Коментар доктора медичних наук, професора кафедри отоларингологїї та дитячої отоларингології ХМАПО Т.В. Почуєвої


pages: 48-49

Pochueva.jpg

Т.В. Почуєва

Однією з частих причин порушення загального стану людини стає поява болю в горлі, що різко знижує якість життя в будь-якому віці. Відбувається це внаслідок розвиненої чутливої іннервації глотки: зверху – гілкою трійчастого, в середньому відділі – язикоглоткового і знизу – верхнього гортан­ного із системи блукаючого нерва. Причому особливістю саме глотки є негай­на поява больового синдрому навіть при незначних ознаках запалення.

Клінічно при орофарингоскопії в перші дні захворювання виявляються гіперемія та інфільтрація слизової оболонки глотки і мигдаликів, що може бути проявами початку як гострого фарингіту, гострого тонзиліту (ангіни), так і великої кількості інфекцій (адено-, ротавірусної інфекції, мононуклеозу, кору, скарла­тини тощо).

Для того, щоб визначитися з характером запалення, потрібен час. Тому запропонована в керівництві NICE тактика активного спостереження протягом 2-3, а іноді і 4-5 діб, виправдана при перебігу на фоні проведення, як зазначено, симптоматичної терапії (нестероїдні протизапальні засоби, місцеві зне­болювальні і антисептичні препарати, регулювання водного питного ба­лан­су при можливості ковтання). Не досить зрозуміло, чому нестероїдні протизапальні засоби відносять до симптоматичної терапії, а не до патогенетичної, бо вони не тільки знеболюють, а і зменшують запалення. Місцеві знеболювальні препарати однозначно показані, оскільки покращують якість життя в цей період, а спосіб їх введення (розсмоктування, інгаляції чи полоскання) може вибиратися пацієнтом самостійно, що часто залежить від ступеня проявів глот­­кового рефлексу.

Поява нових алгоритмів тактики лікарів при звертанні пацієнтів з гострими захворюваннями верхніх дихальних шляхів, безумовно, виправданий у зв’язку з тим, що зростання резистентності до антибіотиків набирає все більшої швидкості, а їх застосування останніми десятиріччями було досить часто безконтрольним і не завжди виправданим. Серед цих патологічних ста­нів особлива увага приділяється запаленню в лімфо-глотковому кільці Вальдеєра – Пирогова, а серед них – в піднебінних мигдаликах, які не тільки стають першим бар’єром на шляху проникнення інфекції в організм людини, а і суттєво впливають на формування місцевого і загального імунітету. Натепер встановлено основні найчастіші збудники інфекцій верхніх дихальних шляхів (віруси, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), які не тільки викликають гостре запалення, а і в своїх комбінаціях при неадекватно проведеному лікуванні зумовлюють виникнення ускладнень, рецидивування і хронізацію процесів. На мій погляд, не досить чітко визначені критерії призначення антибіотиків при морфологічних змінах на піднебінних мигдаликах, на чому і хочу зупинитися.

Багаторічним досвідом доведено, що при катаральному запаленні в них присутня лейкоцитарна інфільтрація тканин і ще не зачіпаються імунні структури. Тому тактика спостереження виправдана, а необхідність приз­на­чення системних антибіотиків в цьому випадку може виникнути за наяв­ності гнійно-запальної патології як в поруч розташованих органах (носова порожнина, носо- чи гортаноглотка, середнє вухо, регіонарні лімфовузли), так і у інших відділах верхніх дихальних шляхів (трахея, бронхи, легені). Також дискутабельним і потребуючим досить пильного спостереження в цьому випадку стає нагляд за пацієнтами з наявністю імуно­дефі­цитних станів різного роду, на фоні яких гнійні ускладнення виникають непередбачувано.

Інша річ, коли мова йде про лакунарну або фолікулярну ангіну, де визначається лім­фо-гістіоцитарна інфільтрація тканин з порушенням цілісності епітелію, загоєнням фолікулів, тобто зачіпається імунна система. У цьому випадку обов’язково необхідна системна антибактеріальна терапія і не тільки відповідними дозами, а й у відповідній тривалості застосування для повної ерадикації збудника. Також не вказано, що про значущі ускладнення свідчить такий симптом, як тризм, який є рефлекторною реакцією жувальних м’язів на гостре глибоке запалення в глотці. Не звернуто увагу лікарів і на такий симп­том, як ірадиація больового глоткового синдрому у вухо, що свідчить зазвичай про розповсюдження запального процесу в паратонзилярний чи парафарингеальний простір. Останній дуже небезпечний в плані виникнення флегмони шиї або медіастеніту, оскільки він не має анатомічних утворень для обмеження розповсюдження запалення. Тому в цих випадках, особливо коли утруднене ковтання, потрібне негайне призначення антибактеріальної терапії у складі інфузійної.

Щодо антибактеріальних препаратів, які пропонуються протоколом, розглядається феноксиметил пеніцилін. Його аналогом в Україні є амоксицилін та більш підсилений – амоксицилін з клавулановою кислотою, які належать до похідних препаратів пеніцилінового ряду. Оскільки клавуланова кислота пригнічує β-лактамази, які зазвичай інактивують амоксицилін, то комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти є ефективною щодо багатьох продукуючих β-лактамази мікроорганізмів, стійких до амоксициліну. Комбінація активна як in vitro, так і у разі клінічних інфекцій відносно непродукуючих і продукуючих пеніциліназу грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів:

  • грампозитивні аероби: чутливі до пеніциліну штами S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, чутливі до метициліну штами Staphylococcus aureus та ін.;
  • грампозитивні анаероби: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. та ін.;
  • грамнегативні аероби: H. influenzae, M. catarrhalis, Escherichia coli та ін.;
  • грамнегативні анаероби: Bacteroides spp., Fusobacterium spp.

Як і в наших вітчизняних протоколах, вони стають препаратами першого вибору і в дітей, і в дорослих у відповідних дозах.

Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин) представлені як препарати альтернативного вибору у разі непереносимості або алергії на перші. Варто пам’ятати, що вірус Епштейна – Барр активує розмноження уражених ним клітин, тоді як інші віруси герпесу викликають їх загибель. Також він виділяє гаптен – білок, який при зв’язуванні з пеніцилінами дає імунокомплексний висип. Тому за неможливості виклю­чити діагноз моноцитарної ангіни не слід «стартувати» з препаратів пеніцилінового ряду.

І на завершення хочу зауважити, що постановка діагнозу за критеріями шкальної оцінки стану пацієнта застосовується в багатьох галузях медицини і, сподіваюсь, при її повноцінному сприйнятті і опануванні в практичній діяль­ності. Лікарям буде не тільки легше встановлювати показання до застосування антибактеріальної терапії, а й обґрунтовувати їх призначення для оцінюючих органів (юристів, страхових компаній тощо).

Our journal in
social networks:

Issues Of 2018 Year

Contents Of Issue 4 (49), 2018

  1. В.А. Чернышов, Ю.С. Рудык

  2. В.О. Ружанська, В.М. Жебель

  3. Ю.В. Сульская

  4. Л.П. Купраш, О.В. Купраш, С.О. Гударенко

  5. Л.М. Ена, А.М. Христофорова, В.И. Артеменко, О.Г. Гаркавенко

  6. О.М. Заліська, О.Б. Піняжко, Р.Р. Ілик, О.О. Ващенко

  7. О.А. Галушко

  8. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

Contents Of Issue 1 (46), 2018

  1. В.И. Волков, А.С. Исаева

  2. О.М. Радченко

  3. О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, О.А. Голубовська, О.А. Галушко

  5. Е.О. Крахмалова, Ю.Е. Харченко, А.Ю. Токарева