-аргинина в виде пищевой добавки.

Итак, дополнительное назначение L-аргинина больным с ССЗ является не только патогенетически оправданным, но и клинически эффективным.
Таурин. На долю таурина в аминокислотном составе миокарда приходится около 50%, что свидетельствует о важном значении этой аминокислоты для функционирования сердечной мышцы. При изучении физиологических эффектов таурина у пациентов с СН было выявлено его мягкое кардиотоническое и положительное инотропное действие, сопровождающееся достоверным улучшением состояния сердечно-сосудистой системы. При одновременном назначении с сердечными гликозидами таурин не только значительно снижает риск гликозидной интоксикации, но и достоверно увеличивает кардиотонический эффект этих ЛС. Кардиотоническое действие таурина обусловлено, прежде всего, воздействием на энергетический обмен миокарда. При длительном применении таурин восстанавливает содержание АТФ в миокарде, способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде. Очевидно, именно с этим связан его антиангинальный эффект у лиц с ИБС II и III функциональных классов.
Были выявлены также гипотензивный и антиаритмический эффекты таурина, которые предположительно связаны с тем, что таурин обладает свойствами блокатора кальциевых каналов. 
Наконец, немаловажное значение имеет выраженное антиатерогенное действие таурина. При его назначении в составе диеты больным с гиперхолестеринемией наблюдается достоверное снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП. При этом таурин, который непосредственно участвует в метаболизме желчных кислот, увеличивает выведение ХС из организма, подавляя его адсорбцию в кишечнике и ускоряя трансформацию эндогенного ХС в желчные кислоты.
Определенный оптимизм относительно возможностей мультивитаминных препаратов в профилактике осложнений ИБС внушают недавно опубликованные результаты проведенного в Швеции крупномасштабного мультицентрового исследования, показавшие отчетливое снижение риска развития нефатального ИМ у лиц обоего пола в возрасте 45-70 лет под влиянием комбинированных препаратов.
Таким образом, большинство препаратов витаминов, положительно влияя на сократительную деятельность сердца в целом, пролонгируют период обратимых изменений, что обеспечивает определенный резерв времени для проведения других лечебных мероприятий. Применение ЛС на основе витаминов с целью защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения у больных с острым ИМ и при других условиях развития гипоксии сердечной мышцы рассматривается как важнейший компонент базовой фармакотерапии и способствует нормализации деятельности сердца и организма в целом.
На протяжении полувека осуществлялись попытки максимально оптимизировать действие препаратов витаминов за счет различных вариантов сочетаний их между собой и с другими биологически активными веществами, в частности с микроэлементами, витаминоподобными веществами и др. В Украине зарегистрировано более 200 подобных комбинаций, однако в кардиологической практике нашли свое применение лишь некоторые из них (табл. 3). 
Широкому применению препаратов витаминов препятствует множество невыясненных теоретических вопросов, накапливающиеся данные о нерациональном их использовании и даже негативные последствия взаимодействия витаминов между собой и с другими ЛС, а также с пищей.
Недостаточность наших знаний о различных сторонах действия витаминов и связанных с ними биологически активных веществ лежит в основе мифических представлений об их безвредности или, во всяком случае, чрезвычайно низком пороге безопасности, негативно влияет на их потребление в качестве препаратов безрецептурного отпуска и вместе с тем приводит к искаженному в ряде случаев пониманию врачами особенностей побочного действия. В связи с этим мы считаем целесообразным обратить внимание на некоторые весьма существенные стороны их клинико-фармакологической характеристики.
Данные относительно взаимодействия витаминов и минеральных веществ с другими ЛС достаточно обширны. Их можно рассматривать с двух позиций:
1. Влияние отдельных витаминов на фармакодинамику различных ЛС (табл. 4).
2. Негативное влияние ЛС на всасывание, биологическую доступность и функциональную эффективность витаминов и минеральных веществ в организме (роль различных ЛС в возникновении и развитии гиповитаминозов и недостатка минеральных веществ). Данные о таком взаимодействии представлены в таблице 5.
Рациональное использование различных комбинаций препаратов витаминов с другими ЛС является основой их эффективного и безопасного применения с лечебной и профилактической целью, что должно быть под постоянным контролем врача. Большое внимание следует также уделять разъяснительной работе среди пациентов и населения в целом (с учетом того, что подавляющее большинство поливитаминных комплексов относится к безрецептурным препаратам и активно используется в самолечении).

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип